全胃肠外营养(tpn)幻灯课件

1 1 桂林市妇女儿童医院桂林市妇女儿童医院 杨福弟杨福弟TPNTPN的临床应用及护理的临床应用及护理 1 桂林市妇女儿童医院 杨福弟TPN的临床应用及护理内容内容123456TPNTPN的概述的概述TPN TPN 的适应症和禁忌症的适应症和禁忌症TPN TPN 的背景的背景TPNTPN的临床应用的临床应用TPNTPN的并发症的并发症TPN TPN 护理护理内容123456TPN的概述TPN 的适应症和禁忌症TPN 第一部分TPNTPN的概述：的概述：1.1.TPNTPN的定义的定义2.2.TPNTPN的临床应用的临床应用指征指征3.3.TPN的优点3 3第一部分TPN的概述：34 4TPNTPN的定义的定义Total Parenteral NutritionTotal Parenteral Nutrition，TPNTPN又称静脉高营养IntravenousHyperlimentation，IVH，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。4TPN的定义TPNTPN的临床应用的临床应用指征：指征：术后至少有术后至少有术后至少有术后至少有4545天不能经口服或经鼻胃管进食的患者；天不能经口服或经鼻胃管进食的患者；天不能经口服或经鼻胃管进食的患者；天不能经口服或经鼻胃管进食的患者；短肠综合征；短肠综合征；短肠综合征；短肠综合征；消化道瘘；消化道瘘；消化道瘘；消化道瘘；麻痹性肠梗阻；麻痹性肠梗阻；麻痹性肠梗阻；麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎；急性胰腺炎；急性胰腺炎；急性胰腺炎；多发性内脏损伤；多发性内脏损伤；多发性内脏损伤；多发性内脏损伤；败血症；败血症；败血症；败血症；大面积烧伤；大面积烧伤；大面积烧伤；大面积烧伤；炎性肠道疾病；炎性肠道疾病；炎性肠道疾病；炎性肠道疾病；肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。5 5TPN的临床应用指征：术后至少有45天不能经口服或经鼻胃TPN的优点营养物质同时输入，有利于集体吸收。营养物质同时输入，有利于集体吸收。减少败血症、血栓性静脉炎的发生率。减少败血症、血栓性静脉炎的发生率。溶液稳定性好，便于配置的规范化和标溶液稳定性好，便于配置的规范化和标准化。准化。减轻护理工作，减少配置时间，减少输减轻护理工作，减少配置时间，减少输液设施。液设施。6 6TPN的优点营养物质同时输入，有利于集体吸收。6第二部分TPNTPN的背景：的背景：1 1.外科营养支持的历史背景外科营养支持的历史背景2.2.TPN TPN 的应用背景的应用背景7 7第二部分TPN的背景：7一、外科营养支持的历史背景一、外科营养支持的历史背景1716年：william harvey建立血液循环系统学说1911年：kansch外科术后静脉输入葡萄糖1940年：成功合成蛋白质底物游离氨基酸1961年：Grvid Wretlind脂肪乳剂的临床运用1966年Hermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管术1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN8 8一、外科营养支持的历史背景1716年：william har9 9二、二、TPN TPN 的应用背景的应用背景9二、TPN 的应用背景1010二、二、TPN TPN 的应用背景的应用背景10二、TPN 的应用背景第三部分TPNTPN的适应症的适应症和禁忌症和禁忌症1111第三部分TPN的适应症111212三、三、TPN TPN 的适应症和禁忌症的适应症和禁忌症适应症适应症禁忌症禁忌症1 12543234112三、TPN 的适应症和禁忌症适应症禁忌症125432341313 TPN 适应证胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道吸收胃肠道吸收功能障碍功能障碍短肠综合征：短肠综合征：广泛小肠切除广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：小肠疾病：免疫系统疾病、免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎放射性肠炎 严重腹泻、严重腹泻、顽固性呕吐顽固性呕吐7天天 重症胰腺炎重症胰腺炎先输液抢救休克或先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。则属肠外营养适应证。123 高分解代谢高分解代谢状态：状态：大面积烧伤、大面积烧伤、严重复合伤、严重复合伤、感染等。感染等。4严重营养不良严重营养不良的肿瘤病人：的肿瘤病人：蛋白质蛋白质-热量缺乏型营养热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。