儿科学蛋白质能量营养障碍培训 医学ppt课件

Protein-Energy Malnutrition(PEM)Protein-Energy Malnutrition(PEM)蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良Protein-EnergyMalnutrition(2蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良一、定义一、定义 二、病因二、病因三、病理及病理生理三、病理及病理生理四、临床表现四、临床表现五、临床类型五、临床类型六、并发症六、并发症七、实验室检查七、实验室检查八、诊断八、诊断九、治疗九、治疗十、预后和预防十、预后和预防2蛋白质-能量营养不良一、定义3定定义义n 蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良（PEM）是指是指是指是指能量能量和和/或蛋白质缺乏所致的一种营养缺乏症，或蛋白质缺乏所致的一种营养缺乏症，多见于多见于3 3岁以下岁以下的婴幼儿。临床上的表现以的婴幼儿。临床上的表现以体重减轻，皮下脂肪减少体重减轻，皮下脂肪减少和和皮下水肿皮下水肿为特征。为特征。3定义蛋白质-能量营养不良（PEM）是指能量和/或4病病因因营养不良营养不良营养不良营养不良食物摄入不足食物摄入不足食物吸收不良食物吸收不良需要增加需要增加4病因营养不良食物摄入不足食物吸收不良需要增加1喂养不当n母乳不足，突然断奶n奶粉配置过稀,长期喂淀粉食物2消化吸收障碍n消化系统解剖异常n消化系统功能异常3.需要量增多n急、慢性传染病的恢复期n生长发育快速阶段,双胎、早产儿4.消耗量过大：n糖尿病、甲亢、恶性肿瘤1喂养不当营养不良营养不良营养不良营养不良食物摄入不足或不充分食物摄入不足或不充分食物吸收不足食物吸收不足食物供给不足食物供给不足 饮食习惯不良饮食习惯不良food faddismfood faddism精神因素精神因素代谢异常代谢异常疾病疾病营养不良食物摄入不足或不充分食物吸收不足食物供给不足饮食习负负氮氮平平衡衡总总蛋蛋白白胶胶体体渗渗透透压压 水肿水肿 蛋白质不足蛋白质不足病理、生理改变病理、生理改变白蛋白白蛋白酶功能酶功能 代谢低下代谢低下 IgIg免疫低下免疫低下蛋白质不足病理、生理改变白蛋白酶功能能量不足能量不足 糖原消耗糖原消耗低血糖低血糖 相对总水量相对总水量水电解质紊乱水电解质紊乱脂肪消耗脂肪消耗血胆固醇血胆固醇肝细胞营养不良肝细胞营养不良细胞内细胞内K K+到细胞外到细胞外低渗状态低渗状态肾浓缩功能肾浓缩功能尿量尿量比重比重能量不足糖原消耗低血糖相对总水量营养素缺乏组织器官功能障碍组织器官功能障碍膳食供给不足膳食供给不足 (原发原发)疾病疾病(继发继发)组织器官功能改变组织器官功能改变 形态改变形态改变体内贮存下降体内贮存下降 组织营养不足组织营养不足生化改变生化改变营养素缺乏组织器官功能障碍膳食供给不足(原发)疾病(继发胸腺、淋巴组织萎缩,Ig 抑制与烦闹不安抑制与烦闹不安便秘或腹泻、纳差便秘或腹泻、纳差血压下降，脉细弱血压下降，脉细弱胸腺、淋巴组织萎缩,Ig抑制与烦闹不安便秘或腹泻、纳差(一）新陈代谢异常：n1.蛋白质n2.脂肪:n3.碳水化合物：低血糖n4.水盐代谢：低渗性脱水，酸中毒，低钾，低钠，低钙，低镁。n5.体温调节能力差n（二）各器官功能障碍n1.消化系统：腹泻n2.循环系统：心排出量减少，血压偏低，脉博细弱n3.泌尿系统：重吸收功能下降尿量多而比重下降。n4.