严重创伤患者的液体复苏培训ppt课件

严重创伤患者的液体复苏严重创伤患者的液体复苏1 1 严重创伤是目前严重创伤是目前140岁人群组的首要岁人群组的首要死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。峰。2严重创伤患者的液体复苏 严重创伤是目前140岁人群组的首要死亡原因，2第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰 因因因因此此此此创创创创伤伤伤伤后后后后休休休休克克克克的的的的初初初初期期期期治治治治疗疗疗疗是是是是减减减减少少少少创创创创伤伤伤伤死死死死亡率的关键和决定因素亡率的关键和决定因素亡率的关键和决定因素亡率的关键和决定因素3严重创伤患者的液体复苏第三个死亡高峰 因此创伤后休克的初期治疗是减少创3 外科手术技术的发展，存活的创伤外科手术技术的发展，存活的创伤患者已能够得到很好的救治，早期死亡患者已能够得到很好的救治，早期死亡率大大降低率大大降低但休克并发症的发生率及晚期死亡但休克并发症的发生率及晚期死亡率并未见明显减少率并未见明显减少4严重创伤患者的液体复苏 外科手术技术的发展，存活的创伤患者已能4第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周5严重创伤患者的液体复苏第三个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤初期治疗5创伤八大致命性并发症创伤八大致命性并发症气道梗阻气道梗阻血气胸血气胸SHOCK内环境紊乱内环境紊乱 ARF ARDS SEPSIS MODS/MOF6严重创伤患者的液体复苏创伤八大致命性并发症气道梗阻 ARF6严重创伤患者的液体6创伤休克的并发症：创伤休克的并发症：ARDS、Sepsis、MODS并发症的发生无不与休克导致的并发症的发生无不与休克导致的低灌注和低氧血症有关低灌注和低氧血症有关早期改善休克病人的低灌注和低早期改善休克病人的低灌注和低氧血症为改变休克预后的关键氧血症为改变休克预后的关键7严重创伤患者的液体复苏创伤休克的并发症：并发症的发生无不与休克导致的低灌注和低氧血7创伤失血性休克治疗的内容创伤失血性休克治疗的内容手术止血手术止血恢复循环氧供恢复循环氧供外科损伤控外科损伤控制理论制理论机械通气机械通气氧合氧合液体治疗液体治疗8严重创伤患者的液体复苏创伤失血性休克治疗的内容手术止血 外科损伤控制8初期治疗初期治疗液体复苏治疗液体复苏治疗 Fluid TherapyFluid Therapy9严重创伤患者的液体复苏初期治疗液体复苏治疗 9严重创伤患者的液体复苏9严重创伤患者液体复苏治疗涉及的严重创伤患者液体复苏治疗涉及的主要内容：主要内容：一、液体复苏的策略一、液体复苏的策略二、液体复苏的方法二、液体复苏的方法三、液体复苏终点标准三、液体复苏终点标准四、复苏液体的选择四、复苏液体的选择10严重创伤患者的液体复苏严重创伤患者液体复苏治疗涉及的主要内容：一、液体复苏的策略110一，一，液体复苏的策略液体复苏的策略19831983年年Aprahamian et al:Aprahamian et al:院前液体治疗明显增加病人存活率。院前液体治疗明显增加病人存活率。-J Trauma 1983,23:687-690-J Trauma 1983,23:687-69019901990年年Kaweski et al:Kaweski et al:7000 7000例休克病人观察，院前液体治例休克病人观察，院前液体治疗并不明显提高存活率。疗并不明显提高存活率。