CRRT治疗剂量的计算培训 学习ppt课件

治疗剂量的计算与调整 1 1治疗剂量的计算与调整现实的差距现实的差距 2 2现实的差距2内容内容n n、的概念 n n 剂量范畴与治疗剂量计算 3 3内容、的概念3血液净化概念（词典解释）血液净化概念（词典解释）：将血液通过净化器除去循环血中的将血液通过净化器除去循环血中的“致致病因子病因子”，纠正失衡的内环境的方法与，纠正失衡的内环境的方法与过程；以期支持机体自稳调节的恢复治过程；以期支持机体自稳调节的恢复治愈（内环境处于动态平衡）。愈（内环境处于动态平衡）。4 4血液净化概念（词典解释）：4按照治疗时间的长与短，人为分为间断性与连续性血液净化。临床上一般将单次治疗持续时间24h的称为间断性血液净化治疗()；持续时间24h的称为连续性血液净化治疗()。5 5按照治疗时间的长与短，人为分为间断性与连续性血液净化n n：间断肾脏替代治疗：间断肾脏替代治疗n n：连续肾脏替代治疗：连续肾脏替代治疗n n：连续血液净化治疗：连续血液净化治疗替代肾功能替代肾功能纠正内环境紊乱纠正内环境紊乱 6 6：间断肾脏替代治疗替代肾功能纠正内环境紊乱6 是连续性净化技术的总称是连续性净化技术的总称是连续性净化技术的总称是连续性净化技术的总称连连续续性性静静静静脉脉血血液液滤滤过过 *连连续续性性静静静静脉脉血血液液透透析析 *连连续续性性静静静静脉脉血血液液透透析析滤滤过过 *高高容容量量血血液液滤滤过过 *静静脉脉-静静脉脉缓缓慢慢连连续续性性超超滤滤 连连续续性性血血浆浆滤滤过过吸吸附附 血血浆浆置置换换 7 7是连续性净化技术的总称连续性静静脉血液滤过当前治疗对象主要是重症患者*，特别是、等，而炎症介质在其中的重要作用已经得到公认，似乎成为了此类疾病首选的治疗方式。但目前似乎的应用越来越多，而模式的应用却相应减少。8 8当前治疗对象主要是重症患者*，特别是、等n n 用间断性还是连续性治疗？n n n n 自然过程生理n n n n 非自然过程非生理/病理 9 99n n 优优 点点 缺缺 点点n n连续净化治疗连续净化治疗更具有生理过程更具有生理过程 单位时间内效率低单位时间内效率低累计清除率高累计清除率高 治疗时间长治疗时间长血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好 出血危险性高出血危险性高缓慢超滤缓慢超滤 循环内凝血几率高循环内凝血几率高清除炎症介质清除炎症介质 置导管风险、低体置导管风险、低体温温,低营养低营养n n间断净化治疗间断净化治疗应用普遍应用普遍 血流动力学耐受性血流动力学耐受性差差单位时间内效率高单位时间内效率高 超滤受限超滤受限活动不受限活动不受限 较少有生理过程较少有生理过程可用各种透析机可用各种透析机 内环境波动较大内环境波动较大 1010优点缺点10n n、的概念 n n 治疗范畴与治疗剂量 1111、的概念11n n的目的主要有：的目的主要有：n n重症患者并发肾功能损害；重症患者并发肾功能损害；n n 替代肾功能替代肾功能n n重症患者器官功能不全支持、稳定内环境、免重症患者器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。疫调节等。n n 器官功能支持器官功能支持 1212的目的主要有：12（一）重症患者并发肾功能损害（一）重症患者并发肾功能损害1 1.确确定定行行的的指指标标：尿尿量量、急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭发发生生后后，宜宜尽尽早早行行治治疗疗。慢慢性性？！2 2.模模式式选选择择主主要要有有、等等连连续续模模式式和和等等。重重症症患患者者合合并并的的肾肾替替代代治治疗疗模模式式推推荐荐 。1313（一）重症患者并发肾功能损害1.确定行的指标：尿量、13重症患者合并时，的治疗剂量不应低于重症患者合并时，的治疗剂量不应低于353521002100（后置换）、（后置换）、2700 2700（前置换）（前置换）目的与目标：提供相对适宜的内环境！目的与目标：提供相对适宜的内环境！1414重症患者合并时，的治疗剂量不应低于3514 全身感染全身感染全身感染全身感染治疗指征：暂无明确指标治疗指征：暂无明确指标 血液滤过可以清除过多的炎症介质，可用于全身感染的血液滤过可以清除过多的炎症介质，可用于全身感染的治疗治疗模式：模式：有效有效3.3.剂量：中高剂量效果好，范围在剂量：中高剂量效果好，范围在45-100.45-100.建议剂量不低于建议剂量不低于4545。1515全身感染治疗指征：暂无明确指标15 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征1.1.1.1.