CCU常见心律失常的诊治课件

CCUCCU常见心律失常的诊常见心律失常的诊治治河南省人民医院张静河南省人民医院张静CCU常见心律失常的诊治河南省人民医院张静心律失常（心律失常（CA）心律失常（心律失常（CACA）是心电活动的节律、频率、顺序和）是心电活动的节律、频率、顺序和速度偏离正常，表现为心跳太乱速度偏离正常，表现为心跳太乱/太重太重/太快太快/太慢太慢干扰血流动力学的严重程度、突发程度、持续程度干扰血流动力学的严重程度、突发程度、持续程度和有无基础疾病，决定了和有无基础疾病，决定了CACA表现的千差万别、错综表现的千差万别、错综复杂和因人、因时而异复杂和因人、因时而异心律失常（CA）心律失常（CA）是心电活动的节律、频率、顺序CCU减少减少CA性猝死性猝死-患者显著获益的关键患者显著获益的关键19621962年年DayDay等首先创立等首先创立“冠心病强化诊疗单元冠心病强化诊疗单元”（CCUCCU），），以后的半个世纪，以后的半个世纪，AMIAMI患者住院死亡率仅因收治在患者住院死亡率仅因收治在CCUCCU就从就从4040降低到降低到1515左右左右与普通病房相比，与普通病房相比，CCU减少减少CA性猝死是患者显著性猝死是患者显著获益的关键获益的关键CCU减少CA性猝死-患者显著获益的关键1962年DaCCU常见心律失常的诊断常见心律失常的诊断CCU的医护人员必须熟悉患者基础病诊断和既往的医护人员必须熟悉患者基础病诊断和既往CA史，选有史，选有自动报警、自动报警、P-QRS-T波群高大、清晰的单导或多导心电示波波群高大、清晰的单导或多导心电示波仪持续监测仪持续监测一旦发现一旦发现CA，尽快回答心率快或慢？节律乱否？脉，尽快回答心率快或慢？节律乱否？脉搏强弱？房室关系？搏强弱？房室关系？QRS宽窄？宽窄？初步明确初步明确CA的种类、性质、持续程度和恶性程度的种类、性质、持续程度和恶性程度CCU常见心律失常的诊断CCU的医护人员必须熟悉患者基础病诊判断心律失常是否影响血流动力学了解患者发作了解患者发作CA期间和发作终止后即刻的血压？期间和发作终止后即刻的血压？呼吸？氧饱？发绀？二便失禁？晕厥？抽搐？呼吸？氧饱？发绀？二便失禁？晕厥？抽搐？明确血流动力学受损程度明确血流动力学受损程度必要和可行时描记标准必要和可行时描记标准12导或导或19导体表导体表ECG进一步进一步仔细分析仔细分析判断心律失常是否影响血流动力学了解患者发作CA期间和发作终止CCUCCU常见心律失常的诊常见心律失常的诊治治CCU常见常见CA几乎涵盖人类几乎涵盖人类CA的所有类型的所有类型任何抗心律失常药（任何抗心律失常药（AAD）都是一把）都是一把 “双刃剑双刃剑”CCU患者因基础心脏疾病和并发症已经使用多患者因基础心脏疾病和并发症已经使用多种非种非AAD药物，与药物，与AAD存在药物相互作用的风存在药物相互作用的风险极大，必须时刻权衡药物的疗效与安全性险极大，必须时刻权衡药物的疗效与安全性CCU常见心律失常的诊治CCU常见CA几乎涵盖人类CA的所治疗原则治疗原则：CCUCCU常见心律失常的诊常见心律失常的诊治治有所为有所不为有所为有所不为纠治病因和消除诱因的基础上纠治病因和消除诱因的基础上，适时、适度适时、适度药物药物/手术手术/电学电学/心理心理/物理等物理等未能治本则力求降低未能治本则力求降低CA的恶性度和最大限度改善患者的预后的恶性度和最大限度改善患者的预后血流动力学不稳定：电复律血流动力学不稳定：电复律 电除颤电除颤血流动力学稳定：血流动力学稳定：根据心律失常诊断适度选用根据心律失常诊断适度选用AAD治疗原则：CCU常见心律失常的诊治有所为有所不为纠治病因和消室上性快速性室上性快速性CACA房颤房颤/房扑房扑血流动力学稳定：血流动力学稳定：首选心室率控制。