医周围血管疾病课件

医周围血管疾病PPT课件医周围血管疾病PPT课件医周围血管疾病PPT课件医周围血管疾1概概 述述 GeneralGeneral 周围血管疾病属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。Surgery,Vascular,Peripheral概 述 General 周围血管疾病属于血管外2 教学大纲重点内容教学大纲重点内容下肢静脉曲张：下肢静脉曲张：诊断、手术适应征、禁忌征及并发症诊断、手术适应征、禁忌征及并发症深静脉血栓形成深静脉血栓形成血栓闭塞性脉管炎：血栓闭塞性脉管炎：临床表现、治疗临床表现、治疗动脉瘤动脉瘤 教学大纲重点内容下肢静脉曲张：3分分 类类 Classification按发病部位分为按发病部位分为：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。等。周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性）分 类 Classification按发病部位分4按病因分为：按病因分为：炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。及退形性改变等。分分 类类 Classification按病因分为：分 类 Classificati5第一节第一节 下肢静脉曲张下肢静脉曲张下下肢肢静静脉脉曲曲张张是是许许多多不不同同病病变变所所共共有有的的一一种种临临床床症症状状，不不是是独独立立的的一一种种疾疾病病，本本节节着着重重讨讨论论单单纯纯性性下下肢肢浅浅静静脉脉曲张症。曲张症。Varicose Superficial VeinsVaricose Superficial Veins概概 念念第一节 下肢静脉曲张下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一6下肢静脉曲张下肢静脉曲张（varicosity of lower varicosity of lower extremityextremity）下肢静脉曲张7 下肢浅表静脉伸长、迂曲下肢浅表静脉伸长、迂曲而呈曲张状态。而呈曲张状态。定义定义 下肢浅表静脉伸长、迂曲而呈曲张状态。定义8下肢静脉解剖特点下肢静脉解剖特点下肢静脉解剖特点9医周围血管疾病课件10医周围血管疾病课件11医周围血管疾病课件12浅静脉系统浅静脉系统深静脉系统深静脉系统交通支静脉交通支静脉静脉瓣膜静脉瓣膜下肢静脉解剖生理特点下肢静脉解剖生理特点13病因及病理病因及病理 Etiology&Pathology先天性静脉壁薄弱先天性静脉壁薄弱静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全 瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张静脉最终导致浅静脉曲张病因及病理 Etiology&Pathology先天性14临床表现临床表现 1.1.早早期期：下下肢肢酸酸胀胀不不适适、沉重感、乏力。沉重感、乏力。临床表现 1.早期：下肢酸胀不适、沉重感、乏力。15 2.站立时站立时小腿处浅静小腿处浅静脉扩张、迂脉扩张、迂曲成团曲成团 2.站立时小腿处浅静脉扩张、迂曲成团16医周围血管疾病课件17 3.3.后期：足靴后期：足靴区营养不良的变区营养不良的变化：皮肤萎缩、化：皮肤萎缩、色素沉着色素沉着 3.后期：足靴区营养不良的变化：皮肤萎缩、色素沉着184.湿疹形成湿疹形成 4.湿疹形成 19 5.慢性溃慢性溃疡疡 5.慢性溃疡20医周围血管疾病课件21临临 床床 表表 现现 Clinical Manifestations患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重受受累累静静脉脉隆隆起起、扩扩张张、迂迂曲曲，尤尤以以大大隐隐静静脉脉走走行行区域为重区域为重病病程程较较长长者者，踝踝部部皮皮肤肤常常呈呈现现营营养养性性改改变变，包包括括皮皮肤肤萎萎缩缩、脱脱屑屑、瘙瘙痒痒、色色素素沉沉着着，甚甚至至湿湿疹疹和和溃疡形成溃疡形成临 床 表 现 Clinical Manifestatio22检查方法检查方法 （一）特殊检查（一）特殊检查1.1.大大隐隐静静脉脉瓣瓣（浅浅浅浅静静静静脉脉脉脉和和和和交交交交通通通通支支支支瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜）功功能试验（能试验（TrendelenburgTrendelenburg试验）试验）2.2.深静脉通畅试验（深静脉通畅试验（PerthesPerthes试验）试验）3.3.