-J Trauma 1990,30:1215-1218-J Trauma 1990,30:1215-121811严重创伤患者的液体复苏一，液体复苏的策略1983年Aprahamian et al11Dronenetal研究控制性和非控制性失研究控制性和非控制性失血性休克模型时发现：血性休克模型时发现：控制性失血性休克时给予液体控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率可达治疗，存活率可达100；非控制性失血性休克时给予液非控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率仅体治疗，存活率仅22。-AmJEmergMed,1993,11:331-33512严重创伤患者的液体复苏 Dronen et al 研究控制性121994年，年，Bickell课题组：课题组：598名不全贯通伤病人名不全贯通伤病人(收缩压收缩压4.5L/min.m CI4.5L/min.m2 2 （4 4）DODO2 2600ml/min.m600ml/min.m2 2 （560560）VO VO2 2170ml/min.m170ml/min.m2 2 （160160）三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准47严重创伤患者的液体复苏 1、氧供（DO2）、氧耗（VO2）超常值复苏三、创伤休47 常用的提高常用的提高DODO2 2、VOVO2 2的方法的方法 1 1）充分扩容，提高有效循环血量；）充分扩容，提高有效循环血量；2 2）使用正性肌力药物（多巴胺，多巴酚丁）；）使用正性肌力药物（多巴胺，多巴酚丁）；3 3）应用血管收缩剂（肾上腺素，去甲肾上腺）应用血管收缩剂（肾上腺素，去甲肾上腺素，苯肾上腺素）（高动力型、正容量、多巴素，苯肾上腺素）（高动力型、正容量、多巴等强心治疗失败者）；等强心治疗失败者）；4 4）改善通气，维持动脉血氧饱和度。）改善通气，维持动脉血氧饱和度。三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准48严重创伤患者的液体复苏 常用的提高DO2、VO2的方法三、创伤休克液体复苏终点48 2 2、血乳酸盐水平、血乳酸盐水平 在乏氧条件下，在乏氧条件下，丙酮酸在乳酸脱氢丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下，生成乳酸，产生酶作用下，生成乳酸，产生 2 mol ATP 2 mol ATP。血乳酸水平高低可以反映血乳酸水平高低可以反映 机体组织灌流和机体组织灌流和乳酸酸中毒情况。乳酸酸中毒情况。正常值：正常值：2 mmol/L2 mmol/L三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准49严重创伤患者的液体复苏 2、血乳酸盐水平三、创伤休克液体复苏终点标准49严重创伤49乳酸升高提示组织灌注不足乳酸升高提示组织灌注不足50严重创伤患者的液体复苏乳酸升高提示组织灌注不足50严重创伤患者的液体复苏50 AbramsonAbramsonAbramsonAbramson在分析在分析在分析在分析76767676例创伤病人例创伤病人例创伤病人例创伤病人 复苏复苏复苏复苏24242424小时内乳酸盐水平达正常的，小时内乳酸盐水平达正常的，小时内乳酸盐水平达正常的，小时内乳酸盐水平达正常的，100%100%100%100%存活存活存活存活 24-48 24-48 24-48 24-48小时达正常的，小时达正常的，小时达正常的，小时达正常的，78%78%78%78%存活存活存活存活 超过超过超过超过48484848小时的，仅小时的，仅小时的，仅小时的，仅14%14%14%14%存活存活存活存活 上述结果提示上述结果提示上述结果提示上述结果提示:血乳酸盐水平与预后及死亡率密血乳酸盐水平与预后及死亡率密血乳酸盐水平与预后及死亡率密血乳酸盐水平与预后及死亡率密切相关切相关切相关切相关,是一较好的复苏终点标准。是一较好的复苏终点标准。是一较好的复苏终点标准。是一较好的复苏终点标准。