慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常CKD-MBD的规范治疗课件

慢性慢性肾脏病病矿物物质及骨代及骨代谢异常异常CKD-MBDCKD-MBD 1a慢性慢性肾脏肾脏病病矿矿物物质质及骨代及骨代谢谢异常异常CKD-MBD概念及由来CKD-MBD生物化学改变CKD-MBD肾性骨病CKD-MBD的血管钙化CKD-MBD的治疗2aCKD-MBDCKD-MBD概念概念以往用语：“肾性骨病”和“肾性骨营养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会（K/DIGO）召开的矿物质代谢及其骨病的会议上提出统一用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。3aCKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。可有：1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量等的异常。3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。Moe S,et al.Kidney Int.2006;69:1945-1953.4aCKD-MBD生物化学改变之一 磷代谢5a正常磷代谢正常成人体内磷储备为400-800g85%在骨骼中以羟磷灰石的形式存在14%在细胞内存在1%存在于细胞外血磷正常值范围，2.54.5mg/dl(0.81-1.45 mmol/L)。6a正常磷代谢血清中测得磷的高低只是机体磷储存当中一小部分的反映，不能完全代表全身磷储备的状态。磷和磷酸盐通常可以互指，但是通常磷包含了两种血清无机离子的形式，HPO42-和H2PO4-.磷参与许多重要的生理活动，包括1.骨骼形成、矿物质代谢2.细胞膜磷脂构成3.线粒体代谢的能量传递（ATP)7a磷的摄入磷几乎存在于所有食物中。以美国饮食为例，平均每日饮食中含有磷酸盐1000 1400mg食物当中只有60%70%的磷被吸收，每日800mg左右，即每周约有5000mg的磷进入到细胞外液中。8a磷的排泄几乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由粪便排出。绝大多数无机磷能够自由被肾小球滤过，约7080%会被近曲小管重吸收，这里是肾脏磷排泄的最基本的调节点，其余2030%在远曲小管重吸收。当肾脏排磷减少时粪便排磷就会增加。9a慢性慢性肾脏肾脏病磷代病磷代谢谢异常异常当肾小球滤过率下降至5060ml/min/1.73m2时，肾脏对磷的清除功能开始下降。10a肾脏磷排泄的调节肾脏磷排泄受到血磷变化的敏感调节，既往认为PTH、VitD是调节钙磷代谢的主要激素，但是近年来对某些先天或后天低磷血症的罕见疾病的研究发现存在着PTH、VitD以外的调节血磷的物质，统称Phosphatonin(磷调素)分泌型曲连蛋白4(s FRP-4)细胞外基质磷糖蛋白(MEPE)成纤维细胞生长因子23(FGF-23)11a成纤维细胞生长因子23(FGF-23)成纤维细胞生长因子家族的一员，分子量32,000db，主要产生于肾组织、骨细胞、成骨细胞FGF-23促进肾脏对磷的排泄通过直接作用于近曲小管，较少磷的重吸收；间接作用是抑制1-a羟化酶，减少VitD3的合成，减少磷的重吸收。在慢性肾功能不全患者出现FGF-23的升高，往往伴随着磷和PTH水平的升高12a高磷血症及其调节血磷升高血磷升高1羟化化酶活性活性PTHFGF-231,25(OH)1,25(OH)2 2D D升高升高1,25(OH)1,25(OH)2 2D D下降下降肾脏肾脏磷排泄磷排泄刺激抑制13aCRF高血磷的危害高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH基因表达，促PTH分泌增加高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3对PTH的抑制作用高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加14aCKD-MBD生物化学改变之二 钙代谢15a正常正常钙钙代代谢谢成年人体内钙主要存在于骨骼（99%）、软组织（0.6%）及细胞外液中（0.1%）正常人血清钙包括 结合钙，蛋白结合钙，占4045%离子钙，占40-50%，生理学活性部分，正常人离子钙浓度1.251.5mmol/L 络合钙，如碳酸钙、磷酸钙、枸橼酸钙 等，占510%16a慢性慢性肾脏肾脏病病钙钙代代谢谢异常异常与磷相似，在整个CKD过程至GFR降到30ml/min/1.73m2时，血钙水平一般维持在正常水平，但是代价是甲状旁腺亢进。在CKD晚期，活性维生素D水平不足以维持肠道对钙的吸收，即钙吸收减少。