可静注普罗帕首选心室率控制。可静注普罗帕酮、胺碘酮、西地兰、异搏定、美托洛尔酮、胺碘酮、西地兰、异搏定、美托洛尔室上性快速性CA房颤/房扑血流动力学稳定：首选心室率控制。可室上性快速性室上性快速性CACA血流动力学恶化：血流动力学恶化：在病情恶化时改行同步在病情恶化时改行同步电复律。电复律。房颤房颤/房扑房扑室上性快速性CA血流动力学恶化：在病情恶化时改行同步电复律。室上性快速性室上性快速性CACA显性预激伴房颤显性预激伴房颤/房扑心室率房扑心室率180次次/分分立即同步电复律立即同步电复律心功正常者可静注普罗帕酮、胺碘酮心功正常者可静注普罗帕酮、胺碘酮心衰者只选胺碘酮心衰者只选胺碘酮禁用洋地黄、禁用洋地黄、CCB、B-阻滞剂阻滞剂室上性快速性CA显性预激伴房颤/房扑心室率180次/分立室上性快速性室上性快速性CACA室上速治疗室上速治疗 普罗帕酮针普罗帕酮针 1mg/kg稀释稀释10-20毫升后毫升后5-10MIN 缓慢缓慢IV，15分钟后可重复，累计剂量分钟后可重复，累计剂量 210mg/天。天。CA终止后即应停药终止后即应停药 异博定针异博定针 5mg 稀释后稀释后5分钟内缓慢静注分钟内缓慢静注 ATP针针 20mg 弹丸式注射弹丸式注射室上性快速性CA室上速治疗室上速治疗室上速治疗快速性室上性快速性室上性CACA合并急性心衰或休克合并急性心衰或休克 取得家属签字同意后，果断采用同步电复律、电复取得家属签字同意后，果断采用同步电复律、电复律前静注地西泮或咪达唑仑律前静注地西泮或咪达唑仑减轻患者疼痛和焦虑减轻患者疼痛和焦虑 反复发作时口服反复发作时口服AAD巩固疗效巩固疗效 择期酌情安排择期酌情安排RFCA根治根治CA室上速治疗快速性室上性CA合并急性心衰或休克室性心动过速室性心动过速治疗治疗单形性单形性VTVT：胺碘酮针胺碘酮针 首选首选 尤其心衰或心肌缺血患者尤其心衰或心肌缺血患者用法：用法：150 mg300mg负荷剂量负荷剂量 5GS 20ML IV 10 分钟分钟 必要时必要时15分钟后重复一次分钟后重复一次 如有效，继之用如有效，继之用1 mg/min静滴静滴维持，维持，6小时后减半，总量不超过小时后减半，总量不超过2g/天天室性心动过速治疗单形性VT：室性心动过速室性心动过速治疗治疗单形性单形性VTVT：利多卡因利多卡因 针针 100mg/次，次，35分钟可重复，分钟可重复，有效则继以有效则继以14mg/分静滴维持，总量分静滴维持，总量1g/天天室性心动过速治疗单形性VT：室性心动过速室性心动过速治疗治疗无器质性心脏病背景的特发性无器质性心脏病背景的特发性VTVT：（如自律性增高性（如自律性增高性VT或分支型或分支型VT）维拉帕米针维拉帕米针 510mg/次次 IV 首选首选 右室流出道特发性右室流出道特发性VTVT：首选首选-阻滞剂或普罗阻滞剂或普罗帕酮帕酮IV室性心动过速治疗无器质性心脏病背景的特发性VT：室性心动过速室性心动过速治疗治疗多形性多形性VTVTQTQT缩短和缩短和/或血动学不稳定或血动学不稳定：应按室颤抢救应按室颤抢救室性心动过速治疗多形性VT室性心动过速室性心动过速治疗治疗药物难以转复且血动学稳定的药物难以转复且血动学稳定的VTVT可尝试经食道电极或心内膜临时电极超速刺激终止可尝试经食道电极或心内膜临时电极超速刺激终止必要时急诊经导管心内消融必要时急诊经导管心内消融室性心动过速治疗药物难以转复且血动学稳定的VT室性心动过速室性心动过速治疗治疗停用胺碘酮等一切延长停用胺碘酮等一切延长QT间期的药物间期的药物静脉补镁（静脉补镁（12克硫酸镁克硫酸镁+5GS10ml快速）、静脉补钾快速）、静脉补钾心动过缓者临时起搏（起搏未建立前可用阿托品或异丙肾上心动过缓者临时起搏（起搏未建立前可用阿托品或异丙肾上腺素提高心率腺素提高心率）尖端扭转性尖端扭转性VTVT室性心动过速治疗停用胺碘酮等一切延长QT间期的药物尖端扭转性室性心动过速室性心动过速治疗治疗其他其他：室速伴室速伴QTQT延长患者延长患者：静脉给予硫酸镁静脉给予硫酸镁VTVT发作与长发作与长RRRR间歇间歇相关相关 