儿童哮喘的早期诊断新进展课件

儿童哮喘诊断和管理儿童哮喘诊断和管理儿童哮喘诊断和管理2内容提纲内容提纲定义定义诊断诊断治疗选择治疗选择内容提纲定义3哮喘定义哮喘定义发作性和发作性和/或慢性气道阻塞症状或慢性气道阻塞症状对触发因素具有支气管高反应性对触发因素具有支气管高反应性至少具有部分可逆性气道阻塞证据至少具有部分可逆性气道阻塞证据除外其它喘息性疾病诊断除外其它喘息性疾病诊断具有以下具有以下临床特征的慢性气道炎症疾病床特征的慢性气道炎症疾病:哮喘定义发作性和/或慢性气道阻塞症状具有以下临床特征的慢性气4喘息喘息哮喘哮喘?在小年龄儿童因上呼吸道感染致喘息非常常见，但是在小年龄儿童因上呼吸道感染致喘息非常常见，但是大多数此类儿童不会进展为哮喘大多数此类儿童不会进展为哮喘哮喘治疗可能对于那些并非哮喘的喘息患儿也有益哮喘治疗可能对于那些并非哮喘的喘息患儿也有益并非所有喘息都是哮喘并非所有喘息都是哮喘喘息哮喘?在小年龄儿童因上呼吸道感染致喘息非常常见，但是并5婴儿喘息的自然病史婴儿喘息的自然病史Taussig et al.(2003)J Allergy Clin Immunol 111:661-75 喘息只是症状，是哪一型喘息？其实早期很难界定喘息只是症状，是哪一型喘息？其实早期很难界定婴儿喘息的自然病史Taussig et al.(20036咳嗽咳嗽哮喘哮喘?在儿童出现下列情况时考虑哮喘诊断在儿童出现下列情况时考虑哮喘诊断伴或不伴喘息的反复发作性咳嗽伴或不伴喘息的反复发作性咳嗽 因为咳嗽夜间醒来因为咳嗽夜间醒来 与运动与运动/玩耍相关的咳嗽玩耍相关的咳嗽 不伴有喘息的咳嗽常常不是哮喘不伴有喘息的咳嗽常常不是哮喘咳嗽可能是哮喘患者的唯一症状咳嗽可能是哮喘患者的唯一症状J Peds 2010;156:352-8咳嗽哮喘?在儿童出现下列情况时考虑哮喘诊断咳嗽可能是哮喘患7儿童哮喘的可变性自然进程儿童哮喘的可变性自然进程已知已知:婴幼儿期喘息并非预示生命后期哮喘婴幼儿期喘息并非预示生命后期哮喘在婴幼儿期被定义为喘息性支气管炎，或一过性喘息的在婴幼儿期被定义为喘息性支气管炎，或一过性喘息的 儿童到儿童到6-7岁时，疾病表现为自限性岁时，疾病表现为自限性具有特应性背景的儿童，婴幼儿期喘息与持续性哮喘相关具有特应性背景的儿童，婴幼儿期喘息与持续性哮喘相关儿童哮喘的可变性自然进程已知:80-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-yrn(6672)n全国儿科哮喘协作组全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2004 哮喘起病于幼年哮喘起病于幼年 在中国不同年龄哮喘发生率在中国不同年龄哮喘发生率 80%哮喘在哮喘在3岁以前起病岁以前起病0-1-2-3-4-9哮喘的多相性哮喘的多相性哮喘哮喘过敏诱导过敏诱导尘螨尘螨花粉花粉豚草属豚草属蟑螂蟑螂霉菌霉菌IL13RIL4FCERIAHLA内在内在ADAM33非过敏诱导非过敏诱导臭氧臭氧吸烟吸烟柴油颗粒柴油颗粒感染感染阿司匹林阿司匹林运动运动冷空气冷空气HAVCR1(TIM1)CD 14IL 10哮喘的多相性哮喘过敏诱导内在10喘息患病率喘息患病率随年龄和特应性状态而不同随年龄和特应性状态而不同Illi et al.Lancet 2006;368:763-770.Atopic(n=94)Non-atopic(n=59)8070605040302010012345678910 11 12 13Age(years)Prevalence(%)喘息患病率随年龄和特应性状态而不同Illi et al.11室内过敏原暴露程度室内过敏原暴露程度与与7岁时肺功能受损的关系岁时肺功能受损的关系Illi et al.Lancet 2006;368:763-770.1009590858075700105110115FEV1(%pred)MEF50(%pred)NS S/LE S/HENS S/LE S/HE1009590858075700105110115120p=0.009p=0.003FEV1(%pred)MEF50(%pred)NSS/LES/HENSS/LES/HE室内过敏原暴露程度与7岁时肺功能受损的关系Illi