此时，多数CKD3-4期的患者，肾小管会最大程度重吸收钙，尿钙排出量很低。17aCKD-MBD生物化学改变之三 维生素D18a肾脏病与维生素D代谢概念 前体及活性维生素D来源 皮肤 食物VitD 1-a羟化酶 1,25(OH)2D,1-a羟化酶主要由肾脏近曲小管产生，因此慢性肾脏病患者会出现1-a羟化酶的缺乏，进入导致活性维生素D的缺乏19a1,25(OH)2D3的的变变化化eGFR(mL/min/1.73 m2)152535455565758595105100200300400010203040iPTH(pg/mL)1,25(OH)2D3Calcitriol(pg/mL)Stage 3Stage 2Stage 4CKD Stage 12570targettargetMartinez et al.NDT 1996;11:22-28.20aCKD-MBD生物化学改变之四 甲状旁腺素21a甲状旁腺素（PTH）甲状旁腺素（parathyroid gland，PTH）是含有84个氨基酸残基的直链多肽，分子量为9500，其生物活性取决于氨基端的第1-27位氨基酸残基。正常人血浆PTH的浓度为10-50ng/L，半衰期为20-30min。PTH主要在肝内水解灭活，其代谢产物经肾排出体外。22a甲状旁腺激素生理学甲状旁腺激素生理学PTH是体内维持血钙稳态的主要激素，总的效应是升高血钙和降低血磷水平。在甲状腺手术中不慎误将甲状旁腺摘除，可引起严重的低血钙，神经和肌肉的兴奋性异常增高，可发生手足搐搦，严重时可引起呼吸肌痉挛而造成窒息。PTH维持钙的稳态的机制包括：1）增加骨骼中矿物质溶解，释放钙和磷；2）增加肾脏对钙的重吸收和磷的排泄；3）增加肾脏1羟化酶的活性；4）通过对合成骨化三醇的正性作用间接增加胃肠道对钙和磷的吸收。23a甲状旁腺激素生理学甲状旁腺激素生理学PTH的分泌受到低钙血症、高磷血症和骨化三醇缺乏的刺激。上述三种因素在CKD患者都存在，但早期出现的高磷血症是导致PTH升高的首要因素24a随着随着CKD的的进展展PTH、钙和和磷的磷的变化化Martinez I,et al.Am J Kidney Dis.1997;29:496-502.*P 100 and CrCl 50-59,N=1570255075100125150175200100+90-9980-8970-7960-6950-5940-4930-3920-2910-19CrCl mL/mPTH,pg/mL23456100+90-9980-8970-7960-6950-5940-4930-3920-2910-19CrCl mL/mmg/dLIonized CalciumPTH*Phosphorus25aCKD-MBD生物化学指标检测时机26aCKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，200227a血清血清钙钙磷磷检测时检测时机机GFR降在60ml/min水平，血磷才明显升高GFR降在30ml/min水平，血钙才呈现异常28aKDIGO-20093.1章章:CKD-MBD的的诊诊断断:生化异常生化异常3.1.1我们推荐CKD3期开始监测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸酶活性水平（1C）。3.1.2.对于CKD3期-5D患者血清钙、磷和PTH的监测频率，可以根据其检测的异常及严重性以及CKD进展的速度来决定（未分级）。29aKDIGO-20093.1章章:CKD-MBD的的诊诊断断:生化异常生化异常3.1.3.在CKD3期5D的患者，我们建议检测25羟维生素D(骨化二醇)水平，并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测（2C）。我们建议采用对一般人群建议的方法纠正维生素D的缺乏和不足（2C）。3.1.5.在CKD3期5D的患者，我们建议对个体的血清钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而不以钙磷乘积(Ca X P)这个数学计算的结果指导临床(2D)。30a甲状旁腺素检测意义PTH水平与水平与肾性骨病状性骨病状态十分相关十分相关PTH水平极高水平极高预示高示高转换骨病骨病 （透析病人（透析病人PTH450pg/ml）PTH水平中度升高水平中度升高预示正常示正常转换骨病骨病PTH低于目低于目标值预示低示低转换骨病骨病 （透析病人（透析病人PTH65pg/ml）31a慢性慢性肾脏肾脏病病矿矿物物质质及骨代及骨代谢谢异常异常CKD-MBD概念及由来CKD-MBD生物化学改变CKD-MBD肾性骨营养不良CKD-MBD的血管钙化CKD-MBD的治疗32a肾肾性骨性骨营营养不良的定养不良的定义义、评评估和分估和分类类 2006年年KDIGO权威威论述述会会议议推荐：推荐：1、“肾肾性骨性骨营营养不良养不良”（renal