医学EGDT早期液体复苏培训 培训ppt课件

EGDTEGDT早期液体复苏早期液体复苏EGDT早期液体复苏1 1早期液体复苏n n目标导向性治疗：目标导向性治疗：EGDT(early goal-directed therapy)是指在作出严重脓毒症是指在作出严重脓毒症是指在作出严重脓毒症是指在作出严重脓毒症(脓毒症休克脓毒症休克脓毒症休克脓毒症休克)诊断后诊断后诊断后诊断后最初最初最初最初3 3小时内，达到小时内，达到小时内，达到小时内，达到血流动力学最适化，血流动力学最适化，血流动力学最适化，血流动力学最适化，并解决并解决并解决并解决全身组织缺氧全身组织缺氧全身组织缺氧全身组织缺氧 通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，达达达达到组织氧供需平衡的目标到组织氧供需平衡的目标到组织氧供需平衡的目标到组织氧供需平衡的目标早期液体复苏目标导向性治疗：EGDT2 2早期液体复苏n n初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见1 1：前前前前3 3小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标（1C1C）中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压8-12mmHg8-12mmHg动脉平均压动脉平均压动脉平均压动脉平均压65mmHg65mmHg尿量尿量尿量尿量0.5mLkg0.5mLkg-1-1hrhr-1-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度70%70%或或或或65%65%n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见2 2：若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使输红细胞悬液使输红细胞悬液使输红细胞悬液使 Hct30%Hct30%Hct30%Hct30%，和和和和(或或或或)输注多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺（最大（最大（最大（最大剂量剂量剂量剂量20ugkg20ugkg-1-1minmin-1-1)(2C2C)早期液体复苏初始液体复苏尽早进行3 3第第1步：继续补液步：继续补液每每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液分钟给予负荷量晶体液或胶体液CVP：一般：一般：812mmHg 呼吸机：呼吸机：1215mmHg 高腹压：高腹压：1215mmHg目标：心脏指数改善目标：心脏指数改善25%40%50%低血压状态得以纠正低血压状态得以纠正第第2步步:充分液体复苏后仍存在低血压充分液体复苏后仍存在低血压 给予升压药使给予升压药使MAP65mmHg 首次液体负荷量后即联合升压药维首次液体负荷量后即联合升压药维 持持MAP，同时继续补液，同时继续补液目标：目标：MAP65mmHg第第3步：评估适当的组织氧合步：评估适当的组织氧合 评估评估ScvO2或或SvO2目标：目标：ScvO2 70 SvO265 （ScvO2 与与 SvO2等效）等效）第1步：继续补液第2步:充分液体复苏后仍存在低血压第3步：评4 4早期液体复苏n n液体复苏的方法：液体复苏的方法：补液试验（补液试验（2040 ml/kg）低血压状态低血压状态 或或血乳酸升高血乳酸升高(4 mmol/L)目标导向性治疗目标导向性治疗EGDTearly goal-directed therapy早期液体复苏液体复苏的方法：补液试验（2040 ml/kg5 5 对容量管理的基本认识n n正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不是恢复正常血容量，是恢复正常血容量，是恢复正常血容量，是恢复正常血容量，而是使血容量与心血管状态相匹配而是使血容量与心血管状态相匹配而是使血容量与心血管状态相匹配而是使血容量与心血管状态相匹配n n心衰病人：心衰病人：心衰病人：心衰病人：正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量 只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正n n脓毒症病人：脓毒症病人：脓毒症病人：脓毒症病人：外周血管床扩大外周血管床扩大外周血管床扩大外周血管床扩大 正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量 只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常n n低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正常容量水平常容量水平常容量水平常容量水平 对容量管理的基本认识正常血容量对于重症6 6n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见1 1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，但没有证据支持哪一种类型液体更好但没有证据支持哪一种类型液体更好但没有证据支持哪一种类型液体更好但没有证据支持哪一种类型液体更好（1 B1 B1 B1 B）n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见2 2：液体复苏的初始治疗目标是使液体复苏的初始治疗目标是使液体复苏的初始治疗目标是使液体复苏的初始治疗目标是使CVPCVP至少达到至少达到至少达到至少达到8 8 mmHgmmHg(机机机机 械通气患者需达到械通气患者需达到械通气患者需达到械通气患者需达到12 