DES植入后双联抗血小板治疗的现状与未来课件

双联抗血小板治疗的双联抗血小板治疗的现状与未来现状与未来双联抗血小板治疗的1年年年年是的第三大里程碑是的第三大里程碑年年?年年是的第三大里程碑年?2极大降低了血管再狭窄率极大降低了血管再狭窄率指南研究时间干预再狭窄率安慰剂或对照药物支架支架西罗莫司洗脱支架裸支架紫杉醇洗脱支架裸支架.极大降低了血管再狭窄率指南研究时间干预再狭窄率安慰剂药物3晚期支架内血栓发生率高晚期支架内血栓发生率高天支架内血栓发生率个月血栓发生率;.晚期支架内血栓发生率高天支架4置入超晚期支架内血栓增高置入超晚期支架内血栓增高预后西罗莫司（）（）支架内血栓形成（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）入选项研究和项与相比的随机临床研究，包括、和研究共例；应用支架与对照的、和共例，随访年置入后年随访结果置入超晚期支架内血栓增高预后西罗莫司支架内血栓形成（）（）（5引发晚期支架内血栓形成争议再次质疑疗效明确晚期血栓形成风险并指出置入年后危险最明显展开安全性争论，并探寻导致的原因引发晚期支架内血栓形成争议再次质疑疗效明确晚期血栓形成风6减少新生内皮的形成是增加支架减少新生内皮的形成是增加支架血栓形成倾向的关键血栓形成倾向的关键西罗莫司紫杉醇通过抑制血管平滑肌啊细胞迁移和增生从而减少内皮增生。然而药物可抑制再内皮化，诱导组织因子，可预防内皮祖细胞（）归巢和增生.西罗莫司紫杉醇洗脱支架植入后对在局部血管壁的作用抑制归巢增生诱导抑制再内皮化抑制内膜新生减少新生内皮的形成是增加支架血栓形成倾向的关键西罗莫司紫杉醇7血栓形成倾向血栓形成倾向药物涂层增加表达药物涂层增加表达组织因子雷帕霉素mTORPI-3K表面TFVIIa因子凝血块纤维蛋白形成、聚合 JNKKKKs紫杉醇+-+.紫杉醇促进 末端激酶（）磷酸化，致使单表表达增加，并活化表面。激酶及其下游靶点，哺乳动物雷帕霉素作用靶点（），抑制内皮表达，雷帕霉素抑制导致表达增加，指地图激酶（上游调节剂），磷酸肌醇激酶血栓形成倾向药物涂层增加表达组织因子雷帕霉素mTORP8延迟再内皮化延迟再内皮化是晚期的基础病生理变化是晚期的基础病生理变化种支架置入后个月动脉愈合的过程纤维蛋白沉积炎细胞浸润.尽管在个月时可观察到支撑物周围炎症，但是到和个月时，可见血管完全愈合，并形成新内膜。而则表现为早期纤维蛋白沉积在支架周围，并持续个月，是延迟愈合的标志。相反，支架则显示早期（和月）有大量的炎症细胞浸润，包括巨细胞形成（黑箭头），而纤维蛋白沉积在月时更为明显。延迟再内皮化是晚期的基础病生理变化种支架置入后个月动脉愈合9术后个月，再内皮化率明显低术后个月，再内皮化率明显低于于，共个病变，支架置入后个月西罗莫司洗脱支架裸金属支架新生内皮未完全覆盖新生内皮完全覆盖级：支架表面无内皮覆盖级：可见支架突出管腔级：隐约可见支架级：支架完全不可见术后个月，再内皮化率明显低于，共个病变，支架10晚期及超晚期支架内血栓形成的晚期及超晚期支架内血栓形成的危险因素危险因素;双联抗血小板声明危险因素危险因素过早停用双联抗血小板药物病人因素糖尿病、急性冠脉综合征、肾功能衰竭、左室射血分数降低、天内发生、心肌梗死、对支架药物过敏、抗血小板药物抵抗损伤病变因素型病变、分叉、钙化、多支、完全闭塞、小血管及其病变、桥血管病变技术因素置入支架后血流缓慢、支架未充分扩张、残余夹层、采用技术晚期及超晚期支架内血栓形成的危险因素;双联抗血小板声明危11临床研究证实：提前终止抗血小板治疗临床研究证实：提前终止抗血小板治疗是晚期最主要的预示因素是晚期最主要的预示因素独立预示因子全部提前中断抗血小板治疗急性直接支架置入总支架长度急性亚急性直接支架置入总支架长度晚期提前中断抗血小板治疗肾衰,置入患者，随访个月，共例出现，例为晚期临床研究证实：提前终止抗血小板治疗是晚期最主要的预示因素独立12停用氯吡格雷后支架内血栓停用氯吡格雷后支架内血栓形成明显多于形成明显多于,共置入例支架,置入支架后个月且无主要心血管事件的患者，停用氯吡格雷后随访年距停用氯吡格雷的事件（天）随访中位数（）天晚期血栓事件停用氯吡格雷后支架内血栓形成明显多于,共置入例支架13聚焦双抗最佳疗程聚焦双抗最佳疗程临床病生理再内皮化延迟增加血栓形成倾向规范适应证避免过早停用双抗双重抗血小板治疗的最佳疗程聚焦双抗最佳疗程临床病生理再内皮化延迟规范适应证双重抗血小板14双联抗血小板声明双抗科学建议：植入后，连续应用双抗个月，双抗科学建议：植入后，连续应用双抗个月，提前终止抗血小板治疗是危险的提前终止抗血小板治疗是危险的双联抗血小板声明双抗科学建议：植入后，连续应用双抗个月，提15但亦有研究表明，服用双抗超过个月但亦有研究表明，服用双抗超过个月并没有获得预期的临床收益并没有获得预期的临床收益支架内血栓发生率（）停用双抗仅停用阿司匹林仅停用氯吡格雷均未停用天天天天天，西罗莫司，随访年但亦有研究表明，服用双抗超过个月并没有获得预期的临床收益支架16及研究联合分析及研究联合分析:对双抗疗程的再对双抗疗程的再探讨探讨阿司匹林入选两个研究中置入并服用双抗、且至少个月未发生 