CT纵隔淋巴结分区与临床意义课件

纵隔淋巴结纵隔淋巴结CTCT表现及肺癌表现及肺癌淋巴结转移的诊断意义淋巴结转移的诊断意义1 纵隔淋巴结CT表现及肺癌淋巴结转移的诊断意义1 一、正常纵膈淋巴结一、正常纵膈淋巴结（一）.主要分布：气管远端+隆突下+主气管周围 内乳、膈脚后、胸膜外CT不能显示（二）.正常大小：CT的径线测量：最大短轴径 气管远端周围、隆突下11mm 气管近段+上纵膈7mm 右侧肺门+食道周围10mm 左侧肺门+食道周围7mm 一般，10mm，淋巴结肿大（三）.正常形态：长圆形或肾性，淋巴门明显低密度2 一、正常纵膈淋巴结（一）.主要分布：气管远端+隆突下+主气管（四）正常肺淋巴引流肺实质：小叶内小叶间 段、叶间和支气管血管束 肺门 纵膈胸膜：壁层+脏层 外侧肺门旁 纵膈 两者间广泛吻合+交通功能：清除间质液体+异物+抗原等3 （四）正常肺淋巴引流肺实质：小叶内小叶间 段、叶间和支气（五）、纵膈淋巴结分区（五）、纵膈淋巴结分区1 1、AJCC AJCC（美国癌症协会）美国癌症协会）分类法分类法分类法分类法 1978年，年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组，并绘制了组，并绘制了淋巴结群位置图。淋巴结群位置图。1979年的年的AJCC采纳了该分类法，并进一步将其分采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。为上纵隔区和下纵隔区。2 2、ATS（美国胸科学会）分类法美国胸科学会）分类法 1983年，年，ATS在在AJCC分类法的基础上作了改进：分类法的基础上作了改进：a、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组气管组和支气管周围组 b、增加锁骨上组、增加锁骨上组 c、明确第、明确第4组和第组和第10组的界限组的界限 d、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组 e、将、将12、13组取消，与组取消，与11组总称为肺内淋巴结组组总称为肺内淋巴结组4 （五）、纵膈淋巴结分区4 3、1996 AJCC-UICC标准的诞生标准的诞生 长期以来，AJCC（美国癌症协会）美国癌症协会）和ATS（美美国胸科学会）国胸科学会）标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。1996年，年，AJCC参照参照ATS标准，对原来的标准，对原来的JACC标标准进行修改，提出胸内淋巴结的准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即大会通过，此即1996 JACC-UICC分类标准。分类标准。1997年，获得国际年，获得国际TNM分期分期委员会正式确认，成为国际权威标准委员会正式确认，成为国际权威标准。5 3、1996 AJCC-UICC标准的诞生 1-4区为区为上上纵隔淋巴结纵隔淋巴结N2淋巴结（纵膈内）淋巴结（纵膈内）5-6区为主动脉淋巴结区为主动脉淋巴结 7-9区为区为下下纵隔淋巴结纵隔淋巴结N3淋巴结淋巴结-对侧或锁骨上对侧或锁骨上淋巴结。淋巴结。N1淋巴结（纵膈胸膜反摺外）淋巴结（纵膈胸膜反摺外）-10至至14区淋巴结区淋巴结6 1996 AJCC-UICC淋巴结分组淋巴结分组上纵隔淋巴结上纵隔淋巴结1 最上纵隔2上气管旁 3 血管前和气管后4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主动脉淋巴结主动脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗）6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结7 隆突下8 食道旁（隆突水平以下）9 肺韧带N1淋巴结淋巴结10 肺门 11 叶间12 叶13 段14 亚段7 1996 AJCC-UICC淋巴结分组上纵隔淋巴结下纵隔淋巴根据根据6条假定的解剖水平线把淋巴结归为条假定的解剖水平线把淋巴结归为14个区个区1.左头臂静脉上缘；左头臂静脉上缘；4.左上叶支气管开口上缘；左上叶支气管开口上缘；2.主动脉弓上缘；主动脉弓上缘；5.气管隆突角；气管隆突角；3.右上叶支气管开口上缘；右上叶支气管开口上缘；6.右中叶支气管开口上缘。右中叶支气管开口上缘。