et 12病毒感染病毒感染:3岁岁RV 与与RSV感染与感染与6岁时哮喘岁时哮喘Jackson DJ et al.AJRCCM 2008;178:667病毒感染:3岁RV 与RSV感染与6岁时哮喘Jackson13早期发生的哮喘难以确定诊断难早期发生的哮喘难以确定诊断难婴幼儿期发生哮喘的机率很高，哮喘症状约婴幼儿期发生哮喘的机率很高，哮喘症状约30在生后第在生后第一年出现，一年出现，50%在在2岁左右出现，岁左右出现，70在在3岁左右出现岁左右出现早期诊断存在困难，因为哮喘的症状和体征变化范围大，早期诊断存在困难，因为哮喘的症状和体征变化范围大，常与儿童期其他常见疾病相似常与儿童期其他常见疾病相似某些年幼儿（尤其是某些年幼儿（尤其是3 次持续次持续24hrs以上的喘息急性发作，以上的喘息急性发作，加上至少加上至少1次医生确认的急性发作次医生确认的急性发作1 项主要指标项主要指标2 项次要指标项次要指标或或父母哮喘病史父母哮喘病史医生诊断的特应性皮炎医生诊断的特应性皮炎 1 项吸入性过敏原致敏项吸入性过敏原致敏牛奶、鸡蛋或花生致敏牛奶、鸡蛋或花生致敏与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息血嗜酸细胞血嗜酸细胞 4%Castro-Rodriguez et al.Am J Respir Crit Care Med.2001;162:1403-6;Guilbert et al.J Allergy Clin Immunuol.2004;25:286-3100;Guilbert et al.J Allergy Clin Immunol.2004;114:1282-1287.改良哮喘预测指数(mAPI)过去12个月内3 次持续2418Frank et al.BMJ,2008,336:1387-8.过敏性疾病史过敏性疾病史(A)和运动诱发性喘息和运动诱发性喘息(B)是是2个最重要的哮喘预测因素个最重要的哮喘预测因素10.9%53.2%17.2%A or BFrank等对等对628名名5岁以下儿童进行岁以下儿童进行为期为期10年的研究年的研究发现发现AB高度支持哮喘诊断的两个预测因素高度支持哮喘诊断的两个预测因素Frank et al.BMJ,2008,336:13819反复发作的喘息（反复发作的喘息（11次次/月）月）运动运动/活动诱发的咳嗽或喘息活动诱发的咳嗽或喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息无季节变化的喘息喘息症状持续至喘息症状持续至3 3岁以后岁以后以下症状高度支持哮喘诊断以下症状高度支持哮喘诊断Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated 2009.反复发作的喘息（1次/月）以下症状高度支持哮喘诊断Glob20婴幼儿期哮喘诊断中应注意的问题婴幼儿期哮喘诊断中应注意的问题 在诊断中，单靠喘息次数评价喘息是片面的，在诊断中，单靠喘息次数评价喘息是片面的，结合病情全面考虑可能更为客观；结合病情全面考虑可能更为客观；如，一患儿仅喘息发作如，一患儿仅喘息发作1次，次，10分钟后自行缓解，分钟后自行缓解，而另一患儿而另一患儿24小时内皆有喘息，经治疗后方缓解小时内皆有喘息，经治疗后方缓解虽然两者都属于虽然两者都属于“喘息喘息1次次”，但病情明显不同，但病情明显不同，日后发展成哮喘的可能性肯定有所差异日后发展成哮喘的可能性肯定有所差异 对于具过敏体质或父母有哮喘史的患儿，即使是对于具过敏体质或父母有哮喘史的患儿，即使是 1次严重喘息（病程可能是几天或数天），也应次严重喘息（病程可能是几天或数天），也应 在除外其他疾病后，按哮喘予以治疗和管理在除外其他疾病后，按哮喘予以治疗和管理婴幼儿期哮喘诊断中应注意的问题 