cvvh时治疗剂量的计算ppt课件

CVVH时治疗剂量的计算时治疗剂量的计算北京协和医院杜斌CVVH时治疗剂量的计算北京协和医院内容内容内容肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾脏替代治疗肾脏替代治疗vs.vs.肾脏肾脏heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux肾小球原尿肾小管肾脏替代治疗 vs.肾脏heparinVVPVPAUFBL滤器剖面图滤器剖面图滤器剖面图滤器清除物质的原理滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)超滤作用的原理超滤作用的原理:跨膜压跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶剂的移动n从压力高的一侧向压力低的一侧n增加压力差可以增加溶剂的超滤超滤作用的原理:跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力超滤作用的原理超滤作用的原理:跨膜压跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶剂的移动n从压力高的一侧向压力低的一侧n增加压力差可以增加溶剂的超滤n压力差消失时超滤作用终止超滤作用的原理:跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力UFR=BFRin BFRout超滤作用的原理超滤作用的原理:超滤率超滤率通过超滤作用清除的溶剂量(UFR)BFRinBFRout=BFRin UFRUFR=BFRin BFRout超滤作用的原理:超UFR=Lp.A.P=Kuf.P超滤率的影响因素超滤率的影响因素Lp:膜超滤系数ml/(hr.mmHg.m2)Kuf:滤器超滤系数ml/(hr.mmHg)P:TMPUFR=Lp.A.P=Kuf.P超滤率的影响因素高通量滤器高通量滤器低通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素超滤率的影响因素:膜超滤系数膜超滤系数Lp(ml/(hr.mmHg.m2)1020膜对溶剂膜对溶剂(水水)的通透性的通透性高通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素:膜超滤系数Lp(m超滤率的影响因素超滤率的影响因素:跨膜压跨膜压超滤率的影响因素:跨膜压超滤率的影响因素超滤率的影响因素:滤过分数滤过分数BFR血细胞 BFR x Hct血浆 BFR x(1 Hct)BFR血细胞 BFR x Hct血浆 BFR x(1 Hct)-UFRUFR超滤率的影响因素:滤过分数BFRBFRUFR超滤率的影响因素超滤率的影响因素:滤过分数滤过分数FF%=UFR x 100/QpQp=BFR x(1 Hct)FF%30%以防止血液滤器凝血以防止血液滤器凝血超滤率的影响因素:滤过分数FF%=UFR x 100 超滤率的影响因素超滤率的影响因素:滤过分数滤过分数BFR血细胞 BFR x Hct血浆 BFR x(1 Hct)BFR血细胞 BFR x Hct血浆 BFR x(1 Hct)-UFRUFR100 ml/minHct 30%血细胞 30 ml/min血浆 70 ml/minBFR血细胞 30 ml/min血浆 70-UFRUFR超滤率的影响因素:滤过分数BFRBFRUFR100 ml/超滤率的影响因素超滤率的影响因素:滤过分数滤过分数BFR=100 ml/min,Hct=0.30Qp=BFR x(1 Hct)=70 ml/minFF 30%,UFR FF x Qp=21 ml/min血流量是影响超滤率的最主要因素血流量是影响超滤率的最主要因素*后稀释后稀释超滤率的影响因素:滤过分数BFR=100 ml/min对流作用的原理对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动n随溶剂移动n从压力高的一侧向压力低的一侧对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差对流作用的原理对流作用的原理对流作用的原理对流清除溶质的效率对流清除溶质的效率肾脏CrCl=Ucr x UO/ScrCVVHC=Ufcr x UFR/ScrBFRBFRUFR对流清除溶质的效率肾脏CVVHBFRBFRUFR对流作用的原理对流作用的原理:筛选系数筛选系数筛选系数(S,sieving coefficient)S=UF/plasmaplasmaUF对流作用的原理:筛选系数筛选系数(S,sieving c对流作用的原理对流作用的原理:对流清除率对流清除率C=S.UFRKuf.P=Lp.A.P筛选系数筛选系数:UF/plasma对流作用的原理:对流清除率C=S.UFRKuf.P 对流作用的原理对流作用的原理:筛选系数筛选系数溶质溶质筛选系数筛选系数溶质溶质筛选系数筛选系数钠0.993缬氨酸1.069钾0.975 0.99胱氨酸1.047氯1.05 1.088蛋氨酸1.0碳酸氢根1.12 1.137异亮氨酸1.010钙0.64 0.677亮氨酸1.014磷1.04酪氨酸1.089白蛋白0.0002 0.01苯丙胺酸1.078尿素氮1.019 1.05赖氨酸1.080肌酐1.02 1.037组氨酸1.109葡萄糖1.04苏氨酸1.256尿酸1.02总蛋白0.02镁0.9总胆红素0.03对流作用的原理:筛选系数溶质筛选系数溶质筛选系数钠0.99对流作用的应用对流作用的应用:持续血液滤过持续血液滤过(CVVH)heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux对流作用的应用:持续血液滤过(CVVH)heparinVV内容内容内容肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:Ronco:Ronco筛选患者(n=492)随机分组(n=425)排除患者(n=67)UFR 