HW神经外科医院获得性感染ppt课件

神经外科医院感染神经外科医院感染 HW神经外科医院获得性感染1神经外科医院感染 HW神经外科医院获得性感染1主要内容主要内容A A 总论总论B B 神经外科术部位感染神经外科术部位感染C C 神经外科手术部位感染预防神经外科手术部位感染预防D D 神经外科神经外科医院获得性肺炎医院获得性肺炎HW神经外科医院获得性感染2主要内容A 总论HW神经外科医院获得性感染2A A 神经外科医院感染神经外科医院感染(HAI)(HAI)总论总论HW神经外科医院获得性感染3A 神经外科医院感染(HAI)总论HW神经外科医院获得性感主要内容主要内容p神经外科医院感染发生率与常见种类p神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状p神经外科医院感染危险因素p神经外科医院感染的抗菌药物应用策略HW神经外科医院获得性感染4主要内容神经外科医院感染发生率与常见种类HW神经外科医院获得1 1 神经外科医院感染定义神经外科医院感染定义医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。1美国疾病控制与预防中心（CDC）规定医院感染为患者在住院48h 以后发生的感染。21.中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).2001.2.汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.HW神经外科医院获得性感染51 神经外科医院感染定义医院感染是指住院患者在医院内获得的感2 2 神经外科医院感染发生率神经外科医院感染发生率1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.3.韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.5.程国雄,姚谦明,何启等.神经外科ICU医院内感染临床分析.实用医学杂志,2009;25(9):1468-1469.HW神经外科医院获得性感染62 神经外科医院感染发生率1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相3 3 神经外科感染常见种类神经外科感染常见种类一项荟萃分析对38834例神外住院患者的分析显示，神经外科感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染郑一、徐明、周建新等。神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。2008;30(5):267-9HW神经外科医院获得性感染73 神经外科感染常见种类一项荟萃分析对38834例神外住院患4 4 神经外科医院感染常见病原菌神经外科医院感染常见病原菌革兰阴性菌革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%80.3%，主要包括：1,2,3假铜绿单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%43.1%，主要包括：1,2,3,4凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌1、韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.2、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.3、钱树星,龙军,徐宗俊.神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究.中华神经医学杂志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.HW神经外科医院获得性感染84 神经外科医院感染常见病原菌革兰阴性菌约占神经外科医院感染1995年-2004年上海地区部分医院及2005-2009中国CHINET耐药监测1，一项针对开颅手术后颅内感染颅内感染流行病学调查的荟萃分析显示，革兰阳革兰阳性菌占颅内感染分离菌的比例为性菌占颅内感染分离菌的比例为47.2%47.2%，革兰阴性菌为，革兰阴性菌为45.7%45.7%3 34 4 神经外科医院感染常见病原菌神经外科医院感染常见病原菌1、李光辉，中华医院感染杂志 2007;17:12782、2005-2009年中国CHINET监测数据3、中国临床神经外科杂志 2007,12(3):149HW神经外科医院获得性感染91995年-2004年上海地区部分医院及2005-2009中5 5 神经外科病原菌神经外科病原菌耐药耐药现状现状国外研究报道：Oris GB,Scorzolini L,Franchi C,et al.Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit.Journal of Hospital Infection,2006;64:23-29.HW神经外科医院获得性感染105 神经外科病原菌耐药现状Oris GB,Scorzoli5 5 神经外科病原菌耐药现状神经外科病原菌耐药现状病原菌较高耐药率较低耐药率（敏感）革兰阴性杆菌假铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌等阿莫西林环丙沙星大部分三代头孢菌素等碳青霉烯类头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨基糖苷类鲍曼不动杆菌阿莫西林环丙沙星大部分三代头孢菌素等头孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀类氨基糖苷类革兰阳性球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌等常用抗菌药物对万古霉素替考拉宁利奈唑胺1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.HW神经外科医院获得性感染115 神经外科病原菌耐药现状病原菌较高耐药率较低耐药率（敏感）6 6 神经外科医院感染的危险因素神经外科医院感染的危险因素侵入性操作意识障碍高龄住院时间长罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.HW神经外科医院获得性感染126 神经外科医院感染的危险因素侵入性操作罗良生,李英斌,张健6 6 危险因素危险因素 侵入性操作侵入性操作侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1神经外科置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达100%21。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.