8 根据6条假定的解剖水平线把淋巴结归为14个区8 判断胸部淋巴结的位置判断胸部淋巴结的位置1区区 第第1线左头臂静脉上缘以上；线左头臂静脉上缘以上；2区区第第1、2线之间（左头臂静脉上缘线之间（左头臂静脉上缘-主动脉弓上缘）气管旁主动脉弓上缘）气管旁3区区血管前、气管后；血管前、气管后；4区区第第2、3线间之中线右侧为线间之中线右侧为4R区；第区；第2、4线间之中线左侧为线间之中线左侧为4L区；区；7区区第第5线气管隆突角以下至中叶开口处之隆突下；线气管隆突角以下至中叶开口处之隆突下；8区区第第6线（右中叶支气管开口上缘）以下线（右中叶支气管开口上缘）以下9 判断胸部淋巴结的位置1区 第1线左头臂静脉上缘以上；9 6区区第第2线（主动脉弓上缘）下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉线（主动脉弓上缘）下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者；前、外侧者；5区区在主肺动脉窗内靠外侧者，（靠内侧者属在主肺动脉窗内靠外侧者，（靠内侧者属L4区）；区）；10 6区第2线（主动脉弓上缘）下方升主动脉、主动脉弓或无名动10区区为为肺肺门门淋淋巴巴结结，11至至14区区为为肺肺内内淋淋巴巴结结，当当胸胸片片上上见见到到肺肺门门增增大大时时可可能能为为10和和11区淋巴结共同增大结果。区淋巴结共同增大结果。除除1、7、8、9区区外外，其其它它各各区区都都要要分分为为右右（R）和和左左（L）侧侧，位位于于中中线线上上的的不不分分侧侧别别的的淋淋巴巴结结（如如3区区）则则认认为为是是与与原原发肿瘤同侧的淋巴结。发肿瘤同侧的淋巴结。11 10区为肺门淋巴结，11至14区为肺内淋巴结，当胸片上见到肺轴位轴位CT图像上纵膈淋图像上纵膈淋巴结识别巴结识别12 轴位CT图像上纵膈淋巴结识别12 第第1组组 最上纵隔淋巴最上纵隔淋巴 结结淋淋巴巴结结位位于于左左头头臂臂静静脉脉上上缘缘水水平平线线上上方方，即即位位于于左左无无名名静静脉脉向上、向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上向上、向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上13 第1组 最上纵隔淋巴 结13 第第2组组 上气管旁组淋巴结上气管旁组淋巴结淋淋巴巴结结位位于于主主动动脉脉弓弓（线线2）上上缘缘水水平平线线以以上上，前前述述线线1以以下，即线下，即线1和线和线2之间。之间。14 第2组 上气管旁组淋巴结14 第第3组组 血管前（血管前（3A）气管后（气管后（3P）组组位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结15 第3组 血管前（3A）气管后（3P）组15 第第4组组 下气管旁组淋巴结下气管旁组淋巴结右侧右侧2-3线（右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线间，气管中线的右侧线（右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线间，气管中线的右侧左侧左侧1-3线（左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线），气管中线之左侧线（左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线），气管中线之左侧16 第4组 下气管旁组淋巴结16 第第5组组 主动脉弓下淋巴结（主肺动脉窗淋巴结）主动脉弓下淋巴结（主肺动脉窗淋巴结）淋淋巴巴结结位位于于动动脉脉韧韧带带、主主动动脉脉和和左左肺肺动动脉脉的的外外侧侧，左左肺动脉第一分支的近侧，并位于胸膜反折点以内。肺动脉第一分支的近侧，并位于胸膜反折点以内。17 第5组 主动脉弓下淋巴结（主肺动脉窗淋巴结）17 第第6组组 主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、膈神经）主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、膈神经）淋巴结位于线淋巴结位于线1以下，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧。以下，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧。18 第6组 主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、膈神经）18 第第7组组 隆突下淋巴结隆突下淋巴结淋淋巴巴结结位位于于气气管管隆隆突突下下方方，但但和和肺肺内内的的下下叶叶支支气气管和动脉不相连。