慢性骨关节并与代谢性骨病-临床课件

慢性关节病与代谢性骨病慢性关节病与代谢性骨病(ChronicDiseasesandMetaboli(ChronicDiseasesandMetabolicDiseasesofBoneandJoint)cDiseasesofBoneandJoint)2024/6/211n 第六节 慢性关节病n n一、类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis）n二、强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis）n三、退行骨关节病（Degenerative osteoarthropathy）n四、椎间盘突出（Intervertebral disc herniation）2024/6/212 一、类风湿性关节炎 特点：慢，长，全身性。（一）病因：不明。（二）病理：非特异性慢性炎症。滑膜肿胀、渗出、血管翳，骨、关节软骨破坏，关节面下囊性变，关节纤维性强直。2024/6/213n中、青年女性，对称性小关节中、青年女性，对称性小关节受累。受累。n症状：低热、肌肉酸痛、消瘦；症状：低热、肌肉酸痛、消瘦；关节软组织梭形肿胀、僵硬，肌关节软组织梭形肿胀、僵硬，肌萎缩和半脱位。萎缩和半脱位。n血化验：血沉快，类风湿因子血化验：血沉快，类风湿因子阳性。阳性。临床表现临床表现 2024/6/214影像学表现影像学表现 手足腕关节多发性软手足腕关节多发性软组织肿胀、手足肿胀组织肿胀、手足肿胀呈梭形，关节间隙先呈梭形，关节间隙先宽后窄，骨端骨质疏宽后窄，骨端骨质疏松，边缘虫蚀状骨破松，边缘虫蚀状骨破坏。坏。1、X线线早期早期2024/6/215影像学表现影像学表现 骨性关节面模糊、中骨性关节面模糊、中断，骨端小囊状透明区，断，骨端小囊状透明区，关节间隙狭窄及骨质疏关节间隙狭窄及骨质疏松加重。松加重。1、X线线进展期进展期2024/6/216影像学表现影像学表现1、X线线晚期晚期 严重骨破坏，肌肉萎严重骨破坏，肌肉萎缩，半脱位，纤维性关缩，半脱位，纤维性关节强直。节强直。2024/6/217跟骨后下缘增生和破坏，跟骨后下缘增生和破坏，胸水和肺炎等。胸水和肺炎等。因受累关节病程不一，同因受累关节病程不一，同一患者可见不同病期表现。一患者可见不同病期表现。影像学表现影像学表现2024/6/218(1)滑膜炎表现为主，呈长滑膜炎表现为主，呈长T1、长、长T2信号。信号。(2)注射注射Gd-DTPA后、炎性滑膜明显强化。后、炎性滑膜明显强化。MRI表现表现2024/6/219二、强直性脊柱炎二、强直性脊柱炎（一）病因：不明。（一）病因：不明。（二）病理：病理变化与类风湿相似，（二）病理：病理变化与类风湿相似，但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化明显。明显。2024/6/2110青壮年男性，常侵犯中轴关节青壮年男性，常侵犯中轴关节隐匿，下腰痛、晨僵、活动受限，隐匿，下腰痛、晨僵、活动受限，少数侵犯眼、心、大血管、肺和少数侵犯眼、心、大血管、肺和肾。肾。血化验：血化验：90%病例病例HLA-B27阳阳性。性。临床表现临床表现 2024/6/2111n（四）影像学表现（四）影像学表现n 1、X线线n （1）骶髂关节：最早受侵，）骶髂关节：最早受侵，几乎全部病例受累，常为双侧。几乎全部病例受累，常为双侧。鼠咬状，硬化；宽鼠咬状，硬化；宽 窄，骨性窄，骨性强直。强直。n （2）髋关节：）髋关节：2024/6/2112强直性脊柱炎早期强直性脊柱炎早期X线变化线变化虫蚀状骨破坏骨质硬化虫蚀状骨破坏骨质硬化2024/6/2113（4）附丽病）附丽病坐骨结节坐骨结节2024/6/2114（3 3）脊柱：方）脊柱：方椎，小关节椎，小关节破坏，变窄、破坏，变窄、强直，韧带强直，韧带骨化，骨赘，骨化，骨赘，“竹节椎竹节椎”。