12 mmHgmmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗，之后通常还需要进一步的液体治疗，之后通常还需要进一步的液体治疗，之后通常还需要进一步的液体治疗(1 C)(1 C)(1 C)(1 C)n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见3 3：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、心率、尿量）就继续补液心率、尿量）就继续补液心率、尿量）就继续补液心率、尿量）就继续补液（1 D1 D1 D1 D）在开始在开始在开始在开始3030分钟分钟分钟分钟内，至少要用内，至少要用内，至少要用内，至少要用1000 ml1000 ml晶体液或晶体液或晶体液或晶体液或300500 ml 300500 ml 胶体液。胶体液。胶体液。胶体液。对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D1 D1 D1 D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D1 D1 D1 D）液体治疗液体治疗推荐意见1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，7 7液体治疗液体治疗n n0808脓毒症指南关于晶体与胶体：脓毒症指南关于晶体与胶体：脓毒症指南关于晶体与胶体：脓毒症指南关于晶体与胶体：SAFESAFE研究表明：研究表明：研究表明：研究表明：白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性 在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的病死率下降病死率下降病死率下降病死率下降(P=0.09)(P=0.09)对对对对ICUICU患者小样本研究的荟萃分析证实：患者小样本研究的荟萃分析证实：患者小样本研究的荟萃分析证实：患者小样本研究的荟萃分析证实：应用晶体液或胶体液复苏没有差异应用晶体液或胶体液复苏没有差异应用晶体液或胶体液复苏没有差异应用晶体液或胶体液复苏没有差异 给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾功能衰竭的风险增加功能衰竭的风险增加功能衰竭的风险增加功能衰竭的风险增加 因结果不确定而影响了推荐的形成因结果不确定而影响了推荐的形成因结果不确定而影响了推荐的形成因结果不确定而影响了推荐的形成 液体治疗08脓毒症指南关于晶体与胶体：8 869976997位住的病人分成位住的病人分成34973497位接受位接受4%4%白蛋白白蛋白,3500,3500位位接受接受NS,NS,2828天天后再观察两组病后再观察两组病人的死亡率。人的死亡率。2828天后天后,兩組的死亡人數分別是兩組的死亡人數分別是726 726(白蛋白組白蛋白組)和和729(NS729(NS組組),),器官衰竭器官衰竭的比例、住的比例、住ICUICU和住院天數、机械通和住院天數、机械通气气,肾脏肾脏替代治疗的天數均沒有差别。替代治疗的天數均沒有差别。重症病人在使用重症病人在使用4%4%白白蛋白跟蛋白跟NS,28NS,28天的临天的临床床結果没有差异。結果没有差异。6997位住的病人分成3497位接受4%白蛋白,3509 9生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价(SAFE)(SAFE)白蛋白白蛋白 生理盐水生理盐水 项目项目 (n=3947)(n=3500)死亡率死亡率(%)20.9 21.1 住住ICU天数天数 6.56.6 6.26.2 住院天数住院天数 15.39.6 15.69.6 机械通气天数机械通气天数 4.56.1 4.35.7 肾替代治疗天数肾替代治疗天数 0.482.28 0.392.0 器官衰竭程度器官衰竭程度(%)无器官衰竭无器官衰竭 52.7 53.3 1个器官衰竭个器官衰竭 30.0 29.8 2个器官衰竭个器官衰竭 17.3 16.9生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价(SAFE)1010脓毒症时 “微循环功能障碍”n n标志标志标志标志 毛细血管灌注毛细血管灌注毛细血管灌注毛细血管灌注/血流量血流量血流量血流量 白细胞白细胞白细胞白细胞/内皮细胞相互作用内皮细胞相互作用内皮细胞相互作用内皮细胞相互作用 毛细血管通透性毛细血管通透性毛细血管通透性毛细血管通透性 n n导致导致导致导致 组织水肿组织水肿组织水肿组织水肿/坏死坏死坏死坏死 屏障作用崩溃屏障作用崩溃屏障作用崩溃屏障作用崩溃 更多介质被激活更多介质被激活更多介质被激活更多介质被激活n n后果后果后果后果 影响器官功能、伤口愈合延迟影响器官功能、伤口愈合延迟影响器官功能、伤口愈合延迟影响器官功能、伤口愈合延迟 严重感染时微循环灌注减少严重感染时微循环灌注减少Verdant&De Backer，Curr Opin Crit Care 2005脓毒症时 “微循环功能障碍”标志严重感染时1111显微镜下的显微镜下的微微血管渗漏血管渗漏Mc Donald et al.,Microcirculation,1999 显微镜下的微血管渗漏Mc Donald et al.,Mi1212Drawbacks of over used Crystalloid微血管渗漏Drawbacks of over used Crystal1313液体治疗液体治疗n n0808脓毒症指南关于晶体与胶体：脓毒症指南关于晶体与胶体：脓毒症指南关于晶体与胶体：脓毒症指南关于晶体与胶体：晶体液比胶体液的分布容量大：晶体液比胶体液的分布容量大：晶体液比胶体液的分布容量大：晶体液比胶体液的分布容量大：恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的2323倍倍倍倍 