基础心率慢者基础心率慢者临时起搏器临时起搏器 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 室性心动过速治疗其他：室性心动过速室性心动过速治疗小结治疗小结血流动力学稳定血流动力学稳定VTVT -阻滞剂、利多卡因或胺碘酮阻滞剂、利多卡因或胺碘酮 -阻滞剂对阻滞剂对VT发作与交感张力增高相关的患者疗效较好发作与交感张力增高相关的患者疗效较好 胺碘酮适用于合并心衰或缺血的各种快速性胺碘酮适用于合并心衰或缺血的各种快速性CA血流动力学不稳定血流动力学不稳定VTVT 电复律电复律室性心动过速治疗小结血流动力学稳定VT围围ACSACS期心律失常期心律失常室颤与无脉性室速室颤与无脉性室速发生率发生率110，多见于多见于AMI发病发病1小时内小时内半数患者出现警报性心律失常半数患者出现警报性心律失常电击除颤、静注胺碘酮或利多卡因维持窦律电击除颤、静注胺碘酮或利多卡因维持窦律围ACS期心律失常室颤与无脉性室速发生率110，电击除围围ACSACS期心律失常期心律失常 VTVF持续存在可静注胺碘酮和持续存在可静注胺碘酮和/或利多卡因（扭转性或利多卡因（扭转性 VT使用镁剂）使用镁剂）CPR，电击后立即，电击后立即CPR5个循环，再检查心律，个循环，再检查心律，减少减少CPR被中断的时间，酌情尽快给药。电击后被中断的时间，酌情尽快给药。电击后每每35分钟静注肾上腺素分钟静注肾上腺素1mg室颤与无脉性室速室颤与无脉性室速围ACS期心律失常 VTVF持续存在可静注胺碘酮和/或围围ACSACS期心律失常期心律失常警报性心律失常警报性心律失常ACS期间表现为频发、短阵连发、多形、多源、期间表现为频发、短阵连发、多形、多源、R-on-T等特征的室性早搏。发生率等特征的室性早搏。发生率34100，为，为避免干扰血动学，除避免干扰血动学，除B阻滞剂外，多不主张预防性阻滞剂外，多不主张预防性使用使用AAD围ACS期心律失常警报性心律失常围围ACSACS期心律失常期心律失常其他室速其他室速 加速性室性自主心律 心率多120次/分围ACS期心律失常其他室速围围ACSACS期心律失常期心律失常再灌注性心律失常再灌注性心律失常指闭塞冠脉开通、心肌恢复灌注后指闭塞冠脉开通、心肌恢复灌注后23小时内新发生的各种心律失常小时内新发生的各种心律失常发生率高达发生率高达80主要表现为加速性室性自主心律、短阵室速、室颤，房室阻滞等。主要表现为加速性室性自主心律、短阵室速、室颤，房室阻滞等。发生机制与超氧化自由基、钙离子超载、中性粒细胞激活等心肌再灌发生机制与超氧化自由基、钙离子超载、中性粒细胞激活等心肌再灌注损伤因素有关。注损伤因素有关。心律失常虽多属一过性，很少需要特殊抢救，但偶然出现的室颤、三心律失常虽多属一过性，很少需要特殊抢救，但偶然出现的室颤、三度度AVB也会危及生命。也会危及生命。