护理安全薄弱环节管理课件

薄弱环节管理薄弱环节管理1讲课内容讲课内容一、护理安全概述一、护理安全概述二、临床工作中的薄弱环节与防范措施二、临床工作中的薄弱环节与防范措施 2一、护理安全概述一、护理安全概述 护理安全的概念护理安全的概念 2009 2009年患者安全目标年患者安全目标(中国医院协会中国医院协会)3护理安全的概念护理安全的概念v狭义的护理安全：狭义的护理安全：在护理工作服务的全过程中，不因在护理工作服务的全过程中，不因护理失误或过失而使病人的机体组织、护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害，甚至发生理功能、心理健康受到损害，甚至发生残疾或死亡。生残疾或死亡。4护理安全的概念护理安全的概念v广义的护理安全包括：广义的护理安全包括：u狭义的概念；狭义的概念；u因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担的行政、经济、法律责任等；员承担的行政、经济、法律责任等；u在医疗护理服务场所环境污染、放射性危害、在医疗护理服务场所环境污染、放射性危害、化疗药物、血源性病原体、针头刺伤等。化疗药物、血源性病原体、针头刺伤等。5护理安全的意义护理安全的意义v护理安全关系到病人预后护理安全关系到病人预后v护理安全关系到护理质量护理安全关系到护理质量v护理安全关系到医院信誉护理安全关系到医院信誉v护理安全关系到自身利益护理安全关系到自身利益6中国医院协会中国医院协会2009年患者安全目标年患者安全目标v目标一：严格执行查对制度，提高医务人员目标一：严格执行查对制度，提高医务人员 对患者身份识别的准确性。对患者身份识别的准确性。v目标二：提高用药安全。目标二：提高用药安全。v目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之 间有效沟通的程序，做到正确执行间有效沟通的程序，做到正确执行 医嘱医嘱。7中国医院协会中国医院协会2009年患者安全目标年患者安全目标v目标四：严格防止手术患者、手术部位及术目标四：严格防止手术患者、手术部位及术 式发生错误。式发生错误。v目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控 制的基本要求。制的基本要求。v目标六：建立临床实验室危急值报告制度。目标六：建立临床实验室危急值报告制度。8中国医院协会中国医院协会2009年患者安全目标年患者安全目标v目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。v目标八：防范与减少患者压疮发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。v目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。v目标十：鼓励患者参与医疗安全目标十：鼓励患者参与医疗安全。9山东省综合医院评价山东省综合医院评价标准总分标准总分(1000分分)质量与安全质量与安全(600分分)护理质量与护理质量与安全管理安全管理(100分分)重症监护病房重症监护病房质量与安全管质量与安全管理理(30分分)病历质量病历质量管理管理(30分分)医院感染管医院感染管理质量与安理质量与安全全(40分分)患者重点安患者重点安全管理目标全管理目标监测监测(20分分)山东省综合医院评价标准实施细则山东省综合医院评价标准实施细则(试行试行)10护理安全护理安全 护理安全是实现优质护理质量护理安全是实现优质护理质量安全的关键，是防范和减少医疗事安全的关键，是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节。故及纠纷的重要环节。