心律时常紧急处置策略培训课件

心律心律时常常紧急急处置策置策略略 心律失常心律失常各种心血管疾病各种心血管疾病心脏结构无异常心脏结构无异常任何年龄任何年龄临床各科室临床各科室起始慢而隐匿起始慢而隐匿骤然起病骤然起病不需要治疗不需要治疗紧急抢救紧急抢救2心律时常紧急处置策略 主要内容主要内容一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理常用主方法和技术二、心律失常紧急处理常用主方法和技术三、心律失常紧急处理常用静脉药物三、心律失常紧急处理常用静脉药物四、各种心律失常的紧急处理四、各种心律失常的紧急处理 3心律时常紧急处置策略 总体原则总体原则（一）首先识别和纠正血液动力学障碍（一）首先识别和纠正血液动力学障碍（二）基础疾病和诱因的纠正与处理（二）基础疾病和诱因的纠正与处理（三）衡量获益与风险（三）衡量获益与风险（四）治疗与预防兼顾（四）治疗与预防兼顾4心律时常紧急处置策略 总体原则总体原则（五）对心律失常本身的处理（五）对心律失常本身的处理 1.简要病史，大致了解心律失常的原因。简要病史，大致了解心律失常的原因。2.快速心电图记录，确定心律失常种类快速心电图记录，确定心律失常种类 3.病情严重者病情严重者,终止心律失常是首要任务终止心律失常是首要任务 4.稳定病情，缓解症状。稳定病情，缓解症状。5心律时常紧急处置策略 总体原则总体原则 （六）抗心律失常药物（六）抗心律失常药物（AAD）应用原则）应用原则 应用一种静脉应用一种静脉AAD后疗效不满意，应先审查用后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉内换用或合用另外一种静脉AAD，宜考虑采，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉或联合应用静脉AAD易致药物不良反应及促易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室速心律失常作用，仅在室速/室颤风暴状态或其室颤风暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考虑。他顽固性心律失常处理时才考虑。6心律时常紧急处置策略 主要内容主要内容一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理常用主方法和技术二、心律失常紧急处理常用主方法和技术三、心律失常紧急处理常用静脉药物三、心律失常紧急处理常用静脉药物四、各种心律失常的紧急处理四、各种心律失常的紧急处理 7心律时常紧急处置策略（一）抗心律失常药物（一）抗心律失常药物（AAD）AAD存在促心律失常反应，存在促心律失常反应，使原有的心律失常加重或诱使原有的心律失常加重或诱发新的心律失常。因此药物发新的心律失常。因此药物治疗主要用于心律失常中止治疗主要用于心律失常中止急性发作，多数应用静脉制急性发作，多数应用静脉制剂。剂。8心律时常紧急处置策略 (二二)食管调搏术食管调搏术1.鉴别诊断：在窄鉴别诊断：在窄QRS波心动波心动过速中，可通过分析食管心过速中，可通过分析食管心电图电图P波与波与QRS波的关系鉴波的关系鉴别室上速和房扑、室上速与别室上速和房扑、室上速与室速室速。9心律时常紧急处置策略 (二二)食管调搏术食管调搏术2.终止阵发性室上速终止阵发性室上速10心律时常紧急处置策略 (二二)食管调搏术食管调搏术3.临时起搏：临时起搏：仅适用于窦仅适用于窦房结功能障房结功能障碍者。作为碍者。作为不能或不适不能或不适用经静脉临用经静脉临时起搏的临时起搏的临时过渡性治时过渡性治疗。疗。11心律时常紧急处置策略 (三三)临时起搏术临时起搏术1.血液动力学障碍的血液动力学障碍的缓慢性心律失常缓慢性心律失常12心律时常紧急处置策略 (三三)临时起搏术临时起搏术2.长间歇依赖的尖端长间歇依赖的尖端扭转性室速（扭转性室速（Tdp）3.终止某些持续单形终止某些持续单形室速室速13心律时常紧急处置策略 （四）电复律术（四）电复律术1.非同步电复律非同步电复律室颤室颤/无脉室速和某些无法同步的室速无脉室速和某些无法同步的室速14心律时常紧急处置策略 （四）电复律术（四）电复律术2.