年终点设置：心肌梗死或心源性死亡氯吡格雷阿司匹林月日在线版年会及研究联合分析:对双抗疗程的再探讨阿司匹林入选两个研究中置入17阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林随访时间（天）累积发生率（）随访年后继续服用双抗主要终点发随访年后继续服用双抗主要终点发生率无显著差异生率无显著差异及研究 月日在线版心肌梗死或心源性死亡阿司匹林+氯吡格雷随访时间（天）累积发生率（）随访年后继续服18长期双抗支架内血栓形成发生率长期双抗支架内血栓形成发生率亦无显著差异亦无显著差异随访时间（天）3657300012P=0.76阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林累积发生率（%）及研究月日在线版支架内血栓发生率长期双抗支架内血栓形成发生率亦无显著差异随访时间（天）3619双抗的最佳疗程：依然存在争议双抗的最佳疗程：依然存在争议1year15 m6 m支架内血栓形成的风险增加与停用双抗相关而与单独停用噻吩吡啶类药物治疗无关主要终点获益多于出血事件，并未涉及支架内血栓及既有预后终点又有支架内血栓形成的评价双抗的最佳疗程：依然存在争议1year15m6m支20联合声明强调：联合声明强调：联合声明强调临床医生应重视对氯吡格雷代谢不良的高危人群的识别，推荐对该氯吡格雷代谢不良的高危人群选择替代抗血小板治疗；定期对血小板功能进行随访是进一步确保充分抑制血小板功能的先决条件.,;联合声明强调：联合声明强调.,;21抗血小板的时间和停药要点抗血小板的时间至少一年停药时突然停药会增加出血的危险应当逐渐停药，每月减量 抗血小板的时间和停药要点抗血小板的时间至少一年22 围手术期血小板减少围手术期血小板减少围手术期血小板减少23流行病学联合应用抗栓减少增加单用氯吡格雷联合应用 肝素诱导的板减少。流行病学联合应用抗栓减少增加24血小板减少的分类假性血小板减少 阿司匹林相关性血小板减少免疫抑制药物对血小板的毒副反应氯吡格雷相关性血小板减少单纯血小板减少血栓性血小板减少性紫癜()多发生在氯吡格雷应用后两周之内稀释性血小板减少：输液血小板减少的分类假性血小板减少25氯吡格雷引起血小板减少氯吡格雷引起血小板减少停用氯吡格雷评估血栓形成风险改用其他的抗栓药物血浆置换是治疗的最有效可以去除引起 活性降低的抗体，补充新的冷沉淀和新鲜冰冻血浆免疫抑制剂，如糖皮质激素、利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、环孢菌素氯吡格雷引起血小板减少停用氯吡格雷26 受体拮抗剂相关性减少受体拮抗剂相关性减少发生率：，为免疫介导的反应发病特征：接触药物几小时内发生，停药后数小时消失出血会很快恢复，危害性小处理措施：阿昔单抗诱导的，换用替罗非班或依替巴肽未明确原因，可以给予直接凝血酶抑制剂受体拮抗剂相关性减少发生率：，为免疫介导的反应27肝素诱导的血小板减少发病率：普通肝素发生率为低分子肝素发生率较低主要表现：血小板减少、血小板激活和血栓形成。肝素诱导的血小板减少发病率：28分型：型为：非免疫介导，一过性轻微下降，随着肝素的继续应用血小板计数逐渐上升，多发生在接触肝素的天内发生，预后好型：自体免疫介反应，表现减少和血栓形成，称为白色血栓综合症血小板明显减少（）和严重的动、静脉血栓形成，常发生在第一次肝素接触后天或二次接触后数小时分型：29临床诊断：抗体的检测测定血清中与肝素复合物结合的抗体血小板聚集试验洗涤血小板聚集试验肝素诱导的血小板活化()和血清素释放反应测定临床诊断：30处理立即停用肝素和低分子肝素给予其他抗凝药物：如来匹卢定、比伐卢定、阿加曲班或者磺达肝葵钠禁止输入血小板华法林加重皮肤坏死等严重并发症，不推荐使用 处理31总结随着介入治疗的增加,肝素诱导的血小板减少并不少见及时发现，正确诊断，准确处理是减少并发症及灾难性事件的关键 总结随着介入治疗的增加,肝素诱导的血小板减少并不少见32国产和进口氯吡咯雷（帅泰）的解密只要同等剂量,就有同等作用负荷剂量均为维持剂量均为持续时间均为至少一年但减量时更为方便，每月每月减费用减少国产和进口氯吡咯雷（帅泰）的解密只要同等剂量,就有同等作用33小小 结结晚期血栓形成引发DES安全争议再内皮化延迟持续激活血小板是DES支架内血栓形成的病生理基础过早终止抗血小板治疗是引发DES支架内血栓形成的重要原因DES双联抗血小板治疗的最佳疗程仍存在争议双抗时间需个体化；阿司匹林是双抗治疗基础小结晚期血栓形成引发DES安全争议再内皮化延迟持续激活血34ThanksThanks35