心力衰竭与合理使用利尿剂课件

心力衰竭与合理使用利尿剂心力衰竭与合理使用利尿剂定定 义义n n心力衰竭不是一个独立的疾病，是各种病心力衰竭不是一个独立的疾病，是各种病因心脏病的严重阶段，其发病率高，五年因心脏病的严重阶段，其发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿存活率与恶性肿瘤相仿n n心力衰竭心力衰竭在静脉回流正常的情况下，在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量减少和由于原发的心脏损害引起心输出量减少和心室充盈压升高，还导致肾脏和神经内分心室充盈压升高，还导致肾脏和神经内分泌系统的异常反应，临床上以组织血液灌泌系统的异常反应，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和或体循环淤血为主要注不足以及肺循环和或体循环淤血为主要特征的一种综合症特征的一种综合症基基 本本 病病 因因n n原发性心肌损害原发性心肌损害 n n缺缺血血性性心心肌肌损损害害:冠冠心心病病心心肌肌缺缺血血和和(或或)心心肌梗死肌梗死n n心心肌肌炎炎和和心心肌肌病病:以以病病毒毒性性心心肌肌炎炎及及原原发发性性扩张型心肌病最为常见扩张型心肌病最为常见n n心心肌肌代代谢谢障障碍碍性性疾疾病病:以以糖糖尿尿病病心心肌肌病病最最为为常见常见基基 本本 病病 因因n n心脏负荷过重心脏负荷过重 n n压压力力负负荷荷(后后负负荷荷)过过重重:见见于于高高血血压压、主主动动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 n n容量负荷容量负荷(前负荷前负荷)过重过重 n n心脏瓣膜关闭不全，血液反流心脏瓣膜关闭不全，血液反流n n左、右心或动静脉分流性先天性心血管病左、右心或动静脉分流性先天性心血管病诱诱 因因n n感染感染n n心律失常心律失常n n血容量增加血容量增加n n劳力过度或情绪激动：妊娠和分娩劳力过度或情绪激动：妊娠和分娩n n治疗不当治疗不当n n原有心脏病加重或并发其他疾病原有心脏病加重或并发其他疾病病病 理理 生生 理理 四个方面四个方面代偿机制代偿机制心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变 关于舒张功能不全关于舒张功能不全 心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构代代 偿偿 机机 制制n nFrank-Starling Frank-Starling 机制：机制：n n 前负荷增加前负荷增加 回心血量增加回心血量增加 心心室舒张末期容量增加室舒张末期容量增加 心排量增加心排量增加n n 心室扩张、舒张末压力增高心室扩张、舒张末压力增高 心房压、心房压、静脉压增高静脉压增高 肺或腔静脉系统充血肺或腔静脉系统充血 n n 当心室扩张、舒张末压力增高到一定程当心室扩张、舒张末压力增高到一定程度时心肌收缩力下降，心排量下降度时心肌收缩力下降，心排量下降代代 偿偿 机机 制制n n心肌肥厚：心肌肥厚：n n压力负荷压力负荷(后负荷后负荷)致心肌肥厚致心肌肥厚n n心肌细胞数不增多，心肌纤维增多，导致心肌细胞数不增多，心肌纤维增多，导致 能量不足、心肌细胞死亡能量不足、心肌细胞死亡n n心肌肥厚，心肌顺应性差、舒张功能降低、心肌肥厚，心肌顺应性差、舒张功能降低、左室舒张末压升高，客观上已存在心功能左室舒张末压升高，客观上已存在心功能障碍障碍代代 偿偿 机机 制制n n神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制n n 当当心心脏脏排排血血量量不不足足，心心腔腔压压力力升升高高时时，机机体体全全面面启启动动神神经经体体液液机机制制进进行行代代偿偿，包包括括n n交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强n n肾素肾素血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)(RAS)激活激活 体体 液液 因因 子子n n心钠肽和脑钠肽心钠肽和脑钠肽心钠肽和脑钠肽心钠肽和脑钠肽n n 正正正正常常常常情情情情况况况况下下下下，ANPANPANPANP主主主主要要要要储储储储存存存存于于于于心心心心房房房房，心心心心室室室室肌肌肌肌内内内内也也也也有有有有少少少少量量量量表表表表达达达达。