慢性阻塞性肺病培训技术课件

COPD病例管理-目 录1.COPD1.COPD简介简介2.流程图及说明流程图及说明3.相关适宜技术相关适宜技术4.病历讨论病历讨论-“一本规范，二张流程图”n n图图1 1 社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图n n筛查管理高危人群筛查管理高危人群筛查管理高危人群筛查管理高危人群n n筛查转诊可疑患者筛查转诊可疑患者筛查转诊可疑患者筛查转诊可疑患者n n图图2 2 社区社区COPDCOPD病例管理流程图病例管理流程图n n管理治疗稳定期患者管理治疗稳定期患者管理治疗稳定期患者管理治疗稳定期患者n n发现转诊重症患者发现转诊重症患者发现转诊重症患者发现转诊重症患者-COPD筛查流程图-评估评估分类分类处理处理发现危险因素发现危险因素早期发现病人早期发现病人控制危险因素控制危险因素健康教育！健康教育！-社区居民COPD筛查流程图说明筛查与评估n n对象：对象：对象：对象：n n社区社区社区社区40404040岁以上的居民岁以上的居民岁以上的居民岁以上的居民n n危险情况发现危险情况发现危险情况发现危险情况发现n n社区医疗安全社区医疗安全社区医疗安全社区医疗安全社区医生社区医生-表1、社区COPD筛查表（IPAG）筛查筛查筛查筛查COPDCOPD患者患者患者患者n nCOPDCOPD危险因素危险因素危险因素危险因素n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n接触粉尘接触粉尘接触粉尘接触粉尘n n室内空气污染室内空气污染室内空气污染室内空气污染n n慢性呼吸道症状慢性呼吸道症状慢性呼吸道症状慢性呼吸道症状n n咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽n n咯痰咯痰咯痰咯痰n n气短气短气短气短社区团队社区团队一张筛查表一张筛查表-筛查表来源（IPAG)-IPAG筛查表是否适用于中国？n n增加内容增加内容增加内容增加内容n n室内空气污染室内空气污染室内空气污染室内空气污染n n职业粉尘接触职业粉尘接触职业粉尘接触职业粉尘接触n n被动吸烟被动吸烟被动吸烟被动吸烟n n呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染n n进一步研究进一步研究进一步研究进一步研究n n感染等因素与感染等因素与感染等因素与感染等因素与COPDCOPDCOPDCOPD的关的关的关的关系系系系n n筛查表的敏感性筛查表的敏感性筛查表的敏感性筛查表的敏感性-社区居民COPD筛查流程图说明分类n n有有有有COPDCOPDCOPDCOPD危险因素和危险因素和危险因素和危险因素和/或慢或慢或慢或慢性呼吸道症状的性呼吸道症状的性呼吸道症状的性呼吸道症状的40404040岁以上岁以上岁以上岁以上居民填写社区居民填写社区居民填写社区居民填写社区COPDCOPDCOPDCOPD筛查表筛查表筛查表筛查表（见表（见表（见表（见表1 1 1 1）n nCOPDCOPDCOPDCOPD低危人群低危人群低危人群低危人群n nCOPDCOPDCOPDCOPD高危人群高危人群高危人群高危人群n n可疑可疑可疑可疑COPDCOPDCOPDCOPD患者患者患者患者n nCOPDCOPDCOPDCOPD患者患者患者患者社区团队社区团队-社区居民COPD筛查流程图说明处理（1）n nCOPDCOPDCOPDCOPD低危人群低危人群低危人群低危人群n n每年健康体检每年健康体检每年健康体检每年健康体检n n出现呼吸道症状及时就诊出现呼吸道症状及时就诊出现呼吸道症状及时就诊出现呼吸道症状及时就诊n nCOPDCOPDCOPDCOPD知识宣传教育知识宣传教育知识宣传教育知识宣传教育n nCOPDCOPDCOPDCOPD高危人群高危人群高危人群高危人群n n去除危险因素（如戒烟），去除危险因素（如戒烟），去除危险因素（如戒烟），去除危险因素（如戒烟），3 3 3 3个月个月个月个月电话随访电话随访电话随访电话随访n nCOPDCOPDCOPDCOPD基本健康知识教育基本健康知识教育基本健康知识教育基本健康知识教育n n预约每年随访预约每年随访预约每年随访预约每年随访社区团队社区团队-社区居民COPD筛查流程图说明处理（2）n n可疑可疑可疑可疑COPDCOPDCOPDCOPD患者患者患者患者n n转诊上级医院明确诊断，转诊上级医院明确诊断，转诊上级医院明确诊断，转诊上级医院明确诊断，2 2 2 2周后随访周后随访周后随访周后随访n