关节镜下前交叉韧带重建术ppt课件

关节镜下重建前交叉韧带关节镜下重建前交叉韧带ARTHROSCOPIC ACL SURGERY RECONSTRUCTIONARTHROSCOPIC ACL SURGERY RECONSTRUCTION附属鼓楼医院NanjingDrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNanjingUniversity蒋蒋青青陈东阳陈东阳JiangQingChenDongyang关节镜下前交叉韧带重建术关节镜下重建前交叉韧带ARTHROSCOPICACLSU1ACLACL的解剖特点的解剖特点ANATOMYofACLANATOMYofACL1、ACL起于胫骨髁间棘前方稍偏内侧，斜向后上止于股骨外髁髁间侧面后部；长约15-20mm(胫骨后推)关节镜下前交叉韧带重建术ACL的解剖特点ANATOMYofACL1、ACL起于2ACLACL的解剖特点的解剖特点ANATOMYofACLANATOMYofACL2、胫骨端附着部较粗大，呈卵圆形，面积约3平方厘米。关节镜下前交叉韧带重建术ACL的解剖特点ANATOMYofACL2、胫骨端附着3ACLACL的解剖特点的解剖特点ANATOMYofACLANATOMYofACL3、股骨附着部相对细小，呈扇形，面积约2平方厘米。关节镜下前交叉韧带重建术ACL的解剖特点ANATOMYofACL3、股骨附着部4ACLACL的解剖特点的解剖特点ANATOMYofACLANATOMYofACL关节镜下前交叉韧带重建术ACL的解剖特点ANATOMYofACL关节镜下前交叉5ACLACL三束：三束：前内束前内束屈膝时紧张；屈膝时紧张；后外束后外束伸膝时紧张；伸膝时紧张；中间束中间束在膝关节屈在膝关节屈伸运动中始终保持伸运动中始终保持张力。张力。正常ACL与胫骨平台保持一定的角度，屈膝90度时约30度，伸直时为4045度。ACL的解剖特点的解剖特点ANATOMY of ACL关节镜下前交叉韧带重建术ACL三束：前内束屈膝时紧张；后外束伸膝时紧张；中间束6交叉韧带损伤症状交叉韧带损伤症状SymptomsofanACLTearSymptomsofanACLTearPainSwelling“GivingWay”oftheKnee1.受伤时感觉到关节内有断裂声，后即感关节内剧痛2.受伤后立即不能活动或继续参加运动3.受伤后膝关节很快肿胀,伤后12小时以内膝关节肿胀达到最高峰。多数运动创伤患者有典型的损伤体位：小腿外翻外旋半屈曲位，多在单腿落地时发生。关节镜下前交叉韧带重建术交叉韧带损伤症状SymptomsofanACLTe7体格检查体格检查 medicalexaminationmedicalexamination抽屉试验Drawertestat90degreesofflexion关节镜下前交叉韧带重建术体格检查medicalexamination抽屉试验关8体格检查体格检查 medicalexaminationmedicalexaminationLachmanTest关节镜下前交叉韧带重建术体格检查medicalexaminationLachm9体格检查体格检查 medicalexaminationmedicalexamination轴移试验PivotShiftTest关节镜下前交叉韧带重建术体格检查medicalexamination轴移试验关10MRI image罗伯特巴乔正常前交叉韧带前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织NormalACLInjuredACL关节镜下前交叉韧带重建术MRIimage罗伯特巴乔正常前交叉韧带前交叉韧带损伤11关节镜下观关节镜下观ArthroscopyVideoArthroscopyVideo 正常前交叉韧带前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织NormalACLInjuredACL关节镜下前交叉韧带重建术关节镜下观ArthroscopyVideo正常前交叉韧12重建材料重建材料graftgraft（1）自体组织autograft:骨髌腱骨复合体B-P-B：腘绳肌腱hamstring跟腱Achillesstendon（2）同种异体材料allograft：（3）人工材料Syntheticmaterial：有Leeds-Keio人工韧带，KennedyLAD等关节镜下前交叉韧带重建术重建材料graft（1）自体组织autograf13手术目的手术目的 purposeofsurgerypurposeofsurgery重建膝关节的稳定性，改善功能，希望防止、延缓和减轻继发损伤。Reconstructstabilityofknee关节镜下前交叉韧带重建术手术目的purposeofsurgery重建膝关节的14麻醉麻醉ChoicesforAnesthesiaChoicesforAnesthesia连硬外麻醉CombinedSpinal-EpiduralAnesthesia快速、安全、持续有效，能使肌肉充分松弛，保证止血带效果。