心脏解剖及X线表现课件

心脏与大血管X线诊断 第一讲：概论、心脏解剖及心血 管基本病变像学表现 十堰市人民医院放射科李胜一、X线检查方法(一)普通检查1透视：2摄影：后前位（靶片距2m）右前斜位（向左旋转450）左前斜位（向右旋转600）强调：l一定严格按照规定摄片，比如拍胸片时 一定要常规在吸气状态下摄片！(二)造影检查1造影剂：离子和非离子型2手段：传统造影机和DSA3方法：选择性（心室、心房、主动脉和肺动脉）和超选择性（冠状动脉等）正常心脏的位置l心位于胸腔的中纵隔下部，外面裹以心包。约2/3位于前正中线左侧，1/3在右侧。心的长轴从右后向左前下倾斜约45度角，由于心发生时沿长轴自右向左扭转，所以心的左半部偏向左后方，右半部偏向右前方。正常心的位置可因体型或体位的不同有所改变。心的上方是出入心的大血管，下方为膈的中心腱，膈升降时心亦随之升降。心的后方有食管、迷走神经和胸主动脉。心脏外形l心似前后略扁倒置的圆锥体，其大小稍大于本人的拳头，重约260克。心的外形分为心底、心尖、心底、心尖、两面、三缘两面、三缘和和三条沟三条沟。心底心底朝右后上方，连接出入心的大血管。心尖心尖朝左前下方，平左第5肋间隙，锁骨中线内侧12CM处，活体于此处可触到心尖的博动。前上面隆突，与胸骨及肋软骨相邻，称胸骨面胸骨面，后下面扁平贴于膈，称膈面膈面。右右缘缘，近似垂直主要由右心房构成；左缘左缘，圆钝主要由左心耳和左心室构成；下缘下缘，近水平位较锐，由右心室和心尖构成 心的各腔-右心房l右心房l位于心的右上部。向左前方突出的部分称右心耳。右房腔有3个入口和1个出口：上方有上腔静脉口，下方有下腔静脉口；在下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦口，它们分别引人体上半身、下半身和心壁的血液流入右心房；出口为右房室口，位于右心房前下方，通向右心室。房间隔较薄，其下部有一浅窝，称卵圆窝，是胎儿卵圆孔闭锁后的遗迹 心的各腔-右心室l位于右心房的左前下方，构成胸肋面的大部分。室腔底有右房室口和肺动脉口，两口之间的室壁上有一弓形的肌隆起，称室上嵴，将室腔分为流入道和流出道两部分。入口是右房室口，口周有纤维环，环上附着3个三角形瓣膜，称右房室瓣（三尖瓣），分为前尖、后尖和隔侧尖。室壁厚约34MM。流出道位于室腔左上角，室上嵴至肺动脉口之间的光滑区域，形似倒置的漏斗形，称动脉圆锥，其前壁从下往上逐渐变薄，当右心室负担过大时，动脉圆锥首先出现扩大。出口为肺动脉口，口周的纤维环上附有三个袋口朝上的半月形瓣膜，称肺动脉瓣 心的各腔左心室l构成心尖及心的左缘。室腔近似圆锥形，室壁厚912MM，约为右室壁的三倍，以左房室瓣的前尖为界，将室腔分为流入道和流出道两部分。入口为左房室口，有左房室瓣（二尖瓣），分为前尖（大瓣）和后尖（小瓣）；流出道位于室腔右上角，其出口为主动脉口，有三个袋口向上的的半月瓣膜，称主动脉瓣。心的各腔-左心房l左心房l 构成心底的大部分。前部向右前方突出的部分称左心耳，内有与右心耳相似的肌隆起。左心房后部较大，壁光滑，左、右各有两个肺静脉口，是左房腔的入口，出口为左房室口，通向左心室。主动脉走行l根据它的行程，可分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉。升主动脉升主动脉：在胸骨左缘后方平第三肋间隙处，起自左心室，向右前上升至第二胸肋关节后，续于主动脉弓。升主动脉起始处略显膨大，称主动脉球，其内腔称主动脉窦，左、右冠状动脉始于此。主动脉弓主动脉弓：续升主动脉，呈弓状向左后方弯曲，至第四胸椎体下缘左侧，延续为降主动脉。从主动脉弓的凸侧自右向左依次发出三条大的动脉，即头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。降主动脉降主动脉：续主动脉弓，自第四胸椎下缘左侧沿脊柱下降，至第12胸椎水平穿膈主动脉裂孔入腹腔，下行至第四腰椎体下缘前方分为左、右髂总动脉。其在胸腔一段称胸主动脉，在腹腔一段称腹主动脉。二、正常心脏与大血管X线表现(一)心脏与大血管正常投影1 后前位右心缘上段：升主动脉和上腔静脉下段：右心房，右心膈角区有时可见下腔静脉影 心胸比率一般不大于0.5左心缘上段：主动脉结 中段：肺动脉段（心腰）下段：左心室心脏大小的估测l最常用的方法为最大横径与胸廓最大横径的比率，即心胸比率，心脏横径是中线分别至左、右心缘各自最大径之和，胸廓横径则以最大胸廓处的内缘距离为准。（测量方法如下图）l正常人心胸比率一般不超过0.52；临床上以0.520.55为轻度增大，0.560.60为中度增大，0.6以上为重度增大。l3岁以内婴儿心胸比率为0.55，712岁为0.5左右，接近于成人，另外该测量受很多因素影响(吸气、身高、体位等)。心胸比率心胸比率=心脏横经心脏横经/胸廓横径胸廓横径（即：心胸比率（即：心胸比率=（T1+T2）/T）2 右前斜位（第一斜位）l 2、右前斜位：、右前斜位：l 前缘：上段（升主动脉）l 中段（肺动脉主干与右室漏斗部）l 下段（右心室与小部分左心室）l 后缘：上段（左心房）l 下段（右心房）l 心前间隙，心后间隙，下腔静脉投影心前间隙，心后间隙，下腔静脉投影l掌握食道的三个压迹l 食管与心脏大血管的毗邻关系：食管与心脏大血管的毗邻关系：l 服钡剂后以右前斜或左前斜位观察l 主动脉弓压迹：最深l 左主支气管压迹：浅小l 左心房压迹：最长3 左前斜位（第二斜位）心前缘上段：右心房下段：右心室 右心房上为主动脉，二者相交成钝角心后缘上段：左心房下段：左心室 透视下可见室间沟；后下缘心膈角内可见下腔静脉及心后三角；主动脉窗内可见气管分叉、主支气管和肺动脉常规拍左侧位常规拍左侧位l前缘：上段（升主动脉）l 中段（肺动脉主干、右室漏斗部）l 下段（右心室）l 后缘：上段（左心房）l 下段（左心室(二)心脏大血管搏动心左缘搏动：代表左心室搏动，收缩向内，舒张向外，其上主动脉和肺动脉搏动与相反；心右缘搏动：代表右心房搏动。(三)影 响 心 脏 大 血 管形态、大小的生理因素1根据体型分为（生理分型）：横位心：矮胖体格，心纵轴与水平面夹角0.5斜位心：适中体型，夹角约450，心胸比率0.5垂位心：夹角450，心胸比率0.5 2年龄：如婴幼儿心影呈球形，老人呈横位3呼吸：如深吸气心影趋垂位，深呼气趋横位4体位：如立位心影伸长，仰卧位横径加大 三、心脏与大血管 基本病变X线表现(一)位置异常 1右位心:(1)右旋心心长轴指向右，内脏正位(2)镜面右位心心长轴指向右，内脏反位2左旋心(孤立性左位心):心长轴指向左，内脏反位3中位心:心长轴居中，罕见除镜面右位心外心脏位置异常常合并心内畸形 (二)形态异常 病理分型1二尖瓣型心:代表右室大，无肺动脉狭窄一类心脏病，例如风心、房缺等。