同步直流电复律同步直流电复律房颤、阵发性室上速、阵发性室速，尤其房颤、阵发性室上速、阵发性室速，尤其适用于血液动力学障碍及药物治疗无效者适用于血液动力学障碍及药物治疗无效者15心律时常紧急处置策略 （五）射频消融术（五）射频消融术 多用于快速性心律多用于快速性心律失常紧急终止后失常紧急终止后的根治性治疗。的根治性治疗。阵发性室上速、阵发性室上速、房颤、阵发性室房颤、阵发性室速等速等16心律时常紧急处置策略 主要内容主要内容一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理常用主方法和技术二、心律失常紧急处理常用主方法和技术三、心律失常紧急处理常用静脉药物三、心律失常紧急处理常用静脉药物四、各种心律失常的紧急处理四、各种心律失常的紧急处理 17心律时常紧急处置策略 利多卡因利多卡因 b类类AAD 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂1.适应证：适应证：室速（不做首选）；室速（不做首选）；室颤室颤/无脉无脉性室速（不做首选）。性室速（不做首选）。2.方法和剂量：负荷量方法和剂量：负荷量11.5mg/kg（一般用（一般用50100mg），），23min内静注，必要时间隔内静注，必要时间隔510min可重复。但最大量不超过可重复。但最大量不超过3mg/kg。负荷量后继以负荷量后继以14mg/min静滴维持。静滴维持。18心律时常紧急处置策略 利多卡因利多卡因3.注意事项：老年人、心衰、心原性休克、注意事项：老年人、心衰、心原性休克、肝或肾功能障碍时应减少用量。连续应肝或肾功能障碍时应减少用量。连续应用用2448h后半衰期延长，应减少维持后半衰期延长，应减少维持量量4.不良反应：语言不清；意识改变；肌肉不良反应：语言不清；意识改变；肌肉搐动、眩晕；心动过缓搐动、眩晕；心动过缓;低血压；舌麻木低血压；舌麻木19心律时常紧急处置策略 普罗帕酮普罗帕酮 c类类AAD 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 1.适应证：适应证：室上速；室上速；房颤房颤/房扑房扑2.方法和剂量：方法和剂量：12mg/kg（一般（一般70mg）.10min内缓慢静注。单次最大剂量不超过内缓慢静注。单次最大剂量不超过140mg。无效者。无效者1015min后可重复一次，后可重复一次，总量不宜超过总量不宜超过210mg。转复心房颤动：。转复心房颤动：2 mg/kg稀释后静注稀释后静注10min，无效可在，无效可在15min后重复，最大量后重复，最大量280mg。20心律时常紧急处置策略 普罗帕酮普罗帕酮3.注意事项：中重度器质性心脏病、心功注意事项：中重度器质性心脏病、心功能不全、心肌缺血、低血压、缓慢性心能不全、心肌缺血、低血压、缓慢性心律失常、室内传导障碍、肝肾功能不全律失常、室内传导障碍、肝肾功能不全者相对禁忌。者相对禁忌。4.不良反应：不良反应：室内传导障碍加重，室内传导障碍加重，QRS波增宽；波增宽；诱发或使原有心衰加重；诱发或使原有心衰加重；口干，舌唇麻木；口干，舌唇麻木；头痛，头晕，头痛，头晕，恶心。恶心。21心律时常紧急处置策略 美托洛尔，艾司洛尔美托洛尔，艾司洛尔 类类AAD 受体阻滞剂受体阻滞剂1.适应证：适应证：窄窄QRS心动过速；心动过速；控制控制房颤房颤/房扑心室率；房扑心室率；多形性室速，反多形性室速，反复发作单形性室速。复发作单形性室速。2.方法和剂量：方法和剂量：美托洛尔：首剂美托洛尔：首剂5mg，5min缓慢静注。缓慢静注。如需要，间隔如需要，间隔515min，可再给，可再给5mg，总剂量不超过总剂量不超过1015 mg22心律时常紧急处置策略 美托洛尔，艾司洛尔美托洛尔，艾司洛尔 艾司洛尔：负荷量艾司洛尔：负荷量0.5mg/kg，1min静注，继以静注，继以50gkg-1min-1静脉维持，疗效不满意，间隔静脉维持，疗效不满意，间隔4min，可再给，可再给0.5mg/kg，静注，静脉维持剂量可以，静注，静脉维持剂量可以50100gkg-1min-1的步距逐渐递增，最大静脉维持剂的步距逐渐递增，最大静脉维持剂量可至量可至300gkg-1min-13.注意事项：避免用于支哮、注意事项：避免用于支哮、COPD、重度心衰、低血、重度心衰、低血压、预激伴房颤压、预激伴房颤/房扑房扑4.