中央型肝癌的外科治疗课件

中央型肝癌的外科治疗中央型肝癌的外科治疗2021/2/61中央型肝癌的外科治疗2021/2/61中央型肝癌的外科治疗中央型肝癌的外科治疗n肝癌外科治疗未来发展趋势:微创;高精尖的肝切除。n中央型肝癌的外科处理是肝脏外科处理的难点,我科今年申报的”难切性中央型肝癌的外科治疗”荣获湖南省科学技术进步二等奖。中央型肝癌的外科治疗中央型肝癌的外科治疗中央型肝癌的外科治疗 肝脏的应用解剖肝脏的应用解剖 肝血流阻断技术肝血流阻断技术 精准肝切除技术精准肝切除技术 手术实例的演示手术实例的演示 1234中央型肝癌的外科治疗 肝脏的应用解剖 精准肝切除技术肝脏的应用解剖肝脏的应用解剖CouinaudCouinaud肝段肝段肝段肝段2021/2/6肝脏的应用解剖Couinaud肝段2021/2/6中央型肝癌的定义中央型肝癌的定义 中央型肝癌是指肿瘤生长在S1,S4,S5,S8和尾状叶的肝癌。肿瘤位置邻近主肝静脉、门静脉及肝后下腔静脉,术中易并发大出血，是肝脏外科的手术难点。中央型肝癌的定义 中央型肝癌是指肿瘤生长在S1,S4,S第第段肝脏段肝脏第第段肝脏段肝脏:位于段的右侧和下腔静脉的右前方,除了一小部分，即相当于尾状突的部分外，其中大部分段均与肝脏的后面相连接。段的各边界毗邻如下：左侧是段;前界是右门管根和段，以及有时可能还会有段；而右界则为段；后界是下腔静脉；上界是肝中静脉和肝右静脉的末端部分。第段肝脏第段肝脏:位于段的右侧和下腔静脉的右前方,除了中央型肝癌的治疗现状中央型肝癌的治疗现状n中央型肝癌的切除近5年国内外文献年平均报道共约300余例,其切除率仅为60%，围手术死亡率为3-6%。n湘雅二医院肝胆外科近5年年平均完成各种肝癌手术约400例，其中中央型肝癌手术约为60例。手术切除率为95%，实现了肝癌手术无禁区，围手术死亡率约1%。n中央型肝癌的精准肝切除中央型肝癌的治疗现状中央型肝癌的切除近5年国内外文献年平均报中央型肝癌的外科治疗中央型肝癌的外科治疗肝血流阻断：肝血流阻断：尽量减少术中大出血尽量减少术中大出血和最大限度的保护余和最大限度的保护余肝实质的功能。肝实质的功能。减少出血减少出血精准肝切除：精准肝切除：彻底切除目标病灶，彻底切除目标病灶，最大限度控制损伤和最大限度控制损伤和出血，确保余肝结构出血，确保余肝结构完整和功能代偿完整和功能代偿。预防肝衰预防肝衰中央型肝癌的外科治疗肝血流阻断：减少出血精准肝切除：预防肝衰肝血流阻断技术肝血流阻断技术l肝血流阻断技术已从传统肝血流阻断技术已从传统的的PringlePringle阻断发展到选择阻断发展到选择性肝血流阻断。包括半肝血性肝血流阻断。包括半肝血流阻断、肝叶乃至肝段血流流阻断、肝叶乃至肝段血流阻断。为实现无血切肝阻断。为实现无血切肝,亦亦有包含肝上、肝下下腔静脉有包含肝上、肝下下腔静脉的全肝血流阻断。的全肝血流阻断。2021/2/69肝血流阻断技术2021/2/69肝血流阻断技术肝血流阻断技术 入肝血流阻断入肝血流阻断 非选择性:连续或者间断的 Pringle 技法 选择性:半肝或者肝段蒂的阻断 控制 CVP(5 cm H2O)入肝和出肝血流阻断入肝和出肝血流阻断 全肝血流阻断(THVE)（同时阻断下腔静脉）保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断 选择性全肝血流阻断选择性全肝血流阻断 阻断荷瘤侧肝脏的入肝和出肝血流肝血流阻断技术 入肝血流阻断肝血流阻断技术肝血流阻断技术我科探索了各种选择性及高选择性肝血流阻断技术实施精准肝切除。我科探索了各种选择性及高选择性肝血流阻断技术实施精准肝切除。我科探索了各种选择性及高选择性肝血流阻断技术实施精准肝切除。肝血流阻断技术我科探索了各种选择性及高选择性肝血流阻断技术实肝血流阻断技术肝血流阻断技术在不解剖肝门基础上在不解剖肝门基础上,以大直角钳钝性游离出右后叶以大直角钳钝性游离出右后叶肝蒂，准备套带选择性阻断右后叶血流。