心肌梗死及监护课件

湖北省临床湖北省临床ICUICU专科护士培训班专科护士培训班心肌梗死及监护湖北省临床ICU专科护士培训班心肌梗死及监护内内 容容 心肌梗死概述心肌梗死概述 心肌梗死的心电监护心肌梗死的心电监护 心肌梗死生化标志物的监测心肌梗死生化标志物的监测 心肌梗死的康复运动监护心肌梗死的康复运动监护内容心肌梗死概述心肌梗死的心电监护心肌梗死生2myocardial infarctionmyocardialinfarction3急性心肌梗死的发病率急性心肌梗死的发病率发发病病率率3.50.6急性心肌梗死的发病率发病率3.50.64急性心肌梗死的病因急性心肌梗死的病因冠状动脉硬化冠状动脉硬化冠状动脉硬化冠状动脉硬化伴血栓形成伴血栓形成伴血栓形成伴血栓形成90%90%冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛8-10%8-10%其他其他其他其他1%1%冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞冠状动脉畸形冠状动脉畸形冠状动脉畸形冠状动脉畸形冠状动脉炎冠状动脉炎冠状动脉炎冠状动脉炎急性心肌梗死的病因冠状动脉硬化冠状动脉痉挛其他冠状动脉栓塞5急性心肌梗死的危险因素急性心肌梗死的危险因素主要危险因素主要危险因素主要危险因素主要危险因素次要危险因素次要危险因素次要危险因素次要危险因素 年龄：年龄：年龄：年龄：4040岁（岁（岁（岁（4949岁）岁）岁）岁）性别：男性别：男性别：男性别：男:女女女女2:12:1 血脂代谢异常血脂代谢异常血脂代谢异常血脂代谢异常 高血压高血压高血压高血压 吸烟吸烟吸烟吸烟 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 肥胖，尤其是迅速肥胖者肥胖，尤其是迅速肥胖者肥胖，尤其是迅速肥胖者肥胖，尤其是迅速肥胖者 体力活动少体力活动少体力活动少体力活动少 西方的饮食方式西方的饮食方式西方的饮食方式西方的饮食方式 遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 微量元素平衡失调微量元素平衡失调微量元素平衡失调微量元素平衡失调 A A型性格型性格型性格型性格 血管通透性高者血管通透性高者血管通透性高者血管通透性高者急性心肌梗死的危险因素主要危险因素次要危险因素年龄：406急性心梗发病前冠脉狭窄程度急性心梗发病前冠脉狭窄程度病例构成比病例构成比病例构成比病例构成比2/32/31/31/3狭窄狭窄狭窄狭窄70%70%狭窄狭窄狭窄狭窄70%70%狭窄程度狭窄程度狭窄程度狭窄程度急性心梗发病前冠脉狭窄程度病例构成比2/31/3狭窄70%7acute coronary syndromes,ACSacute coronary syndromes,ACSacutecoronarysyndromes,ACS8急性冠脉综合征急性冠脉综合征动脉粥样斑块不稳定、破裂引起的，冠状动脉痉挛可以导致斑块破裂，引发血栓形成，导致管腔不完全阻塞和管腔完全阻塞，前者引发不稳定心绞痛，后者引发心肌梗死或猝死。它包括不稳定心绞痛、非ST段抬高、ST段抬高心肌梗死。急性冠脉综合征9急性冠脉综合征急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 无ST段抬高的心梗不稳定心绞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗 （非透壁心梗）（透壁性心梗）急性冠脉综合征10世界卫生组织对心肌梗死所下的定义世界卫生组织对心肌梗死所下的定义：典型症状(胸部不适)、血清心肌酶增高典型心电图变化两者或三者的结合世界卫生组织对心肌梗死所下的定义：11心肌梗死及监护课件12心肌梗死的表现心肌梗死的表现胸痛胸痛发热出汗发热出汗咳嗽咳嗽晕倒晕倒濒死感濒死感胸闷气短胸闷气短恶心呕吐恶心呕吐头晕眼花头晕眼花烦躁不安烦躁不安心肌梗死的表现胸痛13心肌梗死及监护课件14AMIAMI梗死面积与发病时间的关系梗死面积与发病时间的关系梗梗梗梗死死死死面面面面积积积积%梗死后时间（小时）梗死后时间（小时）梗死后时间（小时）梗死后时间（小时）AMI梗死面积与发病时间的关系梗死面积梗死后时间（小时）15急性心肌梗死的死因急性心肌梗死的死因左左左左心心心心室室室室梗梗梗梗死死死死面面面面积积积积%急性心肌梗死的死因左心室梗死面积16急性心肌梗死住院死亡率急性心肌梗死住院死亡率住住住住院院院院病病病病人人人人死死死死亡亡亡亡率率率率%急性心肌梗死住院死亡率住院病人死亡率17急性心肌梗死发病的昼夜节律急性心肌梗死发病的昼夜节律时间（小时）时间（小时）时间（小时）时间（小时）急性心肌梗死发病的昼夜节律时间（小时）18急性心肌梗死的监护生命体征，疼痛情况心电图动态改变心肌酶学的动态改变急性心肌梗死的监护生命体征，疼痛情况19心肌梗死及监护课件20心肌梗死及监护课件21心肌梗死的定位导联及受累的冠状动脉心肌梗死的定位导联及受累的冠状动脉梗死部位梗死部位梗死部位梗死部位 