，无法耐受肠内营养。513 TPN 适应证胃肠道梗阻 123 高分解代谢41414 TPN 禁忌证.胃肠道功能正常，适应肠内营养。胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用需急诊手术，不因应用TPNTPN而耽误时间。而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人123414 TPN 禁忌证 不可治愈、无存活希望、临终或不第四部分TPNTPN的临床应用的临床应用1 1、组成、组成2 2、配置、配置3 3、输注、输注1515第四部分TPN的临床应用151616 “ALL IN ONE”主要组成主要组成25%葡萄糖（占总热能的葡萄糖（占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂（占总热能的脂肪乳剂（占总热能的30%50%）7%氨基酸（氨基酸（100ml含含7克蛋白）克蛋白）3%氯化钠氯化钠 50150ml10%氯化钾氯化钾 5060ml25%硫酸镁硫酸镁 10ml10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 5ml胰岛素胰岛素 （1u:3-12g糖）糖）微量元素微量元素-安达美安达美 水溶性维生素水溶性维生素 1支支脂溶性维生素脂溶性维生素 1支支谷氨酰胺谷氨酰胺 -、TPNTPN的组成（配方）的组成（配方）糖脂肪混合性糖脂肪混合性能源中：糖能源中：糖/脂脂=12/116 “ALTPNTPN的处方组成的处方组成 TPN处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分。维生素、电解质及微量元素等成分。可根据病情需要加入胰岛素等药物。可根据病情需要加入胰岛素等药物。通常情况通常情况TPN的处方总量为的处方总量为1.5L2.5L。1717TPN的处方组成 TPN处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、维生1818TPNTPN组成的优点组成的优点全营养混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件避免了单一营养液输入的一些副作用：高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。18TPN组成的优点全营养混合液（Total Nutrien1919TPNTPN的组成的组成-碳水化合物碳水化合物 葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：首选和主要能量来源首选和主要能量来源首选和主要能量来源首选和主要能量来源14kJ或或 4kcal/g PN PN中供能超过中供能超过中供能超过中供能超过5050（一般为（一般为（一般为（一般为50-60%50-60%）利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPNTPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8 8一一一一lOglOg糖加糖加糖加糖加1 1个单个单个单个单位胰岛素位胰岛素位胰岛素位胰岛素 高浓度（高浓度（高浓度（高浓度（2525，5050），葡萄糖渗透压高，对静脉壁），葡萄糖渗透压高，对静脉壁），葡萄糖渗透压高，对静脉壁），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入刺激性大，不能经周围静脉输入刺激性大，不能经周围静脉输入刺激性大，不能经周围静脉输入 利用限度利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积过量可致肝脂肪沉积过量可致肝脂肪沉积过量可致肝脂肪沉积 COCO2 2生成过多，影响呼吸生成过多，影响呼吸生成过多，影响呼吸生成过多，影响呼吸19TPN的组成-碳水化合物 葡萄糖：首选和主2020TPNTPN的组成的组成-脂肪乳脂肪乳高能物质，每克氧化产热高能物质，每克氧化产热9.3kcal，2030的非蛋白热量，应激状态可达的非蛋白热量，应激状态可达50；颗粒直径颗粒直径50 mmolL时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+17 mmolL、Mg2+34 mmolL时可引起脂肪乳立即产生沉淀。TPNTPN的稳定性的稳定性-影响因素影响因素 pH值 TPN的稳定性-影响因素5454葡萄糖浓度葡萄糖浓度TPN中含葡萄糖525时，脂肪乳剂至少在24小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表层受破坏。