11护理安全护理安全 护理安全管理是指尽一切力量运用技术、护理安全管理是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽状态，确保病人安全，创造一个安在萌芽状态，确保病人安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。全、健康、高效的医疗护理环境。12举例：护理与病人安全的研究举例：护理与病人安全的研究v例例1 1：美国医院联合评审委员会对：美国医院联合评审委员会对19951995年年1 1月至月至20052005年年1212月月35483548例严重医疗不例严重医疗不良事件的调查分析。良事件的调查分析。133548例严重医疗不良事件例严重医疗不良事件序序 号号事事 件件例例 数数1病人自杀病人自杀2手术部位错误手术部位错误3手术或手术后并发症手术或手术后并发症4给药错误给药错误5由于治疗延误导致死亡由于治疗延误导致死亡6病人跌倒致伤病人跌倒致伤7病人约束中发生死亡病人约束中发生死亡8病人被强暴病人被强暴9输血问题输血问题10失火失火11麻醉问题麻醉问题14不良事件原因分析不良事件原因分析第第1位位沟通不够沟通不够第第2位位人员的能力人员的能力第第3位位对病人观察评估不及时、不全面对病人观察评估不及时、不全面第第4位位人力不足人力不足第第5位位信息的可信性信息的可信性第第6位位未按操作规程未按操作规程15我国我国99例医疗过失纠纷例医疗过失纠纷v例例2 2：我国一项：我国一项2727年医疗纠纷法医尸检回年医疗纠纷法医尸检回顾性研究，针对顾性研究，针对19721972年年19981998年间年间318318例例医疗纠纷的尸检中，查出有医疗纠纷的尸检中，查出有9999例为医疗例为医疗过失纠纷。过失纠纷。16医疗事故死因分析医疗事故死因分析感染中毒（感染中毒（23例）例）休克休克 急性失血（急性失血（14例）例）（40例）例）过敏过敏 （3例）例）一般药物（一般药物（13例）例）药物中毒药物中毒 （13例）例）麻醉药品（麻醉药品（6例）例）心血管（心血管（3例）例）疾病疾病 呼吸呼吸 （1例）例）（12例）例）消化消化 （5例）例）（1例）例）内分泌（内分泌（2例）例）医疗过失医疗过失（9999例）例）17各种提示卡、标识各种提示卡、标识饮食指导卡让健康离饮食指导卡让健康离大家更近一步大家更近一步 输液提示卡让输液提示卡让“打吊瓶打吊瓶”不再危险不再危险18 斜坡！斜坡！您注意过吗？您注意过吗？19醒目标识醒目标识20对全麻、昏迷、新生儿等重点人群使用对全麻、昏迷、新生儿等重点人群使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的有效手段诊疗活动时辨别病人的有效手段腕带腕带(识别带识别带)的使用的使用21高危药品管理高危药品管理抢救药品管理抢救药品管理药品管理药品管理22认真查对认真查对23二、临床工作中的薄弱环节与防范措施二、临床工作中的薄弱环节与防范措施 临床用药安全临床用药安全 核心制度核心制度 医疗仪器、设备安全管理医疗仪器、设备安全管理防范措施防范措施24临床用药中常见问题临床用药中常见问题v1.口服药口服药 缓释剂不得随意切割、研磨或拆开胶缓释剂不得随意切割、研磨或拆开胶囊服用。囊服用。因缓控制剂单片药物剂量一般较普通因缓控制剂单片药物剂量一般较普通制剂药物含量高出几倍，若经研磨后服用制剂药物含量高出几倍，若经研磨后服用会破坏缓释结构，使药物成份突然释放，会破坏缓释结构，使药物成份突然释放，造成血药浓度达到高峰，毒副作用增加甚造成血药浓度达到高峰，毒副作用增加甚至中毒。至中毒。25临床用药中常见问题临床用药中常见问题v如降压药、平喘药的缓释制剂，一旦大剂如降压药、平喘药的缓释制剂，一旦大剂量释放将造成严重后果。量释放将造成严重后果。