表现导联表现导联表现导联表现导联受累的冠状动脉受累的冠状动脉受累的冠状动脉受累的冠状动脉前间壁前壁前侧壁高侧壁广泛前壁下壁正后壁右心室V1V3V3V5V5、V6、aVL、aVLV1V6、aVFV7V9V3RV6R左前降支室间隔分支左前降支远端左前降支中部或左回旋支左回旋支左前降支及左回旋支右冠状动脉或左回旋支之后降支右冠状动脉房室支或左回旋支右冠状动脉同时V1、V2导联出现R波增高、ST段压低、T波高耸直立心肌梗死的定位导联及受累的冠状动脉梗死部位表现导联受累的冠状22心肌梗死及监护课件23心肌梗死及监护课件24心肌梗死及监护课件25心肌梗死及监护课件26心肌梗死及监护课件27心肌梗死及监护课件28超急性期超急性期超急性期超急性期急性期急性期急性期急性期亚急性期亚急性期亚急性期亚急性期慢性期慢性期慢性期慢性期AMIAMI心心电电图图的的演演变变经经过过超急性期急性期亚急性期慢性期AMI心电图的演变经过29心肌梗死及监护课件30心肌梗死生化标志物采样时间心肌梗死生化标志物采样时间心肌梗死生化标志物采样时间心肌梗死生化标志物采样时间生化标志物生化标志物生化标志物生化标志物出现时间出现时间出现时间出现时间高峰时间高峰时间高峰时间高峰时间持续时间持续时间持续时间持续时间CPK(CK-MB)SGOTLDH(LDH1)CTn-I、CTn-T肌红蛋白肌凝蛋白轻链46h612h2448h36h3h46h2448h1836h23d18h46h24d34d37d714d6d3w24h10d心肌梗死生化标志物采样时间生化标志物出现时间高峰时间持续时间31AMIAMI血清心肌酶动态改变血清心肌酶动态改变心肌梗死的时间（小时）心肌梗死的时间（小时）心肌梗死的时间（小时）心肌梗死的时间（小时）正正正正常常常常参参参参考考考考值值值值倍倍倍倍数数数数Total CKTotal CKCK-MBCK-MBAMI血清心肌酶动态改变心肌梗死的时间（小时）正常参考值倍数32AMIAMI血清酶和肌钙蛋白动态改变血清酶和肌钙蛋白动态改变正正正正常常常常参参参参考考考考值值值值倍倍倍倍数数数数心肌梗死后时间（小时）心肌梗死后时间（小时）心肌梗死后时间（小时）心肌梗死后时间（小时）LDHTotal CKCK-MBTroponin AMI血清酶和肌钙蛋白动态改变正常参考值倍数心肌梗死后时间（33心肌梗死生化标志物的监测心肌梗死生化标志物的监测蛋白类检查酶类检查肌钙蛋白 TnI（CTn-I特异性更高)TnT（CTn-T)肌红蛋白肌凝蛋白轻链肌酸磷酸激酶（CPK)CK-MB敏感性为90%以上谷草转氨酶（SGOT)乳酸脱氢酶（LDH)同工酶LDH1心肌梗死生化标志物的监测蛋白类检查酶类检查肌钙蛋白肌酸磷酸激34几种溶栓剂疗效对比几种溶栓剂疗效对比血管再通率肝素：肝素：肝素：肝素：iv iv iv iH iv iv iv iH几种溶栓剂疗效对比血管再通率肝素：iv35几种溶栓剂疗效对比几种溶栓剂疗效对比肝素：肝素：肝素：肝素：iv iv iv iH iv iv iv iH月月死死亡亡率率几种溶栓剂疗效对比肝素：iv36目目 的的早活动，尽可能减少卧床的副作用，维持功能储早活动，尽可能减少卧床的副作用，维持功能储量、肌力，增加关节灵活性，早出院，回归家庭量、肌力，增加关节灵活性，早出院，回归家庭和社会。和社会。无合并症者以无合并症者以2-2-3 3 周程序为宜周程序为宜有合并症者或老年人以有合并症者或老年人以 4 4 周程序为宜周程序为宜急性期急性期：第：第1 1周周 CCU CCU亚急性期亚急性期：第：第2 2、3 3周周 ，一般病房，一般病房国外发病后第二天开始康复，国外发病后第二天开始康复，6-126-12天甚至天甚至3-53-5天出院天出院住院期住院期目的住院期37低度危险病人低度危险病人&无明显左室功能不全(LVEF50%)&无安静，或运动引起的心肌缺血(心绞痛和/或ST段移位)&无安静，或运动引起的复杂心律失常。&无合并症的心梗病人，冠脉旁路手术，冠脉血管成形术，A硬化斑块切除术等手术后病人。