三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准51严重创伤患者的液体复苏 Abramson在分析76例创伤病人三、创伤休克液51 Rutherford Rutherford Rutherford Rutherford 作了一大宗病例分析作了一大宗病例分析作了一大宗病例分析作了一大宗病例分析,用碱缺失来分析用碱缺失来分析用碱缺失来分析用碱缺失来分析死亡率和指导治疗。死亡率和指导治疗。死亡率和指导治疗。死亡率和指导治疗。结果发现结果发现结果发现结果发现:碱缺失碱缺失碱缺失碱缺失 15 mmol/L,15 mmol/L,15 mmol/L,15 mmol/L,病人年龄小病人年龄小病人年龄小病人年龄小于于于于55555555岁岁岁岁,无头颅伤无头颅伤无头颅伤无头颅伤,预示死亡危险。预示死亡危险。预示死亡危险。预示死亡危险。碱缺失碱缺失碱缺失碱缺失 8 mmol/L,8 mmol/L,8 mmol/L,8 mmol/L,病人年龄病人年龄病人年龄病人年龄 大于大于大于大于55 55 55 55 岁岁岁岁,无无无无头颅伤头颅伤头颅伤头颅伤,或病人年龄小于或病人年龄小于或病人年龄小于或病人年龄小于55555555岁岁岁岁,有头颅伤有头颅伤有头颅伤有头颅伤,也预示死亡也预示死亡也预示死亡也预示死亡危险。危险。危险。危险。上述结果提示上述结果提示上述结果提示上述结果提示:碱缺失是一个方便的敏感的判定组碱缺失是一个方便的敏感的判定组碱缺失是一个方便的敏感的判定组碱缺失是一个方便的敏感的判定组织低灌流程度和时间的指标织低灌流程度和时间的指标织低灌流程度和时间的指标织低灌流程度和时间的指标,是一个好的休克复苏终点是一个好的休克复苏终点是一个好的休克复苏终点是一个好的休克复苏终点标准。标准。标准。标准。三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准52严重创伤患者的液体复苏 Rutherford 作了一大宗病例分析 52 3 3 3 3、碱缺失（、碱缺失（、碱缺失（、碱缺失（Base DeficitBase DeficitBase DeficitBase Deficit）指滴定指滴定指滴定指滴定1 1 1 1升动脉全血到升动脉全血到升动脉全血到升动脉全血到pH7.4pH7.4pH7.4pH7.4所需的碱的所需的碱的所需的碱的所需的碱的mmolmmolmmolmmol数数数数,与病情轻重、预后密切相关与病情轻重、预后密切相关与病情轻重、预后密切相关与病情轻重、预后密切相关。轻轻:2-5 mmol/L:2-5 mmol/L 中中:-6-14 mmol/L:-6-14 mmol/L 重重:-15 mmol/L:-15 mmol/L以上以上三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准53严重创伤患者的液体复苏 3、碱缺失（Base Deficit）三、创伤53 4 4、胃粘膜、胃粘膜pHpH值值 胃肠粘膜可作为循环功能障碍的早期观察胃肠粘膜可作为循环功能障碍的早期观察对象，胃粘膜对象，胃粘膜pHpH值对组织低灌注非常敏感，值对组织低灌注非常敏感，是一个很好的休克、危重病人组织缺血缺氧是一个很好的休克、危重病人组织缺血缺氧程度和复苏的观察指标。程度和复苏的观察指标。三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准54严重创伤患者的液体复苏 4、胃粘膜pH值三、创伤休克液体复苏终点标准54严54 2 2 2 2组临床病例报告组临床病例报告组临床病例报告组临床病例报告 1 1 1 1、20 20 20 20 例例例例 多发伤病人多发伤病人多发伤病人多发伤病人 pHi pHi pHi pHi7.32 7.32 7.32 7.32 在最初在最初在最初在最初24242424小时内纠正的死亡率小时内纠正的死亡率小时内纠正的死亡率小时内纠正的死亡率0 0 0 0 未纠正的死亡率未纠正的死亡率未纠正的死亡率未纠正的死亡率50%50%50%50%。