35 ml/kg/hr(n=139)UFR 20 ml/kg/hr(n=146)UFR 45 ml/kg/hr(n=140)Ronco C,Bellomo R,Homel P,et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:A prospective randomised trial.Lancet 2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量:Ronco筛选患者(n=492)随肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:Ronco:RoncoUFR 20 ml/kg/hrUFR 35 ml/kg/hrUFR 45 ml/kg/hr处方UFR(L/d)32 558 772 9实际UFR(L/d)31 656 868 9体重(kg)61 1059 963 12全身性感染(%)141211BUN(mmol/L)18.2 4.317.9 3.919.3 4.3肌酐(mol/L)309 133327 141318 186APACHE II22 324 422 4Ronco C,Bellomo R,Homel P,et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:A prospective randomised trial.Lancet 2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量:RoncoUFR 20 ml/kg/h肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:Ronco:RoncoRonco C,Bellomo R,Homel P,et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:A prospective randomised trial.Lancet 2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量:RoncoRonco C,Bello肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:Ronco:RoncoRonco C,Bellomo R,Homel P,et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:A prospective randomised trial.Lancet 2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量:RoncoRonco C,BelloARFARF的治疗剂量的治疗剂量:Kellum:Kellum“PatientswithARFshouldbetreatedwithatleast35mL/kg/hofhemofiltration/hemodiafiltrationordailyhemodialysisuntilorunlessongoingmulti-centerclinicaltrialsshowotherwise.”ARF的治疗剂量:Kellum“Patients withCVVHCVVH的参数设置的参数设置RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADBWt 60 kgHct 30%后稀释后稀释BFR=150 ml/minRFR=2000 ml/hr平衡平衡=-100 ml/hr流出液流出液=2100 ml/hr交换量交换量 35 ml/kg/hr但是但是FF%=35/(150 x 70%)=33%CVVH的参数设置RheaterheparinVVPVPAUCVVHCVVH的参数设置的参数设置RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADBWt 60 kg后稀释后稀释交换量交换量 35 ml/kg/hrBFR应当设置为多少应当设置为多少?FF%30%以防止血液浓缩流出液流出液 35 x 60=2100 ml/hr流出液流出液 35 ml/min血浆流量血浆流量(Qp)35/30%=117 ml/minBFR=117/70%=167 ml/minCVVH的参数设置RheaterheparinVVPVPAUCVVHCVVH的参数设置的参数设置如果BFR只能维持150ml/min如何达到35ml/kg/hr的交换量?CVVH的参数设置如果BFR只能维持150 ml/min内容内容内容增加对流清除溶质能力的方法增加对流清除溶质能力的方法增加UFRn提高跨膜压(TMP)u超滤液一侧的负压u血液一侧的正压n增加膜超滤系数(Lp)n增加滤器膜面积(A)n提高血流量(BFR)采用前稀释方式增加弥散清除C=S.UFR=S.Lp.A.PC=S.UFR.BFR/(BFR+RFR)KT=KD+UFR.S.(1 KD/BFR)增加对流清除溶质能力的方法增加UFRC=S.UFR=对流清除能力的影响因素对流清除能力的影响因素:滤过分数滤过分数RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADFF%=UFR x 100/QpQp=BFR x(1 Hct)FF%30%以防止血液浓缩后稀释时后稀释时,BFR是影是影响响UFR的主要因素的主要因素对流清除能力的影响因素:滤过分数Rheaterhepari增加对流清除能力增加对流清除能力:前稀释前稀释vs.vs.