且颗粒闯的空隙消失。因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围0-23%，最好是15%。54葡萄糖浓度TPN中含葡萄糖525时，脂肪乳剂至少在5555TPNTPN 每日推荐量每日推荐量能量能量能量能量 2030Kcal/(kg.d)2030Kcal/(kg.d)每每每每1Kcal/(kg.d)1Kcal/(kg.d)给给水量水量水量水量11.5ml11.5ml葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 24g/(kg.d)24g/(kg.d)脂肪脂肪脂肪脂肪 11.5g/(kg.d)11.5g/(kg.d)氮量氮量氮量氮量 0.10.25g/(kg.d)0.10.25g/(kg.d)氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸0.61.5g/(kg.d)0.61.5g/(kg.d)电电解解解解质质（肠肠外外外外营营养成人平均日需量）养成人平均日需量）养成人平均日需量）养成人平均日需量）钠钠 80100mmol 80100mmol 钾钾 60150mmol 60150mmol 氯氯 80100mmol80100mmol 钙钙 510mmol 510mmol 镁镁 812mmol 812mmol 磷磷磷磷 1030mmol1030mmol脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性维维生素：生素：生素：生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mgA 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg水溶性水溶性水溶性水溶性维维生素：生素：生素：生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ugB1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸泛酸泛酸泛酸15mg 15mg 菸菸菸菸酰酰胺胺胺胺40mg 40mg 叶酸叶酸叶酸叶酸400ug C 100mg400ug C 100mg微量元素：微量元素：微量元素：微量元素：铜铜0.3mg 0.3mg 碘碘碘碘131ug 131ug 锌锌3.2mg 3.2mg 硒硒硒硒3060ug3060ug 钼钼19ug 19ug 锰锰0.20.3mg 0.20.3mg 铬铬1020ug 1020ug 铁铁1.2mg1.2mg临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，200755TPN 每日推荐量能量 2030Kcal/(k第六部分TPNTPN的护理的护理5656第六部分TPN的护理56TPN的护理内容1 1、TPN TPN 组成配方组成配方2 2、TPN TPN 的配制方法及流程的配制方法及流程3 3、TPNTPN的输注方式：深静脉单独输入的输注方式：深静脉单独输入4 4、TPN TPN 的保存：配制未输注保存在的保存：配制未输注保存在4848小时内，输注后保证在小时内，输注后保证在2424小时输入。小时输入。5 5、TPNTPN深静脉置管的护理深静脉置管的护理6 6、TPN TPN 并发症的观察并发症的观察5757TPN的护理内容1、TPN 组成配方57TPN TPN 常见并发症的观察常见并发症的观察1 1、低血糖昏迷、低血糖昏迷病人突然意识丧失，生命征平稳，血糖2.7mmol/l2 2、高渗性昏迷、高渗性昏迷病人意识丧失，生命征平稳，血糖 20mmol/l5858TPN 常见并发症的观察1、低血糖昏迷58深静脉置管护理深静脉置管护理敷料保持干燥、固定，防止脱落，随脏随换。一般隔日换一次。封管：封管液浓度：150ml加肝素2ml(1250u)封管液量：10ml封管方法：脉冲式封管法标识：注明置管日期及置管长度。5959深静脉置管护理敷料保持干燥、固定，防止脱落，随脏随换。一般隔小结小结1 1、何谓、何谓TPN?TPN?2 2、TPNTPN组成及配制？组成及配制？3 3、TPNTPN输注途径？输注途径？4 4、TPNTPN的适应症、禁忌症及并发的适应症、禁忌症及并发症症5 5、TPNTPN的护理要点？的护理要点？小结1、何谓TPN?我院我院TPN TPN 存在问题存在问题1 1、配药不规范：各科护士自己配，、配药不规范：各科护士自己配，环境不符合要求环境不符合要求2 2、营养液滴注速度不均匀：无调控、营养液滴注速度不均匀：无调控输液器输液器3 3、与抗生素等其它药混合输入、与抗生素等其它药混合输入4 4、营养袋上标识不规范（未统一）、营养袋上标识不规范（未统一）6161我院TPN 存在问题1、配药不规范：各科护士自己配，环境不符谢谢 谢谢 !谢 谢 !