医学ppt课件剖宫产的手术配合

学学习导航航定定义相关解剖知相关解剖知识手手术指征及禁忌症指征及禁忌症手手术配合配合注意事注意事项手中并手中并发症与症与预防防术后并后并发症的症的简单了解了解羊水栓塞的知羊水栓塞的知识扩展展学习导航定义1一、定义妊娠妊娠28周后，周后，经腹途径切开子腹途径切开子宫而娩出胎而娩出胎儿及其附属物的手儿及其附属物的手术，称，称为剖剖宫产术（cesarean section）。）。依其手依其手术方式的不同，可分方式的不同，可分为子子宫体部剖体部剖宫产术、子、子宫下段剖下段剖宫产术、腹膜外剖、腹膜外剖宫产术及剖及剖宫产子子宫切除切除术等几大等几大类，而以，而以子子宫下段剖下段剖宫产术为最常最常见。一、定义妊娠28周后，经腹途径切开子宫而娩出胎儿及其附属物的2二、相关解剖知识腹部的解剖层次皮肤皮下脂肪层肌肉筋膜腹直肌鞘腹膜子宫二、相关解剖知识腹部的解剖层次3 子子宫宫位于骨盆中位于骨盆中央，呈倒置的梨形，央，呈倒置的梨形，是是产产生月生月经经后于直后于直肠肠相相邻邻，分，分为为子子宫宫体、子体、子宫宫底，子底，子宫宫底两底两侧为侧为子子宫宫角，角，与和孕育胎儿的空与和孕育胎儿的空腔器官。前与膀胱腔器官。前与膀胱输输卵管相通，下部卵管相通，下部为为子子宫颈宫颈，宫宫体与体与宫颈宫颈之之间间最狭窄的最狭窄的部分部分为为子子宫宫狭部，狭部，在非孕期在非孕期长约长约1cm1cm，妊娠后期形成子，妊娠后期形成子宫宫下段，下段，长约长约710cm710cm 子宫位于骨盆中央，呈倒置的梨形，是产生月经后于直肠相4三、三、手手术指征指征（一）绝对指征 头盆不称、骨产道或软产道异常、横位、胎盘早期剥离、脐带脱垂。（二）相对指征 胎儿因素：胎儿窘迫、臀位、多胎妊娠等。母体因素：妊娠合并心脏病、前置胎盘、过期妊娠、重度妊高症、巨大儿、有剖宫产史、引产失败、其他妊娠合并症（糖尿病、肾病等）三、手术指征（一）绝对指征5禁忌症禁忌症（一）孕妇原因 孕妇患有严重的内外科合并症难以接受手术，如孕妇有急性传染病、急性肺炎、肝昏迷、充血性心力衰竭等，必须行剖宫产者也应待病情稳定后实施。（二）死胎及畸胎 胎儿如已死亡或严重畸形，原则上不行剖宫产。偶在毁胎也不能由 阴道分娩，或不及时结束分娩危及孕妇生命，如联体双胎或严重的胎盘早剥和前置胎盘大出 血时采用禁忌症（一）孕妇原因 6手术配合麻醉与体位麻醉与体位麻醉 腰硬联合最常用。体位 平卧位为主，当有仰卧位低血压综合征时，可采取向左倾斜1530侧卧位，以减轻右 旋的子宫压迫下腔静脉的程度手术配合麻醉与体位麻醉 腰硬联合最常用。7手术配合用物准用物准备产包、大腹布、手术衣纱布、纱条、纱垫若干、切口膜、吸引器、1-0富阳线2根、4-0美容线、圆针8*20、12*2822号、10号刀片缩宫素、5ml注射器、胶电刀（瘢痕子宫备）手术配合用物准备产包、大腹布、手术衣8手手术部位部位下腹部1.横切口2.竖切口手术部位下腹部9手术配合手术步骤1.切开皮肤、皮下脂肪及筋膜 耻骨联合上3cm左右横形切开皮肤及皮下脂肪（或取 腹正中纵切口），全长1215cm，并使两端稍向上翘起的弧形切口，直达筋膜层，用刀或剪刀切开筋膜层与切口等长。2.腹直肌的处理 从腹白线开始，向左右钝性分离腹直肌与其下方的腹膜前脂肪的疏松附着。3.腹膜的处理 先在腹膜较高处作一小口，再向上下（直切口）或左右（横切口）延长切口至足够大止。