交通静脉瓣膜功能试验（交通静脉瓣膜功能试验（PrattPratt试验）试验）检查方法（一）特殊检查23诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis大隐静脉瓣膜功能试验（大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg Trendelenburg 屈氏试验）屈氏试验）诊 断 Diagnosis大隐静脉瓣膜功能试验（T241.浅静脉和交通支瓣膜功能试验浅静脉和交通支瓣膜功能试验 （Trendelenburg试验）试验）平卧，抬高下肢V排空，大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉1.浅静脉和交通支瓣膜功能试验 （Trendelenb25 然后站立，10内放止血带，出现自上而下逆向V充盈，瓣膜不全 然后站立，10内放止血带，出现自上而下逆向V充26 10 10秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉充盈：秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉充盈：秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉充盈：秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉充盈：大隐静脉瓣膜功能不全大隐静脉瓣膜功能不全大隐静脉瓣膜功能不全大隐静脉瓣膜功能不全 10秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉充盈：大隐27 若未放开止血带，下方的静脉在若未放开止血带，下方的静脉在若未放开止血带，下方的静脉在若未放开止血带，下方的静脉在3030秒内秒内秒内秒内 已充盈：交通静已充盈：交通静已充盈：交通静已充盈：交通静脉瓣膜功能不全脉瓣膜功能不全脉瓣膜功能不全脉瓣膜功能不全 若未放开止血带，下方的静脉在30秒内 已充盈：交通静28诊诊 断断 Diagnosis Diagnosis 深静脉通畅试验深静脉通畅试验（Perthes Perthes 扑氏试验）扑氏试验）诊 断 Diagnosis 深静脉通畅试验292.深静脉通畅试验（深静脉通畅试验（Perthes试验）试验）止血带阻断大腿浅静脉主干2.深静脉通畅试验（Perthes试验）止血带阻断大腿浅静30用力踢腿或下蹬活动10余次，小腿肌泵收缩，V向深静脉回流，使曲张静脉排空。用力踢腿或下蹬活动10余次，小腿肌泵收缩，V向深静脉回流，使31说明什么问题？说明什么问题？活动后浅静脉曲张更明显，张力增高，胀痛，表面深静脉不通畅。说明什么问题？活动后浅静脉曲张更明显，张力增高，胀痛，表面深32医周围血管疾病课件33医周围血管疾病课件343.交通静脉瓣膜功能试验（交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）试验）仰卧，抬高下肢，大腿根部扎止血带。然后从足趾向腘窝扎第1根弹力绷带；再从止血带向下扎第2根绷带。站立，一边向下解第1绷带，一边向下续缠第2绷带。3.交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）仰卧，抬高下肢，大352绷带间出现曲张静脉，说明此处有功能不全的交通静脉。2绷带间出现曲张静脉，说明此处有功能不全的交通静脉。36（二）影像学检查（二）影像学检查 1.下肢静脉造影术下肢静脉造影术 深静脉是否通畅、静脉的形态改变、瓣深静脉是否通畅、静脉的形态改变、瓣膜的形态及功能。是诊断下肢静脉疾病的膜的形态及功能。是诊断下肢静脉疾病的金标准金标准（二）影像学检查 1.下肢静脉造影术 37 根据造影剂返流情况把根据造影剂返流情况把下肢静脉瓣膜功能不全分下肢静脉瓣膜功能不全分0级：无造影剂返流级：无造影剂返流I级：返流至大腿中段级：返流至大腿中段II级：返流至膝关节级：返流至膝关节III级：返流至膝关节以下级：返流至膝关节以下IV级：返流至踝关节级：返流至踝关节 根据造影剂返流情况把下肢静脉瓣膜功能不全分382.血管超声多普勒血管超声多普勒 确定返流的部位和程度、有无瓣膜确定返流的部位和程度、有无瓣膜关闭不全。无创性检查。关闭不全。无创性检查。2.血管超声多普勒39处理原则处理原则1.1.非手术治疗非手术治疗 适应症：（适应症：（1 1）病变局限）病变局限 （2 2）妊娠患者）妊娠患者 （3 3）严重心肾疾患）严重心肾疾患处理原则1.