临床诊疗学问诊办法课程培训ppt课件

临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程1问诊的意义问诊的意义v问诊（问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关）是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集（病史采集（historytaking）的主要手段。）的主要手段。v问诊是最基本的诊法，是每个临床医生必问诊是最基本的诊法，是每个临床医生必须掌握的基本功。须掌握的基本功。v采集病史是医生诊治患者的第一步，其重采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的纽带。关系的纽带。2临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程问诊问诊的意的意义义2临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程2问诊的内容问诊的内容v根据临床情况和目的不同，问诊大致可根据临床情况和目的不同，问诊大致可分为分为全面系统全面系统的问诊和的问诊和重点问诊重点问诊。前者。前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊，即对住院病人所要求的全面系统的问诊，后者则主要应用于急诊和门诊。后者则主要应用于急诊和门诊。v问诊的内容问诊的内容：一般项目、主诉、现在史、：一般项目、主诉、现在史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。月经史、生育史、家族史。3临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程问诊问诊的内容的内容根据根据临临床情况和目的不同，床情况和目的不同，问诊问诊大致可分大致可分为为全面系全面系统统的的3一般项目（一般项目（generaldata）v包括：包括：姓名、性别、年龄、出生地、姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、入院日期、记录民族、婚姻、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（本人及家属）。日期、病史陈述者（本人及家属）。4临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程一般一般项项目（目（generaldata）包括：姓名、性包括：姓名、性别别、年、年龄龄4主诉（主诉（chiefcomplaint）v患者感受患者感受最主要的痛苦最主要的痛苦或或最明显的症状最明显的症状或体征或体征，也就是本次就诊，也就是本次就诊最主要的原因最主要的原因及其持续时间。及其持续时间。v围绕主要疾病描述，简明精炼，不超过围绕主要疾病描述，简明精炼，不超过20字，能字，能导出第一诊断。导出第一诊断。v一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。检查结果代替。v多于多于1项，按发生先后顺序分别列出，一般不超过项，按发生先后顺序分别列出，一般不超过3个。描述时间要尽量准确，避免个。描述时间要尽量准确，避免“数天数天”。5临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程主主诉诉（chiefcomplaint）患者感受最主要的痛苦患者感受最主要的痛苦5主诉三要素主诉三要素v疾病部位、病变性质与自发病至就诊疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（的时间（部位、性质、时间部位、性质、时间）称）称为主诉三要素。为主诉三要素。6临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程主主诉诉三要素三要素疾病部位、病疾病部位、病变变性性质质与自与自发发病至就病至就诊诊的的时间时间（部（部6现病史（现病史（historyofpresentillness）v现病史是病史中的主体部分，它记述患者患现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即病后的全过程，即发生、发展、演变和发生、发展、演变和诊治诊治经过。经过。v内容包括发病情况、主要症状特点及发展变内容包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，及与鉴别诊睡眠和饮食等一般情况的变化，及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。断有关的阳性或阴性资料等。7临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程现现病史（病史（historyofpresentillness7现病史（现病史（historyofpresentillness）v现病史描述的内容与现病史描述的内容与主诉一致主诉一致v注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况变情况v凡与本次疾病直接相关的病史，虽年代久远凡与本次疾病直接相关的病史，虽年代久远亦应包括在内。亦应包括在内。8临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程现现病史（病史（historyofpresentillness81起病情况与时间起病情况与时间v记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。可能的原因或诱因。v患病时间是指起病到就诊或入院的时间。如先患病时间是指起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并并按时间顺序按时间顺序询问整个病史，然后分别记录，询问整个病史，然后分别记录，如心悸如心悸3个月，劳累后呼吸困难个月，劳累后呼吸困难2周，双下肢周，双下肢水肿水肿3天。天。v尽可能了解与本次发病的病因和诱因，有助于尽可能了解与本次发病的病因和诱因，有助于诊断和制定治疗措施。诊断和制定治疗措施。9临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程1起病情况与起病情况与时间记录发时间记录发病病时间时间、地点、起病、地点、起病缓缓急、前急、前驱驱症状、可症状、可92主要症状的特点主要症状的特点v包括包括主要症状主要症状出现的部位、性质、持续时出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，以及演变发间和程度，缓解或加剧的因素，以及演变发展情况，包括患病过程中主要症状的变化或展情况，包括患病过程中主要症状的变化或新症状新症状的出现。的出现。v了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。以及病变的部位、范围和性质很有帮助。