v鼻饲时，不宜用缓、控释制剂及肠溶制剂，鼻饲时，不宜用缓、控释制剂及肠溶制剂，应用普通片剂替代。应用普通片剂替代。26临床用药中常见问题临床用药中常见问题v口服药物注意事项：口服药物注意事项：用足够的水服药（半杯水），不可干用足够的水服药（半杯水），不可干吞；睡前不要躺在床上服药；卧床病人要吞；睡前不要躺在床上服药；卧床病人要先扶其坐起来再服药，并暂时保持坐姿几先扶其坐起来再服药，并暂时保持坐姿几分钟之后再躺下；老年人或进食容易卡在分钟之后再躺下；老年人或进食容易卡在咽喉部的病人在服药时应特别注意。咽喉部的病人在服药时应特别注意。27香港口服给药审查准则香港口服给药审查准则v明确的处方明确的处方v注明处方开药日期注明处方开药日期v药物名称药物名称v剂量剂量v给药时间给药时间v有效期限有效期限v医生签名医生签名28香港口服给药审查准则香港口服给药审查准则v三核对三核对u第一核对：从药车取出药物时第一核对：从药车取出药物时u第二核对：从药瓶取出药物时第二核对：从药瓶取出药物时u第三核对：将药瓶放回药车时第三核对：将药瓶放回药车时29香港口服给药审查准则香港口服给药审查准则v五准确：五准确：u准确的病人准确的病人u准确的药物准确的药物u准确的剂量准确的剂量u准确的途径准确的途径u准确的给药时间（准确的给药时间（+/-1小时）小时）30临床用药中常见问题临床用药中常见问题v2.注射药物注射药物u医生习惯性用药医生习惯性用药u护士按医嘱加药护士按医嘱加药31临床用药中常见问题临床用药中常见问题v外观容易混淆的药物：外观容易混淆的药物：u10%氯化钾、氯化钾、0.9%氯化钠和氯化钠和10%氯化钠氯化钠u50%葡萄糖与葡萄糖与2%利多卡因利多卡因32临床用药中常见问题临床用药中常见问题v同名但不同剂量有不同的适应症：同名但不同剂量有不同的适应症：u甲羟孕酮（安宫黄体酮）甲羟孕酮（安宫黄体酮）2mg支支 250mg支支 先兆流产、宫血子宫内膜癌、乳腺癌先兆流产、宫血子宫内膜癌、乳腺癌u阿托品注射液阿托品注射液0.5mg支支 1mg支支 5mg支支33临床用药中常见问题临床用药中常见问题v恶性肿瘤化疗药物渗漏问题恶性肿瘤化疗药物渗漏问题据资料统计：化疗药外渗率为据资料统计：化疗药外渗率为0.1%-6%。34临床用药中常见问题临床用药中常见问题v避免化疗药外渗的措施：避免化疗药外渗的措施：u选择合适的血管选择合适的血管u选择合适的注射方法选择合适的注射方法35临床用药中常见问题临床用药中常见问题v出现化疗药外渗后应选择合适的处理法出现化疗药外渗后应选择合适的处理法方法，例如：方法，例如：u表柔比星表柔比星渗漏后应采用冷敷，可减少药物的吸渗漏后应采用冷敷，可减少药物的吸收并灭活外渗药物；收并灭活外渗药物；u奥沙利铂奥沙利铂渗漏后不宜冷敷，因其对外周神经系渗漏后不宜冷敷，因其对外周神经系统有毒性反应，渗漏会引起肢体末端感觉障碍统有毒性反应，渗漏会引起肢体末端感觉障碍和感觉异常且遇冷加剧。和感觉异常且遇冷加剧。36临床用药中常见问题临床用药中常见问题v给药的浓度、速度、时间给药的浓度、速度、时间37临床用药中常见问题临床用药中常见问题v3.喷雾剂型药物的正确使用方法：喷雾剂型药物的正确使用方法：移去护盖移去护盖 连接吸入辅助器连接吸入辅助器 充分振充分振摇摇 瓶底朝上瓶底朝上 垂直握住垂直握住 深吸气深吸气 口含紧辅吸器口含紧辅吸器 喷药喷药 屏气屏气 缓缓慢呼气慢呼气 漱口，并将漱口水吐出漱口，并将漱口水吐出38临床用药中常见问题临床用药中常见问题v4.直肠给药直肠给药u时间：入睡前时间：入睡前u深度：深度：2cmu原因：药物由直肠下静脉和肛门静脉吸原因：药物由直肠下静脉和肛门静脉吸收，生物利用度高；位置过深时由直肠收，生物利用度高；位置过深时由直肠上静脉进入肝脏，经过首过效应，生物上静脉进入肝脏，经过首过效应，生物利用度降低。利用度降低。