21哮喘治疗目标哮喘治疗目标NIH预防慢性和扰人的症状预防慢性和扰人的症状维持（接近）正常肺功能维持（接近）正常肺功能维持正常活动水平维持正常活动水平(包括运动包括运动和其它日常活动和其它日常活动)预防反复哮喘急性发作和预防反复哮喘急性发作和减少急诊、住院减少急诊、住院提供最合适的药物治疗，少或提供最合适的药物治疗，少或无不良反应无不良反应达到哮喘患者和家庭对于哮喘达到哮喘患者和家庭对于哮喘治疗的期望和满意度治疗的期望和满意度GINA达到和维持症状控制达到和维持症状控制使肺功能水平尽量接近正常使肺功能水平尽量接近正常维持正常活动水平，包括运动维持正常活动水平，包括运动预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作避免因哮喘发作带来的不良反应避免因哮喘发作带来的不良反应预防不可逆性气流受限预防不可逆性气流受限预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡哮喘治疗目标NIHGINA22儿童患者治疗的简单目标儿童患者治疗的简单目标 睡眠睡眠 学习学习 玩耍玩耍美国儿科学会临床实践指南美国儿科学会临床实践指南,1999儿童患者治疗的简单目标美国儿科学会临床实践指南,199923 吸入速效吸入速效 2 2受体激动剂受体激动剂 基本用药基本用药 糖皮质激素糖皮质激素-全身使用激素全身使用激素 一线用药一线用药-大剂量吸入激素大剂量吸入激素 抗胆碱药抗胆碱药 联合用药联合用药 氨茶碱氨茶碱 附加用药附加用药 硫酸镁硫酸镁 机械通气机械通气中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志中华儿科杂志.2008;46:745-53哮喘急性发作期的治疗哮喘急性发作期的治疗 吸入速效2受体激动剂 基本用药中华医学会儿科学分会24GINA指出：指出：支气管舒张剂对哮喘急性发作的治疗作用支气管舒张剂对哮喘急性发作的治疗作用Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated 2010.吸入适当剂量的短效吸入适当剂量的短效2受体激动剂受体激动剂是哮喘急性发作治疗的基础是哮喘急性发作治疗的基础抗胆碱能药物联合抗胆碱能药物联合2受体激动剂治疗可有受体激动剂治疗可有效降低住院率并更有效改善效降低住院率并更有效改善PEF及及FEV1GINA指出：支气管舒张剂对哮喘急性发作的治疗作用Glob25Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated 2009.GINA指出：指出：吸入型激素对哮喘急性发作的治疗作用吸入型激素对哮喘急性发作的治疗作用Global Strategy for Asthma Man26中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南 -2008推荐：推荐：用法：用法：中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志中华儿科杂志.2008;46:745-53大剂量大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助雾化吸入布地奈德混悬液雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，次，q68h中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南 27雾化吸入型糖皮质激素简介雾化吸入型糖皮质激素简介吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素(ICS)是强效的气道局部抗炎是强效的气道局部抗炎药物药物目前布地奈德混悬液是唯一目前布地奈德混悬液是唯一FDA批准的雾化吸入批准的雾化吸入糖皮质激素糖皮质激素雾化吸入型糖皮质激素简介吸入型糖皮质激素(ICS)是强效的气28吸入型糖皮质激素的吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制抗炎作用机制(基因途径）基因途径）抑制炎性因子的合成，诱导抗炎因子的合成，诱导炎性细胞的凋亡抑制炎性因子的合成，诱导抗炎因子的合成，诱导炎性细胞的凋亡1.Song IH,Buttgereit F.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-62.Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Eur Respir J.2003;21(6):989-93吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制(基因途径）抑制炎性因子的合291.Song IH,Buttgereit F.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-62.Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Eur Respir J.2003;21(6):989-93吸入型糖皮质激素的吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制抗炎作用机制(非基因途径）非基因途径）1.Song IH,Buttgereit F.Mol C30吸入糖皮质激素非基因途径血管效应机理吸入糖皮质激素非基因途径血管效应机理摄取摄取-1（再利用）（再利用）交感神经元交感神经元去甲肾上腺素去甲肾上腺素a-肾上腺受体肾上腺受体血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞糖皮质激素糖皮质激素摄取摄取-2（新陈代谢）（新陈代谢）1、Wanner A,Horvath G,Brieva JL,et al.Proc Am Thorac Soc.2004;1(3):235-8.2、Mendes ES,Pereira A,Danta I,Duncan RC,et al.Eur Respir J.2003 Jun;21(6):989-93.非基因途径血管效应机理：吸入糖皮质激素与细胞膜特殊位点结合，抑制了气道非基因途径血管效应机理：吸入糖皮质激素与细胞膜特殊位点结合，抑制了气道血管平滑肌细胞的神经元外单胺转运蛋白，从而提高与血管平滑肌细胞的神经元外单胺转运蛋白，从而提高与-肾上腺素受体结合的去肾上腺素受体结合的去甲肾上腺素浓度，导致气道血管平滑肌收缩，减少气道血流，减轻炎症甲肾上腺素浓度，导致气道血管平滑肌收缩，减少气道血流，减轻炎症炎症介质炎症介质吸入糖皮质激素非基因途径血管效应机理摄取-1交感神经元去甲肾31两种糖皮质激素受体特性比较两种糖皮质激素受体特性比较与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1 1。膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-32-3。刘晓鸣，卢思广刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册国外医学儿科学分册.2004；31（4）：）：221-223Buttgereit F et al.Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al.Steroids 2002;67:529-534高剂量吸入激素才可能高剂量吸入激素才可能启动非经典途径，快速起效启动非经典途径，快速起效两种糖皮质激素受体特性比较与胞内受体启动的经典途径比较，通过32哮喘急性发作的联合治疗哮喘急性发作的联合治疗Bousquet et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;161:1720-1745.促进气道细胞膜促进气道细胞膜 2 2受体合成受体合成 缓解缓解缓解缓解支气管支气管支气管支气管痉挛痉挛痉挛痉挛加强激素加强激素受体敏感性受体敏感性速效速效速效速效 2 2 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂高剂量高剂量高剂量高剂量吸入激素吸入激素吸入激素吸入激素 舒张气道平滑肌舒张气道平滑肌舒张气道平滑肌舒张气道平滑肌 抑制抑制抑制抑制气气气气道道道道高高高高反应性反应性反应性反应性 非基因作用非基因作用非基因作用非基因作用 