后稀后稀释释RheaterheparinVVPVPAUFBLDSAD增加对流清除能力:前稀释 vs.后稀释Rheaterhe前稀释的优点与缺点前稀释的优点与缺点BFRBFRUFRBFRBFRUFRRFRRFR后稀释前稀释有血液浓缩过程UFR受到滤过分数的限制没有血液浓缩过程UFR不受滤过分数的限制前稀释的优点与缺点BFRBFRUFRBFRBFRUFRRFR前稀释的优点与缺点前稀释的优点与缺点BFRBFRUFRBFRBFRUFRRFRRFR后稀释前稀释血液没有被稀释UF中溶质浓度与血浆浓度相似SC=1血液被稀释UF中溶质浓度低于血浆浓度SC 1前稀释的优点与缺点BFRBFRUFRBFRBFRUFRRFR前稀释前稀释CVVHCVVH时交换量的计算时交换量的计算BWt60kgHct30%BFR150ml/min全部前稀释RFR2000ml/hr平衡-100ml/hrRheaterheparinVVPVPAUFBLDSADBFR 150 ml/minRFR 2000 ml/hrUFR2100 ml/hr前稀释CVVH时交换量的计算BWt 60 kgRheater前稀释前稀释CVVHCVVH时交换量的计算时交换量的计算首先按照完全后稀释方式计算交换量nUFR 2100 ml/hr=35 ml/kg/hrnC=SC x UFR=35 ml/kg/hr其次计算稀释比例nBFR=150 ml/min,Hct=30%nQp=150 x(1 30%)=105 ml/minn前稀释RFR=2000 ml/hr=33 ml/minn稀释比例=Qp/(Qp+RFR)=105/(105+33)=76%最后计算校正后交换量nC=35 x 76%=26.6 ml/kg/hr流出液量相同的情况下溶质清除效率前稀释 后稀释前稀释CVVH时交换量的计算首先按照完全后稀释方式计算交换量前稀释前稀释CVVHCVVH时交换量的计算时交换量的计算BWt60kgHct30%BFR150ml/min全部前稀释平衡-100ml/hrRFRxml/hr才能保证交换量35ml/kg/hrRheaterheparinVVPVPAUFBLDSADBFR 150 ml/minRFR x ml/hrUFRX+100 ml/hr前稀释CVVH时交换量的计算BWt 60 kgRheater前稀释前稀释CVVHCVVH时交换量的计算时交换量的计算首先按照完全后稀释方式计算交换量nUFR x+100 ml/hr=(x+100)/60 ml/kg/hrnC=SC x UFR=(x+100)/60 ml/kg/hr其次计算稀释比例nBFR=150 ml/min,Hct=30%nQp=150 x(1 30%)=105 ml/minn前稀释RFR=x ml/hr=x/60 ml/minn稀释比例=Qp/(Qp+x/60)=105/(105+x/60)最后计算校正后交换量nC=(x+100)/60.105/(105+x/60)=35 ml/kg/hrRFR=x=3000 ml/hr前稀释CVVH时交换量的计算首先按照完全后稀释方式计算交换量CVVHCVVH时交换量的计算时交换量的计算BWt60kgHct30%BFR150ml/min平衡-100ml/hrRFR3000ml/hr如何保证交换量40ml/kg/hrRheaterheparinVVPVPAUFBLDSADCVVH时交换量的计算BWt 60 kgRheaterhepCVVHCVVH时交换量的计算时交换量的计算全部前稀释RFR 3000 ml/hrUFR 3100 ml/hrC 35 ml/kg/hr全部后稀释RFR 3000 ml/hrUFR 3100 ml/hrC 51.7 ml/kg/hrFF%50%满足C 40 ml/kg/hr部分前稀释+部分后稀释?CVVH时交换量的计算全部前稀释全部后稀释满足C 40 mlCVVHCVVH时交换量的计算时交换量的计算BWt60kgHct30%BFR150ml/min平衡-100ml/hrRFR3000ml/hr如何保证交换量40ml/kg/hrRheaterheparinVVPVPAUFBLDSADpreRFR 3000 x pre%ml/hrpostRFR 3000 x(1-pre%)ml/hrBFR 150 ml/minUFR3100 ml/hrCVVH时交换量的计算BWt 60 kgRheaterhep前稀释前稀释+后稀释交换量的计算后稀释交换量的计算首先按照完全后稀释方式计算交换量nUFR 3100 ml/hr=51.7 ml/kg/hrnC=SC x UFR=51.7 ml/kg/hr其次计算稀释比例nBFR=150 ml/min,Hct=30%nQp=150 x(1 30%)=105 ml/minn前稀释RFR=3000 x pre%ml/hr=50 x pre%ml/minn稀释比例=Qp/(Qp+50 x pre%)=105/(105+50 x pre%)最后计算校正后交换量nC=51.7 x 105/(105+50 x pre%)=40 ml/kg/hrPre%=60%前稀释RFR=1800 ml/hr后稀释RFR=1200 ml/hrFF%21%前稀释+后稀释交换量的计算首先按照完全后稀释方式计算交换量P前稀释前稀释CVVHCVVH时交换量的计算时交换量的计算RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADC=S x UFR x BFRBFR+RFR前稀释CVVH时交换量的计算RheaterheparinVV总总结结CVVH的治疗剂量可能影响预后CVVH的治疗剂量影响n模式选择n参数设置总结CVVH的治疗剂量可能影响预后