重症急性胰腺炎（）重症急性胰腺炎（）重症急性胰腺炎（）重症急性胰腺炎（）时机与指征时机与指征时机与指征时机与指征适合非手术治疗的患者宜尽早接受血液滤过（适合非手术治疗的患者宜尽早接受血液滤过（适合非手术治疗的患者宜尽早接受血液滤过（适合非手术治疗的患者宜尽早接受血液滤过（72727272小时内开始）。小时内开始）。小时内开始）。小时内开始）。模式模式模式模式短时血液滤过短时血液滤过短时血液滤过短时血液滤过()()()()重症胰腺炎患者发病重症胰腺炎患者发病重症胰腺炎患者发病重症胰腺炎患者发病72727272小时内采取的疗效优于连续血液滤过和小时内采取的疗效优于连续血液滤过和小时内采取的疗效优于连续血液滤过和小时内采取的疗效优于连续血液滤过和持续血液滤过持续血液滤过持续血液滤过持续血液滤过()()()()暴发性胰腺炎接受的治愈率显著高于。暴发性胰腺炎接受的治愈率显著高于。暴发性胰腺炎接受的治愈率显著高于。暴发性胰腺炎接受的治愈率显著高于。剂量剂量剂量剂量 建议用高治疗剂量血液滤过。建议用高治疗剂量血液滤过。建议用高治疗剂量血液滤过。建议用高治疗剂量血液滤过。1616全身炎症反应综合征1.重症急性胰腺炎（）16创伤创伤创伤创伤创伤早期往往并发。创伤早期往往并发。创伤早期往往并发。创伤早期往往并发。早期应用有临床意义早期应用有临床意义早期应用有临床意义早期应用有临床意义建议剂量不低于建议剂量不低于建议剂量不低于建议剂量不低于45 45 45 45（3500350035003500）。）。）。）。1717创伤17 心心心心脏脏脏脏手手手手术术术术后后后后 若心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早若心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早 积极行积极行 有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱。力学的紊乱。建议治疗剂量建议治疗剂量 20-35 20-35 1818心脏手术后若心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早 重重重重度度度度血血血血钠钠钠钠异异异异常常常常 低钠血症：低钠血症：发生发生36-4836-48小时内接受治疗，评分和小时内接受治疗，评分和评分均获得显著改善评分均获得显著改善 急性低钠血症（急性低钠血症（4848小时内血钠降至小时内血钠降至120120以下）：以下）：若有癫痫发作，应在若有癫痫发作，应在1 1小时内提高血清钠小时内提高血清钠5 5，后以，后以1-21-2的速的速率将血钠提高到率将血钠提高到130130，然后维持在，然后维持在130-135130-135水平。水平。慢性低钠血症：慢性低钠血症：第一个第一个24h24h内血清钠上升速度不能超过内血清钠上升速度不能超过1212，此后每，此后每24h24h不不超过超过8 8；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。1919重度血钠异常低钠血症：19高钠血症高钠血症(血钠血钠160160）：高钠血症高钠血症24-4824-48小时后接受治疗也可获得小时后接受治疗也可获得显著显著疗效，严格控制血钠变化速率，血钠降低的幅疗效，严格控制血钠变化速率，血钠降低的幅度应限制度应限制在每在每2424小时降低小时降低10-15%10-15%以内，以避免脑水肿和以内，以避免脑水肿和颅内高压颅内高压 2020高钠血症(血钠160）：20 顽顽顽顽固固固固性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭 当药物治疗无效时，也可用于顽固性心力衰竭。当药物治疗无效时，也可用于顽固性心力衰竭。顽固性心力衰竭患者可以接受治疗。顽固性心力衰竭患者可以接受治疗。超滤速率超滤速率 血浆毛细血管在充盈速率血浆毛细血管在充盈速率(N:900)(N:900)。建议：缓慢连续性超滤建议：缓慢连续性超滤 净超滤量净超滤量 3 3（100-12524h)100-12524h)。停止指征：心衰症状改善和治疗目的达到，即可停止。停止指征：心衰症状改善和治疗目的达到，即可停止。2121顽固性心力衰竭当药物治疗无效时，也可用于顽固性心横横横横纹纹纹纹肌肌肌肌溶溶溶溶解解解解 血液滤过可加快肌红蛋白清除血液滤过可加快肌红蛋白清除超高通量滤器可在超高通量滤器可在4848小时内将血肌红蛋白浓度从小时内将血肌红蛋白浓度从1010万万降至降至1.61.6万万，疗效显著，疗效显著高于常规滤器。高于常规滤器。建议：横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。