心脏起搏器植入指南培训课件

心心脏起搏器植入指南起搏器植入指南ACC/AHA操作和治疗分类nI类：已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗nII类：指那些有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作和治疗nIIa:有关证据/观点倾向于有用/有效nIIb:有关证据/观点不能充分说明有用/有效nIII类：指那些已证实和一致公认无用/无效并在有些病例可能是有害的操作和治疗2心脏起搏器植入指南ACC/AHA永久起搏器安装指征n成人获得性房室传导阻滞n慢性双束支和三束支阻滞n急性心肌梗死相关的房室传导阻滞n窦房结功能障碍n起搏预防和终止快速性心律失常发生n颈动脉窦过敏和神经介导综合征n儿童和青少年起搏n肥厚型心肌病、扩张型心肌病患者及心脏移植后3心脏起搏器植入指南成人获得性房室传导阻滞4心脏起搏器植入指南成人获得性房室传导阻滞I类：伴有下列任何症状之一、位于任何解剖水平的三度房室传导阻滞或进展的二度房室传导阻滞：推测由于房室传导阻滞引起的症状（包括心衰）性心动过缓需要药物治疗的心律失常和其它症状，而该药物将导致症状性心动过缓心脏停搏时间3秒，或者在清醒状态下逸搏节律40次/分的无症状患者房室结导管消融术后心脏手术后AVB，预计不能缓解无论是否有症状，伴有房AVB的神经肌肉疾病，如强直性肌营养不良，Kearns-Sayre综合征，Erbs营养不良（肢带），和外周肌萎缩，5心脏起搏器植入指南成人获得性房室传导阻滞I类类伴有症状的二度房室传导阻滞，不管其类型或阻滞部位6心脏起搏器植入指南a类类无症状任何解剖部位的三度房室阻滞，清醒时平均心率40次分，特别当合并心脏扩大或心功能不全无症状的二度型房室阻滞，伴窄QRS。（当QRS增宽时属于I类指征）无症状的二度型房室阻滞，电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或希氏束下有类似起搏器综合征症状的一度或二度房室阻滞成人获得性房室传导阻滞7心脏起搏器植入指南b类类左心功能不全的患者，伴一度房室阻滞（0.30秒），有心力衰竭症状，缩短房室传导时间，降低左房充盈压可改善血流动力学和症状无论是否有症状，伴有任何程度房室传导阻滞（包括一度AVB）的神经肌肉疾病，如强直性肌营养不良，Kearns-Sayre综合征，Erbs营养不良（肢带），和外周肌萎缩，成人获得性房室传导阻滞8心脏起搏器植入指南成人获得性房室传导阻滞III类类无症状的三度房室阻滞阻滞部位在希氏束以上，无症状的二度型房室阻滞，或不知道阻滞部位在希氏束内还是希氏束下房室传导阻滞预期能够恢复或不会复发（例如药物，Lyme病，无症状睡眠呼吸暂停综合症中低氧条件下出现的AVB）9心脏起搏器植入指南慢性双束支和三束支传导阻滞10心脏起搏器植入指南慢性双束支和三束支传导阻滞I类间歇性三度房室传导阻滞二度II型房室传导阻滞交替性束支阻滞11心脏起搏器植入指南慢性双束支和三束支传导阻滞IIa类排除其他原因（尤其是室速），但未证实由AVB所致的晕厥无症状病人，电生理检查时发现显著的H-V延长（100毫秒）电生理检查中发现心房起搏诱发了非生理性的希氏束下阻滞IIb类无论是否有症状，伴有任何程度束支传导阻滞的神经肌肉疾病，如强直性肌营养不良，Kearns-Sayre综合征，Erbs营养不良（肢带），和外周肌萎缩III类无房室阻滞或症状的束支阻滞有一度房室阻滞但无症状的束支阻滞12心脏起搏器植入指南急性心肌梗死相关的房室传导阻滞I类急性心肌梗死后希氏浦肯野系统内持续的二度房室传导阻滞伴双侧束支阻滞或希氏浦肯野系统内或以下的或三度房室传导阻滞一过性的高度（二度或三度）房室结下传导阻滞，并伴有束支阻滞的。如果阻滞部位不能确定，必须进行电生理检查。持续性和症状性二度或三度房室传导阻滞。