pHi pHi pHi pHi未纠正的未纠正的未纠正的未纠正的2.62.62.62.6器官器官器官器官/病人病人病人病人 器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍,pHi pHi pHi pHi纠正的纠正的纠正的纠正的0.620.620.620.62器官器官器官器官/病人器官功能障碍病人器官功能障碍病人器官功能障碍病人器官功能障碍。55严重创伤患者的液体复苏 2组临床病例报告55严重55 2 2 2 2、57 57 57 57例创伤病人例创伤病人例创伤病人例创伤病人 在复苏后在复苏后在复苏后在复苏后24242424小时小时小时小时pHipHipHipHi7.307.307.307.30的的的的44444444例病人仅三例病人仅三例病人仅三例病人仅三例例例例(6.8%)(6.8%)(6.8%)(6.8%)死于死于死于死于MODS,MODS,MODS,MODS,而而而而13131313例例例例pHipHipHipHi在在在在24242424小时内未纠正的有小时内未纠正的有小时内未纠正的有小时内未纠正的有7 7 7 7例例例例(53.9%)(53.9%)(53.9%)(53.9%)死于死于死于死于MODSMODSMODSMODS。上述结果提示上述结果提示上述结果提示上述结果提示:pHi:pHi:pHi:pHi的纠正与否与病人的预后的纠正与否与病人的预后的纠正与否与病人的预后的纠正与否与病人的预后密切相关。密切相关。密切相关。密切相关。pHi pHi pHi pHi 是一个很好的复苏终点指标。是一个很好的复苏终点指标。是一个很好的复苏终点指标。是一个很好的复苏终点指标。三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准56严重创伤患者的液体复苏 2、57例创伤病人三、创伤休克液体复苏终点标56 四、复苏液体的选择四、复苏液体的选择57严重创伤患者的液体复苏 四、复苏液体的选择57严重创伤患者的液体复苏57液体种类液体种类晶体液晶体液胶体液胶体液等渗盐液等渗盐液高渗盐液高渗盐液白白蛋蛋白白右旋糖酐右旋糖酐明明胶胶HES 四、创伤休克复苏液体的选择四、创伤休克复苏液体的选择四、创伤休克复苏液体的选择四、创伤休克复苏液体的选择人造血人造血血红蛋白溶液血红蛋白溶液氟碳代血液氟碳代血液晶胶混合液晶胶混合液HSD/HAD58严重创伤患者的液体复苏液体种类晶体液 胶体液等渗盐液高渗盐液白 蛋 白右旋糖酐明 58名名称称优优点点不不足足等渗盐液等渗盐液 易储存，价格便宜易储存，价格便宜效效率率0.25,0.25,输输注注量量多多，易易致致血血液液稀稀释释、水水肿肿、凝凝血血功功能能障碍障碍（平衡盐液）（平衡盐液）高渗盐液高渗盐液小小量量高高效效，效效率率4.54.5，有有增增加加心心肌肌收收缩缩力力作作用用，作用时间长于生理盐水作用时间长于生理盐水 过量使用可致高氯酸中过量使用可致高氯酸中毒毒白白蛋蛋白白扩扩容容作作用用强强，1 1：1 1替替代代血液血液过量使用，漏入组织，影响过量使用，漏入组织，影响组织功能组织功能右旋糖酐右旋糖酐扩容作用时间长扩容作用时间长影响凝血功能，影响配血影响凝血功能，影响配血,过敏反应过敏反应明明胶胶对凝血功能影响较小对凝血功能影响较小扩容作用时间较短，过敏反扩容作用时间较短，过敏反应较高应较高HES效率效率1.5-21.5-2无明显副作用无明显副作用补补HBHB59严重创伤患者的液体复苏名 称 优 点 不 足等渗59理想的复苏液体理想的复苏液体1)应能快速恢复有效血容量，改善组织灌应能快速恢复有效血容量，改善组织灌流流2)无明显的副作用无明显的副作用,如免疫反应，过敏反应如免疫反应，过敏反应3)易储存、易储存、运输，且价格便宜运输，且价格便宜4)有携氧功能有携氧功能5)抗炎功能等抗炎功能等目前的休克复苏液体不具备携氧功能目前的休克复苏液体不具备携氧功能60严重创伤患者的液体复苏理想的复苏液体1)应能快速恢复有效血容量，改善组织灌流目前60全全血血血型复杂血型复杂免疫反应疾病传播免疫反应疾病传播血源不足血源不足储存困难储存困难血红蛋白溶液血红蛋白溶液血红蛋白溶液血红蛋白溶液l