4.探查子宫位置有无旋转，子宫下段形成情况，胎先露及其位置的高低。手术配合手术步骤10手术配合手术步骤5.膀胱腹膜反折的处理 膀胱腹膜反折位于子宫下段的上缘，先在其中间切一小口，并向两侧剪开（新式剖宫产用手撕开），长约1012cm，以手指钝性分离子宫下段与腹反折间的疏松组织，使膀胱分开并被推下，暴露子宫下段，当估计手术难度大时，可适当扩大游离区。6 切开子宫下段切口 横切口因符合子宫下段肌层的行走方向，损伤肌纤维少，出血少，目前多选用横切口。先在子宫下段做一横切口，长23cm，术者以手指伸入宫腔向两侧撕开或用子宫剪刀剪开切口，全长约1112cm。手术配合手术步骤5.膀胱腹膜反折的处理 膀胱腹膜反11手术配合手术步骤7.胎儿的娩出 人工破膜，吸净羊水，术者以右手伸入宫腔，从胎先露下方往切口方向上托胎先露，另用左手压挤宫底，使胎先露娩出，再按机转娩出整个胎儿。胎儿娩出后，立即清除口鼻腔中的黏液、羊水，断脐后交付助手作新生儿处理8.娩出胎盘并清理子宫腔手术配合手术步骤7.胎儿的娩出 人工破膜，吸净羊水，术12手术配合手术步骤9、缝合子宫切口、子宫膀胱反折腹膜10、清洗腹腔，探查并逐层关腹11、术毕医生压迫宫底手术配合手术步骤9、缝合子宫切口、子宫膀胱反折腹膜13手术配合-洗手洗手护士士1.打开器械包 手术衣 剖腹包 把准备好的所需用物全部投到台上2.同巡回护士共同核对器械与纱布数量。5ml注射器内抽1支缩宫素3.手术开始先递酒棉一个擦皮，贴膜,吸引器，纱布，22号刀片，血管钳，线剪4.开腹后逐层切开腹壁组织显露子宫，在子宫下段避开丰富血管处切开子宫，递弯钳刺破胎膜，递吸引器吸收羊水，待医生娩出胎儿递直钳2把夹脐带，递组织剪断脐。手术配合-洗手护士1.打开器械包 手术衣 剖腹包 把准备14胎儿娩出后胎儿娩出后协助医助医生断生断脐，递直直钳2 2把把夹住住脐带，组织剪剪剪断，新生儿交助剪断，新生儿交助产士士处理。理。断断脐后后递10U0U缩宫素，素，宫体注射。体注射。娩出胎娩出胎盘：胎：胎儿娩出后儿娩出后递舌舌钳钳夹住子住子宫切口切口边缘及左右角，等及左右角，等 胎胎盘自然剥离，后自然剥离，后递大大碗放置胎碗放置胎盘。清理清理宫腔：腔：递卵卵圆钳钳夹住干住干纱布卷拭布卷拭净宫腔，以腔，以清理清理宫腔内残留的腔内残留的胎膜及胎胎膜及胎盘组织，递一四折治一四折治疗巾巾铺于切口下方。于切口下方。胎儿娩出后协助医生断脐，递直钳2把夹住脐带，组织剪剪断，新生15手术配合洗手洗手护士士5.递1-0可吸收线全层缝合子宫，检查子宫缝合处有无出血，两侧附件有无异常，清理腹腔 积血，冲洗。圆针8*20 1号线缝膀胱腹膜返折。（若需做结扎备4号线）6.清点器械纱布等无误后关腹，与巡回护士清点纱布缝针。7.逐层缝合前鞘、皮下、皮肤。缝皮后再次与巡回护士清点纱布缝针。手术配合洗手护士5.递1-0可吸收线全层缝合子宫，检查子16手术配合巡回巡回护士士根据手术通知单核对病人与病房护士做好交接查看病历检查带入物品是否齐全检查病人术前准备工作是否完成：1.备皮，导尿2.更换病员服3.