非手术治疗40治治 疗疗 TreatmentTreatment非手术治疗非手术治疗注射疗法注射疗法治 疗 Treatment非手术治疗41方法：穿（医用）弹方法：穿（医用）弹力袜或用弹性绷带力袜或用弹性绷带作用：改善症状作用：改善症状 注意：绷带压力大小注意：绷带压力大小方向、松紧度方向、松紧度 方法：穿（医用）弹力袜或用弹性绷带422.硬化剂注射压迫疗法硬化剂注射压迫疗法 作用：注射硬化剂作用：注射硬化剂使局部静脉闭塞使局部静脉闭塞 适用于病变小而适用于病变小而局限者局限者 可作为手术的辅可作为手术的辅助疗法助疗法2.硬化剂注射压迫疗法 作用：注射硬化剂使局部静脉闭433.手术治疗手术治疗 （1）高位结扎大隐或小隐静扎）高位结扎大隐或小隐静扎（2）剥脱曲张的大隐或小隐静）剥脱曲张的大隐或小隐静 脉脉（3）结扎功能不全的交通静脉）结扎功能不全的交通静脉3.手术治疗 44适适应应证证：用用于于下下肢肢浅浅静静脉脉瓣瓣膜膜和和交交通通支支瓣瓣膜膜关关闭不全而深静脉通畅者闭不全而深静脉通畅者禁禁忌忌证证：深深静静脉脉阻阻塞塞而而浅浅静静脉脉代代偿偿性性曲曲张张者者为为手术绝对禁忌征手术绝对禁忌征术术后后并并发发症症：切切口口出出血血及及血血肿肿形形成成；股股静静脉脉损损伤；隐神经损伤伤；隐神经损伤手手 术术 治治 疗疗 Surgical Approaches适应证：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者451.选择切口选择切口选择切口选择切口选择切口46医周围血管疾病课件47医周围血管疾病课件48医周围血管疾病课件49医周围血管疾病课件50医周围血管疾病课件51医周围血管疾病课件52医周围血管疾病课件53医周围血管疾病课件54 4.并发症的处理并发症的处理（1）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎 抬高患肢抬高患肢 局部热敷局部热敷 55 *平平卧卧，抬抬高高患患肢肢 *保保持持创创面面清清洁洁，局部换药局部换药 （2 2）小腿慢性溃疡）小腿慢性溃疡 *平卧，抬高患肢 （2）小腿慢性溃疡56 （3 3）出血）出血 加压止血加压止血 抬高患肢抬高患肢 缝扎止血缝扎止血 （3）出血57术后处理术后处理1.1.卧床休息时，抬高患肢卧床休息时，抬高患肢 术后处理1.卧床休息时，抬高患肢 58术后处理术后处理2.2.观察患肢末梢观察患肢末梢血循环。弹性绷血循环。弹性绷带需维持两周带需维持两周3.3.观察切口渗血观察切口渗血情况情况术后处理2.观察患肢末梢血循环。弹性绷带需维持两周594.4.早期离床活动早期离床活动4.早期离床活动60 第二节第二节 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans 第二节 血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis 61概概 述述 本本病病系系一一种种累累及及四四肢肢远远端端尤尤其其是是下下肢肢中中小小动动脉脉的的血血管管非非化化脓脓性性炎炎症症，伴伴行行静静脉脉及及浅浅表表静静脉脉也也常常受受累累，多多见见于于男男性性青青壮壮年年，在在我我国国黄黄河河以以北北地地区区发发病病率率较较高高。该该病病19081908年年由由国国外外学学者者BuergerBuerger首次描述，故又称为首次描述，故又称为BuergerBuerger病。病。概 述 本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉62病因与病理 病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，主要包括：主要包括：吸烟吸烟寒冷和感染寒冷和感染性激素性激素血管神经调节障碍血管神经调节障碍外伤外伤免疫学说免疫学说病因与病理 病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致63病病理理：受受累累血血管管呈呈现现非非化化脓脓性性炎炎改改变变，血血管管内内皮皮细细胞胞增增生生，管管周周有有淋淋巴巴细细胞胞和和成成纤纤维维细细胞胞侵侵润润，管管腔腔内内出出现现微微小小血血栓栓，管管壁壁增增粗粗，管管腔腔变变窄窄，血血流流缓缓慢慢而而终终止止，动动脉脉周周围围广广泛泛纤纤维维组组织织形形成成。此此外外，神神经经、肌肌肉肉、骨骨骼骼相相继继出出现现缺缺血性退行性变。血性退行性变。病理：受累血管呈现非化脓性炎改变，血管内皮细胞增生，管周有淋64临床表现及分期临床表现及分期第第一一期期:局局部部缺缺血血期期：患患肢肢麻麻木木、发发凉凉、酸酸胀胀，出出现现间间歇歇性性跛跛行行，足足背背动动脉脉/胫胫后后动动脉脉搏搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。