功能性胃肠疾病诊治进展课件

孙晓宁 教授、主任医师功能性胃肠疾病诊治进展孙晓宁 教授、主任医师1病病 因因发病机制发病机制定定 义义罗马标准罗马标准变迁变迁重重 视视功能性功能性胃肠疾病胃肠疾病诊治研究诊治研究功能性胃肠疾病（）病 因定 义重 视2功能性胃肠疾病功能性胃肠疾病 一组具有慢性或反复发作胃肠道症状但无结构、代谢异常能解释综合征肿瘤肿瘤感染感染炎症炎症诊诊 断断功能性胃肠疾病一组具有慢性或反复发作胃肠道症状但无结构、代谢3年和罗马标准年和罗马标准年罗马标准年罗马标准年和年罗马标准年和年罗马标准年年 标准标准 年罗马系统分类（罗马标准）年罗马系统分类（罗马标准）年年 罗马罗马 标准标准 年年 罗马指南罗马指南年年 标准标准 年罗马标准年罗马标准罗马之路罗马之路年和罗马标准年罗马标准年和年罗马标准年 标准 年罗4诊断随意或不愿诊断随意或不愿年罗马基金会胃肠道症状诊断流程(美国 主编，杨云生等翻译、人民军医出版社)全新定义：肠脑互动异常全新定义：肠脑互动异常罗马标准变迁意义诊断随意或不愿年罗马基金会全新定义：肠脑互动5成人（大类种疾病）成人（大类种疾病）儿童（大类种疾病）儿童（大类种疾病）功能性食管疾病新生儿婴幼儿功能疾病功能性胃十二指肠疾病儿童和少年功能性疾病功能性肠病功能性腹痛综合征胆囊和括约肌功能性疾病功能性肛门直肠疾病功能性胃肠病的罗马功能性胃肠病的罗马分类标准及意义分类标准及意义成人（大类种疾病）儿童（大类种疾病）功能性食管疾病新生儿婴幼6功能性食管疾病功能性食管疾病功能性胃功能性胃 十二指肠疾病十二指肠疾病功能性肠病功能性肠病功能性烧心功能性消化不良肠易激综合征功能性胸痛嗳气功能性腹胀功能性吞咽困难恶心呕吐功能性便秘癔球症成人反刍症状功能性腹泻非特异性功能性肠病功能性胃肠病的罗马功能性胃肠病的罗马分类标准分类标准功能性食管疾病功能性胃功能性肠病功能性烧心功能性消化不良肠易7功功能能性性腹腹痛痛综综合合征征胆囊和括约肌胆囊和括约肌 功能性疾病功能性疾病功能性肛门直肠疾病功能性肛门直肠疾病功能性胆囊疾病功能性便失禁功能性括约肌疾病功能性肛门直肠痛 慢性直肠痛 肛提肌综合征 非特异性肛门直肠痛 痉挛性肛门部痛功能性胰腺括约肌疾病功能性排便障碍 不协调性排便 排便推进力不足功能性胃肠病的罗马功能性胃肠病的罗马分类标准分类标准胆囊和括约肌功能性胆囊疾病功能性便失禁功能性括约肌疾病功能性8武汉、上海、北京、西安胃肠功能研究室胃肠动力中心中华医学会消化病分会动力学组研究和参与罗马标准制定国人发病特点和流行病学生物社会心理医学模式诊疗丰富19801980年年-1989-1989年年1990年年-1999年年20002000年年-2006-2006年年20162016年年-罗马罗马()()明确是一类独立的临床疾病明确是一类独立的临床疾病胃肠动力神经胃肠病发病机制武汉、上海、北京、西安胃肠动力中心研究和参与罗马标准制定生物9黄坤明等，FD患者消化间期复合运动（MMC）异常许军英等，重度反流性食管炎（RE）患者食管体部运动功能障碍、食道下端括约肌（LES）压力改变；GERD患者食管测压显示食管无效收缩孙晓红等，GRED患者静息隔角张力、食管远端蠕动清除功能、食道下端括约肌（LES）松弛后蠕动清除能力高辉等，酸、胆汁反流严重程度共同决定Barrett食管黏膜长度，呈正相关徐尔迪等，IBS患者胃窦十二指肠MMC各相时程及波幅异常与IBS症状密切相关黄坤明等，FD患者消化间期复合运动（MMC）异常许军英等，重10邹多