取下身上贵重物品及首饰对患者及家属做好心理护理给予安慰搀扶病人进手术间简单介绍手术间的环境减轻病人的陌生恐惧感帮助病人平卧手术床上，建立静脉通道（大号留置针，选择上肢静脉，增大的子宫压迫下肢静脉使其回流受影响）连接心电监护监测生命体征指导患者配合完成麻醉手术配合巡回护士根据手术通知单核对病人与病房护士做好交接17手术配合巡回巡回护士士妥善安置导尿管和尿袋保持导尿通畅给手术医生准备踏脚凳手术开始协助手术人员穿好手术衣，与器械护士共同清点纱布缝针和器械数量，两遍。胎儿娩出后协助医生完成新生儿的护理并及时静滴缩宫素与消炎药。关闭子宫前后关闭腹腔前后与器械护士共同清点纱布缝针及器械数量术中注意观察患者生命体征及时与病人和麻醉医生沟通手术结束完成清点工作，填写完成护理记录单，协助麻醉医生安全送病人回病房，交接胎盘手术配合巡回护士妥善安置导尿管和尿袋保持导尿通畅18注意事注意事项1、确保敷料、缝针数目，不得遗留腹腔。2、破膜时注意防止发生羊水栓塞3、胎儿娩出后，及时注射缩宫素。4、清理宫腔时用的钳子敷料、缝合子宫的1-0可吸收线不可再用，以防子宫内膜种植切口。6、严密观察术中胎儿和孕妇的情况，保持静脉通道的通畅，积极配合医生抢救工作。5、若是臀先露，准备好纱垫，协助胎儿的娩出。注意事项1、确保敷料、缝针数目，不得遗留腹腔。19术中并发症出血子宫弛缓性出血：常见于产程延长、子宫过度膨胀、胎盘早剥等。处理理：及时缝合子宫切口，应用宫缩剂，按摩子宫，必要时结扎子宫血管和子宫捆扎术，经处理仍不能止血者需切除子宫。子宫切口出血：常见于产程时间较长、胎头深陷、胎儿过大或子宫切口过小强行娩出胎儿所致。处理理：及时结扎，缝合时勿遗漏，以免形成血肿。胎盘因素：胎盘残留、前置胎盘、胎盘植入等，处理理：尽快清除残留胎盘组织。如为胎盘植入导致出血，可根据情况行子宫部分切除术或全子宫切除术中并发症出血子宫弛缓性出血：常见于产程延长、子宫过度膨20术中并发症损伤膀胱、输尿管、肠管损伤等，尤其是既往有过腹腔手术史、腹腔内脏器粘连或输尿管走形移位者。处理理：注意解剖层次，及时发现和修补损伤术中并发症损伤膀胱、输尿管、肠管损伤等，尤其是既往有过腹21术中并发症仰卧位低血压可导致产妇休克和剖宫产儿窒息，严重者可致母儿死亡。处理理：u注意体位，向左侧倾斜1015度u采取上肢静脉输液u加快输液速度u应用升压药物u尽快娩出胎儿术中并发症仰卧位低血压可导致产妇休克和剖宫产儿窒息，严重22术中并发症羊水栓塞少见，但死亡率高。临床表现：发病时首先出现寒战、咳嗽、烦躁不安、发绀气急、呕吐等症状。预防：结扎开放血管，尽可能吸净羊水，避免在子宫收缩时破膜。处理理u抢救心肺衰竭u控制严重出血，必要时行子宫切除术u尽快娩出胎儿术中并发症羊水栓塞少见，但死亡率高。23术后并发症剖宫产虽为一常见的产科手术，技术操作也不困难，但因其术后并发症较多，手术的时机不易掌握，应引起产科工作者重视。如手术中出血多、母体脏器损伤、感染，胎儿损伤、窒息等。术后并发症剖宫产虽为一常见的产科手术，技术操作也不困难，但因24术后并发症发热：可为手术所致吸收热或感染所致，处理：注意排除感染因素，应用适宜的抗生素治疗。腹部刀口出血及血肿：预防：尽可能结扎肉眼可见的活动出血血管。处理：切口少量出血可直接加压包扎，形成血肿则需拆开清除血块，并结扎出血血管术后并发症发热：可为手术所致吸收热或感染所致，处理：注意排除25术后并发症 腹部刀口裂开：注意高危因素，根据是否合并感染行二期缝合术或抗感染治疗。子宫内膜炎：常与滞产、早期破膜、有菌操作、再次手术和产妇抵抗力下降有关。