不良反应：不良反应：低血压；低血压；心动过缓；心动过缓；诱发或加重诱发或加重心衰心衰23心律时常紧急处置策略 胺碘酮胺碘酮 类类 AAD 多离子通道阻滞剂，多离子通道阻滞剂，和和阻滞阻滞1.适应证：适应证：单形性室速，不伴单形性室速，不伴QT延长的多形延长的多形性室速；性室速；房颤房颤/房扑，房速；房扑，房速；心肺复苏。心肺复苏。2.方法和剂量：负荷量方法和剂量：负荷量150mg，稀释后，稀释后10min静静注，继之以注，继之以1mg/min用静脉维持，间隔用静脉维持，间隔1015min可重复可重复150mg，24h最大静脉用量不超最大静脉用量不超过过2.2g,亦可负荷量亦可负荷量5mg/kg，0.51.0h静脉静脉输注，继之输注，继之50mg/h静脉输注。静脉输注。24心律时常紧急处置策略 胺碘酮胺碘酮 心肺复苏时心肺复苏时300mg或或5mg/kg，稀释后静注。，稀释后静注。可再次以最大电量除颤。可再追加一次可再次以最大电量除颤。可再追加一次150mg或或2.5mg/kg稀释后快速静注。如果循环恢复，稀释后快速静注。如果循环恢复，给予维持量。给予维持量。3.注意事项：注意事项：不能用于不能用于QT间期延长的间期延长的TdP；低血钾、严重心动过缓时易出现促心律失常低血钾、严重心动过缓时易出现促心律失常作用。作用。4.不良反应：不良反应：低血压；低血压；心动过缓；心动过缓；静脉静脉炎；炎；肝功能损害。肝功能损害。25心律时常紧急处置策略 伊布利特伊布利特 阻滞快成分延迟整流性钾流，激活缓慢阻滞快成分延迟整流性钾流，激活缓慢内向钠电流内向钠电流1.适应证：近期发作的房颤适应证：近期发作的房颤/房扑房扑2.方法和剂量：方法和剂量：成人体重成人体重60kg者，者，1mg稀释稀释后静脉推注后静脉推注10min，无效，无效10min后重复同样后重复同样剂量，最大累积剂量剂量，最大累积剂量2mg；成人体重成人体重0.44s）不宜应用；）不宜应用；用药结束后至少心电监测用药结束后至少心电监测4h或到或到QTc间期回到基线；间期回到基线；注意避免低血钾。注意避免低血钾。4.不良反应：室性心律失常，特别是致不良反应：室性心律失常，特别是致QT延长的延长的TdP。27心律时常紧急处置策略 维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓 类类AAD 非二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂1.适应证适应证:控制房颤控制房颤/房扑心室率；房扑心室率；室上速；室上速；特发性室速（特发性室速（仅限维拉帕米仅限维拉帕米）2.方法和剂量：维拉帕米：方法和剂量：维拉帕米：2.55.0mg稀稀释后释后2min缓慢静注。无效者每隔缓慢静注。无效者每隔1530min后可再注射后可再注射510mg。累积剂量。累积剂量可用至可用至2030mg；28心律时常紧急处置策略 维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓 地尔硫卓：地尔硫卓：1520mg（0.25 mg/kg）稀释后）稀释后2min静注。无效者静注。无效者1015min后可再给后可再给2025mg（0.35 mg/kg）缓慢静注。继之根据需）缓慢静注。继之根据需要要15gkg-1min-1静脉输注。静脉输注。3.注意事项：不能用于预激伴房颤注意事项：不能用于预激伴房颤/房扑、收缩性房扑、收缩性心衰、伴有器质性心脏病的室速患者。心衰、伴有器质性心脏病的室速患者。4.不良反应不良反应:低血压、心动过缓，诱发或加重心低血压、心动过缓，诱发或加重心衰衰29心律时常紧急处置策略 腺腺 苷苷 短暂抑制窦房结频率、房室结传导短暂抑制窦房结频率、房室结传导1.适应证：室上速适应证：室上速2.方法和剂量：方法和剂量：腺苷腺苷36mg稀释后快速静注，如无效，稀释后快速静注，如无效，间隔间隔2min可再给予可再给予612mg快速静注。快速静注。30心律时常紧急处置策略 腺腺 苷苷3.注意事项：注意事项：支哮、预激、冠心病者禁用；支哮、预激、冠心病者禁用；有可能导致房颤，应做好电复律准备；有可能导致房颤，应做好电复律准备；有严重窦房结及有严重窦房结及/或房室传导功能障碍的患者或房室传导功能障碍的患者不适用。不适用。