2主动脉型心：代表左室大一类心脏病，例如高心病。3普大型心：代表多个房室大一类心脏病或心包病，例如心肌病或心包炎。4靴型心：代表右室大，有肺动脉狭窄一类心脏病，例如法鲁氏四联症等。(三)心脏各房室 的增大l1如何判断心脏增大？如何判断心脏增大？l（1）根据各个心腔的解剖位置的）根据各个心腔的解剖位置的l 扩展所决定。扩展所决定。l（2）增大的心腔压迫和推移其它）增大的心腔压迫和推移其它l 心腔。心腔。l（3）心脏旋转。）心脏旋转。l（4）心脏某些解剖标志的变化：）心脏某些解剖标志的变化：l 相反搏动点；相反搏动点；l 心尖与主动脉的交界点；心尖与主动脉的交界点；l 右心缘与主动脉的交界点；右心缘与主动脉的交界点；l 房室切迹；房室切迹；l 室间切迹。室间切迹。1、左心室增大l病因病理病因病理：高血压、主动脉瓣病变、二尖瓣l 关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭。lX线表现线表现：l后前位：左室段延长，心尖向左下延伸l 相反搏动点上移，心腰部凹陷l 左心缘变隆凸l 心影向左扩展，心尖圆钝l 心脏横径增大l 主动脉结突出，主动脉增宽l右前斜位：右前斜位：l常无明显改变常无明显改变l左前斜位：左前斜位：l心后缘下段向后、向下隆凸在60时与脊柱重叠，不能分开l房室切迹上移l室间沟向前下移位，左室段延长。l左侧位：左侧位：l心后缘下段向后隆凸在l心后间隙缩小l心后下方食管前间隙消失 2 右心室增大后前位 (1)心腰平直或突起、心尖上翘 (2)相反搏动点下移右前斜位(1)心前缘前突，心前间隙变窄 (2)肺动脉圆锥隆起左前斜位(1)心前下缘向前膨隆，心膈面延长 (2)室间沟后上移位总结：l右心室增大可以归纳成一句话：右心室增大：向上、前、左和向右右心室增大：向上、前、左和向右扩展。扩展。根据右心室的解剖学位置分析：l当单纯是右心室流出道增大时：l 右室上下径增加：心腰饱满，突隆；右室上下径增加：心腰饱满，突隆；l 相反搏动点下移；相反搏动点下移；l 心前缘间隙变小。心前缘间隙变小。l右心室流入道、心室的深径和宽径增大同时存在增大时l 心室膈面段延长；心室膈面段延长；l 心尖向左移动并抬高；心尖向左移动并抬高；l 室间隔向后上方移位；室间隔向后上方移位；l 心前缘下段前凸；心前缘下段前凸；l 心脏旋转。心脏旋转。2 右心室增大l病因病理 二尖瓣狭窄、肺心病、心内间l 隔缺损、法四。lX线表现l 后前位：心腰部平直、隆起，肺动脉段l 突出，弧度延长，相反搏动点l 下移；l 心室膈面段延长，横径增宽；l 心尖圆钝、上翘l右前斜位：上部 心前缘明显隆凸；l 右室段向前膨隆，心前间隙缩l 小或消失。l左前斜位：心前缘下段向前膨凸，心前间l 隙缩小；l 心室膈面延长，室间沟上移；l 心后缘突出，与脊柱重叠，位l 置较高。继发孔房缺，女，继发孔房缺，女，继发孔房缺，女，继发孔房缺，女，3737Y Y，缺损缺损缺损缺损3.543.54cmcm，右房室重度增大，重右房室重度增大，重右房室重度增大，重右房室重度增大，重度肺充血，术后度肺充血，术后度肺充血，术后度肺充血，术后2323天有胸水，心天有胸水，心天有胸水，心天有胸水，心包积液。包积液。包积液。包积液。先心先心先心先心V.S.D.V.S.D.