肝蒂，准备套带选择性阻断右后叶血流。肝血流阻断技术在不解剖肝门基础上,以大直角钳钝性游离出右后叶肝血流阻断技术肝血流阻断技术选择性阻断右后叶肝蒂后选择性阻断右后叶肝蒂后,肿瘤所在的右后叶出现缺肿瘤所在的右后叶出现缺血界线。血界线。肝血流阻断技术选择性阻断右后叶肝蒂后,肿瘤所在的右后叶出现缺肝血流阻断技术肝血流阻断技术经肝内经肝内GlissionianGlissionian途径游离并套带途径游离并套带VIIIVIII段肝蒂。段肝蒂。肝血流阻断技术经肝内Glissionian途径游离并套带VI肝血流阻断技术肝血流阻断技术因肿瘤巨大因肿瘤巨大,为防止术中大出血，游离出肝上下腔静为防止术中大出血，游离出肝上下腔静脉并预置阻断带。脉并预置阻断带。肝血流阻断技术因肿瘤巨大,为防止术中大出血，游离出肝上下腔静肝血流阻断技术肝血流阻断技术分别于肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉预置阻断带分别于肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉预置阻断带,准备实施准备实施“无血切肝无血切肝”。肝血流阻断技术分别于肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉预置阻断带,肝血流阻断技术肝血流阻断技术 每种肝血流阻断技术都有其优缺点,具体应用情况视术者的熟练程度和患者肝硬化情况而定。l 肝储备功能;l 预留肝脏体积；l 病灶的位置与生物学特性；l 是否存在肝脏血管或者胆管的切除与重建；l 现有的设备；l 个人的经验与喜好。肝血流阻断技术 每种肝血流阻断技术都有其优缺点,具体应用情精准肝切除技术精准肝切除技术l精准肝切除精准肝切除:彻底切除目标病灶彻底切除目标病灶,最最大限度控制损伤和出血大限度控制损伤和出血，确保剩余肝脏结构完，确保剩余肝脏结构完整和功能代偿。整和功能代偿。精准肝切除技术精准肝切除技术精准肝切除技术l 解剖学解剖学:肝脏功能分段理论肝脏功能分段理论,肝脏脉管分布肝脏脉管分布 （CouinaudCouinaud，1953;Healey1953;Healey，19541954）l 病理学：病变累及范围和侵袭行为病理学：病变累及范围和侵袭行为l 生理学：肝脏代偿和再生理论生理学：肝脏代偿和再生理论l 分子生物学分子生物学:病变的生物学特性和肝脏功能保护病变的生物学特性和肝脏功能保护精准肝切除的理论基础:精准肝切除技术 解剖学:肝脏功能分段理论,肝脏脉管分布精准肝精准肝切除技术精准肝切除技术l 病灶的大小、数目与位置病灶的大小、数目与位置l 病灶相邻的解剖结构病灶相邻的解剖结构l 受累的血管和胆管及需要切除的肝段受累的血管和胆管及需要切除的肝段精准肝切除的影像学评估:左外叶左外叶 门静脉右支门静脉右支精准肝切除技术 病灶的大小、数目与位置精准肝切除的影像学评估精准肝切除技术精准肝切除技术l 病变的位置与侵袭范围病变的位置与侵袭范围l 受累的肝内大胆管和大血管受累的肝内大胆管和大血管l 预留肝脏体积及其解剖结构预留肝脏体积及其解剖结构l 术中实时的影像学再评估术中实时的影像学再评估l 目标肝段的精确定位目标肝段的精确定位精准肝切除的解剖学评估:精准肝切除技术 病变的位置与侵袭范围精准肝切除的解剖学评估:精准肝切除技术精准肝切除技术精准肝切除的生理学评估:l 全身重要器官的功能状态全身重要器官的功能状态l 肝脏储备功能的评价肝脏储备功能的评价l 耐受血流阻断的安全时限耐受血流阻断的安全时限l 保留足量的功能性肝细胞群保留足量的功能性肝细胞群l 肝实质重度病变者可选择限量不规则肝切除肝实质重度病变者可选择限量不规则肝切除精准肝切除技术精准肝切除的生理学评估:全身重要器官的功能状精准肝切除技术精准肝切除技术肝实质离断方法肝实质离断方法肝实质离断方法肝实质离断方法粉碎技术热凝技术刀背电凝手指激光钳夹射频CUSA微波精准肝切除技术肝实质离断方法粉碎技术热凝技术刀背电凝手指激光精准肝切除技术精准肝切除技术CUSA(Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator CUSA(Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator 超声吸引装置）超声吸引装置）CUSACUSA具有振动切割、灌注和吸引三部分组成。