10临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程2主要症状的特点包括主要症状出主要症状的特点包括主要症状出现现的部位、性的部位、性质质、持、持续时间续时间和程和程103伴随症状伴随症状v在主要症状的基础上又同时出现一系列的在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，常常是鉴别诊断的依据，或提示其他症状，常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。出现了并发症。v记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状间记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状间的相互关系。的相互关系。v按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状没按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状没有出现，应记述于病史中备进一步观察，或有出现，应记述于病史中备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，有时作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，有时称为称为阴性症状阴性症状。11临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程3伴随症状伴随症状在主要症状的基在主要症状的基础础上又同上又同时时出出现现一系列的其他症状，一系列的其他症状，114诊治经过诊治经过v患者于本次就诊前已经接受过其他医疗患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，应询问已经接受过何种诊断措单位诊治时，应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。治疾病提供参考。v不可以不可以盲目地用既往的诊断盲目地用既往的诊断代替自己的代替自己的诊断。诊断。12临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程4诊诊治治经过经过患者于本次就患者于本次就诊诊前已前已经经接受接受过过其他医其他医疗单疗单位位诊诊125病程中的一般情况病程中的一般情况v现病史的最后应记述患者患病后的精神、现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠与大小体力状态、食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。便的情况等。13临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程5病程中的一般情况病程中的一般情况13临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程13既往史（既往史（pasthistory）v患者既往的健康情况和曾患的疾病。包括既患者既往的健康情况和曾患的疾病。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。过敏史等。14临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程既往史（既往史（pasthistory）患者既往的健康情况和曾患患者既往的健康情况和曾患14系统回顾（系统回顾（reviewofsystems）v1呼吸系统呼吸系统v2循环系统循环系统v3消化系统消化系统v4泌尿系统泌尿系统v5造血系统造血系统v6、内分泌系统及代谢、内分泌系统及代谢v7神经系统神经系统v8肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统15临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程系系统统回回顾顾（reviewofsystems）1呼吸系呼吸系统统15个人史（个人史（personalhistory）v1社会经历社会经历包括出生地、居住地区和居留包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。受教育程度、经济生活和业余爱好等。v2职业及工作条件职业及工作条件包括工种、劳动环境、包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。对工业毒物的接触情况及时间。v3习惯与嗜好习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。v4冶游史冶游史有无不洁性交，有否患过淋病性有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。16临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程个人史（个人史（personalhistory）1社会社会经历经历包包16婚姻史（婚姻史（maritalhistory）v婚姻史（婚姻史（maritalhistory）记述未婚或已婚，）记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。妻关系等。17临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程婚姻史（婚姻史（maritalhistory）婚姻史（婚姻史（marit17月经史和生育史月经史和生育史v月经史（月经史（menstrualhistory）和生育史）和生育史（childbearinghistory）月经初潮的年龄、月经）月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：经年龄。记录格式如下：v行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄末次月经时间或绝经年龄。末次月经时间或绝经年龄。月经周期（天）月经周期（天）36天天例：例：142001年年6月月8日（或日（或50岁）岁）2830天天妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况等。死产、手术产、围产期感染及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。18临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程月月经经史和生育史史和生育史月月经经史（史（menstrualhistory）18家族史（家族史（familyhistory）v询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。有无与遗传有关的疾病。v对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。v某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也应某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也应了解。了解。