心电图基本知识课件

心电图的 基本识别1医学资源第一节第一节 临床心电图的临床心电图的 基本知识基本知识2医学资源几个概念1、除极、除极2、极化状态、极化状态3、复极、复极3医学资源1、除极心肌细胞在静止状态时，细胞膜外为正电荷，膜内为负电荷。当受到电刺激时，细胞内部变为正电荷，并沿着一定的方向扩展。细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极。4医学资源5医学资源p当心肌细胞内除极的正波向正的电极（皮肤）移动时，在心电图上就记录下一个正向（向上的）波。p除极进展波就是：正电荷的移动波6医学资源2、极化状态除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电荷，此时称为极化状态7医学资源 3、复极过程、复极过程简言之：复极就是回到原来的状态简言之：复极就是回到原来的状态8医学资源二、临床心电图二、临床心电图9医学资源心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图10医学资源（一）心电图各波段的（一）心电图各波段的 组成（组成（3波波3期）期）1 1、P P波波 2 2、P-RP-R间期间期 3 3、QRSQRS波群波群 4 4、STST段段5 5、T T波波 6 6、Q QT T间期间期 11医学资源R心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图12医学资源（二）心电图导联标准导联共包括标准导联共包括1212个导联个导联 6 6个肢体导联个肢体导联 6 6个胸导联个胸导联13医学资源1 1、肢体导联：、肢体导联：包括肢体导包括肢体导联联I I、IIII、IIIIII及加压肢体导联及加压肢体导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。14医学资源15医学资源肢体导联pI：左上肢（+）右上肢（）pII：左下肢（+）右上肢（）pIII：左下肢（+）左上肢（）pII导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。16医学资源加压（A增加V电压）肢体导联paVL（left）左上肢paVR（right）右上肢paVF（foot）左下肢aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血17医学资源胸前导联与电极的位置胸前导联与电极的位置18医学资源第二节第二节 心电图图形描绘心电图图形描绘19医学资源20医学资源一、速率p1、窦房结位于右心房的后壁；p2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。p3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点。p4、在心电图上又叫“异位起博点”21医学资源p心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任窦房结（起博活动）p但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以150250次/min的极快速率激动！22医学资源p同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150250次/min极快速率激动！p复习：p1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这样的心电图叫“窦性心电图”p2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。p补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患23医学资源心率快速估算法一个RR间期大格(5小格)数 心率 p p 1 300 p 2 150 p 3 100 p 4 75 p 5 60 p 6 50 p 24医学资源p100次/min的速率叫窦性心动过速p100次/分）2、窦性心动过缓（窦性心律HR60次/分）32医学资源p3、窦性心律不齐p窦性心律pR-R间期相差0.12s4、窦性静止（窦性停搏）较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系33医学资源5、病态窦房结综合症非药物所致的持续而显著的心动过缓（0.12s;p3、代偿间歇常不完全。35医学资源p1.2室性早搏 p特点：p1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群，p QRS时限0.12s（3小格）p2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反p3、常有完全的代偿间歇36医学资源1.3（房室）交界性早搏1.期前出现的QRS-T波群，其前无窦性P波2、QRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行P波，PR0.12s0.12s0.12s0.12s，ST-TST-TST-TST-T改变，改变，改变，改变，T T T T波与波与波与波与QRSQRSQRSQRS主波方主波方主波方主波方向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博B B B B、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为140140140140200200200200次次次次/分分分分41医学资源3.1心房颤动：1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导较易识别）2、“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等42医学资源心房颤动心房颤动43医学资源3.2心房扑动：1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈大锯齿样。