4不良反应：不良反应：颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸部不适等；咳嗽、胸闷、胸部不适等；窦性停搏、房窦性停搏、房室传导阻滞等；室传导阻滞等；支气管痉挛。支气管痉挛。31心律时常紧急处置策略 毛花洋地黄甙（西地兰）毛花洋地黄甙（西地兰）正性肌力作用，减慢房室传导正性肌力作用，减慢房室传导1.适应证：适应证：控制房颤心室率；控制房颤心室率；终止室上速。终止室上速。2.方法和剂量：方法和剂量：未用洋地黄者：首剂未用洋地黄者：首剂0.40.6mg，稀释后缓慢，稀释后缓慢注射；无效可在注射；无效可在2030min后再给予后再给予0.20.4mg，最大，最大1.2mg,若已口服地高辛，一般给若已口服地高辛，一般给予予0.2mg，以后酌情追加。，以后酌情追加。3.注意事项：起效较慢注意事项：起效较慢4.不良反应：心动过缓。可发生洋地黄中毒。不良反应：心动过缓。可发生洋地黄中毒。32心律时常紧急处置策略 硫酸镁硫酸镁 细胞钠钾转运的辅助因子细胞钠钾转运的辅助因子 1.适应证：适应证：用于伴有用于伴有QT间期延长的多形性室速间期延长的多形性室速 2.方法和剂量：方法和剂量：12g，稀释后，稀释后1520min静注。静注。静脉持续输注静脉持续输注,0.51.0g/h。3.注意事项：注意血镁水平，尤其是肾功能不全注意事项：注意血镁水平，尤其是肾功能不全患者。患者。4.不良反应：不良反应：低血压；低血压；中枢神经系统毒中枢神经系统毒 性；性；呼吸抑制。呼吸抑制。33心律时常紧急处置策略 阿托品阿托品 M胆碱受体阻滞剂胆碱受体阻滞剂1.适应证：用于窦缓、窦停、二度适应证：用于窦缓、窦停、二度型型A-VB。2.方法和剂量：起始剂量为方法和剂量：起始剂量为0.5mg静脉注射，必静脉注射，必要时重复，总量不超过要时重复，总量不超过3.0mg，3.注意事项：青光眼、前列腺肥大、高热者禁用。注意事项：青光眼、前列腺肥大、高热者禁用。4.不良反应：口干，视物模糊，排尿困难。不良反应：口干，视物模糊，排尿困难。34心律时常紧急处置策略 多巴胺多巴胺 具有具有、受体兴奋作用受体兴奋作用1.适应证：适应证：用于阿托品无效或不适用的症状性心用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者；也可用于起搏前的过渡动过缓患者；也可用于起搏前的过渡2.方法和剂量：方法和剂量：210gkg-1min-1静脉输注。静脉输注。3.注意事项：注意避免药液外渗，注意事项：注意避免药液外渗，4.不良反应：血压升高和快速性心律失常。不良反应：血压升高和快速性心律失常。35心律时常紧急处置策略 肾上腺素肾上腺素,异丙肾上腺素异丙肾上腺素 肾上腺素肾上腺素 具有具有、受体受体兴奋作用，用兴奋作用，用于心肺复苏于心肺复苏 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 1、1受体兴奋作用，受体兴奋作用，适应证同多巴胺。适应证同多巴胺。210g/min静脉输静脉输注，心肌缺血、高血注，心肌缺血、高血压慎用，容易出现心压慎用，容易出现心律失常。律失常。36心律时常紧急处置策略 主要内容主要内容一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理常用主方法和技术二、心律失常紧急处理常用主方法和技术三、心律失常紧急处理常用静脉药物三、心律失常紧急处理常用静脉药物四、各种心律失常的紧急处理四、各种心律失常的紧急处理 37心律时常紧急处置策略 （一）窦（一）窦 速速 1.窦速窦速:生理因素或病理因素生理因素或病理因素 2.不适当的窦速不适当的窦速,亦称不良性窦速亦称不良性窦速 3.窦房结折返窦房结折返 性心动过速性心动过速 (广义室上广义室上 性心动过速性心动过速)38心律时常紧急处置策略 （一）窦（一）窦 速速1.注意与室上速、房速、房扑注意与室上速、房速、房扑(2:1)的鉴别的鉴别2.病因治疗是根本措施。单纯或过分强调病因治疗是根本措施。单纯或过分强调降低心率，反而可能带来严重不良后果。降低心率，反而可能带来严重不良后果。3.选用选用受体阻滞剂受体阻滞剂,尤其是心肌缺血患者尤其是心肌缺血患者39心律时常紧急处置策略 （一）窦（一）窦 速速4.