机械性损伤破坏机体正常的防御和屏障机制医院感染HW神经外科医院获得性感染136 危险因素 侵入性操作侵入性操作是神经外科医院感染的首1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.6 6 危险因素危险因素 意识障碍意识障碍意识障碍吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失痰、血和呕吐物等不易排出长期留置导尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染HW神经外科医院获得性感染141.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条6 6 危险因素危险因素 高龄高龄李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染HW神经外科医院获得性感染156 危险因素 高龄李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院6 6 危险因素危险因素 住院时间长住院时间长随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P4小时）再次手术者NNIS危险评分0分等周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.HW神经外科医院获得性感染176 其他相关危险因素手术持续时间长（4小时）周炯,李桂平,7 7 神经外科医院感染应对措施神经外科医院感染应对措施提高预防意识加强基础护理尽量缩短住院时间积极治疗神经系统原发病在侵入性诊疗时严格无菌操作根据感染部位及临床表现合理选用药物金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.HW神经外科医院获得性感染187 神经外科医院感染应对措施提高预防意识金涌,刘池波,罗永康8 8 神经外科抗生素预防用药原则神经外科抗生素预防用药原则神经外科预防用药的目的主要有：减少以手术部位感染为主的术后感染发病率减少因术后感染而延长住院的时间减少医疗支出预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病种类而定，药物必须：有效不良反应少给药方便价格低汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.HW神经外科医院获得性感染198 神经外科抗生素预防用药原则神经外科预防用药的目的主要有：9 9 神经外科医院感染治疗策略神经外科医院感染治疗策略经验性用药参考依据主要有：各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况既往抗菌药物使用情况病情的严重度药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点送检病原学标本抗感染经验治疗病原菌目标治疗细菌培养和药敏试验1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.HW神经外科医院获得性感染209 神经外科医院感染治疗策略经验性用药参考依据主要有：送检病BB神神经外科手外科手术部位感染（部位感染（SSISSI）HW神经外科医院获得性感染21B 神经外科手术部位感染（SSI）HW神经外科医院获得主要内容主要内容p神经外科SSI的危害p定义与发病率p神经外科SSI的诊断p神经外科SSI的危险因素p神经外科SSI常见病原菌与耐药现状p神经外科SSI抗菌治疗p神经外科SSI感染预防HW神经外科医院获得性感染22主要内容神经外科SSI的危害HW神经外科医院获得性感染221 1 神经外科神经外科SSISSI的危害的危害手术部位感染是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患者的预后徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.HW神经外科医院获得性感染231 神经外科SSI的危害手术部位感染是神经外科术后严重并发症2 2 神经外科神经外科SSISSI的定义的定义神经外科SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 1手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于SSI1神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术，其中颅脑手术SSI发生率相对最高21、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.2、McClelland III S,Hall WA.Postoperative Central Nervous System Infection:Incidence and Associated Factors in 2111 Neurosurgical Procedures.Clinical Infectious Diseases,2007;45:559.HW神经外科医院获得性感染242 神经外科SSI的定义神经外科SSI是指围手术期（个别情况3 3 神经外科神经外科SSISSI发生率发生率我国颅脑手术后颅内感染病死率高达我国颅脑手术后颅内感染病死率高达21%21%1、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.2、McClelland III S.Postoperative intracranial neurosurgery infection rates in North America versus Europe:A systematic analysis.Am J Infect Control,2008;36:570-573.HW神经外科医院获得性感染253 神经外科SSI发生率我国颅脑手术后颅内感染病死率高达214 4 神经外科手术类型及感染率神经外科手术类型及感染率神经外科手术按照切口污染程度可分为4类手术类型术后感染率感染手术脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等30%80%污染手术伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术10%25%清洁污染手术进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者6.8%15%清洁手术选择性非急症手术2.6%5%靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.HW神经外科医院获得性感染264 神经外科手术类型及感染率神经外科手术按照切口污染程度可分分类定义外科医生的诊断标准切口浅部组织感染手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染1、切口浅部组织有化脓性液体。