（II、III、avF导联清晰）2、扑动波较规则，频率在250-350 bpm，44医学资源心房扑动（呈心房扑动（呈2121下传）下传）45医学资源3.33.3心室扑动与颤动：心室扑动与颤动：A A A A、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T波群，波群，波群，波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，频率达弦波，频率达弦波，频率达弦波，频率达200200200200250250250250次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。B B B B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大大大大小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达200200500500次分次分次分次分）而）而）而）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。46医学资源心室扑动与颤动心室扑动与颤动47医学资源补充：心房内游走心律：P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。48医学资源预激综合症p1、L-G-L综合症（短P-Rp综合征）p、P-R间期0.12sp、QRS间期正常p、QRS波群起始部无p 预激波49医学资源p2、WPW综合症 p、P-R间期0.12sp、QRS波起始部有预激波p依据QRS波方向不同可分为A型:V1-V6主波均向上pB型:V1、V2主波向下，V5、V6主波向上pC型:V1、V2主波向上，V5、V6主波向下50医学资源51医学资源p3、mahaim预激综合症 pP-R间期正常pQRS间期延长pQRS波起始部有预激波p有继发性ST-T改变52医学资源三、心电轴p心电轴 心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！p换言之：电轴就是电兴奋的合力方向53医学资源p心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！窦房结 房室结（V2）心室54医学资源小知识：心室比心房要肥厚，而左心室最显著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。所以，心脏除极的向量指向左后下方！V2对着房室结，它除极的方向是左后下，因为后背部是负极，所以V2的QRS波一般向下（负极）！55医学资源注意三个导联：I I导联、AVFAVF导联、V2V2导联复习：1 1、I I导联（左手正极、右手负极）代表左右方向的电轴。2 2、AVFAVF导联（人体上半部为负极、下半部为正极），代表上下方的电轴。3 3、V2V2导联 （V2V2导联对着房室结），所以窦房结向V2V2发出电冲动时，为正向波，向后背发出电冲动时为负向波。代表前后方向的电轴。56医学资源2、平均心电轴的目测法n n口诀：口对口左边走口诀：口对口左边走,尖对尖向右尖对尖向右偏偏 57医学资源正正常常心心电电轴轴与与其其偏偏移移58医学资源电轴的意义p 患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧；p 心肌梗死时，心脏存在一个坏死区，丧失了血液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；p总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗死。59医学资源四、肥大p肥大：指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。p复习：pP波：代表两侧心房的收缩pQRS波：代表两个心室同时的激动pV1在心房、V2对着房室结pV5、V6对着心室60医学资源pV1导联位于右侧胸骨旁第4肋间，刚好在心房上，这样V1的P波变为我们提供了心房肥大的最好指征。p复习：1、胸部的皮肤电极均是正极。2、心房分为左心房、右心房。61医学资源如果心房肥大，则呈现双向P波（正极和负极）p出现双向p波 心房肥大！如果如果V1V1导联中导联中P P波呈双向，我们便可知道一波呈双向，我们便可知道一定右侧的心房肥大。定右侧的心房肥大。62医学资源4.1、右房肥大特点：特点：1、右心房比左心房先除极，、右心房比左心房先除极，P波的宽度增加，波的宽度增加，出现双向出现双向P波，并且波，并且P波的初始部分比较高大。波的初始部分比较高大。2、P波尖而高耸，其振幅波尖而高耸，其振幅0.25mV，在，在II、III、aVF导联表现最突出；导联表现最突出；3、补充知识：此心电图称为、补充知识：此心电图称为、补充知识：此心电图称为、补充知识：此心电图称为“肺型肺型肺型肺型P P波波波波”，常见于慢性肺，常见于慢性肺，常见于慢性肺，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。63医学资源右右心房肥大心房肥大64医学资源4.2、左房肥大心电图表现：心电图表现：心电图表现：心电图表现：1 1、为、为、为、为P P波增宽波增宽波增宽波增宽0.12s0.12s，呈双峰型，两峰间距，呈双峰型，两峰间距，呈双峰型，两峰间距，呈双峰型，两峰间距0.04s0.04s以以以以、aVLaVL导联明显。导联明显。导联明显。导联明显。2、双向、双向P波的终末（负向波）部分比较深而宽。波的终末（负向波）部分比较深而宽。Ptfv10.04mms0.04mms3 3、补充知识：、补充知识：、补充知识：、补充知识：该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖二尖二尖二尖瓣型瓣型瓣型瓣型P P波波波波”。