心力衰竭诊断新进展课件

心力衰竭的临床诊断新进展心力衰竭的临床诊断新进展应用的国际共识应用的国际共识欧家满欧家满阳江市人民医院心内一区阳江市人民医院心内一区钠尿肽大事记钠尿肽大事记上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄年 清楚的阐述了心脏的内分泌功能年心房利尿钠肽（，）得以分离提纯年，从猪大脑中提取出一种类似的钠尿肽，命名为脑钠肽（，）年首先报道了测定年月日，批准全球首个全自动诊断试剂上市年心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标年写入中国心衰诊疗指南年月国际共识问世对普通人群和儿童的意义 特殊的临床病人的处理(肾病,肥胖等)包涵的主要内容包涵的主要内容生物学与分析特性生物学与分析特性的诊断的诊断的预后评估的预后评估病人的监测病人的监测,糖尿病糖尿病,高血压等病人的危险分层高血压等病人的危险分层在急性呼吸困难鉴别中在急性呼吸困难鉴别中作用作用NT-proBNP诊断充血性心力衰竭:在临床上是否易于诊断?在初级保健中被误诊为心力衰竭的比例：在初级保健中被误诊为心力衰竭的比例：:():():()急诊室中的失代偿心力衰竭病人被误诊。急诊室中的失代偿心力衰竭病人被误诊。心脏超声心脏超声,是现在的是现在的“金标准金标准?”昂贵昂贵,耗时，需要专家耗时，需要专家 不能用于所有病人不能用于所有病人(例如，肥胖和肺气肿的病人例如，肥胖和肺气肿的病人)考虑其他诊断考虑其他诊断正常正常,胸片胸片,钠钠素素肽肽提示心提示心脏脏病病 急性心力衰竭的指南 .;症状、体征怀疑心力衰竭不正常不正常超声-多普勒 继续该使用哪个界值？该使用哪个界值？研究研究:,(),(),(),(),(),(),(),()国际氨基末端脑钠肽原协助数据(急性情况):,年龄无关 敏感性 特异性 阴性预测值与年龄无关的“排除诊断”界值,国际氨基末端脑钠肽原协助数据(急性情况):根据年龄分层的“诊断”界值83%55%92%73%85%1800 pg/ml所有所有 75 岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总计总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有所有 50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有所有 50 岁岁(n=183)精确度精确度阴性预阴性预测值测值阳性预阳性预测值测值特异性特异性敏感性敏感性合适界值合适界值年龄分层年龄分层,*诊断急性心力衰竭的最佳应用的最佳应用肥胖肥胖无论，仍是诊断和预后的重要指标无论，仍是诊断和预后的重要指标!在在 个个呼吸困难病人的测定呼吸困难病人的测定 试验在分层后三重界值试验在分层后三重界值阳性预测值等效阳性预测值等效,检测的合理应用检测的合理应用:肾功能衰竭肾功能衰竭:,.,.无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中NT-proBNP和和BNP具有很强的相关性具有很强的相关性*,*,“”肾功能和钠素肽:的三重界值无需根据肾功能对的三重界值无需根据肾功能对界值进一步调整界值进一步调整检测的合理应用检测的合理应用我们不应该担心什么我们不应该担心什么*三重界值三重界值三重界值三重界值“排除排除排除排除”界值界值界值界值()(),糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的诊断糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的诊断 ()()糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者:,:,非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者:,:,糖尿病患者应用糖尿病患者应用糖尿病患者应用糖尿病患者应用 的三重界值的三重界值的三重界值的三重界值:敏感性敏感性敏感性敏感性 特异性特异性特异性特异性 ,病人因急性呼吸困难来急诊病史采集,体格检查,胸片 充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭可能,其他检查 病人 病人 岁 病人 岁.灰色区域灰色区域 年龄调整的阳性年龄调整的阳性年龄调整的阳性年龄调整的阳性*n n中的患者,例患者的水平位于 。n n 例患者()诊断为心力衰竭。n n计算最终诊断急性的预测因素，并评价预后。如何处理处于如何处理处于“灰区灰区”的患者的患者,灰色区域中心力衰竭的独立预测因子,氨基末端脑利钠肽前体检测是急诊评估呼吸困难病人除病史和体格检查之外有用的辅助检查。在评估呼吸困难病人时，氨基末端脑利钠肽前体的检测结果应该与病史和体格检查相结合。