steodystrophy）是是经骨骨组织形形态学学检查，在，在测定骨定骨转换（T）、骨、骨矿化（化（M）及骨容量）及骨容量（V）指）指标基基础上，上，对慢性慢性肾脏病骨病病骨病变进行的病理行的病理诊断断33aClassification of ROD Turnover High Normal LowMineralization Normal AbnormalVolume High Normal LowSlide courtesy of Susan Ott34a肾肾性骨性骨营营养不良的分养不良的分类类分类原则 疾病名称病理生理分类高转换骨病低转换骨病病理解剖分类纤维性骨炎无动力骨病 软骨病病因学分类甲旁亢甲旁低等 活性VD缺乏铝中毒35aSpectrum of Renal Osteodystrophy钙钙,Vitamin D PTH高高转换转换型型低低转换转换型型Normal bone formation动力缺失型骨软化Mild纤维性骨炎铝混合型骨病300-400 pg/mLSherrard DJ,et al.Kidney Int.1993;43:436-442.Wang M,et al.Am J Kidney Dis.1995;26:836-844.36a高高转转运骨病运骨病纤维纤维性骨炎性骨炎l成骨成骨细细胞活胞活跃跃大量骨大量骨样组织样组织形成，形成，并并矿矿化成骨化成骨组织组织l破骨破骨细细胞活胞活跃跃骨吸收增加，形成骨吸收增加，形成大量囊腔大量囊腔l纤维组织纤维组织广泛增生广泛增生 （囊性）（囊性）纤维纤维性骨炎性骨炎37aKDIGO-20093.2章：章：CKD-MBD的的诊诊断：骨断：骨3.2.1.在CKD3期5D的患者，存在如下但不限于以下各种情况下，进行骨活检是合理的：不能解释的骨折、持续骨痛、不能解释的高钙血症、不能解释的低磷血症、可能的铝中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸盐治疗前（未分级）。（生化等检查可以明确的骨病不行骨活检）3.2.2.有CKD-MBD证据的CKD3期5D患者，我们不建议常规进行BMD测定，因为不同于普通人群，BMD不能预测骨折风险，而且BMD不能预测肾性骨营养不良的类型。3.2.3.在CKD3期5D的患者，血清PTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，因为其水平的显著增高或降低能够预测潜在的骨转化水平（2B）。38a骨质稀少39a 骨吸收40aSCI 6.418分分41aSagliker Syndrome:Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure42aKidney International(2006)70,13581366骨折的发生率From DOPPS43a慢性慢性肾脏肾脏病病矿矿物物质质及骨代及骨代谢谢异常异常CKD-MBD概念及由来CKD-MBD生物化学改变CKD-MBD肾性骨病CKD-MBD的血管钙化CKD-MBD的治疗44aCKD-MBD的血管钙化慢性肾病病人的骨外钙化可发生于很多部位，如角膜、关节周围部位、呼吸系统、心脏系统，但表现最为明显的是血管系统的钙化 45aCKD-MBD的血管钙化1979年，Ibels和同事们证明，与移植供体相比，肾移植受体的肾血管及髂血管的粥样硬化及血管钙化都更为明显。而且，与供体相比，移植受体血管中层越厚，发生钙化更明显 透析患者血管硬化程度及内膜增生程度与非透析但死于心脏事件患者相当，但是透析患者的血管钙化更为明显。而且，通过形态测量学发现这些动脉多表现为动脉中层的增厚 46aCKD-MBD的血管钙化47aCKD-MBD的血管钙化血管平滑肌细胞分化至类成骨细胞可能是一个重要的启动因素。血磷、血清尿毒素、高血糖、氧化物蓄积、炎症因子及其他所谓的非传统的心血管因子的升高都可能引起这种分化。一旦血管平滑肌细胞分化为类成骨细胞，它们可能会以一种类似骨细胞的形式矿化最终是否钙化决定于局部促矿化因子（如钙磷升高）和抗矿化因素（胎球蛋白A和基质Gla蛋白）的平衡，后者在尿毒症患者往往水平较低。48a血管血管钙钙化的机制化的机制骨代骨代谢谢异常异常基基质质沉沉积积尿毒症毒素尿毒症毒素血管平滑肌血管平滑肌细细胞胞成骨成骨样细样细胞胞血管血管钙钙化化骨骨丧丧失了失了对钙对钙磷磷缓缓冲的能力冲的能力 GRFGRF下降下降49aCKD-MBD的血管钙化1996年Braun发现血液净化的病人血管钙化程度是年龄相当患有普通肾病且经过血管成像证实患有冠心病的病人的两倍到五倍。Goodman又证实，血液透析的儿童和年轻人的冠状动脉也会发生进一步钙化，并且钙化程度与含钙的磷结合剂剂量及钙磷乘积相关。几乎50-60%的开始血透的患者都冠状动脉钙化的证据，70-80%的透析病人都有冠状动脉钙化的证据。