建议：横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。2222横纹肌溶解血液滤过可加快肌红蛋白清除22中中中中毒毒毒毒 植植物物毒毒素素(如如蝇蝇蕈蕈毒毒素素)、动动物物毒毒素素(如如蛇蛇毒毒)、细细菌菌毒毒素素和和各各类类农农药药以以及及医医用用药药物物等等中中毒毒：多多种种血血液液净净化化模模式式可可用用于于上上述述物物质质中中毒毒后后治治疗疗。1 1.血血液液灌灌流流()2323中毒植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素n n 方式多样。n n“治疗剂量”标准不一。n n 最常用、简洁、易控。n n n n 其计量单位有效跨膜滤过量 2424方式多样。24的剂量选择（后置换）的剂量选择（后置换）低容量血液滤过：低容量血液滤过：202035d35d （1 12)2)中容量血液滤过：中容量血液滤过：353565d 65d （2 24)4)高容量血液滤过：高容量血液滤过：6565100d 100d （4 46)6)超高容量血液滤过：超高容量血液滤过：100100125d 125d（6 68)8)2525的剂量选择（后置换）低容量血液滤过：2035d（危重病人常用的方式危重病人常用的方式肾脏：肾小球滤过率肾脏：肾小球滤过率肾脏：肾小球滤过率肾脏：肾小球滤过率：超滤率：超滤率 滤过分数滤过分数BloodInBloodInBloodOutBloodOutto wasteto waste(from patient(from patient)(to patient)(to patient)HIGH PRESSHIGH PRESSLOW PRESSLOW PRESSReplacement.Replacement.SolutionSolution 2626危重病人常用的方式肾脏：肾小球滤过率：超滤率BloodI溶质随水流移动溶质随水流移动,“,“溶剂拖移溶剂拖移”基本概念基本概念 溶质清除对流作用溶质清除对流作用 2727溶质随水流移动,“溶剂拖移”基本概念溶质清除对流作用2 液体清除超滤作用液体清除超滤作用跨膜压跨膜压跨膜压跨膜压()()()()：的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动越高，超滤越多越高，超滤越多越高，超滤越多越高，超滤越多溶质清除增加溶质清除增加溶质清除增加溶质清除增加 2828液体清除超滤作用跨膜压()：28n n超滤率超滤率超滤率超滤率():():():():n n单位时间通过超滤清除的溶剂量（）单位时间通过超滤清除的溶剂量（）单位时间通过超滤清除的溶剂量（）单位时间通过超滤清除的溶剂量（）n n(溶剂溶剂溶剂溶剂-溶剂溶剂溶剂溶剂)*)*)*)*n n ：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；n n A A A A：滤器膜面积；：滤器膜面积；：滤器膜面积；：滤器膜面积；n n ：跨膜压：跨膜压：跨膜压：跨膜压 2929超滤率():29超滤速率、与血流的关系超滤速率、与血流的关系超滤速率、与血流的关系超滤速率、与血流的关系滤过超滤滤过超滤滤过超滤滤过超滤,ml/min,ml/minTMP,mmHgTMP,mmHg400400300300200200血流血流血流血流 (ml/min)(ml/min)各条件下，较低时，线性区域各条件下，较低时，线性区域曲线斜率为滤器超滤系数曲线斜率为滤器超滤系数()()。增加，达平台。增加，达平台。应避免出现平台。应避免出现平台。增加，低区域内曲线斜率增加。提示固定时，需更低。增加，低区域内曲线斜率增加。提示固定时，需更低。对平台的影响：越高，达平台的越高对平台的影响：越高，达平台的越高更高的能保持滤器的膜性能更高的能保持滤器的膜性能 3030超滤速率、与血流的关系滤过超滤,ml/minTMP,mmn n滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数()()()()：n n()=()=()=()=超滤速率超滤速率超滤速率超滤速率(后稀释后稀释后稀释后稀释+每小时液体清除量每小时液体清除量每小时液体清除量每小时液体清除量)n n()=()=()=()=血浆流量血浆流量血浆流量血浆流量x60 x60 x60 x60n n血液流量血液流量血液流量血液流量 =滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数n n滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数 =血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩(滤器凝血滤器凝血滤器凝血滤器凝血)基于血浆的滤过分数必须基于血浆的滤过分数必须基于血浆的滤过分数必须基于血浆的滤过分数必须 