19临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程家族史（家族史（familyhistory）询问询问双双亲亲与兄弟、姐妹及与兄弟、姐妹及19问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧20临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程问诊问诊的方法与技巧的方法与技巧20临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程20问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧v1问诊开始问诊开始v医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，应采取主动，一般从礼节性的交谈开的不安心情，应采取主动，一般从礼节性的交谈开始，可先作始，可先作自我介绍自我介绍，讲明自己的职责。保护患者，讲明自己的职责。保护患者隐私，使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者隐私，使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样会很快缩的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样会很快缩短医患之间的距离。短医患之间的距离。v2一般性提问一般性提问v常用于问诊之初，可获得某一方面的大量资料，常用于问诊之初，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：如：您今天来，有哪里不舒服？您今天来，有哪里不舒服？待获得一些信息后，待获得一些信息后，再着重询问一些重点问题。再着重询问一些重点问题。21临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程问诊问诊的方法与技巧的方法与技巧21临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程21问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧v3患者陈述患者陈述v尽可能让患者充分地陈述和强调他认为尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有患者的亲身感受和重要的情况和感受，只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。依据。v4直接提问直接提问v用于收集一些特定的有关细节。询问者用于收集一些特定的有关细节。询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则。应遵循从一般提问到直接提问的原则。22临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程问诊问诊的方法与技巧的方法与技巧3患者患者陈陈述述22临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程22问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧v5直接选择提问直接选择提问v要求病人回答要求病人回答是是或或不是不是，或者对提供，或者对提供的选择作出回答，如的选择作出回答，如你曾有过严重的头痛你曾有过严重的头痛吗？吗？你的疼痛是锐痛还是钝痛？你的疼痛是锐痛还是钝痛？v6使用过渡语言使用过渡语言v即向病人说明将要讨论的新话题及其理即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。况。23临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程问诊问诊的方法与技巧的方法与技巧5直接直接选择选择提提问问23临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程23问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧v7核实病人提供的信息核实病人提供的信息v为了收集到尽可能准确的病史，有时医为了收集到尽可能准确的病史，有时医师要师要引证核实引证核实病人提供的信息。病人提供的信息。v8归纳小结归纳小结v可以达到以下目的：可以达到以下目的：唤起医生自己的唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；让病人知道医生如何理解他的病史；让病人知道医生如何理解他的病史；提供提供机会核实病人所述病情。机会核实病人所述病情。v9询问病人的经济情况及精神支持询问病人的经济情况及精神支持24临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程问诊问诊的方法与技巧的方法与技巧7核核实实病人提供的信息病人提供的信息24临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办24问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧v10了解病人就诊的确切目的和要求了解病人就诊的确切目的和要求v医师应明白病人的期望，了解病人就诊的医师应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。确切目的和要求。咨询和教育咨询和教育病人是治疗成病人是治疗成功的关键，甚至本身就是就诊的目标。医生应判功的关键，甚至本身就是就诊的目标。医生应判断病人最感兴感的、想要知道的及每一次可理解断病人最感兴感的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为他提供适当的信息或指导。的信息量，从而为他提供适当的信息或指导。v11问诊结束问诊结束v应谢谢病人的合作、说明下一步对病人的要求、应谢谢病人的合作、说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。25临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程问诊问诊的方法与技巧的方法与技巧10了解病人就了解病人就诊诊的确切目的和要求的确切目的和要求25临临床床25v应当指出，只有结合实际反复训练，才能应当指出，只有结合实际反复训练，才能较好地掌握问诊的方法与技巧。如像人类交较好地掌握问诊的方法与技巧。如像人类交往与交流的其它形式一样，不可能有机械的往与交流的其它形式一样，不可能有机械的一成不变的问诊模式和方法，应机敏地关注一成不变的问诊模式和方法，应机敏地关注具体情况灵活把握。具体情况灵活把握。26临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程应应当指出，只有当指出，只有结结合合实际实际反复反复训练训练，才能，才能较较好地掌握好地掌握问诊问诊的方法与的方法与26问诊的流程27临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程问诊问诊的流程的流程27临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程27问诊注意事项问诊注意事项v1仪表、礼节和举止仪表、礼节和举止v端庄的仪表、必要的礼节和友善的举止，有助端庄的仪表、必要的礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，能获得病人的信任以致谈出原想隐瞒的敏感事情。