心律失常-室速和室上速的鉴别课件

心律失常心律失常室上性心室上性心动过速及室性心速及室性心动过速的速的鉴别精品目录三、室性心室性心动过速速二、室上性心室上性心动过速速一、心律失常概述心律失常概述四、鉴别要点要点总结精品心律失常概述心律失常概述精品心肌细胞首先，心肌细胞分为：工作工作细胞胞-包括心房及心室肌，主要起机械收缩作用，并具有兴奋性及传导性。自律自律细胞胞-具有自自动产生生节律律的能力（自律性）（自律性），也具有兴奋性和传导性。这些特殊分化的细胞同时组成了特殊的传导系系统，包括窦房结、心房传导束、房室结（房室交界区）、房室束和浦肯野纤维。精品精品心律失常形成机制（一）冲冲动形成异常形成异常自律性异常：窦性心律失常、病态窦房结综合征、异位心律形成触发活动：震荡电位、早期后除极、延迟后除极、延迟复极精品自律性增高型房性心动过速伴二度房室传导阻滞、房室交界性逸搏精品R on T尖端扭尖端扭转型室速型室速精品精品心律失常形成机制（二）冲冲动传导异常异常激动传导减慢：心肌的绝对不应期或相对不应期的病理性延长，也可两者均延长：如窦房阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等激动传导异常：折返形成，折返是所有快速心律失常中最常见的发生机制精品折返激动形成三要素单向阻滞向阻滞双双轨途径途径缓慢慢传导精品双双轨途径途径精品单相阻滞相阻滞精品缓慢慢传导其中，为慢路径；为快路径。心房传导遭遇快路径的据对不应期，而慢路径已脱离绝对不应期精品精品室上性心室上性心动过速速精品传统概念以前，以前，阵发性室上性心性室上性心动过速一般是指狭速一般是指狭义的室上速的室上速-看不清看不清P波，窄波，窄QRS，R-R整整齐，频率大于率大于160次次/分。分。以前，常把以前，常把频率在率在160次次/分以上，窄分以上，窄QRS、R-R整整齐，看不清，看不清P波的波的统称称阵发性室上性心性室上性心动过速。看清速。看清P波的波的为阵发性房性心性房性心动过速速或或阵发性交界性心性交界性心动过速等。速等。精品新概念现在把各种室上性心在把各种室上性心动过速都速都归到到“阵发性室上性室上性心性心动过速速”这个狭个狭义的概念中了！的概念中了！随着随着电生理研究生理研究进展。目前把展。目前把频率符合的率符合的R-R整整齐的窄的窄QRS心心动过速，都列入速，都列入这个个诊断范断范围。如：。如：窦房房结折返型心折返型心动过速、自律性房性心速、自律性房性心动过速、速、交界性心交界性心动过速、房室速、房室结内折返性心内折返性心动过速、房速、房室折返性心室折返性心动过速速其中房室其中房室结内折返性心内折返性心动过速（速（AVNRT）与房室）与房室折返性心折返性心动过速（速（AVRT）占）占80%精品阵发性室上性心性室上性心动过速的定速的定义阵发性室上性心性室上性心动过速（速（paroxysmalsupraventricularachycardia;PSVT）系指激系指激动源于源于希氏束分支以上部位希氏束分支以上部位的的阵发性心性心动过速。是一种速。是一种较常常见的快速心律失的快速心律失常常精品临床及心电图表现呈呈阵发性，具有突性，具有突发突止的特点。持突止的特点。持续时间不不定，可数分定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、到数天不等，病人感心悸、头昏，昏，但但对心功能及血液心功能及血液动力学影响力学影响较小（只能相小（只能相对而而言）言）QRS波群呈波群呈“室上性室上性”，有，有时可可见逆行逆行P波，波，若若伴有室内差异伴有室内差异传导或或为逆逆传型房室折返性心型房室折返性心动过速，速，则需要与室性心需要与室性心动过速速鉴别。心率快而心率快而规则，一般，一般为160220次次/分。少数分。少数160次次/分或分或220次次/分。分。精品室上性室上性阵发性心性心动过速速发生室内差生室内差异性异性传导，或原有束支阻滞或，或原有束支阻滞或预激激综合征，均可使合征，均可使QRS波群增波群增宽，畸，畸形，酷似室性形，酷似室性阵发性心性心动过速速精品宽QRS心心动过速速1.室性心室性心动过速速2.室上性心室上性心动过速伴室内速伴室内传导异常异常3.预激性心动过速（较少见）精品宽QRS心心动过速速l宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一，也是心电图诊断的难点、热点。系指QRS波群宽大畸形（时间0.12s）、频率100bpm的心动过速l分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性最为常见。单形性宽QRS心动过速按起源部位可分为室性心动过速（起源于希氏束以下，约占80%）和室上性心动过速伴束支阻滞或心室内差异性传导（约占15%）、预激（约占5%）及不定型心室内传导阻滞等。多见于冠心病、心肌病、电解质紊乱及药物中毒等。精品下列下列ECG特征支持室上速特征支持室上速1.无无器器质性心性心脏病，反复病，反复发作，年作，年轻人，患病人，患病时间久，久，电轴在正常范在正常范围2.宽QRS波前有波前有相关相关P波或其后有波或其后有P波波，R-P110ms，R-R间期期绝对规则，差异，差异0.04s3.原已确原已确诊的室上性期前收的室上性期前收缩伴差伴差传、束支阻滞、束支阻滞或或预激，其激，其QRS波形与心波形与心动过速速发作作时QRS波波一一致致4.心心动过速速时伴有房室伴有房室传导阻滞阻滞 精品5.