l不需要交叉配血不需要交叉配血不需要交叉配血不需要交叉配血l l避免病毒感染避免病毒感染避免病毒感染避免病毒感染l l保存时间长保存时间长保存时间长保存时间长l l运输方便运输方便运输方便运输方便61严重创伤患者的液体复苏全 血血型复杂免疫反应疾病传播血源不足储存困难血红蛋白612 2、临床救治时液体种类选择：临床救治时液体种类选择：关于晶胶液关于晶胶液体之争体之争 晶胶液体究竟谁优谁劣一直是人们争论晶胶液体究竟谁优谁劣一直是人们争论的焦点，直到现在也无明确的结论。的焦点，直到现在也无明确的结论。四、创伤休克复苏液体的选择四、创伤休克复苏液体的选择四、创伤休克复苏液体的选择四、创伤休克复苏液体的选择62严重创伤患者的液体复苏2、临床救治时液体种类选择：关于晶胶液体之争 四62晶体液分布容积大，输入后可迅速进入细胞外液，既补充血容量也补充组织间质容量的缺失。同时，晶体液价格便宜，易储存，但晶体液价格便宜，易储存，但晶体液价格便宜，易储存，但晶体液价格便宜，易储存，但缺点是需要大量输需要大量输需要大量输需要大量输注（一般要补注（一般要补注（一般要补注（一般要补失液量的失液量的4 46 6倍）倍）才可获得复苏效才可获得复苏效才可获得复苏效才可获得复苏效果。果。果。果。大量输注后可致组织水肿，大量输注后可致组织水肿，大量输注后可致组织水肿，大量输注后可致组织水肿，血液稀释等副作血液稀释等副作血液稀释等副作血液稀释等副作用。且用。且用。且用。且晶体液的半衰期短，往往需重复使用才能维持血容量。63严重创伤患者的液体复苏晶体液分布容积大，输入后可迅速进入细胞外液，既补充血容量也补63大量的晶体液可稀释血浆白蛋白，降低血浆胶体渗透压，输入后会很快扩散至组织间隙，导致组织水肿加重，氧的弥散距离增大，进一步加重组织缺氧。CLS的渗漏期，毛细血管通透性明显增大，晶体液更容易渗漏到组织间隙，血容量难以维持，因此一般不作为首选。64严重创伤患者的液体复苏大量的晶体液可稀释血浆白蛋白，降低血浆胶体渗透压，输入后会很64 许多医生认为用许多医生认为用胶体液较晶体好胶体液较晶体好，原因，原因:扩扩容效率高容效率高,因为较小容量的胶体能获得较快的因为较小容量的胶体能获得较快的复苏效果，维持时间长复苏效果，维持时间长,改善血流动力学指标改善血流动力学指标效果好效果好.且可减少组织水肿。且可减少组织水肿。从现有资料报道结果来看从现有资料报道结果来看,较为一致的看较为一致的看法是法是:低血容量或失血休克早期以胶体效果好低血容量或失血休克早期以胶体效果好些些.65严重创伤患者的液体复苏 许多医生认为用胶体液较晶体好，原因:扩容效率高,因为65维持足够的容量负荷是复苏治疗中先于使用其它维持足够的容量负荷是复苏治疗中先于使用其它药物的一线治疗，必须首先满足；药物的一线治疗，必须首先满足；从扩容角度看，只要充分使用，晶、胶体均能够从扩容角度看，只要充分使用，晶、胶体均能够达到复苏目的，尚无明确证据证明对整体重症病达到复苏目的，尚无明确证据证明对整体重症病人何者更具优势；人何者更具优势；但目前主流仍然主张晶体与胶体联合使用。鉴于但目前主流仍然主张晶体与胶体联合使用。鉴于当前研究设计的缺陷，对部分资料的结论不可完当前研究设计的缺陷，对部分资料的结论不可完全接受；全接受；66严重创伤患者的液体复苏 维持足够的容量负荷是复苏治疗中先于使用其它药物的一线治疗，66人工胶体已在安全性和有效性上取得巨大人工胶体已在安全性和有效性上取得巨大进步，并可在相当程度上可以取代天然胶进步，并可在相当程度上可以取代天然胶体；体；最重要的是根据病人实际情况选用液体，最重要的是根据病人实际情况选用液体，除了扩容以外，也需要了解其它方面的影除了扩容以外，也需要了解其它方面的影响；响；伴随对复苏要求的提高，临床期盼新的复伴随对复苏要求的提高，临床期盼新的复苏液体加入苏液体加入。