65医学资源左左心房肥大心房肥大66医学资源4.3、双房肥大心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P P P P波。波。波。波。1.P1.P1.P1.P波增宽波增宽波增宽波增宽0.12s,0.12s,0.12s,0.12s,其振幅其振幅其振幅其振幅0.25mV.0.25mV.0.25mV.0.25mV.2.V2.V2.V2.V1 1 1 1 导联导联导联导联P P P P波高大双向，上下振幅均超过正波高大双向，上下振幅均超过正波高大双向，上下振幅均超过正波高大双向，上下振幅均超过正常范围。常范围。常范围。常范围。67医学资源双侧心房扩大双侧心房扩大68医学资源4.4 右室肥大p复习：V1导联探查电极为正，然而左心室除极是背离V1电极的，所以V1导联中QRS波一般以负波为主。右心室肥厚时，较大的正向除极波就朝着V1的探查电极移动，所以，V1导联中QRS波会出现较大的正向波！（一定要明白这一点）69医学资源右室肥大的表现右室肥大的表现1.V11.V1导联导联R/SR/S1.1.呈呈R R型或型或RsRs型。型。2.R2.RV1V1+S+SV5V51.05mV;R1.05mV;RaVRaVR0.5mV0.5mV。3.3.心电轴右偏心电轴右偏+90+9070医学资源右右心室肥大及心肌劳损心室肥大及心肌劳损71医学资源4.5 左室肥大p复习：1、左心室是所有心腔中最厚的。2、除极的方向是由窦房结指向左心室，而背离右心房、右心室。左心室肥厚时可产生在高度、深度都增大的QRS综合波，在胸导联中最明显。72医学资源p我们知道：p V5、V6导联是面向左心室的，故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大的正向波（R波）。p V1面向心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的S波！73医学资源p1.胸 导 联：RV5或 RV62.5mV；RV5+SV14.0 mV（男性）或3.5mV（女性）。p2.肢体导联：R1.5mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV；R+S2.5mV。74医学资源左左心室肥大心室肥大75医学资源p总结：p阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？p首先，要检查V1中P波是否是双向；p第二，检查V1中的R波及S波，再检查V5中的R波。p 这非常重要，请紧记！76医学资源五、传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。滞、房室传导阻滞。77医学资源就阻滞程度可分为就阻滞程度可分为I I度（传度（传导延缓）、导延缓）、IIII度（部分激动发生度（部分激动发生漏搏）、漏搏）、IIIIII度（传导完全中断）度（传导完全中断）。阻滞部位有：窦房阻滞、阻滞部位有：窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞房室阻滞、束支阻滞78医学资源（一）窦房传导阻滞 窦房阻滞使起博点至少暂停一窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又再次恢复起博活个周期，随后又再次恢复起博活动。动。79医学资源p二度型窦房阻滞：在规律的窦性P-P间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P间距的倍数。p二度型窦房阻滞：P-P间距逐渐缩短，于出现漏波后P-P间距又突然延长。80医学资源二度二度型型窦房传导阻滞窦房传导阻滞81医学资源（二）房室传导阻滞82医学资源1 1、I I度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：主要表现：主要表现：P-RP-R间期延长，在成间期延长，在成人若人若 P-RP-R0.2s0.2s（5 5小格），则小格），则可诊断为可诊断为I I度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。83医学资源I I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（P-RP-R间期间期0.27s0.27s）5 5小格小格84医学资源2 2、IIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）莫氏莫氏型型 莫氏莫氏II型型85医学资源二度二度型房室型房室传导阻滞：传导阻滞：表表现为现为P P波规律地出现，波规律地出现，P-RP-R间期逐渐间期逐渐延长。直至一个延长。直至一个P P波不能引出一个波不能引出一个QRSQRS波，即脱漏一个波，即脱漏一个QRSQRS波群。波群。周而周而复始。复始。称为称为“文氏现象文氏现象”。86医学资源IIII度度型型房室传导阻滞（莫氏房室传导阻滞（莫氏I I型）型）87医学资源二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞表现为表现为P-RP-R间期恒定不变，部分正常的间期恒定不变，部分正常的P P波后偶尔无波后偶尔无QRSQRS波群。波群。高度房室传导阻滞：连续出现高度房室传导阻滞：连续出现2 2次或次或2 2次次以上的以上的QRSQRS波群脱漏。例如呈波群脱漏。例如呈3 311、4141传传导的房室传导阻滞导的房室传导阻滞88医学资源IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏IIII型）型）89医学资源3 3、IIIIII度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。又称完全性房室传导阻滞。P P波与波与QRSQRS波毫无相关性，各波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率。保持自身的节律，房率高于室率。