易折，易折，“假假关节关节”。2024/6/2115强直性脊柱炎进展期强直性脊柱炎进展期X线表现（竹节椎）线表现（竹节椎）2024/6/2116强强直直性性脊脊柱柱炎炎（竹竹节节椎椎）2024/6/2117 强直性脊柱炎X线表现 车辙征 晚期（各关节全强直）2024/6/2118n 2、CTn 主要用于骶髂关节。主要用于骶髂关节。n 骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬化。骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬化。n 3、MRI n 骶髂关节血管翳呈长骶髂关节血管翳呈长T1、长、长T2信信号，增强扫描明显强化。号，增强扫描明显强化。n 发现强直后脊椎骨折及脊髓受压发现强直后脊椎骨折及脊髓受压较敏感。较敏感。2024/6/2119 强直性脊柱炎强直性脊柱炎CT表现表现(骶髂关节骶髂关节)2024/6/2120 病史：病史：双双手、腕肿痛手、腕肿痛伴活动障碍伴活动障碍10年，年，讨论：请讨论：请大家分析大家分析X线征象并作线征象并作出诊断出诊断2024/6/2122n类风湿性关节炎与强直性脊柱炎的不同类风湿性关节炎与强直性脊柱炎的不同n1.性别：女性别：女/男男n2.发病部位：小关节发病部位：小关节/骶髂关节、脊柱骶髂关节、脊柱n3.化验检查：类风湿因子化验检查：类风湿因子n4.影像表现：影像表现：n5.预后：纤维性预后：纤维性/骨性强直骨性强直2024/6/2123三、退行性骨关节病三、退行性骨关节病 n（一）定义：以关节软骨退变、关节面和其边缘（一）定义：以关节软骨退变、关节面和其边缘骨质增生为特征的非炎症性病变。骨质增生为特征的非炎症性病变。n（二）病因及分类（二）病因及分类n、原发性：病因不明。多见于岁以上，累、原发性：病因不明。多见于岁以上，累及多数大关节。及多数大关节。n、继发性：外伤，炎症。、继发性：外伤，炎症。2024/6/2124病理与临床病理与临床n（三三）病病理理：关关节节软软骨骨退退变变，表表面面粗粗糙糙、变变薄薄、断断裂裂。骨骨性性关关节节面面破破坏坏，增增生生硬硬化化，边边缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节游离体。缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节游离体。n（四四）临临床床：局局部部疼疼痛痛、活活动动受受限限和和关关节节变变形。形。2024/6/2125正常影像学表现正常影像学表现2024/6/2126关节退行性变的表现关节退行性变的表现n（1 1）常见于膝、髋、踝等关节。）常见于膝、髋、踝等关节。n（2 2）早期关节间隙变窄。）早期关节间隙变窄。n（3 3）进展期关节面广泛硬化、不平整，边）进展期关节面广泛硬化、不平整，边缘骨赘，关节面下囊变和关节内游离体。缘骨赘，关节面下囊变和关节内游离体。n（4 4）晚期关节失稳、畸形，但不会强直。）晚期关节失稳、畸形，但不会强直。2024/6/21272024/6/21282024/6/21292024/6/21302024/6/2131四、椎间盘突出四、椎间盘突出n（一）定义：椎间盘突出由髓核通（一）定义：椎间盘突出由髓核通过破裂的纤维环向外突出。过破裂的纤维环向外突出。n（二）病因：（二）病因：内因（椎间盘退变）内因（椎间盘退变）。外因外因（急、慢性创伤）（急、慢性创伤）2024/6/2132（三）病理n核心：髓核通过破裂的纤维环突出。核心：髓核通过破裂的纤维环突出。n多向侧后突出，少向后中央、远外侧、多向侧后突出，少向后中央、远外侧、前侧突出。前侧突出。n向椎体内突出，称向椎体内突出，称Schmorl结节。结节。2024/6/2133n（四）临床n 1、发病：好发于男性，3050岁，腰间盘突出常见，以L4-5和L5-S1多见。