神经系统：精神抑郁但有时烦燥不安，表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退，条件反射不易建立。n5.免疫系统：(一）新陈代谢异常：12临床表现临床表现泥膏样，多从内脏开始，以后泥膏样，多从内脏开始，以后于四肢、面部于四肢、面部体重不增体重不增是是PEMPEM早期早期表现。继之表现。继之体重逐渐下降体重逐渐下降精神萎靡，体温低，肌张力减精神萎靡，体温低，肌张力减低，便秘或腹泻低，便秘或腹泻皮下脂肪消耗的皮下脂肪消耗的顺序顺序：腹部、：腹部、躯干、臀部、四肢、面颊躯干、臀部、四肢、面颊体重下降体重下降皮下脂肪减少皮下脂肪减少水肿水肿其他其他12临床表现泥膏样，多从内脏开始，以后于四肢、面部StatisticsStatistics标准差标准差 SDSDCut-off-pointCut-off-point标准差标准差 -2-2SDSDClassificationClassification 分型：说明不同的病分型：说明不同的病因因(三型三型)分度：分度：严重程度严重程度(二二度度)Statistics 标准差SDCut-off-poin临 床 类 型消瘦型消瘦型 能量供应不足为主能量供应不足为主 浮肿型浮肿型 蛋白质供应不足为主蛋白质供应不足为主 消瘦消瘦-浮肿型浮肿型 介于两者之间介于两者之间临床类型消瘦型能量供应不足为主浮肿型蛋5.根据患儿体重、身高分型和分度体重低下型:儿童的年龄别体重年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群的正常范围：低于中位数减2个高于或等于中位数3个标准差为中度;低于中位数3个标准差为重度。过去和或现在有急慢性营养不良。生长迟缓型:儿童的年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群的正常范围。过去或长期慢性营养不良消瘦型:儿童的身高别体重低于同年龄、同性别参照人群的正常范围。近期、急性营养不良。5.根据患儿体重、身高分型和分度 W/ageW/age中位数中位数-2 2SDSD 中度中度:W/ageW/age中位数中位数-(-(2 2SDSD3SD)3SD)重度重度:W/ageW/age中位数中位数-3 3SDSD 低体重低体重 UnderweightUnderweightW/age中位数-2SD Height/ageHeight/age中位数中位数-2 2SDSD 中度中度:Height/age Height/age中位数中位数-(2-(2SDSD3SD)3SD)重度重度:Height/age Height/age 中位数中位数-3-3SD SD 生长迟缓生长迟缓 Stunting Stunting Height/age中位数-2SD中度:HeW/H W/H 中位数中位数-2-2SDSD中度中度:W/H W/H 中位数中位数-(2-(2SDSD3SD)3SD)重度重度:W/H W/H 中位数中位数-3-3SDSD 消瘦消瘦 WastingWastingW/H中位数-2SD中度:W/H 40%40%腹壁皮脂厚度腹壁皮脂厚度0.80.80.4cm0.4cm 0.4cm0.4cm消失消失身长身长/高高正常正常稍低于正常稍低于正常明显低于正常明显低于正常肤色、弹性肤色、弹性正常或苍白正常或苍白稍苍白、弹性差稍苍白、弹性差多皱纹、弹性消失多皱纹、弹性消失肌张力肌肉肌张力肌肉基本正常基本正常降低、松弛降低、松弛明显降低、萎缩明显降低、萎缩精神精神正常正常烦躁不安烦躁不安萎靡、反应低下、烦萎靡、反应低下、烦躁与抑制交替出现躁与抑制交替出现营养不良的临床分度标准20轻度中度重度体重低于均值15%25%2521临床类型临床类型消瘦型消瘦型 