39临床用药安全临床用药安全 关于药物治疗，由于市场上药物种类关于药物治疗，由于市场上药物种类繁多，我国的药品规范标准和执行尚未繁多，我国的药品规范标准和执行尚未到位，因此，身居临床工作第一线的护到位，因此，身居临床工作第一线的护士，既是药物治疗的执行者，又是病人士，既是药物治疗的执行者，又是病人用药前后的监督者，在合理用药过程中，用药前后的监督者，在合理用药过程中，担负着非常重要的任务。担负着非常重要的任务。40核心制度落实核心制度落实1.交接班制度交接班制度2.分级护理制度分级护理制度41交接班制度交接班制度晨会交接班晨会交接班u形式：交班报告形式：交班报告+小交班本小交班本 交班报告交班报告+护理记录护理记录u参加人员：护士长、全体值班人员参加人员：护士长、全体值班人员 交接班制度交接班制度42交接班制度交接班制度床头交接班床头交接班急危重病人安全转科交接班急危重病人安全转科交接班43山东省千佛山医院急诊患者护理记录交接单山东省千佛山医院急诊患者护理记录交接单 v日期时间日期时间 年年 月月 日日 时时 分分v姓姓 名名 性别性别 年龄年龄 v来院方式来院方式 “120”送来送来 家属护送家属护送 自行就诊自行就诊v诊诊 断断 v生命体征生命体征 vT P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHgv意识意识 清醒清醒 意识模糊意识模糊 浅昏迷浅昏迷 昏迷昏迷v瞳孔（瞳孔（mm）左左 右右 光反应光反应 v急诊检查急诊检查 CT B超超 X射线透视射线透视 X射线片射线片v ECG 血血Rt 血凝血凝I号号 血生化血生化v急救处理急救处理 吸氧吸氧 吸痰吸痰 心电监护心电监护 洗胃洗胃v 人工呼吸人工呼吸 心脏按压心脏按压 电除颤电除颤 气管插管气管插管44山东省千佛山医院急诊患者护理记录交接单山东省千佛山医院急诊患者护理记录交接单v皮肤情况皮肤情况v治疗用药治疗用药v输液输血情况输液输血情况 通畅通畅 输液反应输液反应 输血反应输血反应v病人入病房后生命体征病人入病房后生命体征vT P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHgv意识意识 清醒清醒 意识模糊意识模糊 浅昏迷浅昏迷 昏迷昏迷v瞳孔（瞳孔（mm）左左 右右 光反应光反应 v急诊护送护士急诊护送护士 时间时间 时时 分分v转入病房转入病房 病房护士病房护士 接收时间接收时间 时分时分45通知通知 拟拟转转入入ICU患患者者的的科科室室会会诊诊单单到到ICU ICU医生会诊后决定转入，通知医生会诊后决定转入，通知ICU护士长护士长 准备准备护士长根据患者实际情况安排班次及床位，夜班由组长负责护士长根据患者实际情况安排班次及床位，夜班由组长负责 危重患者床位及用物准备危重患者床位及用物准备 接受接受 监护仪器及管道的连接监护仪器及管道的连接 初次测量生命体征初次测量生命体征 同原科室医生交接班同原科室医生交接班 记录特别护理单记录特别护理单 监护监护监护室护士进行生命体征的监测并记录，监护室护士进行生命体征的监测并记录，ICU医生开出医嘱医生开出医嘱 执行医嘱执行医嘱 值班护士处理医嘱，治疗护士取药值班护士处理医嘱，治疗护士取药监护室护士遵医嘱为患者用药治疗监护室护士遵医嘱为患者用药治疗 接下页接下页ICU危危重重患患者者转转入入、转转出出流流程程 46转出转出 直接出院直接出院 转回原科室转回原科室 患者符合出院条件后由患者符合出院条件后由ICU医生通知家属医生通知家属 符合转出符合转出ICU的条件后，由的条件后，由ICU医生通知医生通知原科室医生、护士原科室医生、护士 值班护士完成医疗文件的处理，结帐，监护室护士值班护士完成医疗文件的处理，结帐，监护室护士整理患者、准备转出用物整理患者、准备转出用物 ICU护士送患者出院护士送患者出院 