第第二二期期:营营养养障障碍碍期期：患患肢肢疼疼痛痛加加剧剧，出出现现夜夜间间持持续续性性静静息息痛痛，皮皮肤肤干干燥燥、无无汗汗，肌肌肉肉萎萎缩缩，足足背背动动脉脉/胫胫后后动动脉脉搏搏动动消消失失。该该期期病病理理改变主要以血管闭塞为主。改变主要以血管闭塞为主。临床表现及分期第一期:局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，65临床表现及分期临床表现及分期第三期第三期:坏疽期坏疽期患肢趾（指）端发患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状出现全身中毒症状而危及生命。而危及生命。临床表现及分期第三期:坏疽期患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃66检查与诊断检查与诊断 （一）一般检查（一）一般检查 1.1.跛行时间与距离跛行时间与距离 2.2.皮皮肤肤温温度度测测定定：双双侧侧对对照照相相差差22,提示动脉血流减少提示动脉血流减少 3.3.肢体抬高试验（肢体抬高试验（Buerger)Buerger)4.4.患肢远侧动脉搏动减弱或消失患肢远侧动脉搏动减弱或消失检查与诊断（一）一般检查67抬高肢体阳性：麻木、疼痛、皮肤苍白、蜡黄抬高肢体阳性：麻木、疼痛、皮肤苍白、蜡黄下垂：潮红、紫绀下垂：潮红、紫绀抬高肢体阳性：麻木、疼痛、皮肤苍白、蜡黄68超声多谱勒超声多谱勒电阻抗血流测定检查电阻抗血流测定检查特殊检查特殊检查超声多谱勒特殊检查69动脉造影：动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查依据，是不可或缺的检查手段。手段。特殊检查特殊检查动脉造影：特殊检查70鉴别诊断动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症多发性大动脉炎多发性大动脉炎雷诺氏征雷诺氏征鉴别诊断动脉硬化性闭塞症71鉴别诊断动脉粥样硬化性闭塞：45岁，常伴有冠心病、高血压、糖尿病；大、中动脉，X线显示动脉壁钙化斑块。多发性大动脉炎：青年女性，活动期ESR增快，免疫球蛋白升高；动脉造影主动脉及主要分支开口狭窄、阻塞。糖尿病足：糖尿病所致肢体坏疽，糖尿病临床表现和化验结果雷诺综（Raynaud)合征：单纯血管痉挛，无潜在病称为雷诺病，伴其他病称为雷诺现象，严重者可手指坏疽。寒冷、情绪、感染、疲劳，女性多见。鉴别诊断动脉粥样硬化性闭塞：45岁，常伴有冠心病、高血压、72治治 疗疗治治疗疗原原则则：根根据据不不同同临临床床分分期期，采采取取综综合合疗疗法法。目目的的是是防防止止病病变变进进展展，改改善善患患肢肢血血运运，减减轻轻疼疼痛痛，促促进进溃溃疡疡愈愈合合，保保存存肢肢体体，提提高高患患者者生生活活质量。质量。治 疗治疗原则：根据不同临床分期，采取综合73 （一）非手术治疗（一）非手术治疗1.1.一般处理：戒烟、防冷、患肢锻炼一般处理：戒烟、防冷、患肢锻炼2.2.药物治疗药物治疗（1）中医中药：服活血化瘀、消炎止痛中医中药：服活血化瘀、消炎止痛 （2 2）血管扩张剂：解除动脉痉挛、扩张血）血管扩张剂：解除动脉痉挛、扩张血管管 （3）低分子右旋糖酐：降低血粘稠度低分子右旋糖酐：降低血粘稠度（4）抗生素抗生素（一）非手术治疗743.3.高压氧治疗高压氧治疗 提高血氧含量，增加肢体血氧弥散，提高血氧含量，增加肢体血氧弥散，改善组织缺氧改善组织缺氧4.4.创面处理创面处理（1）干性坏疽：保护创面干性坏疽：保护创面（2 2）湿性坏疽：控制感染，湿敷，清创）湿性坏疽：控制感染，湿敷，清创或截肢或截肢 3.高压氧治疗75 5.5.缓解疼痛缓解疼痛适当应用止痛剂适当应用止痛剂0.1%0.1%普鲁卡因普鲁卡因1g1g加入加入5%5%葡萄葡萄糖溶液中滴注糖溶液中滴注连续硬膜外阻滞连续硬膜外阻滞 5.缓解疼痛766.适当的休息和运动适当的休息和运动（1）鼓励患者步行）鼓励患者步行（2）指导病人进行）指导病人进行Buerger运动运动(3)禁止运动的情况：禁止运动的情况：腿部发生溃疡及坏死时；腿部发生溃疡及坏死时；动脉或静脉发生血栓时动脉或静脉发生血栓时6.适当的休息和运动777.BuergerBuerger氏运动锻炼氏运动锻炼7.Buerger氏运动锻炼78医周围血管疾病课件79 8.8.皮肤发生溃疡或坏死时的护理皮肤发生溃疡或坏死时的护理 (1)(1)卧床休息卧床休息 (2)(2)保保持持溃溃疡疡部部位位的的清清洁洁、避避免免受受压压及及刺激刺激 (3)(3)创面加强换药。创面加强换药。（4 4）按医嘱给予抗感染药）按医嘱给予抗感染药 80 腰交感神经节切除术腰交感神经节切除术 旁路转流术旁路转流术 动静脉转流术（静脉动脉化）动静脉转流术（静脉动脉化）大网膜延长术大网膜延长术 截肢术截肢术手术治疗手术治疗手术治疗811.1.