50a导致CKD-MBD血管钙化 的危险因素上述研究中所有的研究中共有的危险因素是患者年龄和透析龄绝大多数研究证实矿物质代谢紊乱包括高磷血症、钙磷乘积升高及磷结合剂导致的钙负荷过重是冠状动脉钙化的危险因子。51a冠状冠状动动脉脉钙钙化与血透化与血透时间时间Goodman WG et al.N Engl J Med.2000;343:1478.1.00.90.80.70.60.5Proportion with calcification04812162024Duration of dialysis(yrs)52aKDIGO-2009：血管：血管钙化化3.3.1.对于CKD 3期-5D患者，建议可以使用侧位腹部X线片检测是否存在血管钙化，使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化，作为替代CT为基础的成像检查的合理选择（2C）。3.3.2.建议将已知存在血管/瓣膜钙化的CKD 3期-5D患者视为心血管的最高危人群（2A）。应用这一信息指导CKD-MBD的治疗。53a血管血管钙钙化与死亡率化与死亡率钙化积分:0钙化积分:1钙化积分:2钙化积分:3钙化积分:4Probability of SurvivalDuration of Follow-up(months)020406080Blacher J et al.Hypertension.2001;38:938.1.000.750.000.250.50Comparison between curves was highly significant(x2=42.66,P 0.0001)54a动动静脉内瘘静脉内瘘(AVF)CTMSCT55aX-线线平片椎旁平片椎旁动动脉脉钙钙化化积积分分 Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240)Raggi et al.Kidney International 200756a指南将超声指南将超声评评价瓣膜价瓣膜钙钙化的地位提升化的地位提升Bi-dimensional echocardiographic studies were performed utilizing Sequoia 512(Siemens,Erlangen,Germany)or Vivid 7(General Electric,Milwaukee,WI)equipment.Aortic and mitral valve calcification were simply assessed as present or absent without applying any quantification methodRaggi et al.Kidney International 200757a慢性慢性肾脏肾脏病病矿矿物物质质及骨代及骨代谢谢异常异常CKD-MBD概念及由来CKD-MBD生物化学改变CKD-MBD肾性骨病CKD-MBD的血管钙化CKD-MBD的治疗58aCKD-MBD的治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术59a降低血磷60a磷的目标值K/DOQIKDIGOCKD3-4维持正常值 2.7 4.6 mg/dl维持正常值2.7 4.6 mg/dlCKD5-5D3.55.5mg/dl 没有给出CKD-5D期病人的血磷水平目标值，2C级建议为“降低以达到正常值”61a降低血磷减少摄入减少肠道吸收增加透析对磷的清除62a降低高血磷治疗饮食限磷限制饮食磷摄入量 当血清磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至8001000mg/d1.改善饮食结构-低磷食物2.限制蛋白质总量63a饮食限磷 磷是动植物细胞的固有元素之一，但是，蛋白质食物中的含磷量及磷吸收的比例差异都很大。植物源性的食物含磷量高，但是摄入的磷需要植酸盐酶才能分解，可是人体中又缺乏这种酶，因此植物源性食物蛋白中的磷吸收是不完全的。在一些加工的食物包括肉类、果酱、布丁、焦糖可乐以及许多快餐中也有特别添加的磷。聚磷酸盐及焦磷酸盐加工过的食物都能很快被吸收。一项随即研究发现，不吃深加工过食物的透析病人，血清中磷水平较低 64a减少肠道磷吸收磷结合剂在肠道与食物中的磷结合，阻止磷的吸收l 铝剂 l 含钙磷结合剂l 不含钙铝的磷结合剂 65a不同类型的磷结合剂的比较Cannata-Andia JB.Nephrol Dial Trans.2002;17(Suppl 11):1619.Ritz EJ.J Nephrol.2005;18;221-228.Goodman WG.Neph Dial