减少局部微血管渗出减少局部微血管渗出减少局部微血管渗出减少局部微血管渗出 控制控制控制控制气道气道气道气道非特异性炎症非特异性炎症非特异性炎症非特异性炎症缓解症状更迅速缓解症状更迅速缓解症状更迅速缓解症状更迅速哮喘急性发作的联合治疗Bousquet et al.Am 33雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全、高效雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全、高效直接进入直接进入 支气管和肺部支气管和肺部减少了全身减少了全身药物的用量药物的用量使用安全使用安全可靠可靠雾化吸入糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素迅速发挥作迅速发挥作用用副作用小副作用小无需特殊吸入无需特殊吸入技巧技巧李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士学术版。学术版。2007,11;38-39雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全、高34病例介绍病例介绍男男 8岁岁 学生学生2008年初开始无明显原因而经常咳嗽，受凉或活动量大时加年初开始无明显原因而经常咳嗽，受凉或活动量大时加重，被诊断为支气管炎或支气管周围炎，经用多种抗生素无重，被诊断为支气管炎或支气管周围炎，经用多种抗生素无明显疗效明显疗效2009年年5月，无明显诱因下突发咳嗽、喘鸣、而住院月，无明显诱因下突发咳嗽、喘鸣、而住院体检：气促、取前弓位，呼吸体检：气促、取前弓位，呼吸20次次/分；心音强，未闻及杂分；心音强，未闻及杂音，心率音，心率92次次/分，两肺满布哮鸣音分，两肺满布哮鸣音肺功能：通气功能基本正常，小气道轻度阻塞性病变肺功能：通气功能基本正常，小气道轻度阻塞性病变诊断哮喘诊断哮喘应用抗生素、地塞米松等静脉点滴，症状控制后即出院应用抗生素、地塞米松等静脉点滴，症状控制后即出院 出院后吸入布地奈德干粉剂出院后吸入布地奈德干粉剂200g，Bid病例介绍男 8岁 学生35病例介绍病例介绍 一天前秋游后感冒，流涕、喷嚏连连，随后咳嗽，昨夜咳嗽一天前秋游后感冒，流涕、喷嚏连连，随后咳嗽，昨夜咳嗽 加重、不能平卧，喘息、胸闷，憋气，清晨来院急诊。加重、不能平卧，喘息、胸闷，憋气，清晨来院急诊。查体：坐姿略取前弓位，气喘，呼气延长查体：坐姿略取前弓位，气喘，呼气延长(21次次/分分)，双肺，双肺 广泛哮鸣音，心率广泛哮鸣音，心率120次次/分。峰流速为分。峰流速为58%预计值。预计值。诊断：支气管哮喘急性发作诊断：支气管哮喘急性发作 治疗：治疗：布地奈德悬液布地奈德悬液 2mg+特布他林溶液特布他林溶液5mg雾化吸入雾化吸入 st 喘息有所减轻，两肺哮鸣音减少，喘息有所减轻，两肺哮鸣音减少，20分钟后，分钟后，PEF为为75%预计值，预计值，（上升（上升17%）布地奈德布地奈德 悬液悬液1mg+特布他林溶液特布他林溶液5mg雾化吸入雾化吸入 q2h2次次 病情于病情于4小时后基本稳定，带药回家。小时后基本稳定，带药回家。病例介绍 一天前秋游后感冒，流涕、喷嚏连连，随后咳嗽，昨夜咳36*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90雾化吸入布地奈德混悬液治疗雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法哮喘急性发作的用法轻度或中度急性发作轻度或中度急性发作：重度急性发作甚或危重状态重度急性发作甚或危重状态*即刻雾化吸入布地奈德速效即刻雾化吸入布地奈德速效2RA布地奈德单次剂量布地奈德单次剂量1-mg可可4或或6h后重复给药，直到症状缓解后重复给药，直到症状缓解全身激素全身激素+雾化吸入速效雾化吸入速效2RA+高剂量布地奈德高剂量布地奈德布地奈德单次剂量布地奈德单次剂量2mg可可2-4h重复一次重复一次*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90雾化吸入布地奈德混悬液37中