腰交感神经切除术腰交感神经切除术 适用于腘动脉远侧动脉狭窄者。适用于腘动脉远侧动脉狭窄者。先先做做腰腰交交感感神神经经阻阻滞滞试试验验,如如阻阻滞滞后后皮皮肤肤温温度度升升高高超超过过1 12,2,提提示示痉痉挛挛因因素素超超过过闭闭塞塞因因素素,可考虑施行腰交感神经切除术。可考虑施行腰交感神经切除术。切除范围：同侧腰交感神经节和神经链。切除范围：同侧腰交感神经节和神经链。可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果良好，远期疗效不理想。近期效果良好，远期疗效不理想。1.腰交感神经切除术822.动脉重建术（1）旁路转流术：适用于主干动脉闭塞，但在近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。例如，腘动脉阻塞，可作股-胫动脉旁路转流术。（2）动脉内膜剥除术：适用于短段动脉阻塞。切开动脉，内膜剥离器。2.动脉重建术833.3.腘动脉远侧三支动脉广泛性闭塞者：腘动脉远侧三支动脉广泛性闭塞者：（1）大网膜移植术：将胃网膜右动脉、静脉分）大网膜移植术：将胃网膜右动脉、静脉分别与股动脉、大隐静脉吻合，经皮下隧道拉至别与股动脉、大隐静脉吻合，经皮下隧道拉至小腿与深筋膜固定，以建立侧支循环为缺血组小腿与深筋膜固定，以建立侧支循环为缺血组织提供血运。织提供血运。（2）分期动脉）分期动脉-静脉转流术：先在患肢建立动静脉转流术：先在患肢建立动-静静脉瘘，利用静脉逆向灌注，为严重缺血肢体提脉瘘，利用静脉逆向灌注，为严重缺血肢体提供动脉血；供动脉血；46个月后，结扎瘘近侧静脉。个月后，结扎瘘近侧静脉。4.4.截肢术截肢术3.腘动脉远侧三支动脉广泛性闭塞者：84术后处理术后处理1.1.抬高患肢抬高患肢30-4030-40 2.2.病情观察病情观察 密切观察血压、脉搏、密切观察血压、脉搏、肢体温度及伤口渗血情况；肢体温度及伤口渗血情况；观察观察血管通畅度血管通畅度3.3.卧床休息卧床休息 4.4.活动活动 5.5.防止感染防止感染术后处理1.抬高患肢30-4085第三节第三节 外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 概概 念念 动动脉脉壁壁由由于于病病变变或或损损伤伤，管管壁壁在在高高压压血血流流冲冲击击下下形形成成局局限限性性动动脉脉血血管管异异常常扩扩张张或或膨膨出出，较较多多见见于于胸胸、腹腹及及下下肢肢动动脉脉。动动脉脉瘤瘤壁壁由由内内膜膜、中中膜膜和和外外膜膜构构成成者者称称真真性性动动脉脉瘤瘤，动动脉脉瘤瘤壁壁由由纤纤维维组组织织构构成成者者称称假假性性动动脉脉瘤瘤。外外伤伤性动脉瘤多为假性动脉瘤性动脉瘤多为假性动脉瘤 AneurysmsAneurysms第三节 外伤性动脉瘤 概 念 动脉壁由于病变86病病 因因损伤：损伤：在我国最多见。在我国最多见。动脉中层退行性变：动脉中层退行性变：常见于动脉粥样硬化。常见于动脉粥样硬化。感染：感染：见于心内膜炎或细菌性败血症，动见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。先天性动脉中层缺陷：先天性动脉中层缺陷：如如MarfansMarfans综合综合征。征。医源性：医源性：如血管反复穿刺、血管吻合术后。如血管反复穿刺、血管吻合术后。梅毒：梅毒：主要侵及升主动脉和主动脉弓。主要侵及升主动脉和主动脉弓。病 因损伤：在我国最多见。87临床表现临床表现搏搏动动性性肿肿块块和和杂杂音音：具具有有特特异异性性，压压迫迫瘤瘤体体近端肿块可缩小或减弱。近端肿块可缩小或减弱。压压迫迫症症状状：神神经经、消消化化道道及及邻邻近近静静脉脉受受压压产产生相应症状。生相应症状。远远端端肢肢体体缺缺血血：瘤瘤体体内内附附壁壁血血栓栓或或粥粥样样斑斑块块脱落堵塞远端血管。脱落堵塞远端血管。瘤体破裂：瘤体破裂：最严重的并发症，可迅速致死。最严重的并发症，可迅速致死。临床表现搏动性肿块和杂音：具有特异性，压迫瘤体近端肿块可缩小88诊诊 断断依据病史、症状、体征辅以影象学依据病史、症状、体征辅以影象学检查，易于确诊检查，易于确诊诊 断依据病史、症状、体征辅以影象学89治治 疗疗 手术适应征：手术适应征：已已破破裂裂或或短短期期内内迅迅速速增大有破裂危险者。增大有破裂危险者。合合并并感感染染并并伴伴有有剧剧痛痛者。者。远远端端有有严严重重血血运运障障碍碍者。者。压压迫迫或或影影响响其其他他脏脏器器功能者。功能者。手术是唯一有效的治疗方法手术是唯一有效的治疗方法治 疗 手术适应征：手术是唯一有效的治疗方法90瘤体切除，近、远端动脉结扎。瘤体切除，近、远端动脉结扎。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。