处理的关键在于使用足量有效的抗生素术后并发症 腹部刀口裂开：注意高危因素，根据是否合并感染行二26术后并发症子子宫内膜异位症内膜异位症：多异位在腹壁切口周围，月经恢复后可出现周期性疼痛，并在腹壁切口周围形成局限性包块。处理理：注意保护子宫切口，防止子宫内膜种植；根据异位病灶情况行保守治疗或手术治疗术后并发症子宫内膜异位症：多异位在腹壁切口周围，月经恢复后可27羊水栓塞的知羊水栓塞的知识扩展展一、概述与特点一、概述与特点二、病理生理二、病理生理三、羊水栓塞的易三、羊水栓塞的易发因素因素四、四、临床表床表现五、五、预防与防与诊断断六、六、处理与理与抢救救羊水栓塞的知识扩展一、概述与特点28概述概述 羊水栓塞是由于羊水物羊水栓塞是由于羊水物质进入母体血循入母体血循环引起的一系列引起的一系列严重症状的重症状的综合征。典型的表合征。典型的表现为过敏性休克、肺敏性休克、肺动脉高脉高压及凝血功能障及凝血功能障碍碍为主的三大症候群。主的三大症候群。特点特点发病率、低死亡率、高起病急、病情凶病率、低死亡率、高起病急、病情凶险、救治困救治困难、临床表床表现千差万千差万别概述 羊水栓塞是由于羊水物质进入母体血循环29发病率：各家病率：各家报道不一，道不一，1/800080000。病死率：病死率：80%以上，一半死于以上，一半死于发病后病后1h，占孕占孕产妇死亡的死亡的10 15%，城市，城市为第二死第二死因，因，农村村为第三死因。第三死因。产前多以休克、心肺功能障碍前多以休克、心肺功能障碍为主，主，产后后则多以凝血功能障碍多以凝血功能障碍为主。主。发病率：各家报道不一，1/800080000。30羊水羊水进入母体循入母体循环的途径有：的途径有：宫颈内膜静脉内膜静脉 病理性开放的血病理性开放的血窦 蜕膜血管通道膜血管通道发病病过程：程：激激发内源性介内源性介质释放放为主，机械主，机械栓塞，神栓塞，神经反射反射为辅。肥大。肥大细胞脱胞脱颗粒，粒，白三白三烯、前列腺素、前列腺素、组织胺、内皮素胺、内皮素-1等参等参与。与。羊水进入母体循环的途径有：31病理生理过敏性休克与心源性休克急性呼吸循环衰竭弥散性血管内凝血多器官功能损伤病理生理过敏性休克与心源性休克32羊水进入母循环后发生的病理生理羊水进入母循环后发生的病理生理 过敏反应过敏反应*休克休克*急性肺动脉高压急性肺动脉高压*急性缺氧、呼吸衰竭急性缺氧、呼吸衰竭*心脏骤停心脏骤停猝死猝死 有形物质栓塞有形物质栓塞 羊水中促凝物质主要是凝血活酶及羊水中促凝物质主要是凝血活酶及 纤溶激活酶致纤溶激活酶致 DIC 严重缺血缺氧造成多脏器功能障碍严重缺血缺氧造成多脏器功能障碍羊水进入母循环后发生的病理生理33羊水栓塞的易羊水栓塞的易发因素因素1、宫腔腔压力高者力高者2、有病理性血、有病理性血窦3、某些病理妊娠、某些病理妊娠4、人、人为因素因素5、高、高龄产妇，经产妇羊水栓塞的易发因素1、宫腔压力高者34剖剖宫产时的的临床表床表现发病病时间：术中，中，术后。后。发病病类型：型：轻型，爆型，爆发型，型，迟发型，型，隐匿匿型。型。临床表床表现：胸：胸闷、呼吸困、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、紫紫绀、胃脘痛、血、胃脘痛、血压下降、下降、伤口渗血、肺口渗血、肺部有部有罗音等。音等。