对怀疑急性心力衰竭的病人进行评估和诊断，合理的使用氨基末端脑利钠肽前体检测，花费功效比是合理的。排除和诊断充血性心力衰竭排除和诊断充血性心力衰竭为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐氨基末端脑利钠肽前体 推荐使用试验中高效的三界值 灰色区域不应被忽略!排除和诊断充血性心力衰竭排除和诊断充血性心力衰竭慢性和急性心力衰竭病死率分析慢性和急性心力衰竭病死率分析 短期和长期预测短期和长期预测稳定和不稳定性冠心病的危险评估稳定和不稳定性冠心病的危险评估NT-proBNP预后为什么担心为什么担心慢性和急性心力衰竭的预后慢性和急性心力衰竭的预后?心力衰竭的预后心力衰竭是一种流行病每个人中有个乳腺癌:每个女性中有个髋关节骨折:每 个女性中有 个,每 个男性中有个心力衰竭是致命性疾病:年死亡率 比乳腺癌，肠癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要严重心力衰竭 是花费巨大的疾病预计在花费会增加 .的预后意义短期长期 多标志物策略充血性心力衰竭病人的天死亡率急性心力衰竭:短期急性心力衰竭:长期 .充血性心力衰竭的预后充血性心力衰竭的预后无论是何种原因引起的呼吸困难水平升高是很强的预后不良无论是何种原因引起的呼吸困难水平升高是很强的预后不良(包括包括死亡死亡)的预测指标的预测指标.所以不管诊断如何所以不管诊断如何,对急性呼吸困难者推荐检测对急性呼吸困难者推荐检测急性心力衰竭急性心力衰竭,是短期预后的界值，对于年危险度的分层，最佳是短期预后的界值，对于年危险度的分层，最佳界值是界值是 。虽然急性心力衰竭患者就诊时的值高效评估预后虽然急性心力衰竭患者就诊时的值高效评估预后,但从逻辑的角度但从逻辑的角度看看,经过治疗后的值有较大的意义经过治疗后的值有较大的意义.所以推荐系列检测值包括基线所以推荐系列检测值包括基线和治疗后水平和治疗后水平.除对急性左心衰有很强的预测作用外除对急性左心衰有很强的预测作用外,对右心功能不全的疾病如肺对右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞症也有很强的评估作用血栓栓塞症也有很强的评估作用.急性冠脉综合征的危险评估急性冠脉综合征的危险评估急性冠脉综合征的危险评估急性冠脉综合征的危险评估对患者进行系列检测对患者进行系列检测的动态危险评估的动态危险评估,.;尽管入院时患者为低水平尽管入院时患者为低水平(基础值基础值 ),但是在以后的小时内快速下但是在以后的小时内快速下降，说明在以后的天内心脏病属降，说明在以后的天内心脏病属低度危险。低度危险。若患者若患者 持续在高水平，说明患持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加。者心脏病危险在增加。急性冠脉综合征的危险评估急性冠脉综合征的危险评估对患者进行系列检测对患者进行系列检测的动态危险评估的动态危险评估,.;稳定和不稳定性缺血性心脏病的预后稳定和不稳定性缺血性心脏病的预后是独立的很强的对不稳定性冠心病是独立的很强的对不稳定性冠心病()病情评估的标志病情评估的标志,对冠心病并对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强发的心衰或死亡预测价值更强.稳定和不稳定性冠心病患者水平的升高与其危险性成比例稳定和不稳定性冠心病患者水平的升高与其危险性成比例,即升高即升高水平越高水平越高,危险性越高危险性越高.因就诊的患者推荐就诊即时因就诊的患者推荐就诊即时(或尽早或尽早)检测检测.第一次的水平升高第一次的水平升高,尤其尤其肌钙蛋白同时升高者肌钙蛋白同时升高者,应考虑早期介入治疗应考虑早期介入治疗.入院小时应再次检测入院小时应再次检测,出院后应个月再测出院后应个月再测,这比入院时仅测一次提供这比入院时仅测一次提供更充分的信息更充分的信息.缺血性心脏病患者值持续缺血性心脏病患者值持续提示不良预后提示不良预后.充血性心力衰竭病人的院内和院外管理NT-proBNP监测N=182Decrease 大于30%-25%Decrease 30%-30%Increase 大于30%-80%6 个月 .监测住院患者失代偿性心力衰竭的住院患者对急性不稳定性心衰住院患者的检测监视病情变化和指导治对急性不稳定性心衰住院患者的检测监视病情变化和指导治疗疗经观察显示经观察显示,对急性不稳定性心衰患者住院治疗下对急性不稳定性心衰患者住院治疗下降是合理的目标降是合理的目标.如果没有测基线时的水平如果没有测基线时的水平,治疗治疗目标为目标为 因为对一个患者从不稳定状态恢复到稳定状态需因为对一个患者从不稳定状态恢复到稳定状态需检测相应指标检测相应指标,包括临床情况和生化指标包括临床情况和生化指标,测量的测量的频率最理想为两个时间点频率最理想为两个时间点:基线就诊时基线就诊时(为诊断为诊断,分类和指导初始治疗分类和指导初始治疗)感觉到病情稳定后感觉到病情稳定后,以评估出院的可行性和治以评估出院的可行性和治疗强度疗强度 总结