武等，患者肛门直肠括约肌静息压、收缩压、松弛压正常，直肠顺应性降低王莉等，与胆道运动，胃肠肌电活动改变引起胆道肌电活动改变，对胆道运动有调节作用早期胃排空正常或近端胃排空加速后期排空延迟蓝宇等，不同阶段糖尿病患者王朝辉等，食管蠕动及胃电节律紊乱胃轻瘫邹多武等，患者肛门直肠括约肌静息压、收缩压、松弛压正常，直肠11罗马罗马()()发病机制多种因素综合作用发病机制多种因素综合作用1/3IBS、FD始于发展25%25%急性肠道感染急性肠道感染精神心理因 素肠道炎症菌群失调免疫激活神经胃肠病学神经胃肠病学脑肠轴、脑肠轴、中枢神经中枢神经系统总体系统总体水平调控水平调控内脏高敏感共同机制FGIDs遗传家庭运动决定因素胃肠动力障碍胃肠动力障碍罗马()发病机制多种因素综合作用1/3IBS、FD始于发展12罗马罗马()()内脏高敏感性与内脏高敏感性与IBS感觉阈值、排便阈值、疼痛阈值低于正常人饮水温度（腹泻型）通路机械物理化学靶器官不同症状或重叠食管机械性扩张刺激和食管酸刺激感知过敏LES局部粘膜降钙素基因相关肽（CGRP）表达非糜烂性反流病（NERD）FD胃机械感觉过敏胃粘膜肥大细胞脱颗粒降钙素基因相关肽（CGRP）异常表达罗马()内脏高敏感性与IBS饮水温度（腹泻型）通路机械物理13曾有急性胃肠炎病 史，肠道菌群失衡肠粘膜存在 漂移，反应增强；物 质，和表达与 对照组有统计学差异 仍趋于平衡状态感染引发表达增加，促进细胞因子表达上调通过粘膜免疫、肠神经系统改变参与发病感染和免疫是否模糊与炎症性肠病界限？诊断？罗马()肠道炎症和免疫激活与曾有急性胃肠炎病 感染引发表达14罗马罗马()()神经胃肠病学与神经胃肠病学与胃肠道动力及神经机制调控国人认识始于胃肠动力研究国人认识始于胃肠动力研究年代末北京上海武汉西安胃肠压力测定仪上消化道检测设备胃肠压力变化建立国人正常参数消化间期复合运动（）生理及病理意义胃轻瘫罗马()神经胃肠病学与胃肠道动力及神经机制调控国人认识15上世纪年代新兴胃肠领域上世纪年代新兴胃肠领域罗马罗马()()神经胃肠病学与神经胃肠病学与基础理论认识诊断治疗基础理论认识诊断治疗FGIDs胃肠生理功能、病理生理及神经支配胃肠生理功能、病理生理及神经支配基础与临床研究基础与临床研究肠神经系统肠神经系统(ENS)(ENS)及其神经及其神经效应机制效应机制中枢神经系统中枢神经系统（CNSCNS）调控）调控上世纪年代新兴胃肠领域罗马()神经胃肠病学与基础理论认16神经功能障碍性疾病神经功能障碍性疾病胃肠动力障碍性疾病（）胃肠动力障碍性疾病（）胃平滑肌胃肠运动功能基本单元胃肠运动功能基本单元间质细胞Cajal（ICC）胃肠（壁内）神经系统（ENS）中枢神经系统（）传导调控传导调控罗马罗马()()脑肠轴神经疾病脑肠轴神经疾病功能性胃肠疾病功能性胃肠疾病神经病学神经病学感知反应感知反应神经功能障碍性疾病胃肠动力障碍性疾病（）胃平滑肌胃肠运动17罗马罗马()()及其作用机制及其作用机制特异性功能，不同部位各异,网状结构是重要结构基础 