瘤瘤体体切切除除，动动脉脉对对端端吻吻合合或或血血管管（人人造造或或自自体体）移植。移植。瘤腔内修补。瘤腔内修补。动脉瘤包裹术。动脉瘤包裹术。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。手术方式手术方式手术方式91第四节第四节 外伤性动静脉瘘外伤性动静脉瘘动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢比上肢多见。下肢比上肢多见。Arteriovenous Fistula 概 念第四节 外伤性动静脉瘘 概 念92 心血管系统变化心血管系统变化肢体远端变化肢体远端变化病病 理理 生生 理理 病 理 生 理93临床表现临床表现杂杂音音和和震震颤颤：收收缩缩期期“机机器器”杂杂音音，舒舒张期不消失，体表可及震颤。张期不消失，体表可及震颤。静脉瓣膜功能不全的表现。静脉瓣膜功能不全的表现。皮皮温温增增高高：由由静静脉脉充充血血引引起起，较较健健侧侧高高3636度。度。心心脏脏并并发发症症：由由于于心心脏脏容容量量负负荷荷加加重重，导导致致心心脏脏扩扩大大，心心力力衰衰竭竭，动动静静脉脉瘘瘘手手术术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。后，心力衰竭大多可以改善和治愈。临床表现杂音和震颤：收缩期“机器”杂音，舒张期不消失，体表94诊诊 断断指指压压瘘瘘口口试试验验（BranhamBranham征征）：以以手手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。指阻断血流后，见心率下降，血压上升。静脉血氧测定：静脉血氧测定：较健侧明显升高。较健侧明显升高。超声多普勒：超声多普勒：通过观察血流而确诊。通过观察血流而确诊。动动脉脉造造影影：明明确确瘘瘘口口的的大大小小、部部位位及及侧侧枝枝循循环环情情况况，为为确确诊诊和和手手术术治治疗疗不不可可或或缺缺的检查手段。的检查手段。诊 断指压瘘口试验（Branham征）：以手指95治治 疗疗手术是唯一有效的治疗方法手术是唯一有效的治疗方法手手术术时时机机：明明确确诊诊断断后后尽尽早早手手术术，以以防防引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。治 疗手术是唯一有效的治疗方法96瘘口四头结扎术。瘘口四头结扎术。瘘瘘切切断断或或切切除除，动动脉脉和和静静脉脉瘘瘘口口侧侧面缝合修补面缝合修补经静脉切开瘘口修补术。经静脉切开瘘口修补术。瘘切除，动静脉分别吻合或移植。瘘切除，动静脉分别吻合或移植。手手 术术 方方 式式瘘口四头结扎术。手 术 方 式97深静脉血栓形成深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)深静脉血栓形成98定义定义 血液在深静脉内不正常地凝血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。障碍。10*10*定义 血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流99病因和病理病因和病理1.1.静脉壁损伤静脉壁损伤2.2.血流缓慢血流缓慢3.3.血液高凝状态血液高凝状态病因和病理1.静脉壁损伤100病因和病理病因和病理 1.1.创伤、骨折创伤、骨折 引起引起静脉内膜的损伤，软组织肿静脉内膜的损伤，软组织肿胀可压迫下肢深静脉胀可压迫下肢深静脉 有报道外伤、骨折患者中，有报道外伤、骨折患者中，DVTDVT的发病率为的发病率为16.7%16.7%病因和病理 1.创伤、骨折101病因和病理病因和病理 2.2.手术、手术时间手术、手术时间 手术可致患者的血液处于高凝固状态手术可致患者的血液处于高凝固状态（术后数日内血小板较正常高（术后数日内血小板较正常高2-32-3倍）倍）有研究报道，人工关节置换术后有研究报道，人工关节置换术后发生率高达发生率高达47.1%47.1%。全髋关节置换术后。全髋关节置换术后1 1周内进行双下肢静脉造影周内进行双下肢静脉造影,的发生的发生率为率为16%,16%,但临床无典型症状。但临床无典型症状。手术时间超过手术时间超过4h4h者，者，DVTDVT的发生率显著的发生率显著增加增加病因和病理 2.手术、手术时间102病因和病理病因和病理 3.3.妊娠、产后妊娠、产后 增大子宫压迫下腔静脉和增大子宫压迫下腔静脉和增大子宫压迫下腔静脉和增大子宫压迫下腔静脉和髂静脉髂静脉髂静脉髂静脉回流障碍回流障碍回流障碍回流障碍 凝血因子增多凝血因子增多凝血因子增多凝血因子增多血液高凝血液高凝血液高凝血液高凝 DVTDVTDVTDVT是同龄女性的是同龄女性的是同龄女性的是同龄女性的7 7 7 7倍，多倍，多倍，多倍，多发生于分娩前发生于分娩前发生于分娩前发生于分娩前 （59595959例孕妇中，例孕妇中，例孕妇中，例孕妇中，14141414例发病，例发病，例发病，例发病，占占占占23%23%23%23%）病因和病理 3.