30%30%3131滤过分数()：基于血浆的滤过分数必须30%31n n前稀释：前稀释：前稀释：前稀释：n n置换液在滤器前与血液混合后进入置换液在滤器前与血液混合后进入置换液在滤器前与血液混合后进入置换液在滤器前与血液混合后进入滤器滤器滤器滤器n n后稀释：后稀释：后稀释：后稀释：n n置换液在滤器后进入患者体内置换液在滤器后进入患者体内置换液在滤器后进入患者体内置换液在滤器后进入患者体内前稀前稀前稀前稀后稀后稀后稀后稀 3232前稀后稀32治疗时总置换液量计算：治疗时总置换液量计算：病人血流速率病人血流速率 x30%x 60 x x30%x 60 x 治疗时间治疗时间 病人病人超滤量超滤量(例如治疗例如治疗1212：200 x 30%x 60 x 12 2400=200 x 30%x 60 x 12 2400=40800)40800)。此处此处30%30%是国外的经验，常用的后稀释置换液量也是国外的经验，常用的后稀释置换液量也就是患者血液滤过时血流量的四分之一到三分之一。就是患者血液滤过时血流量的四分之一到三分之一。3333治疗时总置换液量计算：33 的计算的计算的计算的计算后稀释后稀释后稀释后稀释 n n基本条件：基本条件：n n体重体重7575，30%30%n n150150，2000 2000n n每小时平衡每小时平衡100100计算：计算：(2000+100)/7528(2000+100)/7528(每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重()()3434的计算后稀释基本条的计算的计算的计算的计算n n=2875100/150(1-30%)60=33%=2875100/150(1-30%)60=33%=2875100/150(1-30%)60=33%=2875100/150(1-30%)60=33%n n基于血浆基于血浆基于血浆基于血浆=体重体重体重体重/(1)60/(1)60/(1)60/(1)60 3535的计算=2875100/150(1-30%)6后稀释时后稀释时 一定一定30%30%时的血流速时的血流速体重体重()()60608080100100120120(0.30)(0.30)167167222222278278333333(0.35)(0.35)180180240240299299359359*剂量剂量剂量剂量:35;:35;滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数=30%=30%(体重体重)/(1)/(1)60 =(60 =(体重体重)/60)/60(1)(1)3636后稀释时一定30%时的血流速体重()(0.30)(0前稀释前稀释前稀释前稀释n n基本条件：基本条件：n n体重体重7575，30%30%n n150150，2000 2000，前稀释，前稀释n n每小时平衡每小时平衡100100 计算：计算：血浆流量血浆流量1507010515070105 前稀对稀释比例前稀对稀释比例(A)=105/(105+2000/60)(A)=105/(105+2000/60)(2000+100)/7521.3(2000+100)/7521.3 稀释比例稀释比例 置换液拟后稀置换液拟后稀 3737前稀释基本条件：计算：37前稀释的计算前稀释的计算前稀释的计算前稀释的计算n n=100/60150(1)=100/60150(1)=100/60150(1)=100/60150(1)n n=每小时负平衡每小时负平衡每小时负平衡每小时负平衡/60(1)/60(1)/60(1)/60(1)3838前稀释的计算=100/60150(1)38前后稀释的比较前后稀释的比较“前前”和和“后后”稀释的混合会起到较好的效果稀释的混合会起到较好的效果 3939前后稀释的比较“前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果39前稀前稀前稀前稀+后稀的计算后稀的计算后稀的计算后稀的计算n n基本条件：基本条件：n n体重体重7575，30%30%n n150150，3000,3000,n n其中前稀其中前稀10001000，后稀，后稀20002000n n每小时平衡每小时平衡100100 计算：计算：计算：计算：血浆流量血浆流量血浆流量血浆流量15070105150701051507010515070105 前稀释对稀释比例前稀释对稀释比例前稀释对稀释比例前稀释对稀释比例=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863 