能量供应不足为主能量供应不足为主 浮肿型浮肿型 蛋白质供应不足为主蛋白质供应不足为主 消瘦消瘦-浮肿型浮肿型 介于两者之间介于两者之间21临床类型消瘦型能量供应不足为主22并发症并发症(1)最常见并发症：营养性贫血(2)维生素缺乏：最常见的是VitA、D缺乏(3)感染：上呼吸道感染、鹅口疮、腹泻(4)自发性低血糖：不及时救治可呼吸衰竭死亡22并发症(1)最常见并发症：营养性贫血儿科学蛋白质能量营养障碍培训医学ppt课件实验室检查 无特异性 血糖、血胆固醇、血淀粉酶、血脂酶、血胰酶、血浆PEAAs、免疫功能、血前蛋白(PAS)、血转铁蛋白、视黄醇结合蛋白(RBP)、血总蛋白、白蛋白、血Vit A,B,CHb、电解质紊乱尿肌酐尿肌酐、尿羟脯氨酸、尿羟脯氨酸、酮尿症酮尿症实验室检查无特异性血糖、血胆固醇、25实验室检查实验室检查 l血浆血浆白蛋白白蛋白是是重要改变重要改变，但其灵敏度差（半衰期长），但其灵敏度差（半衰期长）视黄醇结合蛋白、前白蛋白、甲状腺结合前白蛋视黄醇结合蛋白、前白蛋白、甲状腺结合前白蛋白、转铁蛋白半衰期短具有白、转铁蛋白半衰期短具有早期早期诊断价值。诊断价值。l胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子1 1（IGF1IGF1）：是）：是较好指标较好指标25实验室检查血浆白蛋白是重要改变，但其灵敏度差（半衰期长26治治 疗疗积极处理各种危急生命的合并症积极处理各种危急生命的合并症祛除病因祛除病因调整饮食调整饮食药物治疗药物治疗26治疗积极处理各种危急生命的合并症治疗原则（个体）中度营养不良中度营养不良 去病因去病因 补充适量蛋白质、能量和相应的营养素；补充适量蛋白质、能量和相应的营养素；重度营养不良重度营养不良 控制感染与其他合并症控制感染与其他合并症 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 高蛋白、高能量高蛋白、高能量治疗原则（个体）中度营养不良重度营养不良营养素营养素/能量的密度比能量的密度比为治疗的指导原则为治疗的指导原则4 46 6月逐渐恢复体重月逐渐恢复体重身长追上需较长时间身长追上需较长时间恢复指征恢复指征营养素补充营养素补充营养素/能量的密度比46月逐渐恢复体重恢复指征营养素补充营养素营养素/能量的密度比能量的密度比为治疗的指导原则为治疗的指导原则4 46 6月逐渐恢复体重月逐渐恢复体重身长追上需较长时间身长追上需较长时间恢复指征恢复指征营养素补充营养素补充营养素/能量的密度比46月逐渐恢复体重恢复指征营养素补充30患儿摄入足够的营养物质，体重逐渐增加达到正常标准；患儿未发生感染。30患儿摄入足够的营养物质，体重逐渐增加达到正31（一）维持营养平衡 1调整饮食：原则：由少到多、由稀到稠、循序渐进，逐渐添加，直到恢复正常。（1）能量供给每日（kJ/kg）轻 度：250330 开始 中重度：165230 开始 蛋白质1.52g/kg/d到(34.5)g/kgd（2）食物调整:母乳喂养；给蔬菜、水果母乳喂养；给蔬菜、水果31（一）维持营养平衡32（1）给维生素和微量元素（2）必要时静脉高营养（一）维持营养平衡2补充营养：测体重1次/周，测身长1次/月（1）用助消化药（2）用蛋白质同化激素：苯丙酸诺龙 （3）用胰岛素和锌制剂3促进消化、改善食欲：4病情观察：32（1）给维生素和微量元素（一）维持营养平衡2补充营养：33（二）预防感染1预防呼吸道感染 2预防消化道感染3预防皮肤感染4严重者：输新鲜血浆或丙种球蛋白特别是夜间或清晨加强观察，此时间易发生低血糖（三）观察病情，防止发生并发症33（二）预防感染1预防呼吸道感染特别是夜间或清晨加强34（四）健康指导 1讲解饮食护理方法；2教会家长观察病情；3介绍婴幼儿科学喂养知识；4指导坚持活动，保证睡眠；5按时预防接种；6宣传定期健康检查的重要性；7指导先天畸形患儿及时手术治疗。