妊娠、产后103病因和病理病因和病理 4.4.长期肢体制动：长期肢体制动：血血流减慢流减慢 卧床卧床卧床卧床2 2 2 2周的发病率明显高于周的发病率明显高于周的发病率明显高于周的发病率明显高于卧床卧床卧床卧床3 3 3 3 乘坐汽车、火车或飞机旅乘坐汽车、火车或飞机旅乘坐汽车、火车或飞机旅乘坐汽车、火车或飞机旅行持续行持续行持续行持续5 5 5 5以上，以上，以上，以上，DVTDVTDVTDVT发生的危发生的危发生的危发生的危险性增加险性增加险性增加险性增加4 4 4 4倍倍倍倍。病因和病理 4.长期肢体制动：血流减慢104病因和病理病因和病理 5.5.年龄年龄 8080岁病人较岁病人较3030岁病人岁病人DVTDVT的发生率高的发生率高3030倍。倍。发生发生DVTDVT的平均年龄是的平均年龄是58.458.4岁。岁。病因和病理 5.年龄105病因和病理病因和病理 6.6.髂静脉压迫综合征髂静脉压迫综合征 （CockettCockett综合征）综合征）60%60%病人有左髂总静脉狭窄或闭病人有左髂总静脉狭窄或闭塞，深静脉血栓好发于左下肢。塞，深静脉血栓好发于左下肢。病因和病理 6.髂静脉压迫综合征106病因和病理病因和病理 7.7.恶性肿瘤恶性肿瘤 恶性肿瘤病人中，约恶性肿瘤病人中，约15%15%出现出现DVTDVT并并发症。发症。释放出激活凝血系统的物质。释放出激活凝血系统的物质。肺癌是并发肺癌是并发DVTDVT概率最高的肿瘤概率最高的肿瘤病因和病理 7.恶性肿瘤107病因和病理病因和病理 8.8.其他其他 既往有血栓病史既往有血栓病史 服用雌激素（血液高凝）服用雌激素（血液高凝）血型（血型（“A A”型型DVTDVT的发病是的发病是O O型者的型者的3.23.2倍）倍）病因和病理 8.其他108 DVTDVT的高危人群：的高危人群：恶性肿瘤、老年、外伤、下肢水恶性肿瘤、老年、外伤、下肢水肿、静脉曲张、肥胖、心功能不全、肿、静脉曲张、肥胖、心功能不全、形成史、吸烟等形成史、吸烟等 DVT的高危人群：109医周围血管疾病课件110临床表现和分型临床表现和分型临床表现和分型111孙思邈孙思邈备急千金药方备急千金药方“气血淤滞则痛、脉道阻气血淤滞则痛、脉道阻塞则肿、久淤而生热塞则肿、久淤而生热”孙思邈备急千金药方 112深静脉血栓形成：深静脉血栓形成：局部肿胀局部肿胀疼痛疼痛浅静脉扩张浅静脉扩张深静脉血栓形成：113（一）上肢深静脉血栓形成（一）上肢深静脉血栓形成*前臂和手部肿胀、疼痛，前臂和手部肿胀、疼痛，手指活动受限手指活动受限*前臂、患侧前胸壁浅静前臂、患侧前胸壁浅静脉扩张脉扩张（一）上肢深静脉血栓形成*前臂和手部肿胀、疼痛，手指活动受114（二）上、下腔静脉血栓形成（二）上、下腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成：上肢静脉回流障碍上腔静脉血栓形成：上肢静脉回流障碍 球结膜充血水肿，面颈部和眼睑肿胀，球结膜充血水肿，面颈部和眼睑肿胀，颈部、胸壁浅静脉扩张，头痛头胀颈部、胸壁浅静脉扩张，头痛头胀下腔静脉血栓形成：双下肢深静脉回流障碍下腔静脉血栓形成：双下肢深静脉回流障碍 躯干浅静脉扩张。影响肝静脉：布躯干浅静脉扩张。影响肝静脉：布-加综合加综合 征征（二）上、下腔静脉血栓形成115（三）下肢深静脉血栓形成（三）下肢深静脉血栓形成 最常见，分中央型、周围型、混合型最常见，分中央型、周围型、混合型（三）下肢深静脉血栓形成116下肢深静脉血栓形成的临床特点下肢深静脉血栓形成的临床特点下肢深静脉血栓形成的临床特点下肢深静脉血栓形成的临床特点*左侧多于右侧左侧多于右侧左侧多于右侧左侧多于右侧*肿胀、疼痛、浅静脉扩张肿胀、疼痛、浅静脉扩张肿胀、疼痛、浅静脉扩张肿胀、疼痛、浅静脉扩张 *患侧皮温升高患侧皮温升高患侧皮温升高患侧皮温升高*深静脉走向有压痛深静脉走向有压痛深静脉走向有压痛深静脉走向有压痛下肢深静脉血栓形成的临床特点*左侧多于右侧117*起病急剧，全下肢肿胀，髂窝、起病急剧，全下肢肿胀，髂窝、股股区疼痛、压痛，浅静脉扩张，区疼痛、压痛，浅静脉扩张，皮温、体温升高。左侧多。皮温、体温升高。左侧多。*可发展为混合型可发展为混合型*并发症：肺动脉栓塞并发症：肺动脉栓塞1.1.中央型（髂股静脉血栓形成）中央型（髂股静脉血栓形成）*起病急剧，全下肢肿胀，髂窝、股区疼痛、压痛，浅静脉扩张118*局限于股静脉：大腿肿痛局限于股静脉：大腿肿痛 *局限于小腿深静脉：小腿剧痛、局限于小腿深静脉：小腿剧痛、肿胀，不能着地，深压痛肿胀，不能着地，深压痛*Homans征阳性：踝关节过度征阳性：踝关节过度背曲背曲小腿剧痛小腿剧痛*可发展至混合型可发展至混合型2.