置换液总量置换液总量置换液总量置换液总量3000300030003000，每小时平衡，每小时平衡，每小时平衡，每小时平衡100100100100 0.863(3000+100)/75 35.67 0.863(3000+100)/75 35.67 0.863(3000+100)/75 35.67 0.863(3000+100)/75 35.67 稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例(置换液总量置换液总量置换液总量置换液总量+每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡)/)/)/)/体重体重体重体重 4040前稀+后稀的计算基本条件：计算：40n n=2100/60150(1-30%)=33%=2100/60150(1-30%)=33%n n=(=(后稀置换液后稀置换液+每小时负平衡每小时负平衡)/60(1)/60(1)前稀前稀前稀前稀+后稀的计算后稀的计算后稀的计算后稀的计算 4141=2100/60150(1-30%)=33%剂量计算剂量计算病例病例1 1n n治疗手段：治疗手段：治疗手段：治疗手段：n n患者体重患者体重患者体重患者体重 60 60n n:30%30%n n血液流速血液流速血液流速血液流速 130 130 n n置换液置换液置换液置换液 100%100%n n置换液置换液置换液置换液 2000 2000 n n液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡 -50 -50 n n透析液透析液透析液透析液:0 0 提高提高提高提高:增加置换液量增加置换液量增加置换液量增加置换液量 降低：降低：降低：降低：增加血流速增加血流速增加血流速增加血流速 降低后稀置换液量降低后稀置换液量降低后稀置换液量降低后稀置换液量 增加一定比例前稀释增加一定比例前稀释增加一定比例前稀释增加一定比例前稀释 计算结果：计算结果：计算结果：计算结果：2050/60=34.2352050/60=34.235 高于高于高于高于 30%30%（血浆（血浆（血浆（血浆=2050/130*0.7*60=37,55=2050/130*0.7*60=37,55）4242剂量计算病例1治疗手段：提高:计算结果：4治疗方式调整治疗方式调整治疗方式调整治疗方式调整n n调整治疗措施调整治疗措施调整治疗措施调整治疗措施改进和：改进和：改进和：改进和：n n增加血液流量增加血液流量增加血液流量增加血液流量 150 150 150 150 n n置换液流量置换液流量置换液流量置换液流量 3000 3000 3000 3000n n置换液分配置换液分配置换液分配置换液分配 前稀前稀前稀前稀1500150015001500，后稀，后稀，后稀，后稀1500150015001500n n液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡 -50 -50 -50 -50 调整结果调整结果调整结果调整结果 剂量增加剂量增加剂量增加剂量增加 105/(105+1500/60)105/(105+1500/60)105/(105+1500/60)105/(105+1500/60)3050 /75=32.83050 /75=32.83050 /75=32.83050 /75=32.8 滤过分数低于滤过分数低于滤过分数低于滤过分数低于 25%25%25%25%血浆血浆血浆血浆=1550/150*0.7*60=24.60=1550/150*0.7*60=24.60=1550/150*0.7*60=24.60=1550/150*0.7*60=24.60 血液血液血液血液=1550/150*60=17.22=1550/150*60=17.22=1550/150*60=17.22=1550/150*60=17.22 4343治疗方式调整调整治疗措施改进和：调整结果43 与前稀释与前稀释与前稀释与前稀释 尿素清除率比较尿素清除率比较尿素清除率比较尿素清除率比较 ,2004 ,2004流速流速(与与)相同时相同时,的的尿素清除率高于前稀释尿素清除率高于前稀释 4444与前稀释尿素清除率比较,2004流速(前稀与对溶质清除率比较前稀与对溶质清除率比较前稀与对溶质清除率比较前稀与对溶质清除率比较相同的流出速率下，相同的流出速率下，相同的流出速率下，相同的流出速率下，CVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF的尿素清除率的尿素清除率的尿素清除率的尿素清除率高于前稀释高于前稀释高于前稀释高于前稀释CVVHCVVHCVVHCVVH相同的流出速率下，在流相同的流出速率下，在流相同的流出速率下，在流相同的流出速率下，在流出速率范围的大部分，出速率范围的大部分，出速率范围的大部分，出速率范围的大部分，2M 