IIa类无13心脏起搏器植入指南IIb类持续房室结水平的二度或三度房室阻滞III类一过性房室阻滞，无室内传导障碍单纯左前分支阻滞伴一过性短暂房室阻滞获得性左前分支阻滞，无房室阻滞持续性一度房室阻滞伴陈旧性或时间不确定的束支阻滞急性心肌梗死相关的房室传导阻滞14心脏起搏器植入指南窦房结功能障碍I类伴有心动过缓症状的窦房结功能障碍，包括引起症状的频发窦性暂停。某些医源性心动过缓（患者必须长期使用某药和某剂量后出现的必然结果）。症状性变时性功能不全IIa自发或继发于必需药物治疗后的窦房结功能障碍，而症状与心动过缓的联系及心动过缓的实际存在尚未确定，心率40次分晕厥原因不明检查主要发现窦房结功能异常或电生理发现窦房结功能异常15心脏起搏器植入指南窦房结功能障碍IIb类清醒时心率40次分，症状轻微III类窦房结功能障碍的无症状的患者，包括长期药物治疗所致的窦性心动过缓（心率40次分）窦房结功能障碍，症状提示心动过缓，但已证实症状与心率缓慢无关窦房结功能障碍，症状性心动过缓继发于非必需药物治疗。16心脏起搏器植入指南起搏预防和终止心动过速起搏器自动检测，起搏终止心动过速I类无IIa类起搏可以重复终止的反复发作症状的SVT，不能进行导管消融和/或药物控制失败或产生不能耐受的副作用IIb类起搏可以重复终止的反复发作的SVT或AFL，作为药物或消融外可选的治疗方法III类起搏使频率加速或转为颤动的心动过速存在旁道可以快速下传，无论旁道是否参与心动过速17心脏起搏器植入指南起搏预防和终止心动过速起搏器预防心动过速I类持久的间歇依赖型VT，无论QT是否延长IIa类高危的先天性长QT综合症IIb类药物或消融治疗无效的房室折返或房室结折返性心动过速伴窦房结功能障碍时，起搏预防有症状的、药物治疗无效、反复发作的房颤III类无长QT综合症，频发或复杂的室性早搏而无持续室速由于可逆因素造成的尖端扭转室速18心脏起搏器植入指南颈动脉窦过敏和神经源性昏厥I类颈动脉窦刺激引起反复的昏厥发作；在未使用任何抑制窦房结或房室结药物时，极轻微的颈动脉窦压力即可导致大于3秒的心室停搏IIa类反复发作的昏厥，无明确诱发因素，但心脏抑制反应过度敏感与心动过缓相关严重症状及反复发作神经源性昏厥，发作时或直立倾斜试验中证实心动过缓IIb类无III类刺激颈动脉窦所致的高度心脏抑制反应，无症状或伴眩晕、头重脚轻的模糊症状19心脏起搏器植入指南儿童、青少年及先天性心脏病I类伴有症状性心动过缓、心功能不全或者低心排出量的严重二度或三度房室传导阻滞心动过缓（与年龄不相符的）症状相关的窦房结功能障碍。心动过缓的定义随患者年龄和期望心率值的不同而不同。术后不能自行恢复，或心脏术后持续7天以上的严重二度或三度房室传导阻滞伴有宽QRS逸搏心律，复杂室性早搏或者心功能不全的先天性三度房室传导阻滞先天性三度房室传导阻滞，婴儿心室率低于5055次/分的；或伴有先天性心脏病，心室率低于70次/分持久的间歇依赖型室速，无论QT是否延长20心脏起搏器植入指南儿童、青少年及先天性心脏病IIa类慢快综合征，长期需抗心律失常药物（洋地黄除外）治疗先天性三度房室阻滞，生命已超过1年，平均心率50次min，心室率突发间歇长于基础周长的23倍，或症状性变时功能不良长Q-T综合征伴有2：1房室阻滞或三度AVB复杂先天性心脏病的儿童，无症状窦性心动过缓，静息心率3秒先天性心脏病由于窦性心动过缓或房室失同步导致血流动力学受损IIb类术后一过性房室阻滞，恢复为窦性心律但残留双束支阻滞婴儿、儿童或青少年先天性三度AVB，窄QRS，心室率尚可接受，心室功能正常先天性心脏病，无症状心动过缓，静息心率3秒21心脏起搏器植入指南儿童、青少年及先天性心脏病IIb类术后一过性房室阻滞，恢复为窦性心律但残留双束支阻滞婴儿、儿童或青少年先天性三度AVB，窄QRS，心室率尚可接受，心室功能正常先天性心脏病，无症状心动过缓，静息心率3秒无论是否有症状，伴有任何程度房室传导阻滞（包括一度AVB）III类术后一过性AVB，已恢复正常房室传导无症状的术后双分支阻滞，伴或不伴有一度房室阻滞无症状的二度型房室阻滞（C级证据）青少年无症状窦性心动过缓，最长RR间期40次分22心脏起搏器植入指南肥厚型心肌病I类窦房结功能障碍或房室传导阻滞如前述的I类指征IIa类无IIb类症状性肥厚型心肌病，药物难治，有明显的静息或激发的左室流出梗阻III类病人无症状或可用药物控制病人有症状但无左室流出梗阻的证据23心脏起搏器植入指南扩张型心肌病I类窦房结功能障碍或房室传导阻滞如前述的I类指征。