儿科学ppt课件七版病毒性心肌炎

病毒病毒性心肌炎Viral myocarditis病毒性心肌炎Viral myocarditis1定义定义 病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有的可伴有心包或心内膜炎症改变。本病临床表现轻重不一，预后大多良好，但少数可发生心力衰竭(heart failure)、心源性休克(cardiogenic shock)、甚至猝死(sudden death)。定义 病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的，以心肌2病因及发病机制病因及发病机制Coxsackie virus(CVB3)ECHO virus,Poliovirus,Adenovirus,Influenza virus 变态反应变态反应 血液循环直接血液循环直接 自身免疫反应自身免疫反应 （潜伏期后）（潜伏期后）（鼻、咽、粪便中（鼻、咽、粪便中V）（抗心肌抗体）（抗心肌抗体）侵犯心肌细胞产生病理改变侵犯心肌细胞产生病理改变病因及发病机制Coxsackie virus(CVB3)3儿科学ppt课件七版病毒性心肌炎4儿科学ppt课件七版病毒性心肌炎5体征n n心动过速、心动过缓、心律不齐n n心尖区第一心音低钝，可有奔马律，无明无明显器质性杂音显器质性杂音。n n合并心包炎时：心界扩大（球形），心包摩擦音。n n危重时：脉搏微弱，血压下降，两肺出现罗音和肝脾肿大，提示循环衰竭。体征心动过速、心动过缓、心律不齐6分型 症状体征ECG改变循环衰竭病程预后轻型中型重型数周数月1年数年数小时数日死亡或猝死良好可差分型 症状体征ECG改变循环衰竭病程预后轻型7病毒性心肌炎的临床分型病毒性心肌炎的临床分型轻轻型型：多多数数有有心心脏脏自自觉觉症症状状如如心心悸悸、胸胸闷闷、心心前前区区不不适适等等。体体检检心心音音低低钝钝。多多数数心心电电图图无无明明显显改改变变或或呈呈一一过过性性异异常常。心心脏脏大大小小正正常常，无心力衰竭和心源性休克。无心力衰竭和心源性休克。中中型型：心心电电图图明明显显异异常常，或或有有奔奔马马律律，或或有有气气促促、心心累累、乏乏力力和和其其他他充充血血性性心心力力衰衰竭竭表表现。现。重型即暴发型重型即暴发型 病毒性心肌炎的临床分型轻型：多数有心脏自觉症状如心悸、胸闷、8ECG检查检查心电图不正常低电压STT改变QT间期延长AVBECG检查心电图不正常低电压STT改变QT间期延长9儿科学ppt课件七版病毒性心肌炎10可有各种可有各种ECGECG改变，缺乏特异性改变，缺乏特异性ECGECG异异常常，诊诊断断VMCVMC的的重重要要指指标标之之一一；儿儿童童VMCVMC常常见见的的ECGECG异异常常：异异位位节节律律（室室早早最最多多），ST-TST-T改变，房室传导阻滞等改变，房室传导阻滞等ECGECG异常异常 VMCVMCECGECG正常，诊断正常，诊断VMCVMC应慎重应慎重可有各种ECG改变，缺乏特异性112 24 4小小时时动动态态变变化化的的心心电电图图异异常常，对对VMCVMC的的诊诊断意义更大：断意义更大：提高心律失常的检出率提高心律失常的检出率对心律失常定性，定量分析对心律失常定性，定量分析发现一过性或潜在危险性心律失常发现一过性或潜在危险性心律失常监监测测心心律律失失常常的的昼昼夜夜变变化化规规律律及及其其与与活活动动的的关关系系24h24h监监测测，更更多多心心电电信信息息（10-1610-16万万个个心心动周期动周期）儿科学ppt课件七版病毒性心肌炎12X线检查线检查X线检查13超声心动图的诊断价值超声心动图的诊断价值常规常规常规常规EchoEchoEchoEcho监测心脏大小及心功能监测心脏大小及心功能监测心脏大小及心功能监测心脏大小及心功能观察局部室壁厚度及运动观察局部室壁厚度及运动观察局部室壁厚度及运动观察局部室壁厚度及运动彩色多普勒组织成像（彩色多普勒组织成像（彩色多普勒组织成像（彩色多普勒组织成像（DTIDTIDTIDTI）监测心肌运动速度以反映心功能的新技术（监测心肌运动速度以反映心功能的新技术（监测心肌运动速度以反映心功能的新技术（监测心肌运动速度以反映心功能的新技术（1993199319931993）94949494例例例例VMCVMCVMCVMC常常常常规规规规EchoEchoEchoEcho显显显显示示示示16161616例例例例（17%17%17%17%）局局局局部部部部室室室室壁壁壁壁运运运运动动动动减减减减弱弱弱弱；而而而而DTIDTIDTIDTI与正常儿比较均有不同程度的减弱与正常儿比较均有不同程度的减弱与正常儿比较均有不同程度的减弱与正常儿比较均有不同程度的减弱可监测可监测可监测可监测VMCVMCVMCVMC的治疗和预后的治疗和预后的治疗和预后的治疗和预后有否心包积液有否心包积液有否心包积液有否心包积液超声心动图的诊断价值常规Echo14实验室检查n