关节镜下前交叉韧带重建术麻醉ChoicesforAnesthesia连硬外麻醉15取材取材GraftHarvestingGraftHarvesting髌腱中三分之一thecentralthirdofthepatellartendon关节镜下前交叉韧带重建术取材GraftHarvesting髌腱中三分之一关节镜16取材取材GraftHarvestingGraftHarvesting最好使用摆锯，避免垂直于软骨面敲击，防止损伤髌骨软骨关节镜下前交叉韧带重建术取材GraftHarvesting最好使用摆锯，避免垂17取材取材GraftHarvestingGraftHarvesting最好使用摆锯，避免垂直于软骨面敲击，防止损伤髌骨软骨关节镜下前交叉韧带重建术取材GraftHarvesting最好使用摆锯，避免垂18取材取材GraftHarvestingGraftHarvesting也有使用环钻取腱的关节镜下前交叉韧带重建术取材GraftHarvesting也有使用环钻取腱的关19髌腱修整髌腱修整GraftfittingGraftfitting测量套管:=7,8,9,10,11,12mm套管内径=钻头直径=髌腱标本直径关节镜下前交叉韧带重建术髌腱修整Graftfitting测量套管:关节镜下前交20髌腱修整髌腱修整GraftfittingGraftfitting修整后骨腱骨复合体：1.毫无阻碍地顺利通过所选用的测量套管2.骨端应修整得稍圆滑，以利于进入骨隧道3.两端穿线，用于引导牵引用关节镜下前交叉韧带重建术髌腱修整Graftfitting修整后骨腱骨复合21清理髁间窝清理髁间窝 cleanthenotchcleanthenotch刨削切除ACL残端，以保证视野清晰以及准确定位髁间窝狭窄者可行髁间窝成形术陈旧性ACL损伤清理髁间窝关节镜下前交叉韧带重建术清理髁间窝cleanthenotch刨削切除ACL残22ACL定位器thetibialdrillguide关节镜下前交叉韧带重建术ACL定位器关节镜下前交叉韧带重建术23准确放置准确放置ACLACL定位器定位器ThetibialdrillguideisThetibialdrillguideispositionedonthetibiapositionedonthetibia股骨导针为直径1mm克氏针关节镜下前交叉韧带重建术准确放置ACL定位器Thetibialdrillgu24钻胫骨导针钻胫骨导针 TheguidewireisdrilledintothetibiaTheguidewireisdrilledintothetibia关节镜下前交叉韧带重建术钻胫骨导针Theguidewireisdrill25AB/ACAB/AC平均为平均为4444AB/AC平均为45关节镜下前交叉韧带重建术AB/AC平均为44AB/AC平均为45关节镜下前交叉韧26在导针引导下制作胫骨骨道在导针引导下制作胫骨骨道thetibialholeisdrilledthetibialholeisdrilled测量套管:=7,8,9,10,11,12mm套管内径=钻头直径=髌腱标本直径关节镜下前交叉韧带重建术在导针引导下制作胫骨骨道thetibialholei27在导针引导下制作胫骨骨道在导针引导下制作胫骨骨道thetibialholeisdrilledthetibialholeisdrilled出口打磨清理关节镜下前交叉韧带重建术在导针引导下制作胫骨骨道thetibialholei28股骨定位器与股骨导针股骨定位器与股骨导针thefemoraldrillguidethefemoraldrillguide关节镜下前交叉韧带重建术股骨定位器与股骨导针thefemoraldrillg29准确放置股骨定位器准确放置股骨定位器TheguideispositionedonthebackofthefemurTheguideispositionedonthebackofthefemur按照左膝1点、右膝11点(髁间窝后顶为12点)定位的基本方法定位，在能够保证骨道后壁完整的前提条件下，尽可能向后接近过顶处。关节镜下前交叉韧带重建术准确放置股骨定位器Theguideispositio30股骨引导器引导下，钻股骨导针股骨引导器引导下，钻股骨导针 TheguidewireisdrilledTheguidewireisdrilled股骨导针为直径1mm克氏针关节镜下前交叉韧带重建术股骨引导器引导下，钻股骨导针Theguidewire31制作股骨隧道制作股骨隧道 thefemoralholeisdrilledthefemoralholeisdrilled股骨骨道深度一般为：2.22.7cm关节镜下前交叉韧带重建术制作股骨隧道thefemoralholeisdr32制作股骨隧道制作股骨隧道 