34（四）健康指导 单纯性肥胖症单纯性肥胖症Obesity单纯性肥胖症Obesity 肥胖症（肥胖症（ObesityObesity）是由于能量摄入）是由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病，其中单纯性肥胖占疾病，其中单纯性肥胖占95%95%97%97%。发病率发病率 5%5%8%8%肥胖症（Obesity）是由于能量摄入长期超过人体的消耗，37 病 因1能量摄入过多：最多见 2活动量过少 3遗传因素 4其他：37病因 1长期摄入能量过多 最多见.如摄入淀粉类、高脂肪食物过多，超过机体代谢需要，剩余能量转化为脂肪，积聚于体内。2活动少:致能量消耗减少，糖转化为体脂蓄积 3遗传因素:目前认为肥胖与多基因遗传有关。肥胖双亲的后代肥胖者高达70%80%，4社会经济、文化因素的影响，如习惯的饮食构成多为淀粉及高脂食品。5其他：精神因素影响:情绪创伤（如亲属病故，学习成绩落后），家庭溺爱造成异常心理的小儿也可能出现肥胖。进食过快。1长期摄入能量过多最多见.如摄入淀粉类、高活动不便活动不便 易感染，甚至出现心肺功能不全易感染，甚至出现心肺功能不全 心理障碍心理障碍 成年期并发症成年期并发症 高血压高血压冠心病冠心病 糖尿病糖尿病胆石症胆石症痛风痛风影响儿童健康影响儿童健康活动不便易感染，甚至出现心肺功能不全心理障碍成年期并发发病机理：主要病理改变是脂肪细胞的数目增多、体积增大。若肥胖起病在脂肪细胞数目快速增殖期，即胎儿出生前3个月、出生后第1年和青春期，其病变以脂肪细胞数目增多为主。若肥胖起病在脂肪细胞非快速增殖期，其病变以脂肪细胞体积增大为主。前者比后者治疗更困难，且易复发。发病机理：病 理 生 理肥肥 胖胖脂肪代谢脂肪代谢蛋白质代谢蛋白质代谢内分泌变化内分泌变化高脂血症高脂血症尿酸尿酸糖尿病糖尿病 肥胖、骨质病肥胖、骨质病 男性性功能低下男性性功能低下 女性月经不调、不孕女性月经不调、不孕动脉硬化动脉硬化 冠心病冠心病 高血压高血压病理生理肥胖脂肪代谢蛋白质代谢内分泌变化高脂血症临临 床床 表表 现现 最常见于婴儿期、学龄前期和青春期最常见于婴儿期、学龄前期和青春期儿童、青少年儿童、青少年 食欲旺盛食欲旺盛体格检查：体格检查：体脂丰满，分布均匀；体脂丰满，分布均匀；皮肤紫纹；皮肤紫纹；扁平足和膝外翻扁平足和膝外翻 ；男性阴茎隐藏在脂肪组织中。男性阴茎隐藏在脂肪组织中。临床表现最常见于婴儿期、学龄前期和青春期儿童、43(一)健康史（二）身体状况 1 1症状症状 （1 1）食欲旺盛）食欲旺盛,喜食甜食与高脂肪食物。喜食甜食与高脂肪食物。（2 2）不爱运动，动作笨拙，常有疲劳感。）不爱运动，动作笨拙，常有疲劳感。（3 3）重度肥胖者可出现）重度肥胖者可出现 “肥胖肥胖-换气不良综合征换气不良综合征”（限制胸廓和膈肌运动，肺通气量不足、呼吸浅快，限制胸廓和膈肌运动，肺通气量不足、呼吸浅快，换气量减少换气量减少-低氧血症、气急、发绀、心脏扩大、充血性低氧血症、气急、发绀、心脏扩大、充血性心衰甚至死亡心衰甚至死亡）（4 4）身高最终低于正常小儿。）