医学ppt课件产科病历书写规范

病历书写内容一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),要求简明扼要，要求在25个字以内，并要求症状、体征、时间要完整，主诉要导致第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。举例：停经9月余，下腹阵痛2小时病历书写内容一、主诉1 1二、现病史n n现病史是病史中主体部分，指本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。二、现病史现病史是病史中主体部分，指本次疾病的发生、演变、2 2举例：n n平素月经规律，末次月经时间2008年5月10日，预产期2009年2月17日。停经2月余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重增加13举例：平素月经规律，末次月经时间2008年5月10日，预产期3 3 三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先要标明记录日期，应具体到分钟。内容包括：日期、姓名、性别、年龄1、主诉：同上2、现病史：同上 三、首次病程记录4 43、既往史:有无各类传染病史，有无心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏史及输血史。有无糖尿病及高血压，手术史，个人史。4、月经史：应较为详细的记录。月经初潮年龄，经期/周期，末次月经，经量，有无痛经及血块，闭经及大流血病史。3、既往史:有无各类传染病史，有无心、脑、肝、肾等疾患。药物5 5n n5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是否近亲结婚。n n6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。n n7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是否近亲结婚。6 6体格检查n nT 、P 次/分、R 次/分、BP /mmHgn n一般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、外生殖器，神经系统检查等。n n产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。体格检查T 、P 次/分、R 次/分、BP /7 7n n骨盆测量：髂前上棘间径、髂脊间径、骶耻外径、坐骨结节间径n n肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫口、先露（用S或S表示）、胎膜有无破裂骨盆测量：髂前上棘间径、髂脊间径、骶耻外径、坐骨结节间径8 8宫颈评分评分评分0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分宫颈容受宫颈容受 0-30%0-30%40-50%40-50%60-70%60-70%80%80%宫口扩张宫口扩张 0cm0cm1-2cm1-2cm3-4cm3-4cm5-6cm5-6cm宫颈质地宫颈质地 硬硬中中软软宫颈居位宫颈居位 后后中中前前先露高低先露高低 SS3 3S S22S S0 0S S1 12 2宫颈评分评分0分1分2分3分宫颈容受0-30%40-50%69 9n n说明：若孕周40周，宫颈评分结果6分，需先促宫颈成熟，再引产；若6分则适时引产。n n注：宫颈容受即宫颈管消失程度，完全未消为0，消一半为50%，展平为100%。说明：若孕周40周，宫颈评分结果6分，需先促宫颈成熟，再1010n n门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检查，则写暂缺。n n诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊妊娠，孕4月余感胎动至今。n n（2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。内诊宫颈容受%、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助检查结果。n n鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检查，则写暂缺。1111n n入院诊断：应包括n n（1）妊娠周，第胎，第产，胎方位。n n（2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科疾病。（4）其他诊断。n n诊疗意见:n n（1）完善各项辅助检查。（2）加强产程监护。（3）阴道试产，严密观察产程进展，有异常及时处理。（4）产后预防感染，对症、支持治疗。入院诊断：应包括1212n n8、产程图n n产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。8、产程图1313相关表卡填写说明n n一、头位伴行产程图产程图起点的确定：1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时3、入院检查宫口开大4cm，起点为8.5小时4、宫口开大5cm，起点为9小时相关表卡填写说明一、头位伴行产程图14145、宫口开大6cm，起点为9.5小时6、宫口开大7cm，起点为10小时7、宫口开大8cm，起点为11小时8、宫口开大9cm，起点为11.5小时9、宫口开大10cm，起点为12小时5、宫口开大6cm，起点为9.5小时1515二、产程经过记录n nBP:1BP:1次次/4-6/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。小时，有妊高症者遵医嘱。n n胎心音：宫口开大胎心音：宫口开大3 3前，每隔前，每隔1-21-2小时听小时听1 1次，次，宫口开大宫口开大3 3至开全，每隔至开全，每隔15-3015-30分钟听分钟听1 1次，第次，第二产程每二产程每5-155-15分钟听分钟听1 1次。次。n n宫缩宫缩:要记录持续时间及间歇时间。要记录持续时间及间歇时间。n n宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之后可根据情况，如没有查可写未查。后可根据情况，如没有查可写未查。n n宫口：潜伏期每宫口：潜伏期每4 4小时肛查小时肛查1 1次，活跃期每小时查次，活跃期每小时查1 1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时间。间。二、产程经过记录BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。1616三、正确使用催产素n n使用催产素要求做到四规范n n1、指征规范n n2、浓度规范：（1）促宫颈成熟：0.2%浓度，即1单位加500ml静脉点滴。n n（2）产前加强宫缩：0.5%浓度，即2.5单位加500ml静脉点滴。n n3、滴速规范：从每分钟8滴开始，促宫颈成熟，根据宫缩15分钟调整1次，最多不三、正确使用催产素使用催产素要求做到四规范1717n n超过30-40滴/分。产前加强宫缩从每分钟8滴开始根据宫缩15-30分钟调整1次，最多不超过30滴/分。n n4、记录规范:使用催产素必须有病程记录、观察记录、治疗同意书。超过30-40滴/分。产前加强宫缩从每分钟8滴开始根据宫缩11818