n如明确诊断如明确诊断如明确诊断如明确诊断COPDCOPDCOPDCOPD者见者见者见者见COPDCOPDCOPDCOPD病例管理规范流程图病例管理规范流程图病例管理规范流程图病例管理规范流程图n n如未被诊断如未被诊断如未被诊断如未被诊断COPDCOPDCOPDCOPD者，同者，同者，同者，同COPDCOPDCOPDCOPD高危人群管理流程图说明高危人群管理流程图说明高危人群管理流程图说明高危人群管理流程图说明n nCOPDCOPDCOPDCOPD患者患者患者患者n n见见见见COPDCOPDCOPDCOPD病例管理规范病例管理规范病例管理规范病例管理规范社区医生社区医生-社区居民COPD筛查流程图 n n筛查管理高危人群筛查管理高危人群n n40404040岁人群岁人群岁人群岁人群n n吸烟者和既往吸烟者吸烟者和既往吸烟者吸烟者和既往吸烟者吸烟者和既往吸烟者n n慢性呼吸道症状者慢性呼吸道症状者慢性呼吸道症状者慢性呼吸道症状者n n筛查转诊可疑患者筛查转诊可疑患者n n建议患者经上级医院建议患者经上级医院建议患者经上级医院建议患者经上级医院/专科医生确诊专科医生确诊专科医生确诊专科医生确诊n n发现早期患者发现早期患者发现早期患者发现早期患者关键：关键：控制危险因素控制危险因素早期发现病人早期发现病人健康教育！健康教育！-社区居民COPD筛查流程图-社区COPD病例管理流程图-社区居民COPD病例管理流程图说明评估经上级医院经上级医院经上级医院经上级医院/专科医生明确诊断的专科医生明确诊断的专科医生明确诊断的专科医生明确诊断的COPDCOPDCOPDCOPD患者患者患者患者n n评估评估评估评估n n症状症状症状症状 咳嗽、咳痰、呼吸困难咳嗽、咳痰、呼吸困难咳嗽、咳痰、呼吸困难咳嗽、咳痰、呼吸困难n n体征体征体征体征 紫绀、呼吸频率、水肿、紫绀、呼吸频率、水肿、紫绀、呼吸频率、水肿、紫绀、呼吸频率、水肿、桶状胸、肺部罗音桶状胸、肺部罗音桶状胸、肺部罗音桶状胸、肺部罗音 n n检查检查检查检查 血常规、胸片、血氧监测血常规、胸片、血氧监测血常规、胸片、血氧监测血常规、胸片、血氧监测 n n耐力试验耐力试验耐力试验耐力试验*6 6 6 6分钟步行距离分钟步行距离分钟步行距离分钟步行距离n n其它其它其它其它*危险因素、心理评分、危险因素、心理评分、危险因素、心理评分、危险因素、心理评分、St GeorgeSt GeorgeSt GeorgeSt George医院呼吸问卷医院呼吸问卷医院呼吸问卷医院呼吸问卷 *为择期评估指标为择期评估指标为择期评估指标为择期评估指标 社区医生社区医生-COPD综合评估COPDCOPDCOPDCOPD高血压高血压高血压高血压症状症状症状症状咳嗽、咯痰、呼吸困难咳嗽、咯痰、呼吸困难咳嗽、咯痰、呼吸困难咳嗽、咯痰、呼吸困难 心悸、头痛、头心悸、头痛、头心悸、头痛、头心悸、头痛、头晕晕晕晕测定指测定指测定指测定指标标标标肺功能（肺功能（肺功能（肺功能（FEV1FEV1FEV1FEV1，FVCFVCFVCFVC，FEV1/FVCFEV1/FVCFEV1/FVCFEV1/FVC）耐力试验：耐力试验：耐力试验：耐力试验：6 6 6 6分钟步行分钟步行分钟步行分钟步行试验试验试验试验血压血压血压血压心电图心电图心电图心电图超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图其他其他其他其他心理评分心理评分心理评分心理评分生活质量生活质量生活质量生活质量呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭急性发作次数急性发作次数急性发作次数急性发作次数生存时间生存时间生存时间生存时间生活质量生活质量生活质量生活质量心脑血管意外心脑血管意外心脑血管意外心脑血管意外生存时间生存时间生存时间生存时间-COPD临床评价n n肺功能肺功能n n社区全面开展肺功能检查不现实社区全面开展肺功能检查不现实社区全面开展肺功能检查不现实社区全面开展肺功能检查不现实n n单纯依靠肺功能评价局限性单纯依靠肺功能评价局限性单纯依靠肺功能评价局限性单纯依靠肺功能评价局限性n n简单易行的社区评价方法简单易行的社区评价方法n n临床症状临床症状临床症状临床症状n n耐力试验：耐力试验：耐力试验：耐力试验：6 6 6 6分钟步行试验分钟步行试验分钟步行试验分钟步行试验n n心理状况心理状况心理状况心理状况n n生活质量：生活质量：生活质量：生活质量：SGRQSGRQSGRQSGRQ社区医生任务：社区医生任务：COPDCOPD患者临床评价患者临床评价-主要症状量化n n呼吸困难（呼吸困难（MRC dyspnea scale)MRC