身高最终低于正常小儿。43(一)健康史44 2体征 （1）皮下脂肪增多，分布均匀。严重者皮肤出现白纹或紫纹。（2）少数患儿膝外翻和扁平足 （3）男孩阴茎隐匿 (三)心理-社会状况 1患儿：孤僻、胆怯、自卑、对抗等。2家长：缺乏认识。442体征(三)心理-社会状况45(四)辅助检查 1甘油三脂、胆固醇增高，严重者血清白蛋白增高。2常有高胰岛素血症，生长激素水平降低。3超声波检查:常有脂肪肝45(四)辅助检查实验室检查实验室检查甘油三酯、胆固醇增高甘油三酯、胆固醇增高诊诊 断断轻度肥胖轻度肥胖:20%:20%29%29%中度肥胖中度肥胖:30%:30%49%49%重度肥胖重度肥胖:50%:50%体重超过同性别、同身高参照人群标准体体重超过同性别、同身高参照人群标准体重的重的10%10%19%19%为超重，超过为超重，超过20%20%诊断为肥诊断为肥胖症胖症1 1.体体质质指指数数（body body mass mass index,BMI)P85-95index,BMI)P85-95为为超超重重，P95P95为为肥肥胖胖2.2.身高（身长）的体重，在身高（身长）的体重，在P85-97P85-97为超重，为超重，P97P97为肥胖为肥胖实验室检查甘油三酯、胆固醇增高诊断轻度肥胖:20%鉴鉴 别别 诊诊 断断伴肥胖的遗传性疾病伴肥胖的遗传性疾病 伴肥胖的内分泌疾病伴肥胖的内分泌疾病 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症肾上腺皮质增生症肾上腺皮质增生症鉴别诊断伴肥胖的遗传性疾病伴肥胖的内分泌疾病甲状腺48（五）治疗要点1控制饮食：最主要措施 2加强运动：最主要措施 3消除心理障碍48（五）治疗要点治疗原则治疗原则减少产热能性食物的摄入和增加机减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体内脂肪不断减少，体对热能的消耗，使体内脂肪不断减少，控制体重不增。控制体重不增。饮食疗法饮食疗法运动疗法运动疗法治疗原则饮食疗法运动疗法505051（一）维持营养平衡 1调整饮食 （1）高蛋白、低脂肪、低碳水化合物；（2）多吃体积大而能量低的蔬菜类食物；（3）培养良好饮食习惯。51（一）维持营养平衡n饮食管理饮食管理n1满足基本营养及生长发育的需要。饮食构成以碳水化合物为主的高蛋白、低脂肪高蛋白、低脂肪食物。n2宜选用热量少、体积大的食物，以满足患儿的食欲，不致引起饥饿的痛苦。n3体重不宜骤减。最初控制体重增加，以后使体重逐渐下降。当降至该年龄正常值以上10左右时，不再严格限制饮食。n4注意补充维生素及矿物质。n5根据上述原则，食品应以瘦肉、鱼、禽蛋、豆类及其制品、蔬菜、水果为主，限制脂肪摄入量。n6必须取得家长的长期合作，鼓励患儿坚持饮食治疗的信心，才能获满意疗效。饮食管理532增加运动 （1）选择喜欢、有效、易坚持的运动；（2）每日至少半小时、不感疲劳为宜。532增加运动54（二）帮助缓解心理压力 1引导正确认识身体的改变 2帮助建立信心，消除自卑 鼓励参加社会交往。3避免经常指责患儿的饮食习惯；4避免家长对肥胖过分担扰而四处求医给患儿带来的精神压力；5鼓励参与制定饮食控制和运动计划。54（二）帮助缓解心理压力55（三）健康指导 1鼓励患儿树立信心，坚持饮食和运动治疗。2勿采用成人用的药物、禁食、手术疗法治疗小儿肥胖症。3引起家长对小儿肥胖的重视。4宣传科学喂养知识，增加活动量。5定期监测小儿的体重。目录目录55（三）健康指导目录