女女女女,6,6 y y 缺损在三缺损在三缺损在三缺损在三尖瓣隔瓣与前辨间直径尖瓣隔瓣与前辨间直径尖瓣隔瓣与前辨间直径尖瓣隔瓣与前辨间直径0.50.5cmcmX X线特征线特征线特征线特征:(1)(1)中度肺充血中度肺充血中度肺充血中度肺充血 (2)(2)肺动脉微隆肺动脉微隆肺动脉微隆肺动脉微隆 (3)(3)右室肥大右室肥大右室肥大右室肥大先心先心先心先心V.S.D.V.S.D.男男男男,6,6 y y 嵴上型缺损嵴上型缺损嵴上型缺损嵴上型缺损0.40.40.40.4cm2cm2X X线特征线特征线特征线特征:(1):(1)肺中度充血；肺中度充血；肺中度充血；肺中度充血；(2)(2)肺动脉段隆突；肺动脉段隆突；肺动脉段隆突；肺动脉段隆突；(3)(3)右室增大右室增大右室增大右室增大,使左心缘圆隆使左心缘圆隆使左心缘圆隆使左心缘圆隆,心尖抬高。心尖抬高。心尖抬高。心尖抬高。先心先心先心先心V.S.D.V.S.D.女女女女,11,11 y y隔瓣后及肺隔瓣后及肺隔瓣后及肺隔瓣后及肺A A瓣下两个缺损大小分别是直径瓣下两个缺损大小分别是直径瓣下两个缺损大小分别是直径瓣下两个缺损大小分别是直径0.20.2cmcm及及及及0.40.4cmcm。X X线征象线征象线征象线征象:(1):(1)中度肺充血中度肺充血中度肺充血中度肺充血 (2)(2)左左左左.右房室均增大右房室均增大右房室均增大右房室均增大 (3)(3)主主主主A A小小小小 (4)(4)肺肺肺肺A A段段段段微突微突微突微突左心房增大l左心房增大的主要左心房增大的主要X线表现线表现:l 左心房增大向后、右、上、左突起。左心房增大向后、右、上、左突起。l3、左心房增大、左心房增大l病因病理病因病理 二尖瓣病变，左心衰。二尖瓣病变，左心衰。lX线表现线表现l 后前位：左房向后增大，心影后上方见类圆形高密 度影双重阴影双重阴影；l 隆凸角变大，左主支气管抬高；l 心右缘外凸双弧影双弧影；l 左心耳增大（肺动脉段与左心室间的弧形 突出影第三弓第三弓）。左心缘出现四弓l左前斜位：心后缘上段隆凸，压迫左主支气管，之间透 明带消失。l 右前斜位和左侧位：右前斜位和左侧位：l 食管受压移位食管受压移位l 位于左主支气管压迹下方；位于左主支气管压迹下方；l 在心影的后上水平；在心影的后上水平；l 压迹有明确的上下界；压迹有明确的上下界；l 食管移位程度与左房增大程度成正食管移位程度与左房增大程度成正比：比：l 左房轻度增大：食管前壁受压，左房轻度增大：食管前壁受压，l 左房中度增大：食管前后壁受压，左房中度增大：食管前后壁受压，心后间隙缩小，心后间隙缩小，l 左房重度增大：食管明显受压向后左房重度增大：食管明显受压向后移位，与脊柱重叠。移位，与脊柱重叠。风心病二狭，风心病二狭，风心病二狭，风心病二狭，3131Y Y，轻度二轻度二轻度二轻度二尖瓣狭窄，右前斜位观察左尖瓣狭窄，右前斜位观察左尖瓣狭窄，右前斜位观察左尖瓣狭窄，右前斜位观察左房增大。房增大。房增大。房增大。