dyspnea scale)n n0 0 0 0分：剧烈运动（如跑步）时感气短分：剧烈运动（如跑步）时感气短分：剧烈运动（如跑步）时感气短分：剧烈运动（如跑步）时感气短 n n1 1 1 1分：快步走或上楼时感气短分：快步走或上楼时感气短分：快步走或上楼时感气短分：快步走或上楼时感气短 n n2 2 2 2分：平地正常速度行走分：平地正常速度行走分：平地正常速度行走分：平地正常速度行走100100100100米感气短米感气短米感气短米感气短n n3 3 3 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短分：日常活动（如穿衣、起床）感气短分：日常活动（如穿衣、起床）感气短分：日常活动（如穿衣、起床）感气短n n4 4 4 4分：静息状态下感气短分：静息状态下感气短分：静息状态下感气短分：静息状态下感气短 -主要症状量化n n咳嗽咳嗽n n0 0 0 0分：无咳嗽分：无咳嗽分：无咳嗽分：无咳嗽n n1 1 1 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）n n2 2 2 2分：中度（介于轻度与重度之间）分：中度（介于轻度与重度之间）分：中度（介于轻度与重度之间）分：中度（介于轻度与重度之间）n n3 3 3 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）作和睡眠）作和睡眠）作和睡眠）-主要症状量化n n咯痰咯痰n n0 0 0 0分：无痰分：无痰分：无痰分：无痰 n n1 1 1 1分：少（昼夜咯痰量分：少（昼夜咯痰量分：少（昼夜咯痰量分：少（昼夜咯痰量10ml10ml10ml10ml）n n2 2 2 2分：中（昼夜咯痰量分：中（昼夜咯痰量分：中（昼夜咯痰量分：中（昼夜咯痰量1010101050ml50ml50ml50ml）n n3 3 3 3分：多（昼夜咯痰量分：多（昼夜咯痰量分：多（昼夜咯痰量分：多（昼夜咯痰量50ml50ml50ml50ml）-肺功能检查不是必需检查项目，如患者有当年数据需填写，否则可空项。肺功能检查不是必需检查项目，如患者有当年数据需填写，否则可空项。-社区居民COPD病例管理流程图说明分类n n稳定期稳定期稳定期稳定期n n无药物不良反应无药物不良反应无药物不良反应无药物不良反应n n有药物不良反应有药物不良反应有药物不良反应有药物不良反应n n急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期n n轻度轻度轻度轻度n n中重度（需转诊）中重度（需转诊）中重度（需转诊）中重度（需转诊）社区医生任务：患者病情评价、社区医生任务：患者病情评价、药物不良反应监测药物不良反应监测-稳定期治疗：综合治疗n n药物治疗药物治疗n nCOPDCOPDCOPDCOPD有症状者均应接受药物治疗有症状者均应接受药物治疗有症状者均应接受药物治疗有症状者均应接受药物治疗n n没有药物能改变肺功能的下降没有药物能改变肺功能的下降没有药物能改变肺功能的下降没有药物能改变肺功能的下降n n药物治疗的目的药物治疗的目的药物治疗的目的药物治疗的目的n n改善症状，减少急性加重改善症状，减少急性加重改善症状，减少急性加重改善症状，减少急性加重n n提高活动耐力提高活动耐力提高活动耐力提高活动耐力n n提高生活质量提高生活质量提高生活质量提高生活质量n n吸入药物首选吸入药物首选吸入药物首选吸入药物首选n n疫苗接种疫苗接种疫苗接种疫苗接种社区医生任务社区医生任务督促用药督促用药监测不良反应监测不良反应督促疫苗接种督促疫苗接种-稳定期治疗：综合治疗n n非药物治疗：非药物治疗：社区医生工作重点社区医生工作重点n n去除危险因素（戒烟）去除危险因素（戒烟）去除危险因素（戒烟）去除危险因素（戒烟）n nCOPDCOPDCOPDCOPD健康教育健康教育健康教育健康教育n n基本知识基本知识基本知识基本知识n n家庭保健家庭保健家庭保健家庭保健n n药物使用方法药物使用方法药物使用方法药物使用方法等等等等n n肺康复治疗肺康复治疗肺康复治疗肺康复治疗n n功能锻炼功能锻炼功能锻炼功能锻炼n n营养支持营养支持营养支持营养支持n n心理支持等心理支持等心理支持等心理支持等n n家庭氧疗家庭氧疗家庭氧疗家庭氧疗n n每月随诊每月随诊社区医生团队社区医生团队主动随诊主动随诊-社区居民COPD病例管理流程图说明处理（稳定期）-社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）n