thefemoralholeisdrilledthefemoralholeisdrilled清理骨道内残渣，检查骨道四壁的完整性theholeisinspected关节镜下前交叉韧带重建术制作股骨隧道thefemoralholeisdr33拉进移植物拉进移植物Thegraftisplacedthroughthetibia,throughThegraftisplacedthroughthetibia,throughthekneejoint,andintothefemoraldrillholethekneejoint,andintothefemoraldrillhole关节镜下前交叉韧带重建术拉进移植物Thegraftisplacedthro34界面螺钉固定移植物界面螺钉固定移植物ascrewisinsertedintothefemoraldrillholeascrewisinsertedintothefemoraldrillhole关节镜下前交叉韧带重建术界面螺钉固定移植物ascrewisinserted35界面螺钉固定移植物界面螺钉固定移植物ascrewisinsertedintothefemoraldrillholeascrewisinsertedintothefemoraldrillhole关节镜下前交叉韧带重建术界面螺钉固定移植物ascrewisinserted36界面螺钉固定移植物界面螺钉固定移植物ascrewisinsertedintothefemoraldrillholeascrewisinsertedintothefemoraldrillhole检查界面螺钉深度关节镜下前交叉韧带重建术界面螺钉固定移植物ascrewisinserted37上胫骨端界面螺钉上胫骨端界面螺钉AsecondscrewisinsertedintothetibiaAsecondscrewisinsertedintothetibia拉紧B-P-B，并行后抽屉试验，紧张重建韧带，上胫骨端的界面螺钉，必要时可用门型钉或普通螺丝钉加强固定。关节镜下前交叉韧带重建术上胫骨端界面螺钉Asecondscrewisins38上胫骨端界面螺钉上胫骨端界面螺钉AsecondscrewisinsertedintothetibiaAsecondscrewisinsertedintothetibia正确上界面螺钉关节镜下前交叉韧带重建术上胫骨端界面螺钉Asecondscrewisins39用探钩检查，重建韧带张力良好，前用探钩检查，重建韧带张力良好，前抽屉试验阴性，膝关节屈伸正常。抽屉试验阴性，膝关节屈伸正常。关节镜下前交叉韧带重建术用探钩检查，重建韧带张力良好，前抽屉试验阴性，膝关节屈伸正常40缝合切口缝合切口theincisionsareclosedtheincisionsareclosed放置关节内及皮下负压引流各一根，是减少术后肿胀的有效手段之一。可于术后4872小时拔除。关节镜下前交叉韧带重建术缝合切口theincisionsareclosed放41术后界面螺钉位置良好术后界面螺钉位置良好关节镜下前交叉韧带重建术术后界面螺钉位置良好关节镜下前交叉韧带重建术42EndobuttonEndobutton技术重建技术重建ACLACLACLreconstructionwithEndobuttonACLreconstructionwithEndobutton 关节镜下前交叉韧带重建术Endobutton技术重建ACLACLreconst43EndobuttonEndobutton技术重建技术重建ACLACLACLreconstructionwithEndobuttonACLreconstructionwithEndobutton 关节镜下前交叉韧带重建术Endobutton技术重建ACLACLreconst44术后康复训练术后康复训练rehabilitationtrainingrehabilitationtraining康复目的：1、锻炼肌力2、恢复膝关节完全活动范围3、晚期进行膝关节灵巧性训练4、防止早期重建韧带损伤、断裂关节镜下前交叉韧带重建术术后康复训练rehabilitationtraining45术后康复训练术后康复训练rehabilitationtrainingrehabilitationtraining活动支架目的：防止早期重建韧带损伤、断裂伸直固定3周关节镜下前交叉韧带重建术术后康复训练rehabilitationtraining46手术中可能出现的问题手术中可能出现的问题1.切取骨切取骨腱腱骨复合体时可出现骨骨复合体时可出现骨折、髌腱损伤、髌腱附着部损伤；折、髌腱损伤、髌腱附着部损伤；2.术中要注意切取髌骨骨块的长度和术中要注意切取髌骨骨块的长度和深度；切取髌腱时要注意其走行方深度；切取髌腱时要注意其走行方向，防止附着部的损伤；向，防止附着部的损伤；3.修整骨块时要防止其破损或坠落到修整骨块时要防止其破损或坠落到地上。地上。关节镜下前交叉韧带重建术手术中可能出现的问题切取骨腱骨复合体时可出现骨折、髌腱损47制作骨道注意问题制作骨道注意问题1.