IIa类药物难治性的扩张性心肌病或缺血性心肌病，同时QRS130ms，左室舒张末径55mm，左室射血分数（EjectionFraction，EF）35%的NYHA分级III级或IV级的心衰患者。双心室起搏IIb类无III类无症状的扩张型心肌病症状性扩张型心肌病，药物治疗可使症状消失症状性缺血性心肌病，介入治疗可以改善缺血情况24心脏起搏器植入指南心脏移植术后类症状性缓慢心律失常变时功能不全，预计不能消除，符合永久起搏的其它类指征a类无b类症状性缓慢心律失常变时功能障碍，虽一过性但可能持续数月而需要干预类心脏移植术后无症状的缓慢心律失常。25心脏起搏器植入指南起搏器原理26心脏起搏器植入指南心脏正常节律27心脏起搏器植入指南起搏器的组成28心脏起搏器植入指南电极导线29心脏起搏器植入指南30心脏起搏器植入指南 NBG代码表中前五位字母分别代表：l起搏（刺激）的心脏，只反映起搏功能。2感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。3感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争。I=抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。T=触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的。4程控（P一单项，M一多项）或频率调节（R）功能。5抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。起搏器编码31心脏起搏器植入指南起搏器编码各字母代表的涵义是：A=心房，V=心室，D A V，O=没有，R=频率调节32心脏起搏器植入指南ICHDICHDNASPENASPE起搏器代码起搏器代码数字 1 2 3 4 5类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反应方式 程控功能 抗心动过代用 V一心室 V一心室 T一触发 P一单项 B一短阵快速字母 A一心房 A一心房 I-抑制 M 一多项 刺激 D-(A+V)D-(A+V)D-(I+T)C一遥测 N一正常频率 O一无 O一无 S一扫描33心脏起搏器植入指南NBGNBG起搏器代码起搏器代码数字 1 2 3 4 5类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反应方式 程控频率反应 抗心动过速 0一无 0一无 O一无 O一无 0一无代用 V一心室 V一心室 I-抑制 P一单项 B一短阵快速字母 A一心房 A一心房 T一触发 M一多项 S一电击 D一双腔 D一双腔 D一双重 C一遥测 D一双腔 R-频率调节34心脏起搏器植入指南起搏器的工作模式35心脏起搏器植入指南VOO非同步发放起搏脉冲，不管有无自身激动。VOO/60空白期空白期 VP VP低限频率间期低限频率间期VVI、VVIR、VDD的磁频率的磁频率空白期空白期=低限频率间期低限频率间期1000 ms36心脏起搏器植入指南VVI如有自身激动，感知后则抑制起搏脉冲的发放。VVI/60低限频率间期低限频率间期 VPVS空白期空白期/不应期不应期 VP自身激动重整低限频率自身激动重整低限频率1000 ms37心脏起搏器植入指南VVI模式模式如有自身激动，感知后则抑制起搏脉冲的发放。38心脏起搏器植入指南频率频率=60 bpm/1000 msA-A=1000 msAP VPAP VPV-AAVV-AAV1.