67严重创伤患者的液体复苏人工胶体已在安全性和有效性上取得巨大进步，并可在相当程度上可67早期目标治疗早期目标治疗(EGDT)(EGDT)6 6小时内达到以下复苏目标小时内达到以下复苏目标、CVPCVP达到达到8-12 cmH2O8-12 cmH2O、MAP 65mmHgMAP 65mmHg、每小时尿量、每小时尿量 0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h、中心静脉或混合静脉血氧饱和、中心静脉或混合静脉血氧饱和度度(ScvO2(ScvO2或或SvO2)0.70SvO2)0.70浓缩红细胞使血细胞比容达到浓缩红细胞使血细胞比容达到0.300.30以上以上多巴酚丁胺以达到上述复苏目标多巴酚丁胺以达到上述复苏目标68严重创伤患者的液体复苏早期目标治疗(EGDT)6小时内达到以下复苏目标浓缩红细胞使6869严重创伤患者的液体复苏69严重创伤患者的液体复苏69扩 容维持容量血浆血浆等渗白蛋白等渗白蛋白人工代血浆人工代血浆改变体液分布改善容量状态高渗盐高渗盐高渗白蛋白高渗白蛋白70严重创伤患者的液体复苏扩 容维持容量血浆改变体液分布改善容量状态高渗盐770严重创伤患者的液体复苏培训ppt课件7172严重创伤患者的液体复苏72严重创伤患者的液体复苏72最简单测试收缩血压的方法：最简单测试收缩血压的方法：能触及能触及颈颈A A者者能触及能触及股股A A者者能触及能触及挠挠A A者者血压为血压为6060mmHgmmHg血压为70mmHg血压为80mmHg73严重创伤患者的液体复苏最简单测试收缩血压的方法：能触及能触及能触及血压为血压为血压73一种简单判定休克的方法一种简单判定休克的方法血压脉率差血压脉率差=收缩压（收缩压（mmHg）脉率脉率（次（次/分），分），正常人正常人3050，0为休克临界点，负数为为休克临界点，负数为休克。休克。0-30为轻度休克，为轻度休克，-30-50为中度休克，为中度休克，-50为重度休克。为重度休克。74严重创伤患者的液体复苏一种简单判定休克的方法血压脉率差=收缩压（mmHg）脉率（74创伤性休克的液体复苏开始的最佳创伤性休克的液体复苏开始的最佳时机时机-不是越早越好不是越早越好“以往强调以往强调”：创伤失血性休克要快速输血和输液来维创伤失血性休克要快速输血和输液来维持足够的循环容量和组织灌注持足够的循环容量和组织灌注Bickell等研究发现，等研究发现，穿透性躯干伤合并低血压的病人在未控穿透性躯干伤合并低血压的病人在未控制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不良后果。良后果。75严重创伤患者的液体复苏创伤性休克的液体复苏开始的最佳时机-不是越早越好“以往强75收缩压收缩压90mmHg?研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压患者死亡率和并发症贯通伤的创伤低血压患者死亡率和并发症的影响，即刻复苏组死亡率显著增高，急的影响，即刻复苏组死亡率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高严重感染等的发生率也明显增高创伤性休克的液体复苏开始的最佳创伤性休克的液体复苏开始的最佳时机时机-不是越早越好不是越早越好76严重创伤患者的液体复苏创伤性休克的液体复苏开始的最佳时机-不是越早越好76严重76失血性休克的救治关键在于及失血性休克的救治关键在于及时予以容量复苏时予以容量复苏存在矛盾存在矛盾?77严重创伤患者的液体复苏失血性休克的救治关键在于及时予以容量复苏 存在矛盾?77严77紧急手术止血紧急手术止血78严重创伤患者的液体复苏紧急手术止血78严重创伤患者的液体复苏78目标血压是多少目标血压是多少维持多少时间维持多少时间?适量的液体复苏适量的液体复苏,多少？多少？循环血压能够维持基本的组织灌流循环血压能够维持基本的组织灌流（收缩压（收缩压8090mmHg）？）