选择性窦房结抑制剂盐酸伊伐布选择性窦房结抑制剂盐酸伊伐布雷定是治疗不良性窦速的理想药物，雷定是治疗不良性窦速的理想药物，选择性阻断窦房结起搏电流（选择性阻断窦房结起搏电流（If），），抑制窦房结内的抑制窦房结内的4期去极化，降低期去极化，降低静息及运动时的心率。静息及运动时的心率。40心律时常紧急处置策略 （二）阵发性室上速（二）阵发性室上速特指房室结折返性心动特指房室结折返性心动过速（过速（AVNRT）和）和房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AVRT）41心律时常紧急处置策略 （二）阵发性室上速（二）阵发性室上速1.应注意和房扑、房速等鉴别。应注意和房扑、房速等鉴别。2.一般发作期的处理：一般发作期的处理：（1）首先可采用刺激迷走神经方法。常）首先可采用刺激迷走神经方法。常用用Valsalva呼吸和产生恶心反射，压迫呼吸和产生恶心反射，压迫眼球或按摩颈动脉窦现已少用。刺激迷眼球或按摩颈动脉窦现已少用。刺激迷走神经方法仅在发作早期使用效果较好。走神经方法仅在发作早期使用效果较好。42心律时常紧急处置策略 （二）阵发性室上速（二）阵发性室上速（2）药物治疗：药物治疗：首选维拉帕米和普罗帕酮，也可用腺苷首选维拉帕米和普罗帕酮，也可用腺苷或三磷酸腺苷（或三磷酸腺苷（ATP）。地尔硫卓、）。地尔硫卓、受受体阻滞剂也有效。在上述方法无效或伴体阻滞剂也有效。在上述方法无效或伴有器质性心脏病，尤其存在心衰时，可有器质性心脏病，尤其存在心衰时，可应用胺碘酮、洋地黄类药物。应用胺碘酮、洋地黄类药物。43心律时常紧急处置策略 （二）阵发性室上速（二）阵发性室上速3.食管心房调搏可用食管心房调搏可用于所有室上速患者，于所有室上速患者，尤其是药物无效者，尤其是药物无效者，特别适用于因各种特别适用于因各种原因无法用药者，原因无法用药者，如有心动过缓病史如有心动过缓病史。44心律时常紧急处置策略 （二）阵发性室上速（二）阵发性室上速4.特殊情况下室上速的治疗特殊情况下室上速的治疗1）伴明显低血压和严重心衰者，应用电）伴明显低血压和严重心衰者，应用电复律终止发作。也可选洋地黄类药物。复律终止发作。也可选洋地黄类药物。2）伴窦房结功能障碍者宜首选考虑食管）伴窦房结功能障碍者宜首选考虑食管心房调搏。调搏也可与药物共同使用，心房调搏。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备。终止前做好食管起搏的准备。45心律时常紧急处置策略 （二）阵发性室上速（二）阵发性室上速4.特殊情况下室上速的治疗特殊情况下室上速的治疗3）伴有）伴有COPD患者，维拉帕米或地尔硫卓患者，维拉帕米或地尔硫卓为首选。为首选。4）孕妇合并室上速，首先宜用刺激迷走）孕妇合并室上速，首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏。血液动力学不稳神经或食管心房调搏。血液动力学不稳定时可电转复，可选腺苷，美托洛尔、定时可电转复，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用维拉帕米也可应用。46心律时常紧急处置策略 （三）房速（三）房速 房速可见于器质性心脏病，尤房速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者发生于无器质性心脏病者47心律时常紧急处置策略 （三）房速（三）房速1.短阵房速，可观察。纠正病因和诱因。短阵房速，可观察。纠正病因和诱因。2.持续房速可用普罗帕酮、胺碘酮，但效持续房速可用普罗帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。果不肯定。当无法终止或有药物禁忌时，可考虑控当无法终止或有药物禁忌时，可考虑控制心室率，使用洋地黄类药物、制心室率，使用洋地黄类药物、受体阻受体阻滞剂、维拉帕米滞剂、维拉帕米/地尔硫卓。地尔硫卓。48心律时常紧急处置策略 （三）房速（三）房速3.慢性持续性房速是造成心动过速性心肌慢性持续性房速是造成心动过速性心肌病的主要原因，治疗心衰为主。可用胺病的主要原因，治疗心衰为主。可用胺碘酮、洋地黄药物。心功能好转时应用碘酮、洋地黄药物。心功能好转时应用受体阻滞剂。建议行射频消融根治房速，受体阻滞剂。建议行射频消融根治房速，心脏结构逆转。心脏结构逆转。