2、从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。3、具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛切口深部组织感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染1、从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。2、切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时伴有局部发热，肿胀及疼痛。3、经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。4、同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.5 5 神经外科神经外科SSISSI分类分类切口组织感染切口组织感染HW神经外科医院获得性感染27分类定义外科医生的诊断标准切口浅部组织感染手术后30天以内发5 5 神经外科神经外科SSISSI分类分类器官器官/腔隙感染腔隙感染定义外科医生的诊断标准无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染1、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2、从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。3、经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.HW神经外科医院获得性感染285 神经外科SSI分类器官/腔隙感染定义外科医生的诊断标6 6 神经外科切口组织感染症状及处理神经外科切口组织感染症状及处理应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.分类发生部位症状及体征实验室检查及处理切口浅部组织感染皮肤或皮下组织感染早期多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引流切口深部组织感染帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓等组织感染器官/腔隙感染脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等发热、乏力等毒血症症状，脑膜刺激征阳性1.生化检查：白细胞总数升高（多在109/L，多形核中性粒细胞60%，甚至可达99%），氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。2.脑脊液的细菌涂片约10%假阳性，使用过抗菌药物者40%假阴性。脑脊液细菌培养90%可获明确诊断HW神经外科医院获得性感染296 神经外科切口组织感染症状及处理应用抗菌药物防治外科感染7 7 神经外科神经外科SSISSI危险因素危险因素脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏术后切口外引流手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等）手术切口污染手术持续时间长（4小时）再次手术者伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2、Lietard C,Thebaud V,Besson G,et al.Risk factors for neurosurgical site infections:an 18-month prospective survey.J Neurosurg,2008;109:729-734.3、周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.HW神经外科医院获得性感染307 神经外科SSI危险因素脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏1、应用8 8 神经外科神经外科SSISSI常见病原菌常见病原菌颅内感染以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见1手术切口感染主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌22005-2008Seanir脑脊液病原菌监测数据显示，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及鲍曼不动杆菌为最常见的致病菌31、徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.2、徐敏，聂绍发，刘爱萍，等。综合医院外科手术部位感染的监测研究。疾病控制杂志。2005;9(4):358-93、2005-2008年新名,焦秋云,张亚东等中国Seanir监测数据HW神经外科医院获得性感染338 神经外科SSI常见病原菌颅内感染以革兰阳性菌为主，以葡萄8 8 神经外科神经外科SSISSI常见病原菌常见病原菌王进，肖永红。2008年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2405-8HW神经外科医院获得性感染348 神经外科SSI常见病原菌王进，肖永红。2008年Moh8 8 神经外科神经外科SSISSI常见病原菌常见病原菌2005-2009年中国CHINET监测数据HW神经外科医院获得性感染358 神经外科SSI常见病原菌2005-2009年中国CHIN9 9 神经外科常见病原菌敏感率数据神经外科常见病原菌敏感率数据20082008年年MohnarinMohnarin脑脊液监测数据脑脊液监测数据1 1金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感率为100%，其次为替考拉宁97%凝血酶阴性葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感率为100%，其次为替考拉宁96.5%2005-20082005-2008年中国年中国SeanirSeanir的脑脊液监测数据的脑脊液监测数据2 2金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁的敏感率为100%肺炎链球菌对加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺的敏感率100%，青霉素敏感率为15%鲍曼不动杆菌对多粘菌素耐药率为5%，米诺环素耐药率为10%，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为15%；亚胺培南及美罗培南耐药率分别为20%及25%1、王进，肖永红。