监护室护士与监护室护士与ICU医生共同转运患者回原科室医生共同转运患者回原科室 交接病情、护理要点交接病情、护理要点 47交接班制度交接班制度手术交接班手术交接班u手术室交接记录单手术室交接记录单48术前确认交接制度与程序术前确认交接制度与程序 手术室护士电话通知病房手术室护士电话通知病房病房护士病房护士手术室专人持病人核对单接病人手术室专人持病人核对单接病人协助病人更换病号服取出假牙、首饰等协助病人更换病号服取出假牙、首饰等病人等待手术病人等待手术病房护士与手术室专人共同核对，双方签字（签字单）病房护士与手术室专人共同核对，双方签字（签字单）带好病历、腹带等必需品带好病历、腹带等必需品接病人入手术室接病人入手术室注意安全、保暖注意安全、保暖49患者术前护理流程患者术前护理流程 医生开出手术医嘱医生开出手术医嘱 值班护士接到手术通知值班护士接到手术通知 通知责任护士术前准备通知责任护士术前准备 术前一日术前一日 病房护士病房护士 手术室护士手术室护士 卫生处置、备皮、药物过敏试验、相应专科卫生处置、备皮、药物过敏试验、相应专科准备交待术前、术后注意事项、心理护理准备交待术前、术后注意事项、心理护理 到病房看望患者，了解病情到病房看望患者，了解病情心理护理（访视）心理护理（访视）手术当日值班护士协助患者更衣、手术当日值班护士协助患者更衣、整理头发、取下贵重物品及假牙整理头发、取下贵重物品及假牙 （交于家属）（交于家属）给与术前准备、心理护理给与术前准备、心理护理送患者出病房送患者出病房 整理护理单元整理护理单元 送患者入手术房间送患者入手术房间,将病历、将病历、术中用物、用药交于手术患者术中用物、用药交于手术患者 50患者术后护理流程患者术后护理流程 准备接收术后患者准备接收术后患者责任护士提前准备麻醉床及其它用物责任护士提前准备麻醉床及其它用物 手术医生、麻醉师送患者回病房手术医生、麻醉师送患者回病房将患者安置于床上，根据医嘱摆好体位将患者安置于床上，根据医嘱摆好体位吸氧、生命体征监测、固定各种引流装置、吸氧、生命体征监测、固定各种引流装置、向手术医师了解患者术中情况，术后观察要点、做好记录向手术医师了解患者术中情况，术后观察要点、做好记录 执行医嘱、配合抢救执行医嘱、配合抢救 术后指导、心理护理术后指导、心理护理病情观察、及时反馈病情观察、及时反馈做好各种记录做好各种记录 51分级护理制度分级护理制度v产生于产生于1956年，由张开秀、黎秀芳倡导，年，由张开秀、黎秀芳倡导，一直沿用至今。一直沿用至今。v是一项重要的管理制度，是确定临床护理是一项重要的管理制度，是确定临床护理人员编制，合理安排护士的安全依据。人员编制，合理安排护士的安全依据。v分级：特别护理、一级护理、二级护理、分级：特别护理、一级护理、二级护理、三级护理三级护理52分级护理制度分级护理制度v存在的缺陷：存在的缺陷：u医生开具的护理级别医嘱与病人病情所医生开具的护理级别医嘱与病人病情所需的护理级别不一致。需的护理级别不一致。u分级护理制度临床落实不到位。分级护理制度临床落实不到位。u分级护理制度收费标准不合理。分级护理制度收费标准不合理。53关于分级护理的几点探索关于分级护理的几点探索v北京协和医院护理人员决定护理标准北京协和医院护理人员决定护理标准v提高分级护理收费标准提高分级护理收费标准v提升护理人员素质提升护理人员素质v用生命体征监测时间的长短作为病情轻用生命体征监测时间的长短作为病情轻重的依据，病情监测与生活护理应分别重的依据，病情监测与生活护理应分别分级，匹配使用分级，匹配使用54医疗器械设备安全管理问题医疗器械设备安全管理问题v据美国据美国FDA统计：美国在统计：美国在1991年年1992年中，因医疗仪器设备而引发的严重医疗年中，因医疗仪器设备而引发的严重医疗事件共事件共56220起，死亡起，死亡3838起。起。