呼吸困呼吸困难要与麻醉平面要与麻醉平面过高高鉴别三大症状：休克，低氧血症，出血。三大症状：休克，低氧血症，出血。剖宫产时的临床表现发病时间：术中，术后。35羊水栓塞羊水栓塞临床表床表现的另一特点的另一特点是从是从亚临床表床表现到快速死亡的一到快速死亡的一组疾病。疾病。休克期出血期急性肾功能衰竭期羊水栓塞临床表现的另一特点是从亚临床表现到快速死亡的一组疾36预防防1、严格掌握剖格掌握剖宫产的指征。的指征。2、尽量吸、尽量吸净羊水后再娩出胎儿。羊水后再娩出胎儿。3、腹腔放大、腹腔放大纱块，保，保护子子宫切口，防止羊水切口，防止羊水进入开放的血入开放的血窦。4、避免、避免过分分挤压子子宫。5、吸、吸净羊水后再娩出胎羊水后再娩出胎盘。6、宫缩剂等胎等胎盘娩出后再娩出后再应用。避免使用用。避免使用强宫缩剂，如欣母沛。，如欣母沛。7、对有羊水栓塞高危因素的有羊水栓塞高危因素的产妇应提高警惕。提高警惕。8、出、出现不典型症状体征不典型症状体征时，尽早使用抗，尽早使用抗过敏敏药物。物。9、产后出血用各种方法后出血用各种方法处理无效理无效时，应考考虑羊水栓塞。羊水栓塞。预防1、严格掌握剖宫产的指征。37诊断断问题1、拟诊:此此时即可以即可以进行行预防性治防性治疗。2、临床床诊断：症状、体征、断：症状、体征、实验室室检查3、确、确诊：临床表床表现+母血中找到羊水成分母血中找到羊水成分或尸或尸检心肺心肺发现羊水物羊水物质母血中有羊水成份而无母血中有羊水成份而无临床症状，不能床症状，不能诊断羊水栓塞。断羊水栓塞。诊断问题1、拟诊:此时即可以进行预防性治疗。38剖剖宫产时羊水栓塞的羊水栓塞的处理理羊水栓塞的治羊水栓塞的治疗分三个方面：分三个方面：1、改善低氧血症、改善低氧血症2、保持心、保持心输出量和血出量和血压3、防止血管内凝血、防止血管内凝血根据根据临床表床表现的的轻重重缓急急给与不同的与不同的处理理剖宫产时羊水栓塞的处理羊水栓塞的治疗分三个方面：39羊水栓塞的羊水栓塞的抢救程序救程序1、正、正压给氧氧2、抗、抗过敏敏3、解除肺、解除肺动脉脉痉挛4、解除支气管、解除支气管痉挛5、抑制迷走神、抑制迷走神经反射反射6、肝素化抗凝、肝素化抗凝7、抗休克、抗休克8、强心心9、利尿、利尿10、纠酸酸11、预防感染防感染羊水栓塞的抢救程序1、正压给氧40具体抢救实施抢救程序：紧急呼救，请求人力支援。同时立即报告医生，护士长，通知抢救小组成员，请相关科室会诊 由麻醉师与第1助手实施基本生命支持术(bls)，巡回护士迅速建立第2、第3静脉通道，遵医嘱给予药物治疗。给予面罩给氧或者气管插管正压给氧，必要时气管切开。取头高足低位：抬高头部2030，防止加重脑水肿。留取下腔静脉血送病检（血常规、血型、凝血、血生化、肝肾功）合血型。具体抢救实施抢救程序：41具体抢救实施 产科处理：由主刀医师与第2助手为胎儿清理呼吸道，断脐后交台下助产士处理。观察子宫切口苍白无渗血，胎盘胎膜自娩完整，干纱布及络合碘纱布分别处理官腔及子宫切口边缘，无渗血，清理腹腔逐层关腹，术毕留手术室观察约1小时，产妇出现持续性阴道出血，暗红色，无血凝块，经子宫按摩(术中未使用缩宫素)、输血，止血药物应用后无缓解，征得家属同意签字后，立即决定行子宫次全切除术。在产科处理的同时，成立抢救小组，实施进一步生命支持术(als)，经中心静脉置管，监测心肺功能，以保护心肺、脑的功能。