49心律时常紧急处置策略 （四）房颤（房扑）（四）房颤（房扑）阵发性房颤阵发性房颤:在在7d内能自内能自行终止的复发性房颤行终止的复发性房颤（2次），及持续时间次），及持续时间48h，经药物或电复，经药物或电复律转复者；律转复者；持续性房颤持续性房颤:持续时间超持续时间超过过7d，以及持续时间，以及持续时间48h，但尚不足，但尚不足7d经经药物或电复律转复者药物或电复律转复者50心律时常紧急处置策略 （四）房颤（房扑）（四）房颤（房扑）长期持续性房颤长期持续性房颤:持续时间超过持续时间超过1年，年，但采取措施尚能重建窦性心律；但采取措施尚能重建窦性心律；持久性房颤持久性房颤:不适合或不不适合或不愿意接受任何转律者。首次发作者称为愿意接受任何转律者。首次发作者称为初发房颤初发房颤急性加重，称为急性房颤或房颤急性加重期。急性加重，称为急性房颤或房颤急性加重期。51心律时常紧急处置策略 （四）房颤（房扑）（四）房颤（房扑）1.房颤伴快速心室率时（超过房颤伴快速心室率时（超过150次次/min），听诊或心电图表现节律偏整齐，），听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上速。易被误为室上速。2.房颤伴蝉联现象时，应与室速相鉴别。房颤伴蝉联现象时，应与室速相鉴别。52心律时常紧急处置策略 （四）房颤（房扑）（四）房颤（房扑）3.房颤常出现较长房颤常出现较长RR间期，休息及夜间常见，间期，休息及夜间常见，也见于药物作用。若无相应症状，也见于药物作用。若无相应症状，24h总体心总体心率不十分缓慢，心率可随活动及休息而相应变率不十分缓慢，心率可随活动及休息而相应变化，无连续出现的长化，无连续出现的长RR间期，不应诊断房颤间期，不应诊断房颤伴房室传导阻滞，可观察，不做特殊处理，也伴房室传导阻滞，可观察，不做特殊处理，也不应停止使用的药物。不应停止使用的药物。l反之，或出现长达反之，或出现长达5s以上停搏，或伴有头晕、以上停搏，或伴有头晕、黑矇或晕厥等症状，在除外药物及其他因素影黑矇或晕厥等症状，在除外药物及其他因素影响后应考虑起搏治疗。响后应考虑起搏治疗。53心律时常紧急处置策略 （四）房颤（房扑）（四）房颤（房扑）4.急性期的抗凝治疗（血栓预防）：急性期的抗凝治疗（血栓预防）：是房颤急性发作期治疗的首要措施。是房颤急性发作期治疗的首要措施。1）抗凝指征：）抗凝指征：准备进行药物或电复律；准备进行药物或电复律；可能自行转律；可能自行转律；瓣膜病伴房颤；瓣膜病伴房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病；合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等。术后等。54心律时常紧急处置策略 2)非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分 （CHADS2评分）评分）危危险因素因素 评分分慢性心力衰竭慢性心力衰竭 1分分高血高血压 1分分年年龄75岁 1分分糖尿病糖尿病 1分分既往卒中或既往卒中或TIA 2分分评分评分1分者均应抗凝治疗分者均应抗凝治疗。55心律时常紧急处置策略 （四）房颤（房扑）（四）房颤（房扑）3）抗凝治疗方案）抗凝治疗方案（1）持续时间）持续时间48h征，复律后华法林治疗征，复律后华法林治疗至少至少4周，以后根据周，以后根据CHADS2危险分层确定是危险分层确定是否长期抗凝。否长期抗凝。56心律时常紧急处置策略 （四）房颤（房扑）（四）房颤（房扑）(3)若无急性复律指征，应抗凝治疗若无急性复律指征，应抗凝治疗3周后复律。周后复律。也可行食管超声检查，明确无左房血栓后在用也可行食管超声检查，明确无左房血栓后在用肝素或低分子量肝素的前提下提前复律。复律肝素或低分子量肝素的前提下提前复律。复律后，继续后，继续4周的抗凝治疗，以后根据危险分层周的抗凝治疗，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。确定是否长期抗凝。(4)不拟转复的高危房颤患者，可用肝素或低分不拟转复的高危房颤患者，可用肝素或低分子量肝素抗凝后加用华法林，也可直接使用口子量肝素抗凝后加用华法林，也可直接使用口服抗凝药。服抗凝药。57心律时常紧急处置策略 （四）房颤（房扑）（四）房颤（房扑）5.