n轻度：符合以下轻度：符合以下轻度：符合以下轻度：符合以下3 3 3 3条中的一条或以上条中的一条或以上条中的一条或以上条中的一条或以上n n主要表现是气促加重主要表现是气促加重主要表现是气促加重主要表现是气促加重n n常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或或或或)粘粘粘粘度改变以及发热等度改变以及发热等度改变以及发热等度改变以及发热等n n也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状n n中重度：符合以下情况一条或以上中重度：符合以下情况一条或以上中重度：符合以下情况一条或以上中重度：符合以下情况一条或以上n n新近出现的静息状态下呼吸困难新近出现的静息状态下呼吸困难新近出现的静息状态下呼吸困难新近出现的静息状态下呼吸困难n n新出现的发绀、外周水肿等新出现的发绀、外周水肿等新出现的发绀、外周水肿等新出现的发绀、外周水肿等n n咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等）（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等）（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等）（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等）n n新近发生的心律失常新近发生的心律失常新近发生的心律失常新近发生的心律失常n n75757575岁的高龄患者的岁的高龄患者的岁的高龄患者的岁的高龄患者的COPDCOPDCOPDCOPD急性加重急性加重急性加重急性加重n n对初始治疗反应不佳对初始治疗反应不佳对初始治疗反应不佳对初始治疗反应不佳n n出现任何需要紧急抢救的危险情况出现任何需要紧急抢救的危险情况出现任何需要紧急抢救的危险情况出现任何需要紧急抢救的危险情况-社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）n n轻度：轻度：轻度：轻度：n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），3 3 3 3天后复诊天后复诊天后复诊天后复诊n n如好转继续目前治疗，如好转继续目前治疗，如好转继续目前治疗，如好转继续目前治疗，1 1 1 1周后再次复诊调整方案周后再次复诊调整方案周后再次复诊调整方案周后再次复诊调整方案n n如无好转或加重，转诊上级医院，在如无好转或加重，转诊上级医院，在如无好转或加重，转诊上级医院，在如无好转或加重，转诊上级医院，在2 2 2 2周内随访周内随访周内随访周内随访n n督促患者接种疫苗督促患者接种疫苗督促患者接种疫苗督促患者接种疫苗 n n非药物治疗同稳定期患者非药物治疗同稳定期患者非药物治疗同稳定期患者非药物治疗同稳定期患者n n中重度：中重度：中重度：中重度：n n社区紧急处理，稳定患者一般情况社区紧急处理，稳定患者一般情况社区紧急处理，稳定患者一般情况社区紧急处理，稳定患者一般情况n n协助转诊，在协助转诊，在协助转诊，在协助转诊，在2 2 2 2周内随访周内随访周内随访周内随访社区医生社区医生-社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）-社区COPD病例管理流程图-目 录1.前言前言2.流程图及说明流程图及说明3.相关适宜技术相关适宜技术4.病历讨论病历讨论-COPD相关适宜技术n n临床基本技能临床基本技能n nCOPDCOPD分级分期分级分期n n戒烟戒烟n n健康教育健康教育n n肺康复治疗肺康复治疗n n家庭氧疗家庭氧疗n n药物治疗药物治疗n n双向转诊双向转诊-6分钟步行试验（6-Minute Walk Test,6MWT)n n功能代偿能力评价（尤其是心肺功能）功能代偿能力评价（尤其是心肺功能）n n优点优点n n简单易行，易于管理简单易行，易于管理简单易行，易于管理简单易行，易于管理n n耐受性好耐受性好耐受性好耐受性好n n更能反映日常活动能力更能反映日常活动能力更能反映日常活动能力更能反映日常活动能力n n适于社区开展适于社区开展 ChestChest 2001;119:256270 2001;119:256270-六分钟步行试验的适应症 n n治治治治疗疗疗疗前前前前和和和和治治治治疗疗疗疗后后后后的的的的比比比比较较较较n n肺移植肺移植n n肺切除肺切除n n肺减容术肺减容术n n肺的康复肺的康复n nCOPDCOPDn