胫骨平台骨软骨骨折、髁软骨损伤、胫骨平台骨软骨骨折、髁软骨损伤、外髁骨道后壁穿破、后交叉韧带损外髁骨道后壁穿破、后交叉韧带损伤；伤；2.胫骨骨道偏前将会引起撞击综合征；胫骨骨道偏前将会引起撞击综合征；3.股骨骨道偏前将会使重建的韧带受股骨骨道偏前将会使重建的韧带受到异常的牵张力而逐渐松弛。到异常的牵张力而逐渐松弛。关节镜下前交叉韧带重建术制作骨道注意问题胫骨平台骨软骨骨折、髁软骨损伤、外髁骨道后壁48移植物固定注意问题移植物固定注意问题1.挤压螺钉损伤重建挤压螺钉损伤重建ACL的腱组织；的腱组织；2.固定上方骨块的螺钉位置不正确固固定上方骨块的螺钉位置不正确固定不牢靠；螺钉误入软组织内、穿定不牢靠；螺钉误入软组织内、穿破骨道后壁；破骨道后壁；3.镙钉将导针切断，断端残留。镙钉将导针切断，断端残留。关节镜下前交叉韧带重建术移植物固定注意问题挤压螺钉损伤重建ACL的腱组织；关节镜下前49术后可出现的并发症术后可出现的并发症1.关节肿胀或血性关节炎；关节肿胀或血性关节炎；2.下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞；下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞；3.感染；感染；4.髌骨骨折、股骨髁骨折，髌腱断裂、髌骨骨折、股骨髁骨折，髌腱断裂、髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症状；状；5.膝关节粘连。膝关节粘连。关节镜下前交叉韧带重建术术后可出现的并发症关节肿胀或血性关节炎；关节镜下前交叉韧带重50前交叉韧带双股重建前交叉韧带双股重建关节镜下前交叉韧带重建术前交叉韧带双股重建关节镜下前交叉韧带重建术51解剖基础解剖基础胎儿膝关节显示：两个功能束（AM，PL）LFC为股骨外髁关节镜下前交叉韧带重建术解剖基础胎儿膝关节显示：两个功能束（AM，PL）关节镜下前交52关节镜显示AM，PL解剖基础解剖基础关节镜下前交叉韧带重建术关节镜显示AM，PL解剖基础关节镜下前交叉韧带重建术53尸体标本显示AM，PL解剖基础解剖基础关节镜下前交叉韧带重建术尸体标本显示AM，PL解剖基础关节镜下前交叉韧带重建术54伸直时AM，PL的股骨点垂直排列，两束平行。解剖基础解剖基础关节镜下前交叉韧带重建术伸直时AM，PL的股骨点垂直排列，两束平行。解剖基础关节镜下55屈曲90时，AM，PL的股骨点平行，两束交叉解剖基础解剖基础关节镜下前交叉韧带重建术屈曲90时，AM，PL的股骨点平行，两束交叉解剖基础关节镜56膝关节屈曲90时PL松弛，而伸直时PL紧张状态解剖基础解剖基础关节镜下前交叉韧带重建术膝关节屈曲90时PL松弛，而伸直时PL紧张状态解剖基础57理论基础双束重建能更好的解剖重建交叉韧带，使得重建的交叉韧带更加符合生物力学。目前此观点占主流。双束重建与单束重建相比，在关节稳定性和本体感觉的恢复上，并没有优势。部分人也持这种观点。关节镜下前交叉韧带重建术理论基础双束重建能更好的解剖重建交叉韧带，使得重建的交叉韧带58外科技术采用三切口入路：前外，前内和内侧辅助入路。AM和PL的分界可见一个骨嵴关节镜下前交叉韧带重建术外科技术采用三切口入路：前外，前内和内侧辅助入路。AM和PL59移植物来源髌腱股四头肌腱腘绳肌腱胫前肌腱同种异体肌腱人工肌腱腱长80mm关节镜下前交叉韧带重建术移植物来源髌腱关节镜下前交叉韧带重建术60辅助内侧入路钻PL股骨隧道屈曲90，导针在前侧关节软骨边缘后方5-7MM，上方3MM进入，屈曲110钻隧道。用直径6或7MM的钻头。关节镜下前交叉韧带重建术辅助内侧入路钻PL股骨隧道屈曲90，导针在前侧关节软骨边61胫骨隧道：胫骨隧道：PLPL在在55AM55AM在在4545在胫骨皮质上，在胫骨皮质上，PLPL入点位于入点位于AMAM入点的远端后内侧。入点的远端后内侧。PCLPCL，外，外侧半月板根部和侧半月板根部和AMAM的止点构成三角，的止点构成三角，PLPL位位于距其后角大约于距其后角大约3-5MM3-5MM，探针是单束重建的，探针是单束重建的位置。位置。关节镜下前交叉韧带重建术胫骨隧道：PL在55AM在45在胫骨皮质上，PL入62AM股骨隧道：在PL后侧边缘后方大约2MM，可以由胫骨隧道建立，直径一般7-8MM。穿胫骨隧道可能有半数患者不能得到正确的隧道位置，这是可以用辅助入路。关节镜下前交叉韧带重建术AM股骨隧道：在PL后侧边缘后方大约2MM，可以由胫骨隧道建63植入：先PL后AM关节镜下前交叉韧带重建术植入：先PL后AM关节镜下前交叉韧带重建术64重建术后双束图关节镜下前交叉韧带重建术重建术后双束图关节镜下前交叉韧带重建术65重建术后X片关节镜下前交叉韧带重建术重建术后X片关节镜下前交叉韧带重建术66Single PL reconstruction关节镜下前交叉韧带重建术SinglePLreconstruction关节镜下前交67关节镜下前交叉韧带重建术关节镜下前交叉韧带重建术68