单纯二狭单纯二狭单纯二狭单纯二狭 X X线表现：线表现：线表现：线表现：双房影；双房影；双房影；双房影；左房耳部突出轻；左房耳部突出轻；左房耳部突出轻；左房耳部突出轻；右室流出道大；右室流出道大；右室流出道大；右室流出道大；左室正常；左室正常；左室正常；左室正常；单纯二狭单纯二狭单纯二狭单纯二狭 3636Y Y，X X线表现：线表现：线表现：线表现：左房轻度大，仅于左侧位显示；左房轻度大，仅于左侧位显示；左房轻度大，仅于左侧位显示；左房轻度大，仅于左侧位显示；肺淤血并间质性水肿较重；肺淤血并间质性水肿较重；肺淤血并间质性水肿较重；肺淤血并间质性水肿较重；正位左房增大不明显。正位左房增大不明显。正位左房增大不明显。正位左房增大不明显。二狭二狭二狭二狭+二漏二漏二漏二漏 3131Y Y，肺淤血，肺血重新分布，间质性肺水肿及含铁血黄素肺淤血，肺血重新分布，间质性肺水肿及含铁血黄素肺淤血，肺血重新分布，间质性肺水肿及含铁血黄素肺淤血，肺血重新分布，间质性肺水肿及含铁血黄素受沉着。受沉着。受沉着。受沉着。左房及右室显著增大。左房及右室显著增大。左房及右室显著增大。左房及右室显著增大。左主支气管抬高受压。左主支气管抬高受压。左主支气管抬高受压。左主支气管抬高受压。l4、右心房增大、右心房增大l病因病理病因病理 l 见于右心衰竭、房缺、三尖瓣病变、心房粘液瘤。lX线表现线表现l 后前位：l 心右缘向右扩展/突出、膨隆，长度/弧度增加；最突出点位置较高，常有上腔静脉增宽。右房右房/心高比大心高比大于于0.5。l 左前斜位：l 心前缘上段向上膨凸并延长（此解剖位置为右心耳），与主动脉夹角变锐(前缘超过右心缘长度的一半，前缘超过右心缘长度的一半，与右室段成角。与右室段成角。)l l右前斜位：l 心后缘下段呈圆弧形膨凸,右房增大伴SVC扩张(心后下缘超过食管。心后下缘超过食管。)*对右心房增大的一点补充：l 观察右心房增大很困难，一方面罕见单独右心房增大，另观察右心房增大很困难，一方面罕见单独右心房增大，另一方面其他房室均可构成右心房增大的假象。一方面其他房室均可构成右心房增大的假象。l 右心房增大使右心缘向右突，但右心室、左心房或双心室右心房增大使右心缘向右突，但右心室、左心房或双心室增大均有此现象。右心缘的正常高度占主动脉弓至膈的增大均有此现象。右心缘的正常高度占主动脉弓至膈的1/21/2，右心，右心房增大时此段可超过房增大时此段可超过1/21/2，但左心房增大也可产生高的右心缘。右，但左心房增大也可产生高的右心缘。右心房增大时常有右心室增大，后者引起心脏顺时针方向旋转，心心房增大时常有右心室增大，后者引起心脏顺时针方向旋转，心脏左移，使本来向右突及增高的右心缘不显著。右心房扩大可首脏左移，使本来向右突及增高的右心缘不显著。右心房扩大可首先表现为右心耳扩大，因它的心脏的前方，需在左前斜位先表现为右心耳扩大，因它的心脏的前方，需在左前斜位25-3025-30度度时才能观察到此段延长、隆起。吸在显著扩张时可在右前斜位上时才能观察到此段延长、隆起。吸在显著扩张时可在右前斜位上见心后下缘呈圆形向后下方突起。见心后下缘呈圆形向后下方突起。l右心房增大的一些间接征像：右心房增大常伴有上腔及/或下腔静脉与奇静脉扩张。继发孔房缺，男，继发孔房缺，男，继发孔房缺，男，继发孔房缺，男，2424Y Y，缺损缺损缺损缺损5353cmcm，心形不典型，右室大，心形不典型，右室大，心形不典型，右室大，心形不典型，右室大，左前斜位可见小梁部抬高，中度左前斜位可见小梁部抬高，中度左前斜位可见小梁部抬高，中度左前斜位可见小梁部抬高，中度肺充血。肺充血。肺充血。肺充血。