55临床常用设备存在的问题临床常用设备存在的问题v对常用的医疗仪器，在使用过程中由对常用的医疗仪器，在使用过程中由于技术准入资格不严格，对仪器设备于技术准入资格不严格，对仪器设备管理缺失存在一定的安全隐患。管理缺失存在一定的安全隐患。56临床常用设备存在的问题临床常用设备存在的问题v1.报警设置报警设置u监护仪、呼吸机报警设置有误或报警功监护仪、呼吸机报警设置有误或报警功能丧失；为了保持病室的安静，常常未能丧失；为了保持病室的安静，常常未开启报警声或人为关闭，一旦患者的病开启报警声或人为关闭，一旦患者的病情发生变化，则会延误抢救。情发生变化，则会延误抢救。57临床常用设备存在的问题临床常用设备存在的问题v2.使用中的仪器设备无人校正使用中的仪器设备无人校正u如在快速血糖仪与静脉血糖比对中发现偏如在快速血糖仪与静脉血糖比对中发现偏差较大。差较大。u仪器时间设置在长时间内无人校对，时间仪器时间设置在长时间内无人校对，时间显示与北京时间不符，易产生安全隐患。显示与北京时间不符，易产生安全隐患。58临床常用设备存在的问题临床常用设备存在的问题v3.仪器设备使用、保养、维修记录仪器设备使用、保养、维修记录 普遍缺失普遍缺失v4.备用设备配件不匹配备用设备配件不匹配u呼吸机接头与气管插管的接口呼吸机接头与气管插管的接口u呼吸机氧气与中心供氧的接口呼吸机氧气与中心供氧的接口59临床常用设备存在的问题临床常用设备存在的问题v5.精密仪器打印结果保存时限短精密仪器打印结果保存时限短u部分血气分析仪是采用热敏打印，不部分血气分析仪是采用热敏打印，不到一年字迹开始模糊不清，住院病历要到一年字迹开始模糊不清，住院病历要求保存求保存30年。年。60临床常用设备存在的问题临床常用设备存在的问题v6.中心供氧无压力报警，护士不易发现中心供氧无压力报警，护士不易发现氧气压力过低或供氧中断，存在隐患。氧气压力过低或供氧中断，存在隐患。v7.应急灯的亮度。应急灯的亮度。61防防 范范 措措 施施v中华人民共和国计量法中华人民共和国计量法v医疗器械管理条例医疗器械管理条例v医疗器械不良事件监测管理办法医疗器械不良事件监测管理办法v建立健全培训制度及技术准入制度建立健全培训制度及技术准入制度v严格执行操作规程严格执行操作规程62防防 范范 措措 施施v 规范设备的三级维护规范设备的三级维护日常维护：日常维护：u范围：仪器设备的外部和主要功能测试范围：仪器设备的外部和主要功能测试u时间：时间：1周周/次次u人员：责任人、护士长人员：责任人、护士长63防防 范范 措措 施施一级维护（预防性保护）一级维护（预防性保护）u对仪器设备的各项技术指标进行检查和对仪器设备的各项技术指标进行检查和测试，如声音、温度、被测数据与标准测试，如声音、温度、被测数据与标准值偏差、指示灯、管路等。值偏差、指示灯、管路等。u时间：时间：-月月/次次u人员：设备科维修技术人员人员：设备科维修技术人员64防防 范范 措措 施施二级维护二级维护u检查仪器设备的主体部分和主要部件，检查仪器设备的主体部分和主要部件，调整精确度，更换破损部件。调整精确度，更换破损部件。u时间：保修期时间：保修期u人员：厂家、商家、工程师人员：厂家、商家、工程师65防防 范范 措措 施施vICU护士作为主要的操作人员对各种仪护士作为主要的操作人员对各种仪器设备充分了解、熟练操作、定期维器设备充分了解、熟练操作、定期维护、消除隐患、安全使用。护、消除隐患、安全使用。66结结 语语 在临床护理工作中，只有增强安全在临床护理工作中，只有增强安全意识，落实安全措施，做好安全监控，意识，落实安全措施，做好安全监控，强化安全管理，筑牢安全底线，才能促强化安全管理，筑牢安全底线，才能促进护理质量的不断提高。进护理质量的不断提高。6768参考文献参考文献v中国护理管理中国护理管理v现代实用护理管理现代实用护理管理69欢迎到我院参观指导欢迎到我院参观指导7071