能获得病人的信任以致谈出原想隐瞒的敏感事情。适当的时候应微笑或赞许地点头示意。适当的时候应微笑或赞许地点头示意。v2注意保护病人隐私注意保护病人隐私v最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。家属在场，医生可以同意。28临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程问诊问诊注意事注意事项项1仪仪表、礼表、礼节节和和举举止止28临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程28临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程培程培训训ppt课课件件29问诊注意事项问诊注意事项v5避免不正确的提问避免不正确的提问v诱导性提问或暗示性提问诱导性提问或暗示性提问：在措词上已暗示了：在措词上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，如：如：“你的胸痛放射至左手，对吗？你的胸痛放射至左手，对吗？”“用这种药物用这种药物后病情好多了吧？后病情好多了吧？”责难性提问责难性提问：常使病人产生：常使病人产生防御心理，如：防御心理，如：“你为什么吃那样脏的食物呢？你为什么吃那样脏的食物呢？”。连续提问连续提问：连续提出一系列问题，可能造成病人：连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问题混淆不清，如：对要回答的问题混淆不清，如：“饭后痛得怎么样饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？”。v6提问时要注意系统性和目的性提问时要注意系统性和目的性30临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程问诊问诊注意事注意事项项5避免不正确的提避免不正确的提问问30临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程30问诊注意事项问诊注意事项v7避免使用医学术语避免使用医学术语v在选择问诊的用语和判断病人的叙述在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意，不同文化背景的病人对各种时应注意，不同文化背景的病人对各种医学词汇的理解有较大的差异。与病人医学词汇的理解有较大的差异。与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。的医学术语。v8恰当地评价、赞扬与鼓励恰当地评价、赞扬与鼓励v恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人言，可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓舞而积极提供信息受到鼓舞而积极提供信息31临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程问诊问诊注意事注意事项项7避免使用医学避免使用医学术语术语31临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程31特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v1缄默与忧伤缄默与忧伤v医生应予安抚、理解并适当医生应予安抚、理解并适当等待、减慢等待、减慢问诊速问诊速度，使患者镇定后继续叙述病史。度，使患者镇定后继续叙述病史。v2焦虑与抑郁焦虑与抑郁v应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题的性质。给非语言的各种异常的线索，确定问题的性质。给予宽慰和保证应注意分寸，如说予宽慰和保证应注意分寸，如说不用担心，一切不用担心，一切都会好起来的都会好起来的这一类话时，首先应了解患者的主这一类话时，首先应了解患者的主要问题，确定表述的方式，以免适得其反，使患要问题，确定表述的方式，以免适得其反，使患者产生抵触情绪，交流更加困难。者产生抵触情绪，交流更加困难。抑郁抑郁是最常见是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视，的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视，如询问患者通常的情绪如何，对未来、对生活的如询问患者通常的情绪如何，对未来、对生活的看法，如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史。看法，如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史。32临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程特殊病人的特殊病人的问诊问诊技巧技巧1缄缄默与默与忧伤忧伤32临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程32特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v3多话与唠叨多话与唠叨v病人不停地讲，医生不易插话及提问，一个问病人不停地讲，医生不易插话及提问，一个问题引出一长串答案。由于时间的限制及患者的回题引出一长串答案。由于时间的限制及患者的回答未得要领，常使采集病史不顺利。对此，应注答未得要领，常使采集病史不顺利。对此，应注意以下技巧：一是提问应限定在主要问题上；二意以下技巧：一是提问应限定在主要问题上；二是根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，是根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；三是让患者稍休息，同时仔细观察巧妙地打断；三是让患者稍休息，同时仔细观察患者有无患者有无思维奔逸或混乱思维奔逸或混乱的情况，如有，应按精的情况，如有，应按精神科要求采集病史和做精神检查；四是分次进行神科要求采集病史和做精神检查；四是分次进行问诊，告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均问诊，告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌，诚恳表述，切勿表现得不耐心，而失应有礼貌，诚恳表述，切勿表现得不耐心，而失去患者的信任。去患者的信任。33临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程特殊病人的特殊病人的问诊问诊技巧技巧3多多话话与与唠唠叨叨33临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程33特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v4愤怒与敌意愤怒与敌意v患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满，患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满，而且有时病人也难以说明他们为什么愤怒和愤怒而且有时病人也难以说明他们为什么愤怒和愤怒的具体对象，可能指向医生。