胃肠电活动起搏细胞，产生胃肠电慢波，参与传导胃肠电活动起搏细胞，产生胃肠电慢波，参与传导研究缺失与假性肠梗死、结肠慢传输性便秘研究缺失与假性肠梗死、结肠慢传输性便秘间质细胞（）网状结构分布在胃肠道肌层、肌间神经丛，与胃肠神经末梢纤维和平滑肌细胞密切关系胃肠道平滑肌细胞胃肠道平滑肌细胞兴奋性神经元兴奋性神经元抑制性神经元抑制性神经元信号信号ICC罗马()及其作用机制特异性功能，不同部位各异,网状结18胃肠运动与感知神经的化学机制胃肠运动与感知神经的化学机制椎前神经节椎前神经节化学信息介导化学信息介导（神经递质）（神经递质）肠道感觉神经元肠道感觉神经元ENSENS系统系统中枢神经系统中枢神经系统CNSCNS下达调节指令下达调节指令罗马罗马()()脑肠互动脑肠互动胃肠运动与感知神经的化学机制椎前神经节化学信息介导（神经递质19生理心理和社会影响消化道功能北京协和医院消化病心理门诊北京协和医院消化病心理门诊重庆市医学会消化病学分会成立消化身心及胃肠动力组重庆市医学会消化病学分会成立消化身心及胃肠动力组生物医学模式生物医学模式生物生物-社会社会-心理医学模式心理医学模式症状严重程度由社会心理因素决定而不是由胃肠病理生理学机制所决定症状严重程度由社会心理因素决定而不是由胃肠病理生理学机制所决定罗马()进一步丰富医学模式转变内涵生理心理和社会影响北京协20多维度临床资料剖析（MDCP）梳理整合 临床症状社会心理生理生活质量及其影响层面个体化治疗方案 罗马基金会罗马来自国家位专家历时年完成，仍有局限性罗马委员会绝大多数专家和引用资料来自西方国家，修订后诊断标准是否适合中国人群，仍需要开展相应验证研究：罗马颁布功能性胃肠病诊断新标准多维度临床资料剖析（MDCP）梳理整合临床症状社会心理生理生21发病危险因素发病危险因素发病危险因素发病危险因素性别年龄职业多元文化微生态微生态食物过敏不耐受心理障碍生活事件胃肠道感染发病高度相关罗马（）肠道微生态环境和多元文化对影响新增章节发病危险因素性别年龄职业多元文化微生态食物心理障碍生活事件胃22内脏感觉内脏感觉处理异常处理异常罗马（2）不再冠以功能性，肠-脑互动异常功能性腹痛综合征修改为：中枢介导的腹痛综合征（CAPS）内脏感觉处理异常罗马（2）不再冠以功能性，肠-脑互动异常23食管反流高敏感（reflux hypersensitivity）功能性烧心非糜烂性反流病(NERD)罗马（）新增加中枢神经和肠神经功能异常罗马（）增加明确病因肠道疾病食管反流高敏感功能性烧心非糜烂性罗马（）新增加中枢神经和24罗马（）肠道疾病症状谱解释：、功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀（膨胀）不再作为特定疾病。病理生理机制相联系，临床症状数目、频度和严重程度有差异。如和功能性便秘可能因腹痛程度的变化而转变，亚型也可以随着粪便形状变化而改变。罗马（）肠道疾病症状谱解释：25缺乏整体流行病学资缺乏整体流行病学资料料目前我国消化系统最目前我国消化系统最常见疾病之一常见疾病之一医患认知度低医患认知度低严重影响生活质量严重影响生活质量耗费大量医疗资源耗费大量医疗资源多因素影响多因素影响多元文化异质多元文化异质深入神经胃肠病学神经胃肠病学 基础临床研究探基础临床研究探 索多因素发病机制索多因素发病机制重视精神心理重视精神心理循证医循证医学研究学研究开展多学科联合诊治技术：心理精神卫生、呼吸内科、咽喉科、肛肠外科、影像医学、中医等存在问题难点重视功能性胃肠疾病（）诊治研究缺乏整体流行病学资料多因素影响26应用学科应用学科应用学科应用学科呼吸科呼吸科耳鼻喉科耳鼻喉科ICU妇科科康复医学康复医学糖尿病糖尿病免疫医学免疫医学消化内科消化内科胃肠外科胃肠外科肛肛门直直肠科科老年医学科老年医学科小儿科小儿科胸外科胸外科应用学科呼吸科耳鼻喉科ICU妇科康复医学糖尿病消化内科肛门直27国内部分城市流行病学国内部分城市流行病学方法方法地域地域诊断标准诊断标准