其中空的钛管沿纵向振动具有振动切割、灌注和吸引三部分组成。其中空的钛管沿纵向振动,在接在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。同时，比较坚韧的组织如血管、胆管不易被振碎而保后再经中空钛管吸去。同时，比较坚韧的组织如血管、胆管不易被振碎而保留下来。留下来。精准肝切除技术CUSA(Cavitron Ultrason手术实例手术实例2021/2/625手术实例2021/2/625手术实例手术实例S8 S8 肝癌肝癌S8 S8 肝癌肝癌手术实例S8 肝癌S8 肝癌手术实例手术实例肝上下腔静脉肝上下腔静脉 中肝静脉中肝静脉 右肝静脉右肝静脉 手术实例肝上下腔静脉 中肝静脉 右肝静脉 手术实例手术实例手术实例手术实例手术实例左内叶肝蒂左内叶肝蒂右前叶肝蒂右前叶肝蒂解剖第一肝门解剖第一肝门手术实例左内叶肝蒂右前叶肝蒂解剖第一肝门手术实例手术实例解剖第二肝门解剖第二肝门手术实例解剖第二肝门手术实例手术实例肝短静脉肝短静脉 肝后下腔静脉肝后下腔静脉 手术实例肝短静脉 肝后下腔静脉 手术实例手术实例左内叶切除过程左内叶切除过程左内叶门静脉左内叶门静脉 手术实例左内叶切除过程左内叶门静脉 手术实例手术实例右前叶切除过程中右前叶切除过程中手术实例右前叶切除过程中手术实例手术实例右前叶门静脉分支右前叶门静脉分支 手术实例右前叶门静脉分支 手术实例手术实例镰状韧带镰状韧带 左肝静脉左肝静脉右肝静脉右肝静脉门静脉右后支门静脉右后支 门静脉左外支门静脉左外支 手术实例镰状韧带 左肝静脉右肝静脉门静脉右后支 门静脉左外支手术实例手术实例位于位于S7,S8S7,S8的巨块型肝癌的巨块型肝癌MHVMHV IVC IVC 手术实例位于S7,S8的巨块型肝癌MHV IVC 手术实例手术实例位于位于S7,S8S7,S8的巨块型肝癌的巨块型肝癌手术实例位于S7,S8的巨块型肝癌手术实例手术实例紧邻门静脉的中央型肝癌紧邻门静脉的中央型肝癌门静脉右后支门静脉右后支 手术实例紧邻门静脉的中央型肝癌门静脉右后支 手术实例手术实例尾状叶肝癌手术尾状叶肝癌手术手术实例尾状叶肝癌手术手术实例手术实例肝后下腔及各肝短静脉肝后下腔及各肝短静脉尾叶肿瘤尾叶肿瘤 手术实例肝后下腔及各肝短静脉尾叶肿瘤 经经GlissonGlisson途径的肝中叶手术录途径的肝中叶手术录像像2021/2/641经Glisson途径的肝中叶手术录像2021/2/641经肝内经肝内GlissonGlisson途径的肝叶切除途径的肝叶切除n经肝内Glisson途径的肝叶切除首先由Launois 和Jamieson在1992年报道,日本的Machodo等在2006年对此技术加以改进。n我科从2005年开始开展此项技术，目前已成功完成28例。该技术论文已发表在Surgery,2008(1153-1157)。n目前国内尚未见文献报道。经肝内Glisson途径的肝叶切除经肝内Glisson途径的经肝内经肝内GlissonGlisson途径的肝叶切除的特点途径的肝叶切除的特点n不需要解剖肝门。肝血流阻断由3个约1cm小切口完成,分别在肝门板、胆囊床右缘中点、肝园韧带中点。可分别将右前肝蒂、左内叶肝蒂套带阻断。n可有效预防胆管、门静脉的副损伤，并减少出血量。n可最大限度的保护余肝实质功能，预防肝衰。经肝内Glisson途径的肝叶切除的特点不需要解剖肝门。肝血Thanks!2021/2/644Thanks!2021/2/644