不管哪种情况，医的具体对象，可能指向医生。不管哪种情况，医生一定不能发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿生一定不能发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现患者发怒的原因予以说明，量发现患者发怒的原因予以说明，注意切勿使其注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门迁怒他人或医院其他部门。提问应该缓慢而清晰，。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史，对个人史及家族史或其他内容主要限于现病史，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。进行，以免触怒病人。34临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程特殊病人的特殊病人的问诊问诊技巧技巧4愤愤怒与怒与敌敌意意34临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程34特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v5说谎与不信任说谎与不信任v患者有意说谎是少见的，但患者对所患疾病的看法和他患者有意说谎是少见的，但患者对所患疾病的看法和他的医学知识会影响他对病史的叙述，如病人的父亲死于胃癌，的医学知识会影响他对病史的叙述，如病人的父亲死于胃癌，那他可能把病情叙述得很重。有的患者求医心切可能夸大某那他可能把病情叙述得很重。有的患者求医心切可能夸大某些症状或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒某些病史。医些症状或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒某些病史。医师应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，避免记录下不师应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确的病史资料。可靠不准确的病史资料。v对某些症状和诊断，病人常感到恐惧，恐惧各科有创性对某些症状和诊断，病人常感到恐惧，恐惧各科有创性检查的后果或将来许多难以预料的情况。恐惧会改变人的行检查的后果或将来许多难以预料的情况。恐惧会改变人的行为，一些病人对过去信任的环境也变得不信任。有时医生能为，一些病人对过去信任的环境也变得不信任。有时医生能感觉到病人对医生的不信任和说谎。医生不能强行纠正，但感觉到病人对医生的不信任和说谎。医生不能强行纠正，但若据观察、询问发现有说谎可能时，应待病人情绪稳定后再若据观察、询问发现有说谎可能时，应待病人情绪稳定后再询问病史资料。若病人没病装病或怀有其它非医学上的目的询问病史资料。若病人没病装病或怀有其它非医学上的目的有意说谎时，医生应根据医学知识综合判断，予以鉴别。有意说谎时，医生应根据医学知识综合判断，予以鉴别。35临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程特殊病人的特殊病人的问诊问诊技巧技巧5说谎说谎与不信任与不信任35临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课35特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v6精神疾病患者精神疾病患者v对有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者对有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人。对缺乏自知力的患者，病史要从患者的家本人。对缺乏自知力的患者，病史要从患者的家属或相关人员中获得。由于不是本人的患病经历属或相关人员中获得。由于不是本人的患病经历和感受，且家属对病情的了解程度不同，有时家和感受，且家属对病情的了解程度不同，有时家属会提供大量而又杂乱无章的资料，医师应结合属会提供大量而又杂乱无章的资料，医师应结合医学知识综合分析，归纳整理。对缺乏自知力者医学知识综合分析，归纳整理。对缺乏自知力者的交谈、询问与观察属于精神检查的内容，但有的交谈、询问与观察属于精神检查的内容，但有时所获得的一些资料可以作为病史的补充时所获得的一些资料可以作为病史的补充36临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程特殊病人的特殊病人的问诊问诊技巧技巧6精神疾病患者精神疾病患者36临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程36特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v7文化程度低下与语言障碍文化程度低下与语言障碍v问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实。患者通常对症状耐受力注意必要的重复及核实。患者通常对症状耐受力较强，不易主动陈诉；对医生的尊重及环境生疏，较强，不易主动陈诉；对医生的尊重及环境生疏，使患者通常表现得过分顺从，有时对问题回答使患者通常表现得过分顺从，有时对问题回答是是不过是一种礼貌和理解的表示，实际上可能不过是一种礼貌和理解的表示，实际上可能并不并不理解理解，也不一定是同意或肯定的回答，对此应特，也不一定是同意或肯定的回答，对此应特别注意。别注意。v语言不通者最好找翻译，并请如实翻译，勿带语言不通者最好找翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结。有时体语、手倾向性，更不应只是解释或总结。有时体语、手势加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题。反势加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题。反复的核实很重要。复的核实很重要。37临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程特殊病人的特殊病人的问诊问诊技巧技巧7文化程度低下与文化程度低下与语语言障碍言障碍37临临床床诊疗诊疗学学37特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v8多症并存多症并存v有的患者多种症状并存，似乎医生问及的所有有的患者多种症状并存，似乎医生问及的所有症状都有，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意症状都有，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；另在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；另外，在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可外，在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神检查。