n肺动脉高压肺动脉高压n n心力衰竭心力衰竭n n预测发病率和死亡率预测发病率和死亡率预测发病率和死亡率预测发病率和死亡率n n心力衰竭心力衰竭n nCOPDCOPDn n特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压n n评价功能状态评价功能状态评价功能状态评价功能状态n nCOPDCOPDn n肺囊性纤维化肺囊性纤维化n n心力衰竭心力衰竭n n周围血管疾病周围血管疾病n n纤维肌痛纤维肌痛n n老年患者老年患者-六分钟步行试验的禁忌症n n检查前注意除外禁忌症检查前注意除外禁忌症n n近期（近期（近期（近期（1 1 1 1个月内）有急性心肌梗死或不稳定心个月内）有急性心肌梗死或不稳定心个月内）有急性心肌梗死或不稳定心个月内）有急性心肌梗死或不稳定心绞痛病史绞痛病史绞痛病史绞痛病史n n静息时心率静息时心率静息时心率静息时心率120120120120次次次次/分分分分n n静息时血压静息时血压静息时血压静息时血压180/110180/110180/110180/110mmHgmmHgmmHgmmHgn n严重的呼吸困难（静息时即有症状）严重的呼吸困难（静息时即有症状）严重的呼吸困难（静息时即有症状）严重的呼吸困难（静息时即有症状）n n肌肉关节疾病患者无法行走肌肉关节疾病患者无法行走肌肉关节疾病患者无法行走肌肉关节疾病患者无法行走 -患者准备n n了解简单的检查过程了解简单的检查过程n n穿适合运动的衣服和鞋穿适合运动的衣服和鞋n n如患者平时借助拐杖等行走，检查时也应如患者平时借助拐杖等行走，检查时也应适用适用n n检查前不应进食过饱检查前不应进食过饱n n检查前检查前2 2小时避免剧烈活动小时避免剧烈活动 -检查方法n n检查前要求患者在起点附近的椅子上休息检查前要求患者在起点附近的椅子上休息至少至少1010分钟。分钟。n n检查患者心率、血压情况，确定有无检查检查患者心率、血压情况，确定有无检查禁忌。禁忌。n n告诉患者尽最大能力行走（不要跑或跳）、告诉患者尽最大能力行走（不要跑或跳）、行走过程中可随时休息、可随时结束试验、行走过程中可随时休息、可随时结束试验、准备好了随时可以开始行走。准备好了随时可以开始行走。n n患者开始行走的同时记时，每患者开始行走的同时记时，每1 1分钟提醒患分钟提醒患者所剩余时间。者所剩余时间。n n时间到结束检查，让患者休息。时间到结束检查，让患者休息。n n测量并记录患者所行走的距离（精确到米）。测量并记录患者所行走的距离（精确到米）。-注意事项n n尽量不要跟着患者一起行走。尽量不要跟着患者一起行走。尽量不要跟着患者一起行走。尽量不要跟着患者一起行走。n n检查过程中注意观察患者情况，如出现下列情况检查过程中注意观察患者情况，如出现下列情况检查过程中注意观察患者情况，如出现下列情况检查过程中注意观察患者情况，如出现下列情况许随时结束检查。许随时结束检查。许随时结束检查。许随时结束检查。n n胸痛胸痛n n不能耐受的呼吸困难不能耐受的呼吸困难n n下肢痉挛下肢痉挛n n走路摇晃走路摇晃n n紫绀或面色苍白紫绀或面色苍白n n可以给患者适当的鼓励，如说可以给患者适当的鼓励，如说可以给患者适当的鼓励，如说可以给患者适当的鼓励，如说“很好很好很好很好”；“继续继续继续继续”；“你可以休息一下，休息后可继续行走你可以休息一下，休息后可继续行走你可以休息一下，休息后可继续行走你可以休息一下，休息后可继续行走”等。等。等。等。不要说不要说不要说不要说“加油！加油！加油！加油！”；“快走！快走！快走！快走！”等过分的激励。等过分的激励。等过分的激励。等过分的激励。-n n参加规范的参加规范的COPDCOPD患者患者n n每年行每年行每年行每年行1 1 1 1次次次次6 6 6 6分钟步行试验分钟步行试验分钟步行试验分钟步行试验n n稳定期做稳定期做稳定期做稳定期做n n评价指标之一评价指标之一评价指标之一评价指标之一-COPD相关适宜技术n n临床基本技能临床基本技能n nCOPDCOPD分级分期分级分期n n戒烟戒烟n n健康教育健康教育n n肺康复治疗肺康复治疗n n家庭氧疗家庭氧疗n n药物治疗药物治疗n n双向转诊双向转诊-COPD分级分期社区医生需要了解国际通用的社区医生需要了解国际通用的COPD的分级方法和标准的分级方法和标准 I I级级级级轻度轻度轻度轻度FEV1/FVC 0.70FEV1/FVC 80%80%预计值预计值预计值预计值IIII级级级级中度中度中度中度FEV1/FVC 0.70FEV1/FVC 0.7050%50%FEV1 80%FEV1 