2M 2M 2M 的清除速率基本相同的清除速率基本相同的清除速率基本相同的清除速率基本相同 ,2003 ,2003 4545前稀与对溶质清除率比较相同的流出速率下，CVVHDF的尿素清前稀前稀前稀前稀+后稀时的计算后稀时的计算后稀时的计算后稀时的计算n n基本条件：基本条件：基本条件：基本条件：n n体重体重体重体重60 60 60 60，30%30%30%30%n n150150150150，透析液，透析液，透析液，透析液1000100010001000n n3000,3000,3000,3000,其中前稀其中前稀其中前稀其中前稀1000100010001000，后稀，后稀，后稀，后稀2000200020002000n n每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡100100100100 计算：计算：计算：计算：血浆流量血浆流量血浆流量血浆流量150 x70105150 x70105150 x70105150 x70105 前稀释对稀释比例前稀释对稀释比例前稀释对稀释比例前稀释对稀释比例=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863 置换液总量置换液总量置换液总量置换液总量3000300030003000，每小时平衡，每小时平衡，每小时平衡，每小时平衡100100100100 稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例X(X(X(X(置换液总量置换液总量置换液总量置换液总量+每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡)/)/)/)/体重体重体重体重 =0.863*3100/60=44.58 =0.863*3100/60=44.58 =0.863*3100/60=44.58 =0.863*3100/60=44.58 说明：说明：说明：说明：透析液不参与的计算，其任何变化不会改变对剂量透析液不参与的计算，其任何变化不会改变对剂量透析液不参与的计算，其任何变化不会改变对剂量透析液不参与的计算，其任何变化不会改变对剂量的影响的影响的影响的影响,因此的计算与前稀因此的计算与前稀因此的计算与前稀因此的计算与前稀+后稀时一样后稀时一样后稀时一样后稀时一样 4646前稀+后稀时的计算基本条件：计算：说明：46前稀+后稀时的计算n n同前稀同前稀+后稀计算方法后稀计算方法n n2100/60(1)=0.332100/60(1)=0.33n n(后稀置换液后稀置换液+每小时负平衡每小时负平衡)/60(1)/60(1)4747前稀+后稀时的计算同前稀+后稀计算方法47病例病例2 2n n病史：病史：病史：病史：n n 多发伤患者，体重多发伤患者，体重多发伤患者，体重多发伤患者，体重85 85 85 85。横纹肌溶解伴。受损的。横纹肌溶解伴。受损的。横纹肌溶解伴。受损的。横纹肌溶解伴。受损的血管通路只能提供血管通路只能提供血管通路只能提供血管通路只能提供135 135 135 135 的血液流速。的血液流速。的血液流速。的血液流速。临床目标：临床目标：临床目标：临床目标：寻求对流和扩散清除率理想结合寻求对流和扩散清除率理想结合寻求对流和扩散清除率理想结合寻求对流和扩散清除率理想结合 考虑受限的血流考虑受限的血流考虑受限的血流考虑受限的血流 治疗模式：治疗模式：治疗模式：治疗模式：选择使用，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮选择使用，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮选择使用，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮选择使用，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮血症。的目标剂量为血症。的目标剂量为血症。的目标剂量为血症。的目标剂量为45 45 45 45。