房颤心室率控制房颤心室率控制1）房颤急性发作期心室率控制的目标为）房颤急性发作期心室率控制的目标为80100次次/min。2）不伴心衰、低血压或预激综合征者，）不伴心衰、低血压或预激综合征者，可选择静脉可选择静脉受体阻滞剂也可选地尔硫卓受体阻滞剂也可选地尔硫卓或维拉帕米控制心室率。或维拉帕米控制心室率。3）对于合并心衰、低血压者应给予胺碘）对于合并心衰、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。酮或洋地黄类药物。58心律时常紧急处置策略 （四）房颤（房扑）（四）房颤（房扑）5.房颤心室率控制房颤心室率控制4）合并）合并ACS者，首选静脉胺碘酮或者，首选静脉胺碘酮或受体受体阻滞剂，不伴心衰可考虑地尔硫卓或维阻滞剂，不伴心衰可考虑地尔硫卓或维拉帕米拉帕米,伴心衰可用洋地黄。伴心衰可用洋地黄。5）在静脉用药控制心室率同时，可同时）在静脉用药控制心室率同时，可同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。口服药物起效，可停用静脉用药。59心律时常紧急处置策略 （四）房颤（房扑）（四）房颤（房扑）6.房颤的复律治疗：房颤的复律治疗：1)电复律：推荐复律前给予胺碘酮。电复律应采电复律：推荐复律前给予胺碘酮。电复律应采用同步方法。超始电量用同步方法。超始电量100200J（双相波），（双相波），200J（单相波）。一次复律无效，应紧接进（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律行再次复律(最多最多3次次)再次复律应增加电量，最大可再次复律应增加电量，最大可用到双相波用到双相波200J，单相波，单相波300J。60心律时常紧急处置策略（四）房颤（房扑）（四）房颤（房扑）7.预激并房颤与房扑预激并房颤与房扑1）预激合并房颤时可造）预激合并房颤时可造成极快的心室率，可诱成极快的心室率，可诱发严重室性心律失常。发严重室性心律失常。可见经旁路下传的快速可见经旁路下传的快速宽宽QRS波。波。62心律时常紧急处置策略 （四）房颤（房扑）（四）房颤（房扑）7.预激并房颤与房扑预激并房颤与房扑2）治疗效果不理想。可用胺碘酮或普罗）治疗效果不理想。可用胺碘酮或普罗帕酮。疗效不好时应尽早电复律。帕酮。疗效不好时应尽早电复律。3）禁用洋地黄、）禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。可导致心室率进一步增啶类钙拮抗剂。可导致心室率进一步增快。快。4）复律后建议患者接受射频消融治疗。）复律后建议患者接受射频消融治疗。63心律时常紧急处置策略l单形性室速单形性室速,包括特发性室速包括特发性室速l多形性室速多形性室速 QT间期延长的（间期延长的（TdP）、）、QT间期正常的、短间期正常的、短QT间期多形性室速间期多形性室速。(五五)室室 速速64心律时常紧急处置策略 (五五)室室 速速1.有血液动力学障碍尤其是多形性室速者有血液动力学障碍尤其是多形性室速者立即同步直流电复律。立即同步直流电复律。2.血液动力学稳定者可首先使用血液动力学稳定者可首先使用AAD，也，也可电复律。可电复律。65心律时常紧急处置策略 (五五)室室 速速3.药物首选胺碘酮。静脉应用一般为药物首选胺碘酮。静脉应用一般为34d,充分发挥药物作用需数小时甚至数天，充分发挥药物作用需数小时甚至数天，有时需加用口服数日才生效。可于静脉有时需加用口服数日才生效。可于静脉使用当天开始使用当天开始,逐日累加剂量，到接近负逐日累加剂量，到接近负荷量时（荷量时（710g）,多数能终止室速发作。多数能终止室速发作。在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律。在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律。也可试用消融治疗。也可试用消融治疗。66心律时常紧急处置策略 (五五)室室 速速 4.左室特发性室速也称分支型室速，左室特发性室速也称分支型室速，QRS波呈右束支传导阻滞和电轴左偏图波呈右束支传导阻滞和电轴左偏图形。首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。形。