80%预计值预计值预计值预计值IIIIII级级级级重度重度重度重度FEV1/FVC 0.70FEV1/FVC 0.7030%30%FEV1 50%FEV1 50%预计值预计值预计值预计值IVIV级级级级极重度极重度极重度极重度FEV1/FVC 0.70FEV1/FVC 0.70FEV1 30%FEV1 30%预计值或预计值或预计值或预计值或FEV1 50%FEV1 50%同时有慢同时有慢同时有慢同时有慢性呼吸衰竭性呼吸衰竭性呼吸衰竭性呼吸衰竭-IV:IV:极重极重极重极重 III:III:重度重度重度重度 II:II:中度中度中度中度 I:I:轻度轻度轻度轻度 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 80%80%预计值预计值预计值预计值 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50%50%FEV FEV1 1 80%80%预计值预计值预计值预计值 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEV FEV1 1 50%50%预计值预计值预计值预计值 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30%30%预计值预计值预计值预计值或或或或 FEVFEV1 1 50%60mmHgPaO260mmHgPaO260mmHgPaO260mmHg-注意事项n n家庭条件许可家庭条件许可n n吸氧流量不宜吸氧流量不宜223L/min3L/min（浓度（浓度30%30%），），避免避免COCO2 2潴留潴留n n安全措施安全措施n n湿化加温湿化加温-COPD相关适宜技术n n临床基本技能临床基本技能n nCOPDCOPD分级分期分级分期n n戒烟戒烟n n健康教育健康教育n n肺康复治疗肺康复治疗n n家庭氧疗家庭氧疗n n药物治疗药物治疗n n双向转诊双向转诊-社区COPD的药物治疗n n总原则总原则n n遵循上级医院的医嘱，督促患者坚持用药遵循上级医院的医嘱，督促患者坚持用药遵循上级医院的医嘱，督促患者坚持用药遵循上级医院的医嘱，督促患者坚持用药n n个体化用药，注意观察药物疗效和不良反应个体化用药，注意观察药物疗效和不良反应个体化用药，注意观察药物疗效和不良反应个体化用药，注意观察药物疗效和不良反应n n在在在在上上上上级级级级医医医医院院院院医医医医嘱嘱嘱嘱基基基基础础础础上上上上适适适适当当当当调调调调整整整整用用用用药药药药，如如如如调调调调整整整整后症状无改善及时转诊后症状无改善及时转诊后症状无改善及时转诊后症状无改善及时转诊n n督促患者疫苗接种督促患者疫苗接种督促患者疫苗接种督促患者疫苗接种n n社区医生了解国际推荐社区医生了解国际推荐COPD分级综合分级综合治疗方案治疗方案 -IV:IV:极重极重极重极重 III:III:重度重度重度重度 II:II:中度中度中度中度 I:I:轻度轻度轻度轻度 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 80%80%预计值预计值预计值预计值 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50%50%FEV FEV1 1 80%80%预计值预计值预计值预计值 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEV FEV1 1 50%50%预计值预计值预计值预计值 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30%30%预计值预计值预计值预计值或或或或 FEVFEV1 1 50%50%预计预计预计预计值同时合并慢性呼吸值同时合并慢性呼吸值同时合并慢性呼吸值同时合并慢性呼吸功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭常规加入长效支气管扩张剂常规加入长效支气管扩张剂肺康复治疗肺康复治疗如反复急性发作加吸入糖皮质激素如反复急性发作加吸入糖皮质激素 去除危险因素（如戒烟）去除危险因素（如戒烟）;疫苗接种疫苗接种按需加短效支气管扩张剂按需加短效支气管扩张剂如有慢性呼衰加氧疗如有慢性呼衰加氧疗 COPDCOPD分级治疗（分级治疗（GOLD2006)GOLD2006)去除危险因素（如戒烟）去除危险因素（如戒烟）;疫苗接种疫苗接种肺康复治疗肺康复治疗-一线治疗：支气管扩张剂n n支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂n n抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物n n2 2 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂n n茶碱类茶碱类茶碱类茶碱类n n糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素种类种类种类种类药物药物药物药物价格价格价格价格茶碱类茶碱类茶碱类茶碱类氨茶碱片氨茶碱片氨茶碱片氨茶碱片5.55/1005.55/1005.55/1005.55/100片片片片茶碱类茶碱类茶碱类茶碱类茶碱缓释片茶碱缓释片茶碱缓释片茶碱缓释片13.8/2413.8/2413.8/2413.8/24片片片片2 2 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂万托林气雾剂万托林气雾剂万托林气雾剂万托林气雾剂33.06/33.06/33.06/33.06/支支支支抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物爱全乐气雾剂爱全乐气雾剂爱全乐气雾剂爱全乐气雾剂59.57/59.57/59.57/59.57/支支支支2 2 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂奥克斯都保奥克斯都保奥克斯都保奥克斯都保155/155/155/155/支支支支皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素2 2 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭267/267/267/267/支支支支抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物噻托溴铵吸入剂噻托溴铵吸入剂噻托溴铵吸入剂噻托溴铵吸入剂191/10191/10191/10191/10粒粒粒粒药物作用药物作用不良反应不良反应-急性加重：抗生素的使用n n判断是否有感染存在判断是否有感染存在n n发热发热发热发热n n黄脓痰黄脓痰黄脓痰黄脓痰n n白细胞升高白细胞升高白细胞升高白细胞升高n n抗生素选择抗生素选择n n社区医生主要用口服制剂社区医生主要用口服制剂社区医生主要用口服制剂社区医生主要用口服制剂n n氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类n n青霉素类或二代头孢青霉素类或二代头孢青霉素类或二代头孢青霉素类或二代头孢+红霉素类红霉素类红霉素类红霉素类 n n3 3 3 3天症状不好转，转诊上级医院天症状不好转，转诊上级医院天症状不好转，转诊上级医院天症状不好转，转诊上级医院n n症状好转，抗生素疗程症状好转，抗生素疗程症状好转，抗生素疗程症状好转，抗生素疗程7-107-107-107-10天天天天-疫苗接种n n疫苗接种疫苗接种n n减少减少减少减少COPDCOPDCOPDCOPD患者的急性加重次数，降低死亡率患者的急性加重次数，降低死亡率患者的急性加重次数，降低死亡率患者的急性加重次数，降低死亡率n n社区医生督促患者按时疫苗接种社区医生督促患者按时疫苗接种n n流感疫苗流感疫苗流感疫苗流感疫苗n n每年一至两次每年一至两次每年一至两次每年一至两次 n n23232323价肺炎球菌疫苗价肺炎球菌疫苗价肺炎球菌疫苗价肺炎球菌疫苗n n65656565岁以上患者或者岁以上患者或者岁以上患者或者岁以上患者或者65656565以下以下以下以下FEV140%FEV140%FEV140%FEV140%n n65656565岁以上既往注射肺炎球菌疫苗超过岁以上既往注射肺炎球菌疫苗超过岁以上既往注射肺炎球菌疫苗超过岁以上既往注射肺炎球菌疫苗超过5 5 5 5年者需补种一次年者需补种一次年者需补种一次年者需补种一次 n n口服疫苗口服疫苗口服疫苗口服疫苗-COPD相关适宜技术n n临床基本技能临床基本技能n nCOPDCOPD分级分期分级分期n n戒烟戒烟n n健康教育健康教育n n肺康复治疗肺康复治疗n n家庭氧疗家庭氧疗n n药物治疗药物治疗n n双向转诊双向转诊-双向转诊n n转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出（社区卫生服务机构转向上级医院）n n危险情况紧急转诊危险情况紧急转诊危险情况紧急转诊危险情况紧急转诊n