心房起搏，心室起搏(AP/VP)双腔起搏双腔起搏自身心房率慢于起搏器设定频率自身心房率慢于起搏器设定频率-起搏起搏P波波P-R间期长于起搏器设定间期长于起搏器设定PAV间期间期-起搏起搏QRS波波39心脏起搏器植入指南1.心房起搏，心室起搏(AP/VP)双腔起搏双腔起搏自身心房率慢于起搏器设定频率自身心房率慢于起搏器设定频率-起搏起搏P波波P-R间期长于起搏器设定间期长于起搏器设定PAV间期间期-起搏起搏QRS波波40心脏起搏器植入指南频率频率=60 bpm/1000 msA-A=1000 msAP VSAP VSV-AAVV-AAV2.心房起搏，心室感知(AP/VS)双腔起搏双腔起搏自身心房率慢于起搏器设定频率自身心房率慢于起搏器设定频率-起搏起搏P波波P-R间期短于起搏器设定间期短于起搏器设定PAV间期间期-下传下传QRS波波41心脏起搏器植入指南双腔起搏双腔起搏自身心房率慢于起搏器设定频率自身心房率慢于起搏器设定频率-起搏起搏P波波P-R间期短于起搏器设定间期短于起搏器设定PAV间期间期-下传下传QRS波波2.心房起搏，心室感知(AP/VS)42心脏起搏器植入指南3.心房感知，心室起搏(AS/VP)频率（窦律）频率（窦律）=70 bpm/857 msA-A=857 msASVPASVPV-AAVAVV-A双腔起搏双腔起搏自身心房率快于起搏器设定频率自身心房率快于起搏器设定频率-自身自身P波波P-R间期长于起搏器设定间期长于起搏器设定PAV间期间期-起搏起搏QRS波波43心脏起搏器植入指南3.心房感知，心室起搏(AS/VP)双腔起搏双腔起搏自身心房率快于起搏器设定频率自身心房率快于起搏器设定频率-自身自身P波波P-R间期长于起搏器设定间期长于起搏器设定PAV间期间期-起搏起搏QRS波波44心脏起搏器植入指南4.心房感知，心室感知(AS/VS)双腔起搏双腔起搏频率（窦性）频率（窦性）=70 bpm/857 ms以以 150 ms 自发传导自发传导A-A=857 msASVSASVSV-AAVAVV-A自身心房率快于起搏器设定频率自身心房率快于起搏器设定频率-自身自身P波波P-R间期短于起搏器设定间期短于起搏器设定PAV间期间期-下传下传QRS波波45心脏起搏器植入指南4.心房感知，心室感知(AS/VS)双腔起搏双腔起搏自身心房率快于起搏器设定频率自身心房率快于起搏器设定频率-自身自身P波波P-R间期短于起搏器设定间期短于起搏器设定PAV间期间期-下传下传QRS波波46心脏起搏器植入指南起搏心电图常规心电图动态心电图47心脏起搏器植入指南正常起搏心电图心室起搏心电图心房起搏心电图有效地心室或和心房起搏应为刺激信号（又称钉样标记）后紧跟着心室或心房除极波。48心脏起搏器植入指南心室起搏图形刺激信号后紧随着宽大畸形的QRS波（除极）和方向相反的T波（复极）。应提醒注意的是，有效心室起搏必须见到复极的T波，因为在单极起搏时刺激信号大，常伴有信号过冲现象，貌似QRS波，实际心室并未除极。49心脏起搏器植入指南心房起搏图形刺激信号后紧随着与正常窦性P波形态不同的起搏P波（除极）和PR段（复极）经正常房室传导产生窄QRS波如伴室内阻滞，亦可为宽QRS波。50心脏起搏器植入指南单极和双极起搏阳极和阴极组成一对电偶单极起搏时其阳极为起搏器外壳，阴极为接触心肌或心内膜电极，两者相距较远，电偶大，刺激信号亦大。双极起搏时阳极和阴极同在心腔内，相距约1Omm，距离短，电偶小，刺激信号亦小，有时在某些导联甚至不易分辨。51心脏起搏器植入指南不同部位起搏心电图12导联心电图右室起搏呈LBBB型电轴左偏说明起搏在心尖部电轴右偏在流出道电轴正常在室中部。心房起搏时P波直立说明在心房上部起搏P波倒置在心房下部或冠状窦口附近起搏P波双向在心房中部起搏52心脏起搏器植入指南起搏心电图常用的右室心尖部起搏图形是电轴左偏伴LBBB左室心尖部起搏则是电轴左偏伴RBBB如起搏心电图的图形在短时间内有RBBB，病人伴有胸痛不适或起搏不良，最大可能是电极导线穿出右室抵达左室外膜起搏，极少数病例可能是导线滑入冠状静脉窦的后分支致左室外膜起搏如原为电轴左偏的心电图短时间内变为电轴右偏，则可能导线从心尖部移位于流出道。