首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。亦可电转复。终止后建议行射频消融治亦可电转复。终止后建议行射频消融治疗。疗。67心律时常紧急处置策略 (五五)室室 速速5.先天性先天性QT间期延长伴间期延长伴TdP 少见的遗传性心脏疾病。有家族史和既往发作少见的遗传性心脏疾病。有家族史和既往发作史。有自限性，一般可自行终止。不能自行终史。有自限性，一般可自行终止。不能自行终止者，应给予电复律治疗。止者，应给予电复律治疗。受体阻滞剂可作为首选药物，可使用非选择受体阻滞剂可作为首选药物，可使用非选择性的性的受体阻滞剂普萘洛尔，也可选其他制剂。受体阻滞剂普萘洛尔，也可选其他制剂。通常所需剂量较大，急性期处理后，应评价是通常所需剂量较大，急性期处理后，应评价是否有埋藏式体内除颤器（否有埋藏式体内除颤器（ICD）指征。）指征。68心律时常紧急处置策略 (五五)室室 速速 6.获得性获得性QT间期延长的间期延长的TdPl除明显除明显QT间期延长外，可有间歇依赖现象，即间期延长外，可有间歇依赖现象，即长长RR间歇依赖的巨大间歇依赖的巨大T波或波或U波波,激发扭转性室激发扭转性室速速,可蜕变为室颤。可蜕变为室颤。l硫酸镁缓慢静注或静滴至硫酸镁缓慢静注或静滴至TdP减少和减少和QT间期缩间期缩短至短至500ms以内；积极静脉及口服补钾。间歇以内；积极静脉及口服补钾。间歇依赖现象者可临时起搏常需依赖现象者可临时起搏常需7090次次/min或更或更快频率起搏，以缩短快频率起搏，以缩短QT间期，抑制间期，抑制TdP的发作。的发作。69心律时常紧急处置策略（六）室速（六）室速/室颤风暴室颤风暴 室颤室颤/无脉性室速无脉性室速 1.室速室速/室颤风暴室颤风暴:24h内自发的室速内自发的室速/室颤室颤2次次 1）风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复）风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律。律。2）抗心律失常药物。首选胺碘酮）抗心律失常药物。首选胺碘酮,快速胺碘酮快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作。联合使用负荷，可终止和预防心律失常发作。联合使用受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。70心律时常紧急处置策略 （六）室速（六）室速/室颤风暴室颤风暴 室颤室颤/无脉性室速无脉性室速2.室颤或无脉性室速室颤或无脉性室速:是心脏骤停的常见形式。是心脏骤停的常见形式。1）尽早进行规范的心肺复苏（）尽早进行规范的心肺复苏（CPR）。71心律时常紧急处置策略（六）室速（六）室速/室颤风暴室颤风暴 室颤室颤/无脉性室速无脉性室速2）尽早电复律）尽早电复律:立即予以最大能量非同步电复律。立即予以最大能量非同步电复律。电复律后立即重新恢复电复律后立即重新恢复CPR，直至，直至5个周期后个周期后再判断循环是否恢复，可再次电复律。再判断循环是否恢复，可再次电复律。3）对）对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮，之后再次电复律。静注胺碘酮，之后再次电复律。72心律时常紧急处置策略 （七）缓慢性心率失常（七）缓慢性心率失常l是指窦缓、窦性静止、窦房传导阻滞、房室传是指窦缓、窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞等以心率减慢为特征的疾病。导阻滞等以心率减慢为特征的疾病。1.阿托品可用于窦缓、窦性停搏、二度阿托品可用于窦缓、窦性停搏、二度型型AVB，不宜用于二度，不宜用于二度型型AVB、三度、三度AVB伴室性逸伴室性逸搏心律的患者。搏心律的患者。2.多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效者，但慎用。品无效者，但慎用。73心律时常紧急处置策略（七）缓慢性心率失常（七）缓慢性心率失常3）紧早起搏治疗）紧早起搏治疗4）心室停搏或无脉性电活动，应实施心肺复苏，）心室停搏或无脉性电活动，应实施心肺复苏，药物及临时起搏不能发挥作用。药物及临时起搏不能发挥作用。74心律时常紧急处置策略75心律时常紧急处置策略