当当当当心心心心房房房房压压压压力力力力增增增增高高高高，房房房房壁壁壁壁受受受受牵牵牵牵引引引引时时时时，ANPANPANPANP分分分分泌泌泌泌增增增增加加加加，其其其其生生生生理理理理作作作作用用用用为为为为扩扩扩扩张张张张血血血血管管管管，增增增增加加加加排排排排钠钠钠钠，对对对对抗抗抗抗肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素、肾肾肾肾素素素素血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素等等等等的的的的水水水水、钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留效效效效应应应应。正正正正常常常常人人人人BNPBNPBNPBNP主主主主要要要要储储储储存存存存于于于于心心心心室室室室肌肌肌肌内内内内，其其其其分分分分泌泌泌泌量量量量亦亦亦亦随随随随心心心心室室室室充充充充盈盈盈盈压压压压的的的的高高高高低低低低变变变变化，化，化，化，BNPBNPBNPBNP的生理作用与的生理作用与的生理作用与的生理作用与ANPANPANPANP相似。相似。相似。相似。体体 液液 因因 子子n n精氨酸加压素精氨酸加压素精氨酸加压素精氨酸加压素AVPAVPAVPAVPn n 由由由由垂垂垂垂体体体体分分分分泌泌泌泌，具具具具有有有有抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿和和和和周周周周围围围围血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩的的的的生生生生理理理理作作作作用用用用。对对对对维维维维持持持持血血血血浆浆浆浆渗渗渗渗透透透透压压压压起起起起关关关关键键键键作作作作用用用用。心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭时时时时心心心心房房房房牵牵牵牵张张张张受受受受体体体体的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性下下下下降降降降，使使使使AVPAVPAVPAVP的的的的释释释释放放放放不不不不能能能能受受受受到到到到相相相相应应应应的的的的抑抑抑抑制制制制，而而而而使使使使血血血血浆浆浆浆AVPAVPAVPAVP水水水水平平平平升升升升高高高高；对对对对于于于于心心心心衰衰衰衰早早早早期期期期，AVPAVPAVPAVP的的的的效效效效应应应应有有有有一一一一定定定定的的的的代代代代偿偿偿偿作作作作用用用用，而而而而长长长长期期期期的的的的AVPAVPAVPAVP增增增增加加加加，其其其其负负负负面面面面效效效效应应应应将将将将使心力衰竭进一步恶化。使心力衰竭进一步恶化。使心力衰竭进一步恶化。使心力衰竭进一步恶化。n n内皮素内皮素内皮素内皮素n n 是是是是由由由由血血血血管管管管内内内内皮皮皮皮释释释释放放放放的的的的肽肽肽肽类类类类物物物物质质质质，具具具具有有有有很很很很强强强强的的的的收收收收缩缩缩缩血血血血管管管管的的的的作作作作用用用用，内内内内皮皮皮皮素素素素还还还还可可可可导导导导致致致致细细细细胞胞胞胞肥肥肥肥大大大大增增增增生，参与心脏重塑的病理过程。生，参与心脏重塑的病理过程。生，参与心脏重塑的病理过程。生，参与心脏重塑的病理过程。舒张功能不全舒张功能不全 心脏舒张功能不全的机制，大体上可分为两大类：心脏舒张功能不全的机制，大体上可分为两大类：心脏舒张功能不全的机制，大体上可分为两大类：心脏舒张功能不全的机制，大体上可分为两大类：主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍 原因多为原因多为原因多为原因多为Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外心室肌的顺应性减退及充盈障碍心室肌的顺应性减退及充盈障碍心室肌的顺应性减退及充盈障碍心室肌的顺应性减退及充盈障碍 