管和动脉不相连。19 第7组 隆突下淋巴结19 第第8组组 食管旁淋巴结食管旁淋巴结隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。20 第8组 食管旁淋巴结20 第第9组组 肺韧带淋巴结肺韧带淋巴结淋巴结位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。21 第9组 肺韧带淋巴结21 第第10组组 肺门淋巴结肺门淋巴结指指叶叶近近端端部部淋淋巴巴结结，位位于于纵纵隔隔胸胸膜膜反反摺摺外外，右右侧侧还还包包括括邻邻近近中中间间段段支支气气管管的淋巴结。的淋巴结。X线上，肺门和叶间淋巴结增大均可使肺门阴影增大。线上，肺门和叶间淋巴结增大均可使肺门阴影增大。22 第10组 肺门淋巴结22 第第11组组 叶间淋巴结叶间淋巴结淋巴结位于叶支气管之间。23 第11组 叶间淋巴结23 第第12组组 叶淋巴结叶淋巴结 淋巴结邻近远侧淋巴结邻近远侧叶叶支气管。支气管。第第13组组 段淋巴结段淋巴结 淋巴结邻近淋巴结邻近段段支气管。支气管。第第14组组 亚段淋巴结亚段淋巴结 亚段亚段支气管周围淋巴结支气管周围淋巴结24 第12组 叶淋巴结 淋巴结邻近远侧叶支气管。二、肺癌的纵膈淋巴结转二、肺癌的纵膈淋巴结转移表现移表现25 二、肺癌的纵膈淋巴结转移表现25 淋巴结转移的判断淋巴结转移的判断大小：大于正常：敏感性+特异性不高 正常大小淋巴结可以有转移 肿大淋巴结，炎性反应性+肉芽肿形态：有帮助 圆形；多个呈串；圆形+中心坏死，周边强化26 淋巴结转移的判断大小：大于正常：敏感性+特异性不高26 肺癌肺癌的淋巴引流肺癌的淋巴转移途径=肺实质淋巴引流途径不同部位的肺癌淋巴引流途径不同一般：肺门纵膈右上叶：右侧气管旁+前纵膈右中下叶：隆突下+右侧气管旁+前纵膈左上叶：主动脉弓下及弓旁左下叶：隆突下+主动脉弓下吻合+交通的广泛存在：上叶的肺癌纵膈（无肺门累及）肺段间与胸导管交通：纵膈内无淋巴结累及，但体循环累及27 肺癌的淋巴引流肺癌的淋巴转移途径=肺实质淋巴引流途径27 AJCC的肺癌的肺癌TNM分期中的淋巴结分期分期中的淋巴结分期识别淋巴结肿大识别淋巴结肿大提示转移提示转移淋巴结肿大的部位：一定要明确淋巴结肿大的部位：一定要明确N0 没有局部淋巴结转移没有局部淋巴结转移N1 期期 同侧支气管、肺门、肺内淋巴结转移同侧支气管、肺门、肺内淋巴结转移（在没有纵膈累及、恶性胸水及其他转移手术切除）N2期期1-9站站 纵膈和纵膈和/或隆突下淋巴结转移或隆突下淋巴结转移（可考虑手术，但应结合放疗+化疗）N3 对侧纵膈或肺门、同侧或对侧锁骨上对侧纵膈或肺门、同侧或对侧锁骨上 淋巴结转移淋巴结转移（非手术适应症）由于胸膜反摺在CT上不能识别，识别右侧气管支气管角周围的淋巴结与肺内或纵膈内有困难28 AJCC的肺癌TNM分期中的淋巴结分期识别淋巴结肿大提示转总结仔细观察淋巴结大小及形态有助于识别转移性淋巴结或者炎性淋巴结确定淋巴结部位及分区有助于确定分期及临床治疗方案选择淋巴结分期有助于治疗效果，肿瘤复发的判断29 总结仔细观察淋巴结大小及形态有助于识别转移性淋巴结或者炎性淋图中英文缩写图中英文缩写Ao：主动脉主动脉(aorta)APB：尖后段支气管尖后段支气管(apical post.Bron.)AV：奇静脉奇静脉(azygos vein)BA：头臂动脉头臂动脉(brachiocephalic artery)Es：食管食管(esophagus)LA：左心房左心房(left atrium)LAr：动脉韧带动脉韧带(lig.arteriosum)LBV：左头臂静脉左头臂静脉(L.brachiocephalic A)LCCA：左颈总动脉左颈总动脉(L common carotidA)LIPV：左下肺静脉左下肺静脉(L.inf.pulmonary V)30 图中英文缩写Ao：主动脉(aorta)30 31 谢谢！31 图中英文缩写图中英文缩写RMB：右主支气管RMB-BI：中间段支气管RPA：右肺动脉RSIV：右上肋间静脉RSPV：右上肺静脉SPR：心包上隐窝SVC：上腔静脉T：气管TG：甲状腺32 图中英文缩写RMB：右主支气管32 33写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits33写在最后成功的基础在于好的学习习惯谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C34