n一般化验一般化验：急性期WBC，N为主，ESR（轻度）n n血清酶的测定血清酶的测定：CK、CK-MB、SGOT、AST、LDH n n心肌肌钙蛋白测定n n病毒学诊断病毒学诊断：可在咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液、心包液中分离出病毒用ELISA法等进行血清抗体测定；用免疫荧光技术及免疫电子显微镜检查等方法证实心肌标本中病毒存在；用PCR查心肌或血中病毒核酸。实验室检查一般化验：急性期WBC，N为主，ESR（轻度）15临床诊断依据临床诊断依据v急慢性心功能不全急慢性心功能不全,心源性休克心源性休克/心脑综心脑综合征合征v心脏扩大，有奔马律心脏扩大，有奔马律/心包摩擦音心包摩擦音vECG改变：心律失常改变：心律失常/明显明显ST-T改变改变v早期早期CK、CK-MB，CTnL、CTnT临床诊断依据急慢性心功能不全,心源性休克/心脑综合征心脏扩大16病原学诊断依据病原学诊断依据n n确准指标:（自心内膜、心肌、心包活检，心包穿刺液检查发现以下之一者）n n1.病毒n n2.病毒核酸n n3.特异性病毒抗体阳性n n参考依据:(以下之一者+临床表现)1.病毒 (粪便、咽拭子、血）2.早期特异性IgM阳性（血）3.病毒核酸（血）病原学诊断依据确准指标:参考依据:17确诊依据确诊依据n n临床诊断：具备临床诊断依据两项者。n n确定诊断：具备临床诊断依据两项 +病原学确诊依据之一 临床诊断：具备病原学参考依据之一者。确诊依据临床诊断：具备临床诊断依据两项者。18应除外：风风湿湿性性心心肌肌炎炎/中中毒毒性性心心肌肌炎炎/先先天天性性心心脏脏病病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 原原发发性性心心肌肌病病、原原发发性性心心内内膜膜弹弹力力纤纤维维增增生症生症 先天性房室传导阻滞先天性房室传导阻滞 心心脏脏自自主主神神经经功功能能异异常常、受受体体功功能能亢亢进进及药物或电解质紊乱引起的心电图改变及药物或电解质紊乱引起的心电图改变应除外：19n n 心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合20鉴别诊断鉴别诊断 受体功能亢进症受体功能亢进症受体功能亢进症受体功能亢进症学龄期及青春发育期儿童，女性多见学龄期及青春发育期儿童，女性多见学龄期及青春发育期儿童，女性多见学龄期及青春发育期儿童，女性多见 具交感神经兴奋症状，多样性，易变性具交感神经兴奋症状，多样性，易变性具交感神经兴奋症状，多样性，易变性具交感神经兴奋症状，多样性，易变性ECGECGECGECG多为窦性心动过速及多为窦性心动过速及多为窦性心动过速及多为窦性心动过速及STSTSTST T T T T改变改变改变改变HolterHolterHolterHolter监监监监测测测测，有有有有明明明明显显显显昼昼昼昼夜夜夜夜规规规规律律律律，白白白白天天天天活活活活动动动动时时时时ECGECGECGECG改变明显，夜间入睡后减轻或消失改变明显，夜间入睡后减轻或消失改变明显，夜间入睡后减轻或消失改变明显，夜间入睡后减轻或消失心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性除外其他器质性心脏病除外其他器质性心脏病除外其他器质性心脏病除外其他器质性心脏病鉴别诊断 受体功能亢进症21鉴别诊断鉴别诊断心脏神经症心脏神经症心脏神经症心脏神经症学龄期及青春发育期儿童，女性多见学龄期及青春发育期儿童，女性多见学龄期及青春发育期儿童，女性多见学龄期及青春发育期儿童，女性多见 