&心脏事件后3周进行的分级运动试验测定的功能储量6METs危险性分级低度危险病人危险性分级38(轻、中度左心功能不全(LVEF3149%)(心脏事件后3周进行的分级运动试验测定的功能储量56METs(代谢当量)(不能适应处方的运动强度。(运动引起心肌缺血(ST0.10.2mv)或可逆性缺血缺损(超声心动图或核素心脏检查)。中度危险病人中度危险病人危险性分级轻、中度左心功能不全(LVEF3149%)中度危险病人39高高 度危险病人度危险病人重度左心功能不全(LVEF30)。安静时或运动中出现或加剧复杂室性心律失常。运动时收缩压下降2Kpa，或不能随运动负荷增加而上升。心脏性猝死的幸存者。心肌梗塞合并充血性心衰，心脏休克、和/或复杂室性心律失常。严重冠心病和运动可引起明显心肌缺血的病人(ST0.2mv)危险性分级高度危险病人重度左心功能不全(LVEF30)。危险性40运动耐量、运动心功能的评定是区分危险度的基础，也是制定运动处方和回归社会的依据。运动试验的方法：二阶梯运动试验踏车运动试验平板运动试验AMI的康复评定的康复评定住院期住院期运动耐量、运动心功能的评定是区分危险度的基础，也是制定运动处41河北省医院1984年AMI康复医疗程序（3周）福建省老年医院AMI4周康复程序河北省医院1988年AMI 2周康复程序武汉协和医院AMI2周康复程序康康 复复 程程 序序住院期住院期河北省医院1984年AMI康复医疗程序（3周）康复程42发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周1绝对卧床休息全面评估患者病情、心理、自护能力、相关知2卧床休息，主动变换识。介绍环境、设备、体位。人员和监护的必要性。3被动坐位90，自己鼓励安慰病人，帮助病人进食。正视现实。4主动坐位10分钟，树立康复信心，讲解康复12次/天计划。同病人沟通，了解其感受，采用放松疗法缓解焦虑、恐惧。住院期住院期发病生活活动指导教育及心理调整住43发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周5主动坐位30分钟，同家属沟通，帮助病人12次/天获得更多的社会支持。6床边坐位，床边便讲解AMI常识，如心肌梗器塞的危险因素、临床表现，7床边直立510分钟老年人常见首发症状、急12次/天救措施、主要治疗手段8床边步行2圈讲解早期运动的益处、注意事项住院期住院期发病生活活动指导教育及心44发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周9室内步行30m，讲解药物治疗目的及注意12次事项10走廊步行50m，讲解自我监测方法及AMI应12次，上厕所急处理知识。11步行100200m,进行出ccu前教育（饮食结13次构、日常工作生活、心理放松、运动处方、定期随访）住院期住院期发病生活活动指导教育及心45发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周12步行200300m，与病人及家属共同制定下13次一步康复计划13步行300500m,13次，保健操、下楼梯等14步行500m，13次，登梯一层楼住院期住院期发病生活活动指导教育461由被动到主动，再到抗阻活动2由远端到中间，再到近端关节活动3由肢体到躯干活动4由平卧到坐位，再到站立位活动5由平地缓慢步行到下台阶，再到上台阶6由省力的活动变为费力的活动7由省力的身体姿势到费力的身体姿势8增加活动的时间，从每天2次，每次1020分钟，到每次2040分钟运动增量原则运动增量原则住院期住院期1由被动到主动，再到抗阻活动运动增量原则住院期47运运动动中中的的监监护护要要点点心电监护血压监护RPE（自感劳累分级法）心率心率心率心率心律心律心律心律STST段变化段变化段变化段变化运动前运动前运动前运动前运动后运动后运动后运动后运动中的监护要点心电监护心率运动前48暂停运动指证暂停运动指证1.运动后引起不适2.活动后HR休息心率+30，或130次min；3.血压升高30mmHg，或下降1OmmHg，或血压200/110mmHg；4.出现严重的心律失常；5.心电图ST段缺血型下降0.2mV，或较安静时下降0.1mV，或上升0.2mV；6.有气喘、头晕或心绞痛发作者。暂停运动指证运动后引起不适49运动中的脉搏参考值运动中的脉搏参考值运动中的脉搏参考值50思考题思考题1.何谓心肌梗死？2.何谓ACS?3.心肌梗死的危险因素有哪些？4.心肌梗死心电监护的要点有哪些？思考题何谓心肌梗死？51谢谢！谢谢！