1 L1 L生理盐水增加生理盐水增加生理盐水增加生理盐水增加275ml275ml血容量血容量血容量血容量 1L 5%1L 5%白蛋白增加血容量白蛋白增加血容量白蛋白增加血容量白蛋白增加血容量500 ml500 ml 用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终点点点点 而且会导致更严重的水肿而且会导致更严重的水肿而且会导致更严重的水肿而且会导致更严重的水肿 液体治疗08脓毒症指南关于晶体与胶体：1414n n达终点指标用量大n n引起明显的血液稀释n n血浆胶体渗透压下降n n组织水肿n n难以维持稳定的容量Drawbacks of Crystalloid达终点指标用量大Drawbacks of Crystall1515 几种液体扩容效果的比较 几种液体扩容效果的比较1616 正确使用高渗/等渗液体n n高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞内液为高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞内液为高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞内液为高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞内液为代价，不宜用于脱水病人的扩容治疗，可暂用于需要迅速提升容量和代价，不宜用于脱水病人的扩容治疗，可暂用于需要迅速提升容量和代价，不宜用于脱水病人的扩容治疗，可暂用于需要迅速提升容量和代价，不宜用于脱水病人的扩容治疗，可暂用于需要迅速提升容量和血压和较严重水肿的病人。血压和较严重水肿的病人。血压和较严重水肿的病人。血压和较严重水肿的病人。n n等渗液体同时扩充血容量和补充组织间液，适用于脱水病人。等渗液体同时扩充血容量和补充组织间液，适用于脱水病人。等渗液体同时扩充血容量和补充组织间液，适用于脱水病人。等渗液体同时扩充血容量和补充组织间液，适用于脱水病人。n n高渗晶体维持容量时间短暂，加入胶体后可延长扩容时间。高渗晶体维持容量时间短暂，加入胶体后可延长扩容时间。高渗晶体维持容量时间短暂，加入胶体后可延长扩容时间。高渗晶体维持容量时间短暂，加入胶体后可延长扩容时间。n n当前高渗盐水加胶体主要有两种制剂：当前高渗盐水加胶体主要有两种制剂：当前高渗盐水加胶体主要有两种制剂：当前高渗盐水加胶体主要有两种制剂：高渗盐水高渗盐水高渗盐水高渗盐水+右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐 高渗盐水高渗盐水高渗盐水高渗盐水+HES+HESn n上述液体主要在失血性休克的上述液体主要在失血性休克的上述液体主要在失血性休克的上述液体主要在失血性休克的“小容量限制性复苏小容量限制性复苏小容量限制性复苏小容量限制性复苏”的复苏策略中发的复苏策略中发的复苏策略中发的复苏策略中发挥作用。挥作用。挥作用。挥作用。正确使用高渗/等渗液体高渗液体可以获得快速1717小结n n液体治疗的主要目标是液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注维持足够的组织灌注n n补液策略应取决于补液策略应取决于外科手术类型外科手术类型和和病人的基本情况病人的基本情况n n要正确解读血流动力学监测数据要正确解读血流动力学监测数据n n传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新 扩充血容量：胶体液效率更高扩充血容量：胶体液效率更高扩充血容量：胶体液效率更高扩充血容量：胶体液效率更高 补充细胞外液：必须使用晶体溶液补充细胞外液：必须使用晶体溶液补充细胞外液：必须使用晶体溶液补充细胞外液：必须使用晶体溶液 限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益n n避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症小结液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注1818小结n n容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗之一。之一。之一。之一。n n主要是因为当前缺乏精准的监测方法以无误地判断别人的主要是因为当前缺乏精准的监测方法以无误地判断别人的主要是因为当前缺乏精准的监测方法以无误地判断别人的主要是因为当前缺乏精准的监测方法以无误地判断别人的容量状态。容量状态。容量状态。容量状态。n n容量治疗最重要的是使容量与心血管状态相匹配，而非追容量治疗最重要的是使容量与心血管状态相匹配，而非追容量治疗最重要的是使容量与心血管状态相匹配，而非追容量治疗最重要的是使容量与心血管状态相匹配，而非追求求求求“正常正常正常正常”容量，只有心血管异常被纠正，容量才可能恢容量，只有心血管异常被纠正，容量才可能恢容量，只有心血管异常被纠正，容量才可能恢容量，只有心血管异常被纠正，容量才可能恢复正常。复正常。复正常。复正常。n n目前没有证据证明何种扩容和复苏液体对整体病人更具优目前没有证据证明何种扩容和复苏液体对整体病人更具优目前没有证据证明何种扩容和复苏液体对整体病人更具优目前没有证据证明何种扩容和复苏液体对整体病人更具优势，但不应妨碍针对不同个体选择更恰当的液体。势，但不应妨碍针对不同个体选择更恰当的液体。势，但不应妨碍针对不同个体选择更恰当的液体。势，但不应妨碍针对不同个体选择更恰当的液体。小结容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗之一1919医学EGDT早期液体复苏培训 培训ppt课件2020