n可疑患者确诊可疑患者确诊可疑患者确诊可疑患者确诊n n稳定期出现药物不良反应调整治疗无效者稳定期出现药物不良反应调整治疗无效者稳定期出现药物不良反应调整治疗无效者稳定期出现药物不良反应调整治疗无效者n n轻度急性加重患者治疗效果不满意者轻度急性加重患者治疗效果不满意者轻度急性加重患者治疗效果不满意者轻度急性加重患者治疗效果不满意者n n中重度急性加重患者中重度急性加重患者中重度急性加重患者中重度急性加重患者n n在规定时间内对转出患者进行随访在规定时间内对转出患者进行随访-双向转诊n n转入（上级医院转向社区卫生服务机构）转入（上级医院转向社区卫生服务机构）n n诊断明确诊断明确诊断明确诊断明确n n治疗方案确定治疗方案确定治疗方案确定治疗方案确定n n临床情况已控制稳定临床情况已控制稳定临床情况已控制稳定临床情况已控制稳定n n上级医院医生与社区医生的联系上级医院医生与社区医生的联系-目 录1.前言前言2.流程图及说明流程图及说明3.相关适宜技术相关适宜技术4.病历讨论病历讨论-病历1n n男性，男性，5757岁岁n n反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰3 3年年n n每年冬季发作每年冬季发作每年冬季发作每年冬季发作n n发作时伴憋气发作时伴憋气发作时伴憋气发作时伴憋气n n发作间期无症状发作间期无症状发作间期无症状发作间期无症状n n吸烟吸烟3030年，每天年，每天2020支支-病历1n n能诊断能诊断COPDCOPD吗？吗？n n如何处理？如何处理？-病历2n n男性，男性，8080岁岁n n反复咳嗽、咳痰、喘憋反复咳嗽、咳痰、喘憋1919年年n n症状症状n n1988198819881988年起受凉后出现喘憋，伴咳嗽、咳痰，活年起受凉后出现喘憋，伴咳嗽、咳痰，活年起受凉后出现喘憋，伴咳嗽、咳痰，活年起受凉后出现喘憋，伴咳嗽、咳痰，活动耐量下降动耐量下降动耐量下降动耐量下降n n每年冬季发作每年冬季发作每年冬季发作每年冬季发作4-54-54-54-5次次次次n n既往既往n n1996199619961996年心梗年心梗年心梗年心梗n n个人史个人史n n社科院退休干部社科院退休干部社科院退休干部社科院退休干部n n吸烟吸烟吸烟吸烟40404040年，每天年，每天年，每天年，每天20-4020-4020-4020-40支支支支-病历2n n查体查体n n神志清楚，无紫绀神志清楚，无紫绀神志清楚，无紫绀神志清楚，无紫绀n n双肺散在哮鸣音双肺散在哮鸣音双肺散在哮鸣音双肺散在哮鸣音n n下肢不肿下肢不肿下肢不肿下肢不肿n n0202年外院行肺功能检查年外院行肺功能检查n nFVC FVC FVC FVC 占预计值占预计值占预计值占预计值65.465.465.465.4n nFEV1 FEV1 FEV1 FEV1 占预计值占预计值占预计值占预计值45.445.445.445.4n nFEV1/FVC 50.2FEV1/FVC 50.2FEV1/FVC 50.2FEV1/FVC 50.2-病历2n n诊断？诊断？n n如何处理？如何处理？-病历2n n20062006年年4 4月月n n受凉后喘憋加重受凉后喘憋加重受凉后喘憋加重受凉后喘憋加重n n咳嗽、黄痰、体温咳嗽、黄痰、体温咳嗽、黄痰、体温咳嗽、黄痰、体温37.837.837.837.8度度度度n n双肺哮鸣音，阵发房颤，下肢轻度水肿双肺哮鸣音，阵发房颤，下肢轻度水肿双肺哮鸣音，阵发房颤，下肢轻度水肿双肺哮鸣音，阵发房颤，下肢轻度水肿n n血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：POPOPOPO2 2 2 2 53mmHg 53mmHg 53mmHg 53mmHg，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2 65mmHg65mmHg65mmHg65mmHgn n胸片：双下肺纹理重胸片：双下肺纹理重胸片：双下肺纹理重胸片：双下肺纹理重n n如何处理？如何处理？-病历2n n上级医院治疗后好转出院上级医院治疗后好转出院n n出院医嘱出院医嘱n n戒烟戒烟戒烟戒烟n n长期家庭氧疗长期家庭氧疗长期家庭氧疗长期家庭氧疗n n药物药物药物药物n n舒利迭、爱全乐吸入舒利迭、爱全乐吸入舒利迭、爱全乐吸入舒利迭、爱全乐吸入n n泛福舒口服泛福舒口服泛福舒口服泛福舒口服n n2 2月后患者主诉喘憋仍反复发作频繁月后患者主诉喘憋仍反复发作频繁n n可能的原因？可能的原因？-社区居民COPD筛查流程图-社区COPD病例管理流程图-谢谢大家！-