Trans.2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.Binder优点缺点含铝的强效的神经毒性，骨病（骨软化）含钙的价格便宜，广泛应用高钙风险，作用不如铝制剂强盐酸思维拉姆Sevelamer减低了高钙引起的血管钙化，降低胆固醇和低密度脂蛋白作用中等，价格太高碳酸镧强效的，减低了高钙引起的血管钙化价格太高，为稀有金属，安全性有待进一步评价66aCaPO4PTH磷磷结结合合剂剂(含含钙的的)含钙的磷结合剂有升高血钙的风险67aHypercalcemia 10.5 mg/dL(2.63 mmol/L)Percentage of PatientsPercentage of PatientsStudy WeekStudy Week-2-20 03 36 69 9121216162020242428283232363640404444484852520 05 51010151520202525SevelamerSevelamer Calcium Calcium Sevelamer与钙剂比高钙血症的发生率低Kidney Int.2002;62:245-252.68a碳酸碳酸镧镧（Lanthanum）Hutchison AJ,et al.Nephron Clin Pract.2006;102:c61-c71.Ca x P decreasedSerum phosphate decreased0501001502000497510112815401234567nCa x P(mM2)Weeks10.09.08.07.05.04.02.00.0012345913172125293337414549Modal use of lanthanum carbonate:1,500 mg/dayModal use of calcium carbonate:3,000 mg/dayWeeks on TreatmentSerum phosphate(mg/dL)Continued-lanthanum groupCalcium groupSwitch group(calcium to lanthanum)Comparator-controlled trial6.03.01.069a磷结合剂的选择K/DOQIKDIGOCKD3-4钙（专家意见）3-4期：没有优先推荐CKD5-5D任何能够有效降磷的药物都，但每日使用含钙磷结合剂中活性钙应小于1500mg，如果PTH150pg/ml或出现血管钙化则需使用不含钙的磷结合剂（专家意见）对磷结合剂没有特殊推荐（2B）。如果PTH低或动力缺失性骨病或血管钙化应限制使用含钙磷结合剂 70a增加透析对磷的清除每次血液透析排磷约800mg，相当于每天225-350mg。腹膜透析每日排出300mg如何增加血液透析如何增加血液透析对对磷的清楚呢？磷的清楚呢？71a72a透析液磷透析液磷透析对磷的清除不够主要是因为磷在体内的分布的问题，而不是透析清除效率的问题。在标准的透析过程中，清除磷效果最好的是透析刚开始阶段，随后迅速下降，清除效果的下降是因为血磷水平的迅速下降，而从细胞内及骨骼内流出较慢，这是制约磷的清除的主要因素，而不是透析膜（虽然也有一定的影响）的原因。73a如何提高透析对磷的清除增加透析次数最为有效 3/周 540*7-800*3=1380mg 4/周 540*7-800*4=580mg 6/周 540*7-800*6=1020mg延长透析时间l增加血流量l高通量透析（增加5-10%）l血液透析滤过（增加15%）74aCKD-MBD的治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术75a调整血钙血液透析患者高钙、高磷、钙磷乘积、iPTH升高均是心血管疾病的独立危险因素，其中影响最大的是高钙血症高钙血症制约着高磷血症、甲旁亢的治疗高钙血症往往是医源性的，肾科医生有责任时刻提高警惕，尽量避免医源性高钙血症的发生全国：46.5%血钙9.5mg/dL应用含钙磷结合剂76a调整血钙血钙的目标值病人血清总钙值应保持在：8.49.5 mg/dl（2.10 2.37mmol/L）超过10.2mg/dl（2.54mmol/L）应与予治疗77a透析液钙浓度低钙透析越来越成为趋势78aCKD-MBD的治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂 降低PTH甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术79aKDIGO-2009：异常异常PTH水平的治水平的治疗疗4.2.1.CKD 3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。然而，我们建议对于全段甲状旁腺激素（iPTH）水平超过正常上限的患者，应首先评价高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏的情况（2C）。4.2.2.CKD 3-5期非透析患者在纠正了可变因素后，血清PTH仍进行性升高及持续高于正常值上限，建议给予骨化三醇或维生素D类似物治疗（2C）。