2008年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2405-82、2005-2008年中国Seanir监测数据HW神经外科医院获得性感染369 神经外科常见病原菌敏感率数据2008年Mohnarin脑10 10 神经外科常见病原菌耐药数据神经外科常见病原菌耐药数据2005-2009年中国CHINET脑脊液监测数据：2005-2009年中国CHINET监测数据不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为13.9%；对碳青霉烯类的耐药率均30%，其中厄他培南耐药率高达89.1%；对氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素的耐药率均50%铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均30%大肠埃希菌对碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)耐药率极低3%;对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦70%耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为100%耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为100%粪肠球菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为100%屎肠球菌对利奈唑胺、替考拉宁敏感率为100%，万古霉素敏感率为96.2%HW神经外科医院获得性感染3710 神经外科常见病原菌耐药数据2005-2009年中国CH脑外：脑外：1616株肠道杆菌的耐药性株肠道杆菌的耐药性R%R%PUMC2001-2003data10 10 神经外科常见病原菌耐药数据神经外科常见病原菌耐药数据HW神经外科医院获得性感染38脑外：16株肠道杆菌的耐药性R%PUMC2001-2003dR%2001-2003PUMCdata脑外：38株绿脓杆菌的耐药性10 10 神经外科常见病原菌耐药数据神经外科常见病原菌耐药数据HW神经外科医院获得性感染39R%2001-2003PUMCdata脑外：38株绿脓杆菌的脑外：脑外：脑外：脑外：26262626株金葡菌的耐药性株金葡菌的耐药性株金葡菌的耐药性株金葡菌的耐药性R%R%PUMC2001-2003data10 10 神经外科常见病原菌耐药数据神经外科常见病原菌耐药数据HW神经外科医院获得性感染40脑外：26株金葡菌的耐药性R%PUMC2001-2003da早期较难获得细菌学证据血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度引流对控制感染效果不确定11 11 神经外科神经外科SSISSI特点特点HW神经外科医院获得性感染41早期较难获得细菌学证据11 神经外科SSI特点HW神经外科医12 12 神经外科神经外科SSISSI抗菌治疗原则抗菌治疗原则病原检测，明确诊断药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性药物能通过血脑屏障进入脑脊液若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍1.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,2001;1(3):187-190.HW神经外科医院获得性感染4212 神经外科SSI抗菌治疗原则病原检测，明确诊断1.应影响影响CSFCSF抗生素浓度的因素抗生素浓度的因素影响因素影响因素举例举例特性特性药物脂溶性药物脂溶性氟喹诺酮类氟喹诺酮类利福平利福平快速透过快速透过CSFCSF半衰期与血浆相似半衰期与血浆相似离子化程度离子化程度-内酰胺类内酰胺类脂溶性低，血脑屏障透过度较差脂溶性低，血脑屏障透过度较差主动转运系统主动转运系统青霉素青霉素头孢曲松头孢曲松快速透过快速透过CSFCSF有效杀菌浓度维持时间短有效杀菌浓度维持时间短血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率头孢曲松头孢曲松延迟透过延迟透过CSFCSF血浆和血浆和CSFCSF半衰期延长半衰期延长炎症炎症脑膜炎脑膜炎增加亲水药物血脑屏障透过度增加亲水药物血脑屏障透过度对脂溶性药物影响小对脂溶性药物影响小Lutsar I,et al.CID 1998;27:111712 12 神经外科神经外科SSISSI抗菌治疗抗菌治疗HW神经外科医院获得性感染43影响CSF抗生素浓度的因素影响因素举例特性药物脂溶性氟喹诺酮主要抗菌药物的脑脊液浓度主要抗菌药物的脑脊液浓度主要抗菌药物的脑脊液浓度主要抗菌药物的脑脊液浓度药物药物脑脊液脑脊液/血液浓血液浓度（）度（）脑脊液浓度达到脑脊液浓度达到治疗作用治疗作用蛋白结合率蛋白结合率(%)(%)马斯平马斯平10102020头孢噻肟头孢噻肟101030-5130-51头孢他啶头孢他啶20-4020-401010头孢曲松头孢曲松8-168-16+85-9585-95亚胺培南亚胺培南8.58.5+(+(可能抽搐）可能抽搐）15-2515-25美洛培南美洛培南2121+万古霉素万古霉素7-147-1410-55 10 x 109/L 或 4 x 109/L，伴或不伴细胞核左移5.胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液以上1-4 项中任何1项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断1,21、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.2、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29（10）：651-5HW神经外科医院获得性感染81HAP 的临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症HAPHAP的病原学诊断的病原学诊断可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养1特别强调:准确的病原学诊断对HAP处理非常重要HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查为减少上呼吸道菌群污染,建议采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测21、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29（10）：651-52、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.HW神经外科医院获得性感染82HAP的病原学诊断可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜神经外科神经外科HAPHAP的抗菌治疗的抗菌治疗怀疑HAP下呼吸道标本培养+镜检除非临床可疑度低且LRT镜检阴性，否则立即开始经验治疗第2、3天，检查培养结果和评价治疗反应是否在48-72小时出现改善寻找其他病原体、并发症、其他诊断、其他部位的感染培养（-）培养（+）培养（-）培养（+）调整抗生素治疗寻找其他病原体、并发症、其他诊断考虑停止抗生素降阶梯治疗，对部分患者治疗7-8天无是1、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4162、周新.