伴束支伴束支传导阻滞阻滞时 RBBB图形伴以下表形伴以下表现（常常见）:a.V 1 呈呈rsR型；型；b.起始向量与起始向量与窦律律时一致；一致；c.V6导联有小有小q波呈波呈qRS型；型；d.QRS波波宽0.12s；LBBB图形伴以下表形伴以下表现：a.QRS0.14s；b.rS间期期100次/min）。室性心动过速可以起源于左心室及右心室，持续性发作时的频率常常超过100次/min，并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑，室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。精品心电图改变(1)室性期前收缩：连续3次以上室性期前收缩、QRS波宽大畸形、婴儿QRS时间可不超过 0.08s，心室率 150250次/min(2)可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率 快于心房率(3)可出现室性融合波及心室夺获精品下列下列ECG特征支持室速特征支持室速 1.1.有有器器质性心性心脏病（心梗后病（心梗后宽QRSQRS波群心波群心动过速速 多多为室速）室速）2.2.房室分离房室分离 ：室速：室速发作作时，室率，室率 房率，房率，P P波与波与QRSQRS波波无关。故心无关。故心动过速速时存在房室分离是存在房室分离是诊断断 室性心室性心动过速的速的有力有力佐佐证，特异性，特异性强而敏感性差，文献而敏感性差，文献报道道仅50%50%左右的室左右的室速存在房室分离速存在房室分离现象象 3.3.心室心室夺获 ：室速：室速发作作时，室上性激，室上性激动仍可下仍可下传到心到心室，使心室除极室，使心室除极产生一个生一个室上性室上性QRSQRS波，其前有波，其前有相关相关P P波，且波，且P-RP-R间期期0.12s0.12s。4.4.室性融合波室性融合波 ：室速：室速发作作时，室上性激，室上性激动下下传到达心到达心室室时，室性异位搏，室性异位搏动已已发生，两者在心室内生，两者在心室内发生干生干扰形成融形成融合波群，其形合波群，其形态介于室上性与室性之介于室上性与室性之间，融合波的，融合波的P-RP-R间期期正常或略短，其出正常或略短，其出现率率仅5%5%左右。左右。精品心室夺获精品食道电生理检查对宽QRS波群心动过速的鉴别：1.心动过速时食管导联心电图呈房室分离者为室速 2.宽QRS波群心动过速时食管示室房1:1传导者，可行心房刺激，若夺获心室的QRS波群变窄或变成另一种图形者为室速，未变者为室上速。精品体表心电图不易鉴别室速和室上速时精品食道心电图可鉴别室速精品1.室速时QRSQRS波群波群 QRSQRS电轴位于位于-90-90-180-180之之间（又称（又称无人无人电轴）V V 1 1-V -V 6 6 都都出出现正向或正向或负向向QRSQRS波波RBBBRBBB图形伴以下之一形伴以下之一:a.QRSa.QRS波波宽0.14s;0.14s;b.V b.V 1 1 导联呈呈单向或双峰波，伴向或双峰波，伴RRRR（又称（又称兔耳征，兔耳征，前耳前耳大于后耳）或大于后耳）或电轴左偏及左偏及V V 6 6 R/S1 R/S0.16s0.16sb.V b.V 1 1 导联R R波波0.03s0.03sc.V c.V 6 6 导联出出现任何任何Q Q波波d.QRSd.QRS波起点至波起点至S S波尖低部（又称波尖低部（又称RSRS间期）期）0.06s0.06se.V e.V 1 1 或或V V 2 2 导联S S波下降支出波下降支出现切迹切迹f.f.电轴右偏右偏精品胸胸导联都是都是负向波向波精品其他证据2.QRS波形波形态与与窦律律时室性期前收室性期前收缩一致一致3.R-R间期期基本基本规则，差异，差异0.14s2.电轴左偏超左偏超过-3003.房室分离与室性房室分离与室性夺获4.V 1 呈呈RS或或RSr5.V 6 呈呈qR或或QS型，型，R/S1室上速伴室内差异室上速伴室内差异传导:1.QRS时间1提示室上速，提示室上速，Vi/Vt1提示室速。提示室速。精品Lown分级级：无室性期前收：无室性期前收缩级：偶：偶发，每小，每小时少于少于30次或每分次或每分钟少于少于1次次级：频发，每小，每小时多于多于30次或每分次或每分钟多于多于6次次级：多源性室性期前收：多源性室性期前收缩A级：成：成对的室性期前收的室性期前收缩，反复出，反复出现B级：成串的室性期前收：成串的室性期前收缩(三个或三个以上室三个或三个以上室性早搏性早搏)反复出反复出现级：期前收：期前收缩的的R波落在前一个波落在前一个窦性激性激动的的T波波上上RonT，（R-V/QT1.0）精品Lown分级系统对急性心肌梗死室早危险性的评估具有一定的实用价值精品利用室早诊断心肌梗死技巧1.主波向上的室早之前有一起始的q波，不论q的振幅如何,均可提示心梗2.室性早搏的ST段抬高，ST段方向与主波方向一致，可呈弓背状或斜形抬高3.室早的T波变尖、两支对称，可能是最早或唯一提示心梗的征象精品讨论本图录自1例45岁男性患者，在职工人因心悸2小时来院急诊记录本心电图 精品心电图解析与诊断1.呈宽形QRS波心动过速；2.V1V6导联呈同向性R形波。3.仔细分析aVR导联第4个心室波前有一P波，此为房室分离表现，结合多导联有心室夺获或心室融合波图形，故本例可确诊为室性心动过速。提示：胸导联呈同向性正向波除室性心动过速外亦可见于左后旁道前传的房室折返性心动过速，故须加以鉴别。仔细分析本例心图，各导联均有房室分离表现，故可确诊为室速。精品精品