n 2、症状：腰腿痛，脊髓压迫等。n 3、体征：直腿抬高试验阳性，反射及感觉异常等。2024/6/2134n（五）影像学表现n 1、X线n 2、CTn 3、MRIn X线平片特异性和准确性不如CT、MRI，但脊髓造影可与它们媲美。2024/6/2135X X 线线 表表 现现（1）椎间隙异常：变窄、不等宽。）椎间隙异常：变窄、不等宽。（2）椎缘骨质增生：骨赘、骨唇等。）椎缘骨质增生：骨赘、骨唇等。（3）脊柱曲度异常：侧弯，平腰或后凸，）脊柱曲度异常：侧弯，平腰或后凸，脊柱不稳等。脊柱不稳等。（4）游离骨块：椎管内有小骨块或钙化块。）游离骨块：椎管内有小骨块或钙化块。（5）Schmorl结节：椎体上下缘局限性凹结节：椎体上下缘局限性凹陷、边缘硬化。陷、边缘硬化。（6）脊髓造影：椎间盘平面硬膜囊前外侧）脊髓造影：椎间盘平面硬膜囊前外侧压迹压迹3mm即可诊断。即可诊断。2024/6/2136 腰间盘脱出X线表现L1 平腰、椎间隙狭窄平腰、椎间隙狭窄 脊柱不稳、骨质脊柱不稳、骨质 增生、增生、椎管狭窄椎管狭窄2024/6/2137 腰间盘脱出腰间盘脱出X线表现：脊髓造影线表现：脊髓造影 腰腰5-骶骶1平面硬膜囊两侧及前方压迹、平面硬膜囊两侧及前方压迹、呈束腰状呈束腰状2024/6/2138n（1）直接征象：椎间盘局限性后突突出间盘钙化Schmorl结节n（2）间接征象：硬膜外脂肪变窄、移位或消失 硬膜囊前或/和侧方受压、移位 神经根受压、移位或湮没 CTM能更好显示上述表现。CT CT 表表 现现2024/6/2139 椎间盘突出CT表现（两例）软组织窗骨窗L4-5DH（侧后型）C5-6DH（后中央型）2024/6/2140 L4-5DH（左侧后型）L4-5DH（右侧后型）腰腰-椎间盘层面椎间盘层面 腰椎体上终板层面腰椎体上终板层面2024/6/2141腰间盘突出腰间盘突出CTM表现表现L5-S1 远外侧型远外侧型2024/6/2142（1）直接征象：半球形或舌状，信）直接征象：半球形或舌状，信号强度与主体部分一致。号强度与主体部分一致。（2）其它征象：更好显示）其它征象：更好显示髓核游髓核游离离脊髓受压。脊髓受压。MRI MRI 表表 现现2024/6/2143球状，信号与主体一致，硬膜囊受压球状，信号与主体一致，硬膜囊受压T1WIT2WI2024/6/2144 矢状面矢状面T1WI 矢状面矢状面T2WI 横断面横断面T1WI2024/6/2145（六）诊断及鉴别诊断 临床影像学表现。CT及MRI显示突出间盘和邻近结构受压优于X平片。2024/6/2147 颈颈4-5神经鞘瘤神经鞘瘤MRI表现表现n 鉴别诊断鉴别诊断n 椎管内肿瘤椎管内肿瘤n 硬膜外纤维化硬膜外纤维化n 神经根肿瘤神经根肿瘤2024/6/2148n（三）慢性硬化性骨髓炎（三）慢性硬化性骨髓炎n 1、定义：、定义：慢性硬化性骨髓炎慢性硬化性骨髓炎（chronic sclerotic osteomyelitis）又称）又称Garre骨髓骨髓炎。它是一种以骨质硬化为主的低炎。它是一种以骨质硬化为主的低毒性骨感染。毒性骨感染。n 2、临床：、临床：好发于长骨骨干好发于长骨骨干（胫、腓、尺骨）和下颌骨等。（胫、腓、尺骨）和下颌骨等。症状无或有反复发作的局部肿胀，症状无或有反复发作的局部肿胀，疼痛。疼痛。2024/6/2150慢性硬化性骨髓炎慢性硬化性骨髓炎X X线表现线表现n3、影像、影像学表现学表现n 局限局限或广泛性或广泛性骨质硬化，骨质硬化，与正常无与正常无明显界限。明显界限。一般无骨一般无骨质破坏及质破坏及死骨。死骨。2024/6/2151X线平片线平片CT平扫平扫 T1WI T2WI2024/6/2152（四）慢性骨脓肿（四）慢性骨脓肿 1、定义：慢性骨脓肿（、定义：慢性骨脓肿（chronic abscess of bone）又称）又称Brodie骨骨脓肿，它是局限性低毒性化脓性骨髓脓肿，它是局限性低毒性化脓性骨髓炎。