见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时，这一类见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时，这一类见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时，这一类见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时，这一类病变将明显影响心室的充盈压，当左室舒张末压过病变将明显影响心室的充盈压，当左室舒张末压过病变将明显影响心室的充盈压，当左室舒张末压过病变将明显影响心室的充盈压，当左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，此时心肌的收缩功高时，肺循环出现高压和淤血，此时心肌的收缩功高时，肺循环出现高压和淤血，此时心肌的收缩功高时，肺循环出现高压和淤血，此时心肌的收缩功能较好，心排血量无明显降低能较好，心排血量无明显降低能较好，心排血量无明显降低能较好，心排血量无明显降低心心 室室 重重 塑塑n n原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程也就是心室重塑过程也就是心室重塑过程也就是心室重塑过程n n目前大量的研究表明，心力衰竭发生发展的基目前大量的研究表明，心力衰竭发生发展的基目前大量的研究表明，心力衰竭发生发展的基目前大量的研究表明，心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑本机制是心室重塑本机制是心室重塑本机制是心室重塑心力衰竭的类型心力衰竭的类型 n n左心衰：肺循环淤血左心衰：肺循环淤血n n右心衰：体循环淤血右心衰：体循环淤血n n全心衰全心衰 ：左心衰竭：左心衰竭+右心衰竭右心衰竭心力衰竭的类型心力衰竭的类型n n急性心衰急性心衰 n n 急急性性心心衰衰临临床床上上以以急急性性左左心心衰衰常常见见，表表现为急性肺水肿或心源性休克。现为急性肺水肿或心源性休克。n n慢性心衰慢性心衰n n 有有一一个个缓缓慢慢的的发发展展过过程程，一一般般均均有有代代偿偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与心力衰竭的类型心力衰竭的类型n n收缩性心衰收缩性心衰n n舒张性（舒张期）心衰舒张性（舒张期）心衰n n 心功能分级心功能分级 美国纽约心脏病学会美国纽约心脏病学会美国纽约心脏病学会美国纽约心脏病学会(NYHA)(NYHA)(NYHA)(NYHA)方案方案方案方案I I I I级级级级：患患患患者者者者患患患患有有有有心心心心脏脏脏脏病病病病，但但但但活活活活动动动动量量量量不不不不受受受受根根根根制制制制，平平平平时时时时一一一一般活动不引起般活动不引起般活动不引起般活动不引起 疲乏；心悸、呼吸困难或心绞痛疲乏；心悸、呼吸困难或心绞痛疲乏；心悸、呼吸困难或心绞痛疲乏；心悸、呼吸困难或心绞痛IIIIIIII级级级级：心心心心脏脏脏脏病病病病患患患患者者者者的的的的体体体体力力力力活活活活动动动动受受受受到到到到轻轻轻轻度度度度的的的的限限限限制制制制，休休休休息息息息时时时时无无无无自自自自觉觉觉觉症症症症状状状状；但但但但平平平平时时时时一一一一般般般般活活活活动动动动下下下下可可可可出出出出现现现现疲疲疲疲乏乏乏乏、心悸、呼吸困难成心绞痛心悸、呼吸困难成心绞痛心悸、呼吸困难成心绞痛心悸、呼吸困难成心绞痛级级级级：心心心心脏脏脏脏病病病病患患患患者者者者体体体体力力力力活活活活动动动动明明明明显显显显受受受受限限限限，小小小小于于于于平平平平时时时时一一一一般活动即引起上述的症状般活动即引起上述的症状般活动即引起上述的症状般活动即引起上述的症状IVIVIVIV级级级级：心心心心脏脏脏脏病病病病患患患患者者者者不不不不能能能能从从从从事事事事任任任任何何何何体体体体力力力力活活活活动动动动。休休休休息息息息状状状状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重态下也出现心衰的症状，体力活动后加重态下也出现心衰的症状，体力活动后加重态下也出现心衰的症状，体力活动后加重心功能分级心功能分级 美国心脏病学会美国心脏病学会美国心脏病学会美国心脏病学会(AHA)(AHA)(AHA)(AHA)A A A A级：无心血管疾病的客观依据级：无心血管疾病的客观依据级：无心血管疾病的客观依据级：无心血管疾病的客观依据B B B B级：客观检查显示有轻度心血管疾病级：客观检查显示有轻度心血管疾病级：客观检查显示有轻度心血管疾病级：客观检查显示有轻度心血管疾病C C C C级：有中度心血管疾病的客观证据级：有中度心血管疾病的客观证据级：有中度心血管疾病的客观证据级：有中度心血管疾病的客观证据 D D D D级：有严重心血管疾病的表现级：有严重心血管疾病的表现级：有严重心血管疾病的表现级：有严重心血管疾病的表现 心功能分级心功能分级 KILLIP分级I级：代偿阶段，无心衰征象，肺部无啰音II级：肺部啰音范围小于肺野50III级：急性肺水肿，肺部啰音范围大于肺 野50IV级：心源性休克慢性心力衰竭慢性心力衰竭流流 行行 病病 学学 AHA2001 AHA2001年的统计报告年的统计报告全美有全美有500500万心衰患者。