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志中华儿科杂志.2008;46:745-53儿童哮喘需要维持治疗儿童哮喘需要维持治疗儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008中哮喘中哮喘临床缓解期处理措施之一：临床缓解期处理措施之一：病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的维持量的ICS等等中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南38达到并评估哮喘的控制，维持控制达到并评估哮喘的控制，维持控制GINA2009：以哮喘控制为核心的：以哮喘控制为核心的哮喘管理模式哮喘管理模式治疗并达到哮喘控制哮喘控制监测并维持哮喘控制哮喘控制评估哮喘控制哮喘控制水平Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated 2009.达到并评估哮喘的控制，维持控制GINA2009：以哮喘控制为新的新的GINA 哮喘指南哮喘指南控制控制治疗充分治疗充分未控制未控制升级控制药物升级控制药物 按照急性加重治疗按照急性加重治疗治疗或升级治疗治疗或升级治疗部分控制部分控制考虑升级控制药物考虑升级控制药物 主要目的：控制并降低未来的风险主要目的：控制并降低未来的风险为什么为什么?新的GINA 哮喘指南控制治疗充分未控制升级控制药物 按照急40长期控制的益处长期控制的益处生活质量正常生活质量正常急性加重的风险很低急性加重的风险很低几乎没有几乎没有/没有肺功能受限和损害没有肺功能受限和损害几乎没有几乎没有/没有疾病变化没有疾病变化医疗保健成本下降医疗保健成本下降长期控制的益处生活质量正常41如何测定哮喘控制情况如何测定哮喘控制情况?炎症炎症?直接或间接直接或间接?医疗资源使用医疗资源使用?功能状态功能状态?误工或误学误工或误学?患者自我报告控制患者自我报告控制?肺功能肺功能?日间症状日间症状?夜间觉醒夜间觉醒?快速缓解类药物吸入快速缓解类药物吸入或雾化的使用或雾化的使用?哮喘控制哮喘控制Adapted with permission from Chipps BE,Spahn JD.J Asthma.2006;43:567-572.如何测定哮喘控制情况?炎症?直接或间接?医疗资源使用?功能42许多患者错误地认为他们的哮喘许多患者错误地认为他们的哮喘“良好良好/完全完全”控制控制1,2010203040506070中度中度(n=473)重度重度(n=480)日间症状日间症状夜间症状夜间症状 1 晚晚/周周持续日间症状持续日间症状频繁夜间症状频繁夜间症状自我自我评价哮喘价哮喘“良好良好/完全完全”控制率控制率60%32%1.Adapted with permission from Chipps BE,Spahn JD.J Asthma.2006;43:567-572.2.Asthma in America Survey.Executive Summary.Available at:http/:.Accessed December 4,2006.良好控制良好控制47完全控制完全控制13良好控制良好控制25完全控制完全控制 7许多患者错误地认为他们的哮喘“良好/完全”控制1,201043不能以一个单一的时间点来不能以一个单一的时间点来评估哮喘控制评估哮喘控制Chipps B,et al.J Pediatr 2006;148:517-21;Calhoun WJ,et al.J Allergy Clin Immunol.2003;112:1088-1094.