5 心脏普遍增大病因病理病因病理：心肌、心包疾患和心功能失代偿X线表现线表现：后前位：后前位：心脏向两侧扩大，心横径明显加大左、右前斜位：左、右前斜位：心前后间隙缩小，食管心后段受压普遍后移和气管受压分叉角度增大l心脏普遍增大：横径和前后径增大。心脏普遍增大：横径和前后径增大。l（1）通过透视判断各房室增大的程度。）通过透视判断各房室增大的程度。l（2）通过肺循环异常判断哪一房室为主。）通过肺循环异常判断哪一房室为主。心脏普大心脏普大:二狭二狭+二漏二漏二狭二狭二狭二狭+二漏二漏二漏二漏 肺血重新分布明显及间质性肺水肿。肺血重新分布明显及间质性肺水肿。肺血重新分布明显及间质性肺水肿。肺血重新分布明显及间质性肺水肿。左房增大，左耳突出，右缘双弓征。左房增大，左耳突出，右缘双弓征。左房增大，左耳突出，右缘双弓征。左房增大，左耳突出，右缘双弓征。左室增大。左室增大。左室增大。左室增大。二尖瓣主动脉瓣联合病变二尖瓣主动脉瓣联合病变二尖瓣主动脉瓣联合病变二尖瓣主动脉瓣联合病变 4 4Y Y，间质性肺水肿。间质性肺水肿。间质性肺水肿。间质性肺水肿。含铁血黄素沉着。含铁血黄素沉着。含铁血黄素沉着。含铁血黄素沉着。主动脉增宽，主动脉增宽，主动脉增宽，主动脉增宽，左室大。左室大。左室大。左室大。7.7.左心室与右心室增大的鉴别要点左心室与右心室增大的鉴别要点右心室增大右心室增大 左心室增大左心室增大 正位正位 心尖左移及抬高，心尖左移及抬高，相反搏动点下移，相反搏动点下移，肺动脉扩张。肺动脉扩张。心尖左下移，不心尖左下移，不抬高，相反搏动抬高，相反搏动点上移，主动脉点上移，主动脉扩张。扩张。右前斜右前斜肺动脉凸起，心肺动脉凸起，心前间隙狭小。前间隙狭小。仅在心尖部向前仅在心尖部向前凸出。凸出。左前斜左前斜室间沟后移，心室间沟后移，心后缘后突位置较高。后缘后突位置较高。室间沟前移，心室间沟前移，心后缘后下突明显。后缘后下突明显。请根据以上所学知识要点分析以下病例图片，并能说出哪个房室大及最可能的临床诊断。l 小测验小测验l结论：l二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 l左室轻度增大，左房轻大。左室轻度增大，左房轻大。l肺淤血较轻。肺淤血较轻。l无肺动脉高压及右室大。无肺动脉高压及右室大。结论：l正常成人胸片：l l 心肺未见异常。结论l联合瓣膜病，二尖瓣为主，联合瓣膜病，二尖瓣为主，l左房、左室大。左房、左室大。l肺血重新分布。肺血重新分布。l左主支气管抬高（左前斜位）。左主支气管抬高（左前斜位）。结论：继发孔房缺，男，继发孔房缺，男，32Y，缺损缺损3.54.5cm，右房室增大，手术右房室增大，手术10年后，房缺复发行年后，房缺复发行第二次手术，肺动脉高压明显，右房右第二次手术，肺动脉高压明显，右房右室明显增大。室明显增大。(四)主动脉形态 和密度的改变 1 形态改变：迂曲、延长 2 密度改变：增粗、钙化(五)心脏大血管搏动异常1心功能代偿时心搏幅大，率不变（早期高血压）；2心功能失代偿时心搏幅小，率加快（各种心衰）；3大量心包积液时心搏消失；4心脏主动脉搏动强见于甲亢、贫血和主动脉瓣关闭不全；5肺动脉搏动强见于左向右分流先天性心脏病、肺心病和肺动脉瓣狭窄。(六)心脏大血管钙化 1 主动脉钙化 2 心包钙化 3 瓣膜钙化 4 冠状动脉钙化(七)心脏边缘异常 缩窄型心包炎心缘变直