炎。2、临床：、临床：好发于长骨干骺端单发性好发于长骨干骺端单发性多。多。症状症状 轻、无瘘管。轻、无瘘管。3、影像学表现、影像学表现 骨破坏区多见于长骨干骺端中央或骨破坏区多见于长骨干骺端中央或偏心，边缘清楚或不清，周围绕有硬偏心，边缘清楚或不清，周围绕有硬化带。化带。少见或无骨膜反应及死骨。少见或无骨膜反应及死骨。2024/6/2153 右胫骨慢性骨脓肿右胫骨慢性骨脓肿X线表现线表现(两例两例)骨脓肿骨脓肿骨脓肿骨脓肿2024/6/2154 左胫骨慢性骨脓肿影像学表现左胫骨慢性骨脓肿影像学表现 X线平片线平片 CT平扫平扫 X线片示椭圆形骨破坏区及边缘骨硬化线片示椭圆形骨破坏区及边缘骨硬化 CT平扫示椭圆形骨破坏区及周围骨硬化平扫示椭圆形骨破坏区及周围骨硬化骨硬化骨硬化骨脓肿骨脓肿骨脓肿骨脓肿2024/6/2155 右胫骨慢性骨脓肿右胫骨慢性骨脓肿MRI表现表现 T1WI T1WI增强增强骨脓肿骨脓肿-骨骨硬硬化化脓脓肿肿壁壁强强化化2024/6/2156 第七节第七节 营养及代谢性骨病营养及代谢性骨病 一、维生素一、维生素D D缺乏症缺乏症二、肾性骨病二、肾性骨病 2024/6/2157 维生素维生素D缺乏症（缺乏症（Hypovitaminosis D）（一）定义（一）定义（二）病因（二）病因（三）病理（三）病理食物中缺乏食物中缺乏VD，日照不足和，日照不足和肾病等。肾病等。由于维生素由于维生素D及其活性代谢产及其活性代谢产物缺乏，导致钙磷代谢紊乱、物缺乏，导致钙磷代谢紊乱、骨质软化形成本病。骨质软化形成本病。VD缺乏，骨样组织缺钙，正缺乏，骨样组织缺钙，正常骨质减少，类骨组织增多而常骨质减少，类骨组织增多而骨软化。骨软化。2024/6/2158（四）临床（四）临床1、佝偻病、佝偻病+骨质软化症。骨质软化症。2、症状：烦燥、多汗、腰腿痛、症状：烦燥、多汗、腰腿痛、手足抽搐、活动障碍和肢体畸形。手足抽搐、活动障碍和肢体畸形。3、实验室检查：血钙、磷低，碱、实验室检查：血钙、磷低，碱性磷酸酶高。性磷酸酶高。2024/6/2159 佝偻病佝偻病X线表现：矿化不足、骨骼变形线表现：矿化不足、骨骼变形2024/6/2161 佝偻病佝偻病X线表现线表现 矿化不足、骨骼变形、假性骨折矿化不足、骨骼变形、假性骨折 恢复期骨变形恢复期骨变形 左肘关节左肘关节 双前臂及手双前臂及手2024/6/2162 2、骨质软化病、骨质软化病(Osteomalacia)骨骼变形：三角形骨盆，鱼椎样变形等。骨骼变形：三角形骨盆，鱼椎样变形等。假性骨折：假性骨折：2-5mm宽的密度减低线、边缘宽的密度减低线、边缘稍致密、与骨干垂直、常见于耻、肱、股、稍致密、与骨干垂直、常见于耻、肱、股、胫骨等。胫骨等。矿化不足：不同于骨质疏松。矿化不足：不同于骨质疏松。2024/6/2164 骨质软化症骨质软化症X线表现线表现 矿化不足、骨骼变形、假性骨折矿化不足、骨骼变形、假性骨折2024/6/2165 骨质软化症骨质软化症X线表现线表现 矿化不足、假性骨折矿化不足、假性骨折2024/6/2166髋关节解剖及股骨头血液供图髋关节解剖及股骨头血液供图 股动脉股动脉旋股内侧动脉旋股内侧动脉下干骺动脉下干骺动脉 外骺动脉外骺动脉内骺（圆韧带）动脉。内骺（圆韧带）动脉。5岁以前由岁以前由供血，供血，5-9岁由岁由供血，供血，9岁岁以后由以后由供血供血 2024/6/2167n 第八节第八节 骨缺血性坏死骨缺血性坏死n （ischemic necrosis of bone）n一、股骨头缺血性坏死一、股骨头缺血性坏死n(一一)定义：骨组织失去正常血液供应定义：骨组织失去正常血液供应而形成骨缺血性坏死。而形成骨缺血性坏死。n (二二)发病机制：不明（酗酒、激素、发病机制：不明（酗酒、激素、血管病变、骨营养不良、内分泌障碍血管病变、骨营养不良、内分泌障碍和创伤）。和创伤）。2024/6/2168 早期：骨细胞坏死。早期：骨细胞坏死。