80aKDIGO-2009：异常异常PTH水平的治水平的治疗疗4.2.3.建议血透患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约二到九倍（2C）。4.2.4.透析伴PTH升高的患者，建议给予骨化三醇或维生素D类似物，或联合应用钙敏感受体激动剂,以降低PTH水平（2B）对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂（1B）。4.2.5.CKD 3-5D期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除（2B）。81a活性维生素D治疗甲旁亢机制直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌82a活性VD3的应用适应证当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美）必须在校正后血清总钙9.5mg/dl，血清磷4.6mg/dl条件下才能应用（美）、钙磷乘积1000pg/ml，每次4.06.0ug 每周2次口服，夜间空腹，或透后静注85a活性VD3的应用用法如果应用活性VD治疗后发生如下情况：iPTH值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙9.5mg/dl 血清磷4.6mg/dl需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VitD治疗86a活性VitD3的应用目前存在的问题不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用活性VD。此危害是：诱发无动力性骨病致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定87a01236.05.85.65.45.25.04.64.8Mean P(mg/dL)(95%CI)PhosphorusMonths After Initiation of IV Vitamin DCalcitriol (n=2,667)Paricalcitol(n=1,697)Doxercalciferol(n=2,010)Tentori F,et al.Kidney Int.2006;70:1858-1865.0123400350300250200150100Mean iPTH(pg/mL)(95%CI)01239.69.49.29.08.88.28.08.68.4Mean Ca(mg/dL)(95%CI)iPTHCalciumVitamin D在抑制在抑制PTH的同的同时时升高了升高了钙钙,磷磷MonthsMonthsMonths88a8989Vitamin D的利与弊的利与弊PTH reductionCa homeostasisHypercalcaemiaHyperphosphataemiaVascular calcification89a CKD 3、4、5期的患者，血期的患者，血浆PTH超超过目目标范范围 （3期期70pg/ml,4期期110pg/ml，5期期300pg/ml）治治疗前前纠正正钙、磷水平异常，、磷水平异常，使使Ca P1000pg/ml,37ug，每周，每周23次，口服次，口服PTH 1000pg/ml,46ug，每周，每周2次（次（812ug/w）92aIII、剂量量调整整若若iPTH降低至目降低至目标范范围，可减少原，可减少原剂量的量的 25-50%，或隔日服用。根据，或隔日服用。根据iPTH水平水平调整整剂量，量，最最终选择最小最小剂量量维持持PTH在目在目标范范围.若若iPTH水平没有明水平没有明显下降，下降，则增加原来增加原来剂量的量的25-50%。治。治疗48周后周后iPTH仍无下降，可仍无下降，可继续加大加大剂量；小量；小剂量持量持续给药可改可改为大大剂量量间歇歇疗法法.原原则则上上应应以最小的以最小的VitD3剂量，量，维持血持血PTH、Ca、P 在合适的目在合适的目标范范围，并避免不良反，并避免不良反应。93aIV、目、目标范范围分期分期 PTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据根据CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTH维持相持相应目目标范范围，同，同时血血Ca、P维持相持相应的正常水平的正常水平*血血钙应以以矫正正钙浓度度为标准准 矫正正钙血清血清总Ca 0.8(4-白蛋白白蛋白浓度度g/dl)*CKD5期患者期患者 血血Ca.P.浓度度应尽量接近目尽量接近目标值的低限的低限为佳。佳。