？血管活性药？血管活性药？对机体具有保护作用对机体具有保护作用？79严重创伤患者的液体复苏目标血压是多少维持多少时间?适量的液体复苏,多少？79严79应该认为应该认为 -出血性休克出血性休克快速扩容使血压升到正常不是第一选择快速扩容使血压升到正常不是第一选择大量液体（晶体大量液体（晶体大量液体（晶体大量液体（晶体/胶体）胶体）胶体）胶体）+大量血管活性药大量血管活性药大量血管活性药大量血管活性药允许性低血压（允许性低血压（Permissive HypotensionPermissive Hypotension）也可）也可以适当输液和使用血管活性药以适当输液和使用血管活性药80严重创伤患者的液体复苏应该认为 -出血性休克快速扩容使血压升到正常不是第一选择880颅内压（颅内压（ICP）的增高，要求更多的液体复）的增高，要求更多的液体复苏，维持一定的血压，满足脑灌注苏，维持一定的血压，满足脑灌注对于低血容量休克合并颅脑损伤患者，合对于低血容量休克合并颅脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键键多发性创伤（脑外伤）多发性创伤（脑外伤）polytraumatisedpatientsalsothebrainisaffectedpolytraumatisedpatientsalsothebrainisaffected81严重创伤患者的液体复苏颅内压（ICP）的增高，要求更多的液体复苏，维持一定的血压，81颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低,则则则则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害,进进进进一步加重颅脑损伤一步加重颅脑损伤一步加重颅脑损伤一步加重颅脑损伤一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克患一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克患一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克患一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克患者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏灌注压，而不宜延迟复苏灌注压，而不宜延迟复苏灌注压，而不宜延迟复苏多发性创伤（脑外伤）多发性创伤（脑外伤）polytraumatisedpatientsalsothebrainisaffectedpolytraumatisedpatientsalsothebrainisaffected82严重创伤患者的液体复苏颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低,则会因脑血流灌注不82推荐意见推荐意见对未控制出血的失血性休克病人，早期采对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。血控制后再进行积极容量复苏。(级级)对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压患者应避免控制性复苏。及高血压患者应避免控制性复苏。(E级级)83严重创伤患者的液体复苏推荐意见83严重创伤患者的液体复苏83动脉血压接近正常，脉压大于动脉血压接近正常，脉压大于kPakPa尿量大于尿量大于30ml30mlCVPCVP上升达上升达.kPakPa唇红、肢暖、脉有力唇红、肢暖、脉有力血容量补足的依据血容量补足的依据九九.治疗治疗84严重创伤患者的液体复苏动脉血压接近正常，脉压大于kPa 血容量补足的依据九.治8485严重创伤患者的液体复苏85严重创伤患者的液体复苏85