周围型：股静脉和小腿深静周围型：股静脉和小腿深静脉血栓形成脉血栓形成*局限于股静脉：大腿肿痛 2.周围型：股静脉和小腿深静脉血119体征：体征：Homans征阳征阳性性(44%)体征：120Lowen Burg试验试验是较客观评价腓肠肌部位的疼痛的方法：使用血压袖带，加压于胫骨部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，患侧比健侧低20-30mmHg阳性。Lowen Burg试验是较客观评价腓肠肌部位的疼痛的方法121 *全下肢普遍性肿胀（凹陷全下肢普遍性肿胀（凹陷性）、剧痛性）、剧痛 *皮温升高皮温升高 *体温升高、脉率加速体温升高、脉率加速 *患肢皮肤苍白和压痛：股患肢皮肤苍白和压痛：股白肿（白肿（phlegmasia alba dolens）3.混合型：混合型：全下肢深静脉血栓形成全下肢深静脉血栓形成 *全下肢普遍性肿胀（凹陷性）、剧痛3.混合型：全下122 股青肿股青肿phlegmasia caerulea dolens *下肢高度肿胀、剧痛下肢高度肿胀、剧痛 *下肢动脉搏动消失，小下肢动脉搏动消失，小腿足背皮肤水泡腿足背皮肤水泡 *患肢皮温降低，皮肤呈患肢皮温降低，皮肤呈青紫色青紫色 *肢体坏死肢体坏死 股青肿123辅助检查辅助检查辅助检查124 （一）（一）D D二聚体检测二聚体检测 血浆血浆 二聚体是由纤维蛋白降解产生二聚体是由纤维蛋白降解产生的，在病人中的浓度升高。的，在病人中的浓度升高。正常值小于正常值小于500500 g/Lg/L：基本可以排除：基本可以排除 （一）D二聚体检测125（二）电阻抗容积描记（二）电阻抗容积描记 原理：小腿的血流量影响血液对原理：小腿的血流量影响血液对电流的传导。电流的传导。可测定静脉最大流出率，判断主可测定静脉最大流出率，判断主干静脉有无阻塞。干静脉有无阻塞。（二）电阻抗容积描记 原理：小腿的血流量影响血液对电流126（三（三）血管多普勒超声检查）血管多普勒超声检查 *可直接判断血可直接判断血栓部位、主干静脉栓部位、主干静脉有无阻塞及阻塞程有无阻塞及阻塞程度、评价疗效度、评价疗效 *无创、首选无创、首选（三）血管多普勒超声检查 *可直接判断血栓部位、主干静脉127医周围血管疾病课件128彩色多普彩色多普勒勒彩色多普勒129（四）静脉造影术（四）静脉造影术 确诊的最可靠方法：判断有无血确诊的最可靠方法：判断有无血栓形成、位置、范围、形态，侧枝栓形成、位置、范围、形态，侧枝循环情况。循环情况。主要主要X X线征象：静脉闭塞、静脉充线征象：静脉闭塞、静脉充盈缺损、再通，侧支循环形成盈缺损、再通，侧支循环形成。诊断诊断DVTDVT的金标准，属有创性检查的金标准，属有创性检查（四）静脉造影术 确诊的最可靠方法：判断有无血栓形成、位130医周围血管疾病课件131医周围血管疾病课件132医周围血管疾病课件133（五）放射性核素检查（五）放射性核素检查 新鲜血栓对放射性碘新鲜血栓对放射性碘125125纤维蛋白原的纤维蛋白原的摄取量超过等量血液摄取量超过等量血液5 5倍倍 -只能监测早期血栓形成只能监测早期血栓形成（五）放射性核素检查134处理原则处理原则1.1.一般处理：绝对卧床休息、抬高患一般处理：绝对卧床休息、抬高患 肢、利尿。缓解后下床，弹力袜、绷带肢、利尿。缓解后下床，弹力袜、绷带 2.2.溶栓疗法（病程溶栓疗法（病程72h)72h)尿激酶尿激酶将纤溶酶原转化为纤溶酶将纤溶酶原转化为纤溶酶 80 80 000U+5%GS250500ml,ivdrip,710d 爱通立爱通立(注射用阿替普酶注射用阿替普酶)50-100mg/d 50-100mg/d，20d20d处理原则一般处理：绝对卧床休息、抬高患135浅静脉药物溶栓浅静脉药物溶栓浅静脉药物溶栓浅静脉药物溶栓动脉导管溶栓动脉导管溶栓动脉导管溶栓动脉导管溶栓深静脉导管溶栓深静脉导管溶栓深静脉导管溶栓深静脉导管溶栓浅静脉药物溶栓动脉导管溶栓深静脉导管溶栓1364.4.血栓切吸术血栓切吸术4.血栓切吸术137手术后遗症：手术后遗症：5.Forgaty5.Forgaty导管取栓导管取栓手术后遗症：5.Forgaty导管取栓138医周围血管疾病课件1396.6.其他其他6.其他140 对于急性广泛性髂股静脉血栓对于急性广泛性髂股静脉血栓形成合并股青肿，需要紧急手术形成合并股青肿，需要紧急手术取栓。取栓。术后辅助抗凝、祛聚疗法术后辅助抗凝、祛聚疗法2 2个月个月手术治疗手术治疗 对于急性广泛性髂股静脉血栓形成合并股青肿，需要紧141手术治疗手术治疗手术治疗142预后预后预后143医周围血管疾病课件144谢谢！谢谢！谢谢！145