53心脏起搏器植入指南心室起搏与STT变化右室心尖部起搏，除极顺序与正常相反，复极也发生变化在心电图上出现与主波方向相反的ST-T改变当出现自主心律时，在R波向上的导联，ST段压低，T波倒置，有时T波倒置很深，类似缺血性T波倒置这种St-T改变必须在移出起搏器后方可恢复，有时怀疑为心内膜下心肌梗死，但并无动态变化和酶学改变，63心脏起搏器植入指南起搏器的基本功能功能正常的“异常”心电图表现65心脏起搏器植入指南低限频率间期低限频率间期起搏器发放脉冲起搏心脏的最低频率低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏(VP)心室起搏心室起搏(VP)VVI/601000 ms66心脏起搏器植入指南心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限频率间期-60 ppm滞后可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下滞后频率-50 ppm67心脏起搏器植入指南频率滞后允许感知事件之后发生较低频率，起搏频率较高低限频低限频 70 ppm 70 ppm滞后频率滞后频率 50 ppm68心脏起搏器植入指南磁铁作用放置磁铁引起以设计的磁铁频率非同步起搏69心脏起搏器植入指南频率适应性起搏起搏频率的加速或减速可能被误认为是异常起搏器行为VVIR/60/120VVIR/60/12070心脏起搏器植入指南频率适应性房室间期延迟房室间期随频率增加而缩短无身体活动时起搏房室间期延迟：无身体活动时起搏房室间期延迟：150 毫秒毫秒身体活动时起搏房室间期：身体活动时起搏房室间期：120 毫秒毫秒71心脏起搏器植入指南模式转换设备从跟踪(DDDR)转换到非跟踪(DDIR)模式72心脏起搏器植入指南文氏现象DDD/60/120/31073心脏起搏器植入指南2:1阻滞DDD/60/120/31074心脏起搏器植入指南频率骤降反应在频率偶尔发生骤降时，以高频发放起搏起搏治疗适用于患神经心源性昏厥的病人75心脏起搏器植入指南起搏器介导心动过速的干预用以终止起搏器介导的心动过速76心脏起搏器植入指南高频心房跟踪可由下列原因引起：室上性快速性心律失常心房过感知77心脏起搏器植入指南高限频率行为假文氏现象将引起频率波动78心脏起搏器植入指南高限频率行为2:1阻滞作用将引起频率骤降79心脏起搏器植入指南常见起博器故障的识别及处理81心脏起搏器植入指南起搏系统故障起搏故障感知故障特殊功能82心脏起搏器植入指南起搏输出故障心电图的表现是有刺激信号但不能夺获心房或心室，即没有心房或心室的除极和复极波起搏输出故障的原因阈值升高导线电极移位导线绝缘层破裂、导线与起搏器连接不紧、松脱、导线折断、脉冲发生器元件失灵电池耗竭等83心脏起搏器植入指南处理：重新测定起搏阈值，提高起搏输出处理：重新测定起搏阈值，提高起搏输出无夺获表现为：起搏标记后无除极迹象84心脏起搏器植入指南无输出心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限频率85心脏起搏器植入指南感知不良有自身的除极活动存在，但起搏器未能察觉或感知心房感知不良心房感知不良心房感知不良心房感知不良处理：降低感知电压，提高感知灵敏度处理：降低感知电压，提高感知灵敏度102心脏起搏器植入指南处理：提高感知电压，降低感知灵敏度处理：提高感知电压，降低感知灵敏度过分感知心室过分感知心室过分感知心室过分感知心室过分感知感知到不适当的信号可以是生理的或非生理的103心脏起搏器植入指南交叉感知交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺激，它会导致不应有的起搏器反应，例如，假抑制DDD/70/120104心脏起搏器植入指南