在为期在为期12周的研究中，根据周的研究中，根据PEF评价，大约评价，大约1/3的成人和儿童按照其哮喘严重度分类，的成人和儿童按照其哮喘严重度分类，有超过有超过15次以上的变化次以上的变化051015202530350123456789101112131415-19 20-2425+成人成人儿童儿童%患者患者1-12周内变化的次数周内变化的次数哮喘变化包括：低估疾病严重度、治疗不当、哮喘发病哮喘变化包括：低估疾病严重度、治疗不当、哮喘发病不能以一个单一的时间点来评估哮喘控制Chipps B,e44选用下列一种选用下列一种中高剂量中高剂量ICS/LABA加加LTRA和和(或或)缓释茶缓释茶碱加口服最小剂量的碱加口服最小剂量的糖皮质激素糖皮质激素中高剂量中高剂量ICS/LABA加加LTRA和和(或或)缓释茶缓释茶碱，碱，12岁可加抗岁可加抗IgE治疗治疗降级降级 治疗级别治疗级别 升级升级 第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级哮喘防治教育、哮喘防治教育、环境控制环境控制哮喘防治教育、环境控制哮喘防治教育、环境控制按需使用速效按需使用速效2受体激动剂受体激动剂按需使用速效按需使用速效2受体激动剂受体激动剂一般不需要一般不需要治疗方案治疗方案非药物非药物干预干预应急药物应急药物控制药物控制药物选用下列一种选用下列一种低剂量吸入低剂量吸入糖皮糖皮质激素质激素(ICS)白三烯受体拮抗白三烯受体拮抗剂剂(LTRA)选用下列一种选用下列一种低剂量低剂量ICS加吸加吸入型长效入型长效2受体受体激动剂激动剂(LABA)中高剂量中高剂量ICS低剂量低剂量ICS加加LTRA选用下列一种选用下列一种中高剂量中高剂量ICS加加LABA中高剂量中高剂量ICS/LABA加加LTRA或缓释茶或缓释茶碱碱中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.长期治疗方案长期治疗方案n对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第分级，选择第2级、第级、第3级或第级或第4级治疗方案级治疗方案选用下列一种降级 治疗级别 4502岁儿童的治疗岁儿童的治疗PRACTALL 共识报告共识报告采用采用LTRA做为病毒诱发哮喘的日常控制药物（长期或短期治疗）做为病毒诱发哮喘的日常控制药物（长期或短期治疗）雾化或吸入雾化或吸入定量吸入器（定量吸入器（MDI储雾罐储雾罐ICS可作为持续性哮喘的日常控制药物，可作为持续性哮喘的日常控制药物，尤其是重症或需要频繁口服糖皮质激素治疗的患者尤其是重症或需要频繁口服糖皮质激素治疗的患者对急性和频繁复发的支气管阻塞性发作，应考虑口服糖皮质激素对急性和频繁复发的支气管阻塞性发作，应考虑口服糖皮质激素（如强地松（如强地松12 mg/kg）35天天如有过敏证据则可放宽使用如有过敏证据则可放宽使用ICS的标准，的标准，ICS可作为一线治疗药物可作为一线治疗药物02岁儿童的治疗PRACTALL 共识报告采用LTRA做46中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志中华儿科杂志.2008;46:745-53ICS是哮喘长期控制的首选药物是哮喘长期控制的首选药物儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008中指出：中指出：主要药物有主要药物有：ICS通常需要长期、规范使用才能起预防作用，维持通常需要长期、规范使用才能起预防作用，维持治疗治疗12周后症状和肺功能有所改善周后症状和肺功能有所改善布地奈德布地奈德丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南47婴幼儿何时开始控制类药物治疗婴幼儿何时开始控制类药物治疗?过去过去1年喘息发作年喘息发作3 次次 和和父母有哮喘史或医生诊断的湿疹父母有哮喘史或医生诊断的湿疹 或以下中的或以下中的2项项医生诊断的过敏性鼻炎，非感冒喘息，外周血嗜酸性细胞增医生诊断的过敏性鼻炎，非感冒喘息，外周血嗜酸性细胞增高高口服激素疗程频度多于每口服激素疗程频度多于每6周周1次次症状症状 2次次/每周每周,夜间症状夜间症状 2次次/月月婴幼儿何时开始控制类药物治疗?过去1年喘息发作3 次 和48男婴，男婴，1010个月。生后个月。生后2 2个月喂奶时不慎导致呛咳，当时个月喂奶时不慎导致呛咳，当时 急送附近医院就诊，经摄片诊断为肺炎，住院急送附近医院就诊，经摄片诊断为肺炎，住院 治疗治疗1010天。天。