心衰的年增长数为万心衰患者。心衰的年增长数为5050万，死亡数为万，死亡数为3030万万 构成比构成比:发达国家以高血压、冠心病为主发达国家以高血压、冠心病为主我国过去以心瓣膜病为主，但近年来其所占我国过去以心瓣膜病为主，但近年来其所占比例已趋下降，而高血压、冠心病的比例比例已趋下降，而高血压、冠心病的比例明显上升明显上升 临临 床床 表表 现现 左心衰竭症状：左心衰竭症状：程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵夜间阵发性呼吸困难发性呼吸困难 急性肺水肿急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、头晕、心慌乏力、疲倦、头晕、心慌 少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状 临临 床床 表表 现现 体征体征体征体征 肺部湿性啰音肺部湿性啰音肺部湿性啰音肺部湿性啰音 心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律 临临 床床 表表 现现 右心衰竭：症状以体静脉淤血的表现为主右心衰竭：症状以体静脉淤血的表现为主 消化道症状消化道症状 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在 单单纯纯性性右右心心衰衰为为分分流流性性先先天天性性心心脏脏病病或或肺肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难部疾患所致，也均有明显的呼吸困难 临临 床床 表表 现现 体征体征体征体征 水肿：身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性水肿：身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性水肿：身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性水肿：身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性胸腔积液：以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见胸腔积液：以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见胸腔积液：以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见胸腔积液：以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张；肝颈静脉反流征阳性颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张；肝颈静脉反流征阳性颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张；肝颈静脉反流征阳性颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张；肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大：常伴压痛，心源性肝硬化，黄疽、肝功能受损及大量腹水肝脏肿大：常伴压痛，心源性肝硬化，黄疽、肝功能受损及大量腹水肝脏肿大：常伴压痛，心源性肝硬化，黄疽、肝功能受损及大量腹水肝脏肿大：常伴压痛，心源性肝硬化，黄疽、肝功能受损及大量腹水心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音 临临 床床 表表 现现 全心衰竭全心衰竭 右右心心衰衰继继发发于于左左心心衰衰而而形形成成的的全全心心衰衰，当当右右心心衰衰出出现现之之后后，右右心心排排血血量量减减少少，因因此此阵阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻扩扩张张型型心心肌肌病病等等表表现现为为左左、右右心心室室同同时时衰衰竭竭者者，肺肺淤淤血血征征往往往往不不很很严严重重，左左心心衰衰的的表表现主要为心排血量减少的相关症状和体征现主要为心排血量减少的相关症状和体征 