申请床旁ecg，床旁x线拍片，实验室检查。中心静脉置管时留取5ml血标本，找到羊水中有形物质。具体抢救实施 产科处理：由主刀医师与第2助手为胎儿清42用用药抗抗过敏：敏：静脉推注地塞米松2040mg，静推氢化可的松500mg，然后持续静滴500mg维持。抗休克：抗休克：解痉挛，解除肺动脉高压：0.5mg阿托品静脉推，若不显效，可间隔35分钟重复1次，直致总量3mg，因为阿托品能解除迷走神经对心脏的抑制作用，较大剂量可直接松驰血管平滑肌，降低血管阻力，改善微循环，能轻度松驰支气管平滑肌，减少腺体分泌而改善通气。酚妥拉明能解除肺血管痉挛，20mg加入10gs 250ml静滴。氨茶碱：能解除支气管平滑肌与血管平滑肌痉挛，扩张肺、脑血管及冠状动脉，还有利尿作用，剂量0.250.5g加入1025gs 20ml静脉推。纠正心衰，消除肺水肿：西地兰0.4mg加入50gs20ml静脉推，改善心功能，增加心肌收缩力。呋噻米2040mg静脉推，消除肺水肿，防治急性肾衰。迅速补充血容量，恢复有效的循环血量：大量输液、输血、输血浆、低分子右旋糖酐。用药抗过敏：静脉推注地塞米松2040mg，静推氢化可的松543用用药纠正酸中毒正酸中毒：5soda首次可给100200ml或根据公式计算：soda(g)：(55一测得的co2cp)0.026体重，可注入计算量的1/22/3，抽血查动脉血气及酸碱度，按失衡情况给药。调整血管整血管紧张度度：多巴胺2040mg加入5gs 500ml静滴。脑保保护治治疗：纳络酮首次剂量0.04mg/kg，可间隔35分钟重复1次，亦可在首次剂量后将纳络酮416mg加入0.9ns 250500ml连续静滴，滴速根据病人反应而定，它可以拮抗呼吸抑制，提高心搏和呼吸骤停病人的生存率，提高脑灌注压，减少脑氧耗量和继发性损害，避免和减轻细胞损害，高浓度时可以扩张脑血管，防止脑水肿。甘露醇：降颅压，利尿，减轻脑水肿。防治防治dic：抗凝治疗，肝素能抑制血管中凝血，保护肾功能，首次应用肝素1mg/kg(约50mg)加入0.9ns 100ml静滴1小时滴完，可用试管凝血时间测定法作监护，确定是否需要重复给药，维持凝血时间在20分钟左右为好，同时输新鲜血，以补充纤维蛋白原，输血小板，补充凝血因子，制止产后出血不凝。防治多器官防治多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺和心脏外，其次便是肾脏，为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量小于17ml时，应予以利尿，无效时提示肾衰，应尽早用血液透析。用药纠正酸中毒：5soda首次可给100200ml或根据44抢救救时的化的化验检查凝血凝血4项和和DIC全套全套抗凝血抗凝血酶活性活性颈内静脉置管和右心房血找羊水成分内静脉置管和右心房血找羊水成分采血的部位采血的部位提高羊水有形成分阳性率：液基提高羊水有形成分阳性率：液基细胞涂片胞涂片其他化其他化验：血常：血常规、血气、血气、肾功功电解解质等等蓝色试管紫色试管红色试管抢救时的化验检查蓝色试管紫色试管红色试管45化验记账化验记账46录入账单后，点击刷新化验单就会显示点击日常业务里面的化验单打印录入账单后，点击刷新化验单就会显示点击日常业务里面的化验单打47 谢 谢 48