疾病疾病患病率患病率随机整群抽样调查人中国南方胃食管反流（）上海北京广州天津功能性便秘随年龄增加而增加，女性高于男性一般人群例中国台湾罗马三家省级医院消化内科门诊患者例济南孙艳芳等罗马国内部分城市流行病学方法地域诊断标准疾病患病率随机整群抽样调28国内部分地区流行病学资料国内部分地区流行病学资料罗马罗马诊断标准诊断标准患病率患病率功能性腹胀功能性腹泻功能性便秘广州平丽等随机整体抽样调查健康常驻居民人,约的人曾经出现过至少一种症状罗马罗马诊断标准诊断标准患病率患病率功能性腹胀功能性便秘功能性腹泻合并其他张小平等常州某区人抽样调查总体患病率中华医学会消化病学分会统计显示，我国患病率为。大城市更高,西安,北京,上海,浙江基于症状诊断是目前临床诊断的主要方法,患病多年无法查出，有症状，胃镜下正常，过半内镜下无表现的为食管反流病国内部分地区流行病学资料罗马诊断标准患病率功能性腹胀功能性29国外流行国外流行病学病学罗马罗马标准名居民标准名居民患病率患病率罗马罗马标准名居民标准名居民患病率患病率功能性食管疾病功能性食管疾病功能性胃十二指肠疾病功能性胃十二指肠疾病功能性肠道疾病功能性腹痛括约肌功能障碍功能性肛门直肠疾病症状有重叠美国教授加拿大教授国内患病率低于国外报道不同地域、不同地区，年龄、性别、文化程度诊断标准时间框架、对诊断标准理解、诊治流程等国外流行病学国外流行病学罗马标准名居民患病率罗马标准名居30北京广州成都等六家综合性医院北京广州成都等六家综合性医院焦虑抑郁量表焦虑抑郁量表()()和焦虑量表抑郁心理测评和焦虑量表抑郁心理测评IBS24.8%FD23.6%国外55.6%国内21.0%抑郁和（或）焦虑心理疾患识别率认知和行为治疗药物调节神经递质改善脑肠轴异常北京广州成都等六家综合性医院IBS24.8%FD23.6%国31反流性咳嗽、咽痛非糜烂性反流病(）肛门直肠疾病肛门直肠疾病胃食管反流排便异常肛门直肠术前评估术后功能恢复胃电图仪和心律变异测定仪检查自主神经功能为肠脑功能异常提供客观依据胃肠动力异常客观证据解剖结构 32研究 内脏高敏感产生与大脑特定区域活动有关功能性肛门直肠疾病功能性肛门直肠疾病研究胃肠运动和感觉新技术新方法正电子发射计算机断层显像（）功能性磁共振（）研究胃肠道功33促进新药研发和祖国医学发扬光大替加色罗新一代部分激动剂，选择性激活胃肠道受体，刺激胃肠道神经元细胞、分泌细胞、平滑肌细胞，诱发肠蠕动，抑制直肠敏感性，和慢性便秘阿洛司琼()受体拮抗剂，阻断传入神经激活，影响内脏痛觉传递，；胆囊收缩素受体拮抗剂增强胃排空抑制食管下括约肌松弛促进新药研发和祖国医学发扬光大替加色罗新一代部分激动剂，选择34功能性胃肠疾病诊治进展课件35功能性消化不良患者胆囊排空及激素水平研究年功能性消化不良患者年36功能性胃肠疾病诊治进展课件37功能性胃肠疾病诊治进展课件38功能性胃肠疾病诊治进展课件39功能性胃肠疾病诊治进展课件40功能性胃肠疾病诊治进展课件41功能性胃肠疾病诊治进展课件42功能性胃肠疾病诊治进展课件43生活水平提高、质量要求和追求也不断提高适合国人诊断治疗标准和流程中国特色“罗马”之路改写适应国情的标准和指南提高诊治水平造福人类罗马永远在路上 生活节奏、工作压力、饮食休息不规律，气候环境互相影响诊断基于症状、症状有重叠器质性疾病合并有共病现象，延误诊断或得不到及时治疗精神心理障碍增加诊断治疗难度老年患者警惕器质性疾病但也容易忽略FGIDs生活水平提高、质量要求和追求也不断提高适合国人诊断治疗标准和44