较较较较多多多多心心心心血血血血管管管管功功功功能能能能失失失失调调调调的的的的症症症症状状状状，其其其其中中中中以以以以呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，心悸、胸痛、乏力为常见心悸、胸痛、乏力为常见心悸、胸痛、乏力为常见心悸、胸痛、乏力为常见常常常常同同同同时时时时有有有有神神神神经经经经官官官官能能能能症症症症及及及及植植植植物物物物神神神神经经经经功功功功能能能能紊紊紊紊乱乱乱乱的的的的表表表表现现现现与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据鉴别诊断心脏神经症22鉴别诊断鉴别诊断心内膜弹力纤维增生症心内膜弹力纤维增生症 多见于婴儿多见于婴儿以以反反复复及及难难以以纠纠正正的的心心衰衰为为主主要要表表现现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大也可发生心源性休克，心脏明显扩大超超声声心心动动图图显显示示心心内内膜膜增增厚厚，弹弹力力纤纤维维增生增生本病也可能是本病也可能是VMCVMC发展的结果发展的结果鉴别诊断心内膜弹力纤维增生症 23鉴别诊断鉴别诊断原发性扩张性心肌病原发性扩张性心肌病慢性起病，无急性心肌炎病史慢性起病，无急性心肌炎病史以以心心功功能能不不全全为为主主要要表表现现，以以左左室室大大心心腔，小开口为主要特征腔，小开口为主要特征心肌酶谱多正常心肌酶谱多正常多认为是多认为是VMCVMC迁延演变而致，迁延演变而致，12%12%与与VMCVMC有有关关C C鉴别诊断原发性扩张性心肌病C24治疗n n1.休息n n2.药物治疗n n (1)抗病毒治疗n n (2)改善心肌营养n n (3)大剂量丙种球蛋白n n (4)皮质激素n n (5)心律失常治疗n n (6)其他治疗治疗1.休息25改善心肌营养 1 1,6,6二磷酸果糖二磷酸果糖二磷酸果糖二磷酸果糖:n n作用机制：改善心肌代谢，促进受损细胞的修复作用机制：改善心肌代谢，促进受损细胞的修复n n剂量：剂量：100250mg/kg,100250mg/kg,静脉滴注，疗程静脉滴注，疗程7-147-14天。天。大剂量大剂量大剂量大剂量VitCVitC：作用机制：清除自由基，增加冠状动脉血流作用机制：清除自由基，增加冠状动脉血流 量，量，改改善心肌代谢。善心肌代谢。剂量：剂量：100100200 mgkg200 mgkg-1-15 51010分钟分钟 Qd Qd 疗程疗程1 1个月，休个月，休克者克者2 21212小时一次小时一次泛醌泛醌泛醌泛醌(CoQ10),VitE(CoQ10),VitE和和和和ViVi 中药：生脉饮，黄芪口服中药：生脉饮，黄芪口服中药：生脉饮，黄芪口服中药：生脉饮，黄芪口服液液液液。改善心肌营养 1,6二磷酸果糖:26大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白n n机制：通过免疫调节作用减轻心肌细胞 损害。n n使用方法：2g/kg,23天内分次静脉滴注。大剂量丙种球蛋白机制：通过免疫调节作用减轻心肌细胞 损27皮质激素轻症病例不主张应用 机制：提高心肌糖原含量，促进心肌中酶的活力，改善心肌功能，同时，可减轻心肌炎症反应，并有抗休克作用。剂量：prednisone 11.5mgkg11.5mgkg-1-1dd-1-1 口服23周 dexamethasone 0.20.4 mgkg0.20.4 mgkg-1-1dd-1-1 prednisolone 1520 mgkg1520 mgkg-1-1dd-1-1 皮质激素轻症病例不主张应用 28控制心力衰竭n nDigitalis:常用地高辛或毛甙丙（西地兰）一般有效剂量的2/3n nDiuretics:速尿，安体舒通n n镇静剂 烦燥不安者给予苯巴比妥 ，安定控制心力衰竭Digitalis:常用地高辛或毛甙丙（西地兰）29抢救心源性休克1.大剂量肾上腺皮质激素，静脉滴注2.静脉推注大剂量Vitc3.调节血管紧张度药物：多巴胺异丙肾上腺素阿拉明4.血管扩张剂(Vasodilators)：硝普钠 酚妥拉明抢救心源性休克1.大剂量肾上腺皮质激素，静脉滴注30 药物静脉输注速率换算方法药物静脉输注速率换算方法n n使用微泵给药时：n n 输液速度(ml/h)=n n6X体重(KG)X 药物输注速率mg或ug/kg.minn n-n n 药物百分比浓度（g或mg/100ml)药物静脉输注速率换算方法使用微泵给药时：31再见再见再见32