4848病例2病史：临床目标：治疗模式：48治疗剂量计算n n治疗手段：治疗手段：治疗手段：治疗手段：n n治疗方式治疗方式治疗方式治疗方式后稀释后稀释后稀释后稀释n n血液流量血液流量血液流量血液流量 135 135 n n置换液置换液置换液置换液 1500 1500 n n液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡 -100-100 n n透析液透析液透析液透析液:1000 1000 n n后稀释后稀释后稀释后稀释:1500 1500 要达到目标不增加要达到目标不增加:增加前稀和后稀置换液量增加前稀和后稀置换液量 问题：问题：27.4 4527.4 45 滤过分数滤过分数 血浆血浆=1600/135*0.7*60=28.22=1600/135*0.7*60=28.22 血液血液=1600/135*60=19.75=1600/135*60=19.75 4949治疗剂量计算治疗手段：要达到目标不增加:问题：49严严重重感感染染和和生生存存率率 ,2000 ,2000 5050严重感染和生存率,200050病例病例3 3n n病史病史病史病史n n 男性患者因入院，体重男性患者因入院，体重男性患者因入院，体重男性患者因入院，体重 68 68 68 68，呼吸衰竭，出现感染性休克，呼吸衰竭，出现感染性休克，呼吸衰竭，出现感染性休克，呼吸衰竭，出现感染性休克和。和。和。和。n n初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗n n 用后稀释进行治疗，剂量目标为用后稀释进行治疗，剂量目标为用后稀释进行治疗，剂量目标为用后稀释进行治疗，剂量目标为35 35 35 35。临床症状无改善。临床症状无改善。临床症状无改善。临床症状无改善。治疗剂量计算：治疗剂量计算：治疗剂量计算：治疗剂量计算：治疗方式治疗方式治疗方式治疗方式 血液流量血液流量血液流量血液流量 180 180 180 180 30%30%30%30%置换液置换液置换液置换液 2000 2000 2000 2000 液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡 -100 -100 -100 -100 透析液透析液透析液透析液:0 0 0 0 后稀后稀后稀后稀:2000 2000 2000 2000 剂量剂量剂量剂量 35,735,735,735,7 血液血液血液血液:16.2:16.2:16.2:16.2 血浆血浆血浆血浆 23.1 23.1 23.1 23.1 5151病例3病史治疗剂量计算：51治疗剂量调整剂量目标增至剂量目标增至剂量目标增至剂量目标增至 55 55 55 55。按照按照按照按照 55 55 55 55 调整治疗措施调整治疗措施调整治疗措施调整治疗措施治疗方式治疗方式治疗方式治疗方式血液流量血液流量血液流量血液流量 增加至增加至增加至增加至 210 210 210 210 置换液置换液置换液置换液 增加至增加至增加至增加至3000 3000 3000 3000 液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡 -100 -100 -100 -100 透析液透析液透析液透析液:0 0 0 0 前稀释前稀释前稀释前稀释 1500 1500 1500 1500 计算：计算：计算：计算：剂量剂量剂量剂量 55.4 55.4 55.4 55.4血液血液血液血液 25.4 25.4 25.4 25.4血浆血浆血浆血浆 29.8 29.8 29.8 29.8 血管活性药物浓度下调，血压平稳。血管活性药物浓度下调，血压平稳。血管活性药物浓度下调，血压平稳。血管活性药物浓度下调，血压平稳。5252治疗剂量调整剂量目标增至55。52清除效果监测与评价n n间断透析常用指标为（总的尿素清除容积除以尿素分布容积）及间断透析常用指标为（总的尿素清除容积除以尿素分布容积）及尿素下降百分率（）尿素下降百分率（）n n的治疗剂量的治疗剂量3535（hh）相当于）相当于1.41.4（VdVd）n n 可通过复杂的公式进行计算可通过复杂的公式进行计算(1.21.4)(1.21.4)5353清除效果监测与评价间断透析常用指标为（总的尿素清除容积除以尿 545454正常机体肌酐清除率与血肌酐的调节平衡正常机体肌酐清除率与血肌酐的调节平衡正常机体肌酐清除率与血肌酐的调节平衡正常机体肌酐清除率与血肌酐的调节平衡0 012012011011050501010133133178178707707445445 5555正常机体肌酐清除率与血肌酐的调节平衡012011050101n n患者控制的最佳水平目前尚无定论，一般认为控制在患者控制的最佳水平目前尚无定论，一般认为控制在28-28-37.5(9.97-13.35)37.5(9.97-13.35)为宜为宜(0.356)(0.356)。n n根据患者基本状况粗略估计各项指标，制定初步的清除率，以后根据患者基本状况粗略估计各项指标，制定初步的清除率，以后再根据治疗变化进行调整。再根据治疗变化进行调整。n n对于及患者对于及患者,清除炎症介质为主要目的，常用高容量清除炎症介质为主要目的，常用高容量 5656患者控制的最佳水平目前尚无定论，一般认为控制在28-37.5 5757谢谢57