进展期：死骨吸收、进展期：死骨吸收、碎裂和塌陷。碎裂和塌陷。晚期：骨端变形，关晚期：骨端变形，关节软骨退变。节软骨退变。病病 理理2024/6/2169n发病和进展慢。发病和进展慢。n局部疼痛、肿胀、局部疼痛、肿胀、活动受限。活动受限。n肌肉痉挛和萎缩等。肌肉痉挛和萎缩等。临临 床床 表表 现现2024/6/2170n 1、X线线n 2、CTn 3、MRI n 影像学表现影像学表现2024/6/2171n早期：坏死骨结构不清、密度相对增高、周围骨质早期：坏死骨结构不清、密度相对增高、周围骨质疏松，新月征等。疏松，新月征等。n进展期：进展期：坏死骨密度绝对增高、节裂和塌陷坏死骨密度绝对增高、节裂和塌陷骨骨质破坏区质破坏区骨硬化。骨硬化。2024/6/2172n晚期：晚期：n 坏死区修坏死区修复，出现正复，出现正常骨结构。常骨结构。部分病例可部分病例可后遗畸形或后遗畸形或并发退行性并发退行性骨关节病等。骨关节病等。2024/6/2173 股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死CT表现表现 早期（右髋）早期（右髋）进展期（右髋）进展期（右髋）反应性骨硬化反应性骨硬化骨破坏骨破坏坏死骨坏死骨2024/6/2174右股骨头缺血性坏死右股骨头缺血性坏死MRI表现表现 T1WI不均匀低信号不均匀低信号 T2WI不不均匀高信号均匀高信号2024/6/2175n二、股骨头骨骺缺血性坏死二、股骨头骨骺缺血性坏死 n (osteochondrosis of femoral head)n 血供血供单一单一 创创伤伤血血 供供单单 一一2024/6/2176 男孩好发。男孩好发。3-14岁多见，岁多见，5-9岁最多。岁最多。常单侧发病。常单侧发病。髋痛、乏力和跛髋痛、乏力和跛行。行。病程病程1-3年。年。临临 床床 表表 现现2024/6/2177n 1、X线线n 2、CTn 3、MRI n 影像学表现影像学表现2024/6/2178n早期：坏早期：坏死区密度死区密度相对高、相对高、周围骨质周围骨质疏松，股疏松，股骨头骺前骨头骺前上方变扁上方变扁、新月形、新月形透光区，透光区，骨骺发育骨骺发育延迟和关延迟和关节囊肿胀。节囊肿胀。2024/6/2179 进展期：进展期：股骨头骺股骨头骺坏死区密坏死区密度绝对高、度绝对高、周围骨破周围骨破坏，头骺坏，头骺碎裂而扁，碎裂而扁，周围反应周围反应性骨硬化，性骨硬化，骺板宽，骺板宽，股骨颈短股骨颈短粗伴囊变，粗伴囊变，关节间隙关节间隙加宽。加宽。2024/6/2180晚晚 期期 表表 现现n治疗及时，股骨头骺大小、密度和结治疗及时，股骨头骺大小、密度和结构逐渐恢复正常。构逐渐恢复正常。n治疗不当或延迟，遗留股骨头蕈样畸治疗不当或延迟，遗留股骨头蕈样畸形，髋内翻、半脱位和退行性骨关节形，髋内翻、半脱位和退行性骨关节病。病。2024/6/2182 股股骨骨头头骺骺缺缺血血性性坏坏死死X线线表表现现 (左左侧侧进进展展期期晚晚期期)2024/6/2183n 2、MRIn骺软骨相对增厚。骺软骨相对增厚。n骨化中心碎裂，骨化中心碎裂，T1WI呈不呈不均匀低信号，均匀低信号，T2WI呈不均匀高呈不均匀高信号。信号。2024/6/2184（五）诊断、比较影像学及鉴别诊（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断断 临床结合影像学表现可确诊。临床结合影像学表现可确诊。MRI可助早期诊断。可助早期诊断。本病应与髋关节结核鉴别。本病应与髋关节结核鉴别。2024/6/2185复 习 题 1、佝偻病和骨质软化症影像特征。佝偻病和骨质软化症影像特征。n2、股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死的影像学表现，的影像学表现，股骨头骨骺缺血性坏死与之有何不同股骨头骨骺缺血性坏死与之有何不同？2024/6/2186