但初学者在判断为功能时可建议其作精神检查。但初学者在判断为功能性问题时应特别谨慎。性问题时应特别谨慎。38临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程特殊病人的特殊病人的问诊问诊技巧技巧8多症并存多症并存38临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程38特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v9重危和晚期患者重危和晚期患者v重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，并重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，并可同时进行。病情重危者反应变慢，甚至迟钝，可同时进行。病情重危者反应变慢，甚至迟钝，不应催促患者，应予理解。经初步处理病情稳定不应催促患者，应予理解。经初步处理病情稳定后，可再详细询问病史。后，可再详细询问病史。v重症晚期患者每因治疗无望而有拒绝、孤独、重症晚期患者每因治疗无望而有拒绝、孤独、违拗、懊丧、抑郁等情绪，应特别关心，引导其违拗、懊丧、抑郁等情绪，应特别关心，引导其作出反应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中作出反应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更肯，避免造成伤害，更不要与其他医生的回答发不要与其他医生的回答发生矛盾生矛盾。如不清楚、不理解，应妥善交待或作出。如不清楚、不理解，应妥善交待或作出适当许诺，待以后详细说明。亲切的语言，真诚适当许诺，待以后详细说明。亲切的语言，真诚的关心，表示愿在床旁多呆些时间，对患者都是的关心，表示愿在床旁多呆些时间，对患者都是极大的安慰和鼓励，而有利于获取准确而全面的极大的安慰和鼓励，而有利于获取准确而全面的信息。信息。39临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程特殊病人的特殊病人的问诊问诊技巧技巧9重危和晚期患者重危和晚期患者39临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法39特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v10残疾患者残疾患者v残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困难，除了需要更多的同情、关心和耐心之外，需难，除了需要更多的同情、关心和耐心之外，需要花更多时间收集病史。要花更多时间收集病史。v对聋哑人相互理解常有困难，可用简单明了的对聋哑人相互理解常有困难，可用简单明了的手势或其它体语，或请患者亲属、朋友解释或代手势或其它体语，或请患者亲属、朋友解释或代叙，同时注意患者表情。必要时作书面提问，书叙，同时注意患者表情。必要时作书面提问，书面交流。面交流。v对盲人，应更多安慰，先向患者自我介绍及介对盲人，应更多安慰，先向患者自我介绍及介绍现场情况，搀扶患者就座，尽量保证患者舒适，绍现场情况，搀扶患者就座，尽量保证患者舒适，仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，更能仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，更能使患者放心与合作。使患者放心与合作。40临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程特殊病人的特殊病人的问诊问诊技巧技巧10残疾患者残疾患者40临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程40特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v11儿童儿童v小儿多不能自述病史，须由家长或保育人员代述。小儿多不能自述病史，须由家长或保育人员代述。所提供的病史材料是否可靠，与他们观察小儿的所提供的病史材料是否可靠，与他们观察小儿的能力、接触小儿的密切程度有关，对此应予注意能力、接触小儿的密切程度有关，对此应予注意并在病历记录中说明。问病史时应注意态度和蔼，并在病历记录中说明。问病史时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真地体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真地对待家长所提供的每个症状，因家长最了解情况，对待家长所提供的每个症状，因家长最了解情况，最能早期发现小儿病情的变化。最能早期发现小儿病情的变化。56岁以上的小岁以上的小儿，可让他补充叙述一些有关病情的细节，但应儿，可让他补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性。有些患儿由于惧怕注意其记忆及表达的准确性。有些患儿由于惧怕住院、打针等而不肯实说病情，在与他们交谈时住院、打针等而不肯实说病情，在与他们交谈时仔细观察并全面分析，有助于判断其可靠性。仔细观察并全面分析，有助于判断其可靠性。41临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程特殊病人的特殊病人的问诊问诊技巧技巧11儿童儿童41临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程41特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v12.老年人老年人v年龄一般不妨碍提供足够病史，但因体力、视年龄一般不妨碍提供足够病史，但因体力、视力、听力的减退，部分病人还有反应缓慢或思维力、听力的减退，部分病人还有反应缓慢或思维障碍，可能对问诊有一定的影响。应注意以下技障碍，可能对问诊有一定的影响。应注意以下技巧：减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，巧：减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复；注意患者的反应，如：是必要时作适当的重复；注意患者的反应，如：是否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集补充病史属和朋友收集补充病史42临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程特殊病人的特殊病人的问诊问诊技巧技巧12.老年人老年人42临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程4243临床诊疗学问诊办法课程临床诊疗学问诊办法课程ThankYou!43临临床床诊疗诊疗学学问诊办问诊办法法课课程程43