钙磷乘磷乘积：Ca P55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)94aV、监测CKD分分期期监测频率监测频率PTHCaP3、4期期6月内月内 至少至少1次次/3月月6月后月后 1次次/3月月3月内月内 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月3月内月内 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月5期期3月内月内 至少至少1次次/月月3月后月后 1次次/3月月1月内月内 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月1月内月内 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月治治疗疗的初期，的初期，PTH尚未达到目尚未达到目标范范围、活性、活性维生素生素D剂量尚未量尚未稳定及目定及目标值变化大化大时，监测频率需增加；率需增加；反之可适当延反之可适当延长监测间隔隔时间。平均。平均约1-3月月检测1次。次。95aCKD-MBD的治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术96a钙磷升高时可考虑改用钙敏感受体激动剂StartcinacalcetReduce Vit D+The Goal Is Control of BothPTH150-300 pg/mLCa x P 55 mg2/dL2CinacalcetCinacalcetSHPTTraditional Therapy Trade-offPTH150-300 pg/mLCa x P 55 mg2/dL2Vitamin DVitamin DSHPTCONTROL:Cinacalcet OpeN Label Study To Reach K/DOQI LevelsFrancisco ALM et al.Expert Opin Pharmacother.2008;9;795-81197aCKD-MBD的治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术98a甲状旁腺酒精注射术适应证治疗指征：血清iPTH500pg/ml对活性VitD3冲击治疗抵抗超声和/或CT证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个腺体体积0.5cm3，并且彩色多普勒示血流丰富99a甲状旁腺酒精注射术优缺点优点：操作较简便，能一定程度降低iPTH水平；治疗后可能提高活性VD疗效缺点：有一定副作用（局部出血，喉返神经损伤）；有一定复发率；与周围组织形成粘连，将来手术切除困难100a张凌,刘亚绵，卞维静等.化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进。中国血液净化杂志，2002 1(2):31101aCKD-MBD的治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术102a甲状旁腺切除手甲状旁腺切除手术术方式方式甲状旁腺全切除甲状旁腺全切除甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除甲状旁腺全切除自体移植甲状旁腺全切除自体移植术术（PTXPTXATAT）通常通常术中中查找甲状旁腺的腺体少于找甲状旁腺的腺体少于4 4个，个，则不不实施施ATAT。103a104a对于于SHPTSHPT患者来患者来说，做了，做了PTxPTx或或PEITPEIT已已经发生的型体改生的型体改变已已经形成的血管形成的血管钙化化通常很通常很难改善改善105aCKD-MBD的现状和展望106a从从 K/DOQI来看，来看，还存在达存在达标率的率的问题Kim J et al.J Am Soc Nephrol 2003;14:269ATarget0102030405060PTHCa x PCalcium PhosphorusAll 4 targets70Patients achieving target(%)n=3540275144628107a达标率(%)钙磷钙磷乘积iPTHDOPPS-i40.540.856.621.4DOPPS-ii 42.544.461.426.2日本39331767108a达标率(%)109a我国目前我国目前对对CKD-MBD的治的治疗现状：状：l很少早期很少早期监测监测与治与治疗疗 大多在大多在严严重重SHPT（已（已经出出现骨骼畸形）才开始使骨骼畸形）才开始使用活性用活性VitD制制剂l治治疗方法、方法、药物物剂量、量、疗程不程不统一一l缺乏缺乏严密的密的监测（尤其是（尤其是PTH等）等）l血血钙、磷及、磷及CaXP过高，高，转移性移性钙化化发生生lPTX未得到普及未得到普及110a 谢 谢！111a