美国2005年院内获得性肺炎诊治指南要点与解读.中国实用内科杂志,2006;26(4):295-297.HW神经外科医院获得性感染83神经外科HAP的抗菌治疗怀疑HAP下呼吸道标本培养+镜检除非HAPHAP经验性治疗经验性治疗选用最佳的广谱抗菌药物1是否具有病原菌MDR的危险因素根据当地的耐药情况调整药物2,3,4,采用静脉给药途径，在症状改善后，部分适当的患者可以转为口服给药31、肖永红，王进，宋燕，等。Mohnarin 2008年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-832、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4164、Song JH,the Asian HAP Working Group.Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries:first consensus report by the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-92HW神经外科医院获得性感染84HAP经验性治疗选用最佳的广谱抗菌药物11、肖永红，王进，宋可能病原菌可能病原菌推荐药物推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）对抗菌药物敏感的肠杆菌科细菌头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南对早发型HAP且无病原菌MDR危险因素的治疗：HAPHAP经验性治疗经验性治疗HW神经外科医院获得性感染85可能病原菌推荐药物肺炎链球菌头孢曲松对早发型HAP且无病原菌可能病原菌推荐药物包括早发型HAP可能的病原菌，以及铜绿假单胞菌产ESBLs肺炎克雷伯菌不动杆菌MRSA嗜肺军团菌内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）+抗假单胞菌氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）；如怀疑MRSA可加用利奈唑胺或万古霉素；如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括大环内酯类如阿奇霉素对迟发性或有病原菌MDR危险因素的HAP治疗：HAPHAP经验性治疗经验性治疗HW神经外科医院获得性感染86可能病原菌推荐药物包括早发型HAP可能的病原菌，以及 内酰病原菌目标治疗病原菌目标治疗在用药4872小时后，根据临床反应和病原学培养结果进行临床评估：若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗菌治疗药物若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗如果病原菌不是非发酵菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌）初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的23周缩短至1周，推荐短期（78天）的抗生素治疗Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416HW神经外科医院获得性感染87病原菌目标治疗在用药4872小时后，根据临床反应和病原学培MDRMDR病原菌的药物选择病原菌的药物选择可能病原菌可能病原菌推荐药物推荐药物铜绿假单胞菌 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）+抗假单胞菌氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）不动杆菌含舒巴坦的制剂（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、米诺环素、替加环素、粘菌素/多粘菌素B和碳青霉烯类ESBLs肠杆菌科细菌碳青霉烯类或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂MRSA万古霉素、利奈唑胺HW神经外科医院获得性感染88MDR病原菌的药物选择可能病原菌推荐药物铜绿假单胞菌 内酰MRSAMRSA所致肺炎的治疗所致肺炎的治疗两项大规模前瞻性医院获得性肺炎的回顾性分析研究中发现，利奈唑胺较万古霉素在MRSA所致肺炎中有更好的临床治愈率和生存率1,22010年IDSA会议中发布的一个最新的关于利奈唑胺与万古霉素RCT研究的结果表明，对于MRSA所致肺炎，利奈唑胺有更好的临床治愈率和细菌清除率31、Wunderink RG,Rello J,Cammarata SK，et al.Linezolid vs Vancomycin Analysis of Two Double-Blind Studies of Patients With Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia.CHEST 2003;124:178917972、Kollef MH,Rello J,Cammarata SK,et al.Clinical cure and survival in Gram-positive ventilator-associated pneumonia:retrospective analysis of two double-blind studies comparing linezolid with vancomycin.Intensive Care Med.2004 Mar;30(3):388-94.3、Mark Kunkel,Jean E.Chastre,Marin Kollef,et al.Linezolid Vs Vancomycin In the Treatment of Nosocomial Pneumonia Proven Due to Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus.The 48th IDSA Annual Meeting,Vancouver,October 23,2010.HW神经外科医院获得性感染89MRSA所致肺炎的治疗两项大规模前瞻性医院获得性肺炎的回顾性ThankYouThankYou！HW神经外科医院获得性感染90Thank You！HW神经外科医院获得性感染90