应严密监测接受溶栓、应严密监测接受溶栓、PCI等再灌注治疗的患者，除颤仪和临时起搏器等再灌注治疗的患者，除颤仪和临时起搏器充电备用充电备用围ACS期心律失常再灌注性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常不同程度的分支型或非分支型心室内阻滞、房室阻滞不同程度的分支型或非分支型心室内阻滞、房室阻滞和窦缓窦停和窦缓窦停血流动力学稳定时：不药物干预血流动力学稳定时：不药物干预必要时首选：临时起搏器必要时首选：临时起搏器缓慢性心律失常不同程度的分支型或非分支型心室内阻滞、房室阻无休止室速无休止室速与交感与交感电风暴电风暴无休止室速无休止室速I VT 指较长（数小时至数天）心电监测期内，尽管采取各种治指较长（数小时至数天）心电监测期内，尽管采取各种治疗干预，疗干预，VT仍持续或反复发作，超过监测时段内总心率的仍持续或反复发作，超过监测时段内总心率的10电风暴电风暴ES 指指24小时内自发出现小时内自发出现2次或以上室速次或以上室速/室颤并需要紧急电治室颤并需要紧急电治疗多见于疗多见于AMI和心衰加重的患者或和心衰加重的患者或ICD植入术后植入术后电复律电复律+-R-R阻滞剂阻滞剂+胺碘酮利多卡因胺碘酮利多卡因镇静麻醉药物镇静麻醉药物（+机械通气）机械通气）纠正基础疾病和诱因纠正基础疾病和诱因 PCI IABP PCI IABP无休止室速与交感电风暴无休止室速I VT与与心内植入装置相关的心律失常心内植入装置相关的心律失常植入装置起搏植入装置起搏/感知感知/应答应答/电击功能障碍、电极脱位、电击功能障碍、电极脱位、程控参数不合理等程控参数不合理等起搏器或起搏器或ICD将正常心电活动或将正常心电活动或“噪音噪音”或相对良性的心律失常误判为严重事或相对良性的心律失常误判为严重事件件装置装置实施不必要实施不必要/不恰当不恰当/甚至有害的电治疗或未实施必要的电干预甚至有害的电治疗或未实施必要的电干预；如起搏失夺获、起搏介导心动过速、如起搏失夺获、起搏介导心动过速、ICD漏漏/误误/无效放电无效放电可威胁生命、增加能耗、引发心理障碍、增加纠纷隐患可威胁生命、增加能耗、引发心理障碍、增加纠纷隐患关键对策是关键对策是及时发现、迅速矫正及时发现、迅速矫正与心内植入装置相关的心律失常植入装置起搏/感知/应答/电击功临终前心律失常临终前心律失常心衰、呼衰、卒中、各型休克进入多器官衰竭的终末阶段后，出现混乱性心衰、呼衰、卒中、各型休克进入多器官衰竭的终末阶段后，出现混乱性心脏节律。其种类复杂、顽固而持续，仅凭心脏节律。其种类复杂、顽固而持续，仅凭AAD不能有效纠治，常进展为不能有效纠治，常进展为心电静止或电心电静止或电-机械分离机械分离吸痰疏通气道吸痰疏通气道气管插管正压通气气管插管正压通气心外按压辅助循环心外按压辅助循环起搏除颤起搏除颤扩容升压扩容升压应做到风险告知、操作规范、紧张有序，尽可能挽救患者生命应做到风险告知、操作规范、紧张有序，尽可能挽救患者生命临终前心律失常心衰、呼衰、卒中、各型休克进入多器官衰竭的终末CCUCCU患者均有器质性心脏病且已经、正在或患者均有器质性心脏病且已经、正在或将要接受复杂而高风险的重大诊疗操作，将要接受复杂而高风险的重大诊疗操作，对原发病和诱因的积极纠治都是消除心律对原发病和诱因的积极纠治都是消除心律失常或降低其恶性度的基本手段失常或降低其恶性度的基本手段小小 结结CCU患者均有器质性心脏病且已经、正在或将要接受复杂而高风险持续心电监测第一时间确诊心律失常持续心电监测第一时间确诊心律失常起搏、除颤、合理用药等，是高效、起搏、除颤、合理用药等，是高效、安全、快捷战胜恶性心律失常的关键安全、快捷战胜恶性心律失常的关键手段手段小小 结结持续心电监测第一时间确诊心律失常小 结采取抗心律失常措施的同时，积极纠治采取抗心律失常措施的同时，积极纠治原发原发性性疾病和心律失常诱因，将进一步改善患疾病和心律失常诱因，将进一步改善患者的远期预后者的远期预后小小 结结采取抗心律失常措施的同时，积极纠治原发性疾病和心律失常诱因，CCU常见心律失常的诊治课件