90医学资源IIIIII度房室传导阻滞，交界性逸博心律度房室传导阻滞，交界性逸博心律91医学资源（三）束支传导阻滞复习：束支分为左、右束支。右束支将复习：束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。速传到左心室。任何一束支存在阻滞都会导致该侧任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。心室的激动延迟。92医学资源p一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现“增宽的增宽的QRSQRS波波”。p复习：正常的复习：正常的QRSQRS波：波：0.060.060.10s0.10sp所所以以，如如果果心心电电图图上上看看到到“增增宽宽的的QRSQRS波波”0.12s0.12s（3小格），则则证证明明存在阻滞！存在阻滞！93医学资源1 1、完全性右束支传导阻滞（、完全性右束支传导阻滞（CRBBBCRBBB）：）：（1 1）QRSQRS波群时限波群时限0.12s0.12s（3 3小格）；小格）；（2 2）在对应的）在对应的V1V1、V2V2导联中发现导联中发现R RRR导联，导联，最有特征性的是最有特征性的是V1V1导联，呈导联，呈rsRrsR型的型的M M波。波。、V5V5、V6V6导联导联S S波增宽而有切迹，其时限波增宽而有切迹，其时限0.05s0.05saVRaVR导联呈导联呈QRQR型，型，R R波宽而有切迹。波宽而有切迹。（3 3）V1V1导联导联R R峰时间峰时间0.05s0.05s94医学资源p不完全性右束支阻滞：QRS形态和完全性右束支阻滞相似，仅QRS波群时限0.12s95医学资源完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞96医学资源2 2、完全性左束支传导阻滞：、完全性左束支传导阻滞：（1 1 1 1）QRSQRSQRSQRS时限时限时限时限0.12s 0.12s 0.12s 0.12s（3 3 3 3小格）小格）小格）小格）（2 2 2 2）V V V V1 1 1 1、V V V V2 2 2 2导联呈导联呈导联呈导联呈rSrSrSrS波或呈宽而深的波或呈宽而深的波或呈宽而深的波或呈宽而深的QSQSQSQS波；波；波；波；、aVLaVLaVLaVL、V5V5V5V5、V6V6V6V6导联主波（导联主波（导联主波（导联主波（R R R R波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，以以以以V5V5V5V5、V6V6V6V6导联最明显。导联最明显。导联最明显。导联最明显。（3 3 3 3）ST-TST-TST-TST-T方向与方向与方向与方向与QRSQRSQRSQRS主波方向相反主波方向相反主波方向相反主波方向相反。如如如如QRSQRS波群时限波群时限波群时限波群时限0.12 s0.12 s，为不完全性左束支传导阻滞，为不完全性左束支传导阻滞，为不完全性左束支传导阻滞，为不完全性左束支传导阻滞97医学资源完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞98医学资源左前分支阻滞p1.心电轴左偏-30-90；p2.、aVF导联QRS波呈rS型，导联S波大于导联S波；、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于导联的R波；p3.QRS时限轻度延长，但0.12s。99医学资源左前左前分支传导阻滞分支传导阻滞100医学资源左后分支阻滞左后分支阻滞p1.、aVL导联呈rS 图形，、aVF导联呈qR图形，RRp2.电轴右偏+110p3.QRS间期0.04s0.04s、加深、加深 同同一导联一导联1/3R1/3R波。波。120医学资源6.4.4、心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死除了具有特征性图心肌梗死除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。电图演变对诊断更有意义。121医学资源发生急性透壁性心肌梗死时，发生急性透壁性心肌梗死时，如果观察及时，可以见到早期如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗死前期）、（也称超急性期或梗死前期）、急性期、近期（也称亚急性期）急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）过程（见下图）122医学资源（一）早期：见于急性心肌梗死（一）早期：见于急性心肌梗死的很早期（数分钟或数小时）的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程（二）急性期：是一个发展过程，见于梗死后数小时或数日，持，见于梗死后数小时或数日，持续数周。续数周。123医学资源（三）近期：见于梗死后数周（三）近期：见于梗死后数周至数月。至数月。（四）陈旧期：常出现在急性（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗死心肌梗死3-63-6个月之后或更久。个月之后或更久。124医学资源急性心肌梗死的图形演变急性心肌梗死的图形演变125医学资源6.4.5、心肌梗死的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）126医学资源p三）心肌梗死的定位诊断p1、V1-V3出现梗死图形-前间壁心梗p2、V3-V5出现梗死图形-前壁心梗p3、V1-V5出现梗死图形-广泛前壁心梗p4、aVF-下壁心梗p5、aVL-高侧壁心梗p6、非Q波性心梗（-各导联均无Q波，胸p前导联呈现ST段下移，T波倒置127医学资源急性前间壁心肌梗死 128医学资源急性下壁心梗129医学资源急性下壁心梗p下壁导联（II、III、aVF）ST段抬高，相应的前壁导联（、AVL、V2V4）ST段压低 130医学资源131医学资源132医学资源133医学资源