自生后自生后4 4个月开始，反复出现咳嗽、喘息，曾先后多次个月开始，反复出现咳嗽、喘息，曾先后多次 住院，均诊断为肺炎，应用多种抗生素治疗，效果不佳住院，均诊断为肺炎，应用多种抗生素治疗，效果不佳4周前又一次周前又一次 因不慎受凉出现咳嗽、喘息，在医院接受因不慎受凉出现咳嗽、喘息，在医院接受雾化普米克等治疗，此次病情得到很快改善雾化普米克等治疗，此次病情得到很快改善医生嘱咐回家后继续吸入普米克，因害怕激素副作用，医生嘱咐回家后继续吸入普米克，因害怕激素副作用，应用应用2 2周后自感患儿情况很好而停药周后自感患儿情况很好而停药 病例介绍病例介绍男婴，10个月。生后2个月喂奶时不慎导致呛咳，当时病例介绍49体重体重9.2kg9.2kg，身高，身高68cm68cm，呼吸，呼吸3030次次/分，心率分，心率112112次次/分。分。心音强，未闻及杂音。两肺广泛散在哮鸣音，活动或大笑心音强，未闻及杂音。两肺广泛散在哮鸣音，活动或大笑后更明显后更明显从第一次住院生后从第一次住院生后4 4个月喘息再次出现前无反复个月喘息再次出现前无反复 咳嗽或咳嗽或喘息等表现喘息等表现生后生后2 2个月因母乳不足添加奶粉后，曾出现湿疹，母亲有过个月因母乳不足添加奶粉后，曾出现湿疹，母亲有过敏性鼻炎敏性鼻炎辅助检查辅助检查 胸片：两肺纹理增粗增多紊乱胸片：两肺纹理增粗增多紊乱 过敏原检测：屋尘螨、点青霉阳性过敏原检测：屋尘螨、点青霉阳性 病例介绍病例介绍体重9.2kg，身高68cm，呼吸30次/分，心率112次/50诊断：婴儿哮喘诊断：婴儿哮喘治疗：布地奈德悬液治疗：布地奈德悬液1mg 特布他林溶液特布他林溶液2.5mg 异丙托溴铵溶液异丙托溴铵溶液250ug 15分钟后重复听诊：喘息减轻，两肺哮鸣音明显减少分钟后重复听诊：喘息减轻，两肺哮鸣音明显减少布地奈德悬液布地奈德悬液1mg 特布他林溶液特布他林溶液2.5mg 异丙托溴铵溶液异丙托溴铵溶液250ug 布地奈德悬液布地奈德悬液 1mg (自备雾化器和雾化泵）自备雾化器和雾化泵）雾化吸入雾化吸入 st雾化吸入雾化吸入 q8h 3天天病例介绍病例介绍雾化吸入雾化吸入 bid雾化吸入 st雾化吸入 q8h 3天病例介绍雾化吸入 51&即使已减至最低剂量，仍然要求即使已减至最低剂量，仍然要求36个月评估一次，以个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持雾化吸入布地奈德混悬液雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续期和临床缓解期的用法治疗哮喘慢性持续期和临床缓解期的用法维持原剂量至少维持原剂量至少35d（门诊）或（门诊）或57d(住院），然后进入维持治疗，住院），然后进入维持治疗，给予布地奈德给予布地奈德0.5-1mg/天，一般不少于天，一般不少于1个月个月急性期治疗获得初步控制后急性期治疗获得初步控制后减量治疗，先减至减量治疗，先减至0.5mg/次次,1次次/d，36个月后再进行评估个月后再进行评估治疗达到控制并维持治疗达到控制并维持3个月后个月后继续减量，最后减至继续减量，最后减至0.25mg/次，次，Qd&（为雾化吸入维持治疗的最低剂量）（为雾化吸入维持治疗的最低剂量）若控制良好若控制良好&即使已减至最低剂量，仍然要求36个月评估一次，以GINA52升级治疗升级治疗指征指征:症状症状,需要使用快速缓解药需要使用快速缓解药,运动不耐受运动不耐受,肺功能肺功能减低减低可能需要短疗程口服激素可能需要短疗程口服激素继续监测。继续监测。每每1-6月随访和再评估月随访和再评估适时降级治疗适时降级治疗升级治疗指征:症状,需要使用快速缓解药,运动不耐受,53降级治疗降级治疗一旦达到控制，采用降级治疗一旦达到控制，采用降级治疗23 个月之后个月之后每每2-3个月减少个月减少25%随访监测随访监测每每1-6个月个月评价症状评价症状总结药物应用总结药物应用客观监测客观监测(PEF or肺量计肺量计)评价药物治疗评价药物治疗降级治疗一旦达到控制，采用降级治疗54提问与解答环节Questions And Answers提问与解答环节55谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C56