实验室检查实验室检查 n nX X X X线检查线检查线检查线检查n n 心影大小及外形、肺淤血、肺动脉高压心影大小及外形、肺淤血、肺动脉高压心影大小及外形、肺淤血、肺动脉高压心影大小及外形、肺淤血、肺动脉高压n n超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图n n 估计心功能：射血分数估计心功能：射血分数估计心功能：射血分数估计心功能：射血分数EF50%EF50%EF50%EF50%n n 舒张功能：舒张功能：舒张功能：舒张功能：E E E E峰峰峰峰A A A A峰，峰，峰，峰，E/AE/AE/AE/A不小于不小于不小于不小于1.21.21.21.2n n放射性核素检查：心室腔大小、放射性核素检查：心室腔大小、放射性核素检查：心室腔大小、放射性核素检查：心室腔大小、EFEFEFEF值、舒张功能值、舒张功能值、舒张功能值、舒张功能n n心心心心-肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验n n有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查 n n 计算心脏指数计算心脏指数计算心脏指数计算心脏指数(C1)(C1)(C1)(C1)及肺小动脉楔压及肺小动脉楔压及肺小动脉楔压及肺小动脉楔压(PCWP)(PCWP)(PCWP)(PCWP)，直，直，直，直接反映左心功能接反映左心功能接反映左心功能接反映左心功能 诊诊 断断 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的诊诊诊诊断断断断是是是是综综综综合合合合病病病病因因因因、病病病病史史史史、症症症症状状状状、体体体体征征征征及客观检查而作出及客观检查而作出及客观检查而作出及客观检查而作出首先应有明确的器质性心脏病的诊断首先应有明确的器质性心脏病的诊断首先应有明确的器质性心脏病的诊断首先应有明确的器质性心脏病的诊断心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据左心衰竭的肺淤血引起不同程度呼吸困难左心衰竭的肺淤血引起不同程度呼吸困难左心衰竭的肺淤血引起不同程度呼吸困难左心衰竭的肺淤血引起不同程度呼吸困难右右右右心心心心衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的体体体体循循循循环环环环淤淤淤淤血血血血引引引引起起起起的的的的颈颈颈颈静静静静脉脉脉脉怒怒怒怒张张张张、肝肝肝肝肿肿肿肿大大大大、水肿等是诊断心衰的重要依据水肿等是诊断心衰的重要依据水肿等是诊断心衰的重要依据水肿等是诊断心衰的重要依据鉴鉴 别别 诊诊 断断n n支气管哮喘支气管哮喘n n心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎n n肝硬化腹水伴下肢水肿肝硬化腹水伴下肢水肿治治 疗疗n n病因的治疗病因的治疗n n基本病因的治疗基本病因的治疗n n消除诱因消除诱因 n n一般治疗一般治疗 n n休息休息n n控制钠盐摄人控制钠盐摄人 利尿剂利尿剂(Diuretic)(Diuretic)利利尿尿剂剂是是心心力力衰衰竭竭治治疗疗中中最最常常用用的的药药物物，通通过过排排钠钠排排水水减减轻轻心心脏脏的的容容量量负负荷荷，对对缓缓解解淤淤血血症症状状，减减轻轻水水肿肿有有十十分分显显著著的的效效果果。对对慢慢性性心心衰衰患患者者原原则则上上利利尿尿剂剂应应长长期期维维持持，水水肿肿消消失失后后，应应以以小小剂剂量量无无限限期期使使用用。但但是是不不能能将利尿剂作单一治疗将利尿剂作单一治疗 利利 尿尿 剂剂n n噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂:以以以以氢氢氢氢氯氯氯氯噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪(双双双双氢氢氢氢克克克克尿尿尿尿塞塞塞塞)为为为为代代代代表表表表，作作作作用用用用于于于于肾肾肾肾远远远远曲曲曲曲小小小小管管管管，抑抑抑抑制制制制钠钠钠钠的的的的再再再再吸吸吸吸收收收收。由由由由于于于于钠钠钠钠钾钾钾钾交交交交换换换换机机机机制制制制也也也也使使使使钾钾钾钾的的的的吸吸吸吸收收收收降降降降低低低低。噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类为为为为中中中中效效效效利利利利尿剂尿剂尿剂尿剂n n轻轻轻轻度度度度心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭可可可可首首首首选选选选此此此此药药药药，25mg25mg25mg25mg每每每每周周周周2 2 2 2次次次次或或或或隔隔隔隔日日日日1 1 1 1次。这种用法不必加用钾盐次。这种用法不必加用钾盐次。这种用法不必加用钾盐次。这种用法不必加用钾盐n n对对对对较较较较重重重重的的的的病病病病人人人人用用用用量量量量可可可可增增增增至至至至每每每每日日日日75757575lOOmglOOmglOOmglOOmg分分分分2 2 2 23 3 3 3次次次次服用，同时补充钾盐服用，同时补充钾盐服用，同时补充钾盐服用，同时补充钾盐n n噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂可可可可抑抑抑抑制制制制尿尿尿尿酸酸酸酸的的的的排排排排泄泄泄泄，引引引引起起起起高高高高尿尿尿尿酸酸酸酸血血血血症症症症，长长长长期期期期大大大大剂剂剂剂量量量量应应应应用用用用还还还还可可可可干干干干扰扰扰扰糖糖糖糖及及及及胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇代代代代谢谢谢谢，应注意监测应注意监测应注意监测应注意监测利利 尿尿 剂剂n n袢袢利利尿尿剂剂:以以呋呋塞塞米米(速速尿尿)为为代代表表，作作用用于于HenleHenle袢袢的的升升支支，在在排排钠钠的的同同时时也也排排钾钾，为为强强效效利利尿尿剂剂。口口服服用用20mg20mg，2 24 4小小时时达达高高峰峰n n对对重重度度慢慢性性心心力力衰衰竭竭者者用用量量可可增增至至lOOmglOOmg每每日日2 2次次n n效效果果仍仍不不佳佳者者可可用用静静脉脉注注射射，每每次次用用量量2Omg2Omg，每每日日2 2次次。低低血血钾钾是是这这类类利利尿尿剂剂的的主主要副作用，必须注意补钾要副作用，必须注意补钾 利利 尿尿 剂剂 保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂螺螺螺螺内内内内酯酯酯酯(安安安安体体体体舒舒舒舒通通通通)：作作作作用用用用于于于于肾肾肾肾远远远远曲曲曲曲小小小小管管管管，干干干干扰扰扰扰醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮的的的的作作作作用用用用，使使使使钾钾钾钾离离离离子子子子吸吸吸吸收收收收增增增增加加加加，同同同同时时时时排排排排钠钠钠钠利利利利尿尿尿尿，但但但但利利利利尿尿尿尿效效效效果果果果不不不不强强强强。在在在在与与与与噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类或或或或袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂合合合合用用用用时时时时能能能能加加加加强强强强利利利利尿尿尿尿并并并并减减减减少少少少钾钾钾钾的的的的丢丢丢丢失失失失，一般用一般用一般用一般用20mg20mg20mg20mg，tidtidtidtid氨氨氨氨苯苯苯苯蝶蝶蝶蝶啶啶啶啶：直直直直接接接接作作作作用用用用于于于于肾肾肾肾远远远远曲曲曲曲小小小小管管管管，排排排排钠钠钠钠保保保保钾钾钾钾，利利利利尿尿尿尿作作作作用用用用不不不不强强强强。常常常常与与与与排排排排钾钾钾钾利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂合合合合用用用用，起起起起到到到到保保保保钾钾钾钾作作作作用用用用，一一一一般般般般50505050lOOmglOOmglOOmglOOmg，每日，每日，每日，每日2 2 2 2次次次次阿米洛利：作用机制与氨苯蝶啶相似阿米洛利：作用机制与氨苯蝶啶相似阿米洛利：作用机制与氨苯蝶啶相似阿米洛利：作用机制与氨苯蝶啶相似 保钾利尿剂可能产生高钾血症保钾利尿剂可能产生高钾血症保钾利尿剂可能产生高钾血症保钾利尿剂可能产生高钾血症利利 尿尿 剂剂 副作用副作用副作用副作用高血钾或低血钾高血钾或低血钾高血钾或低血钾高血钾或低血钾干扰血脂糖代谢干扰血脂糖代谢干扰血脂糖代谢干扰血脂糖代谢血钠过低血钠过低血钠过低血钠过低血血血血液液液液稀稀稀稀释释释释-稀稀稀稀释释释释性性性性低低低低钠钠钠钠：难难难难治治治治性性性性水水水水肿肿肿肿(refractory(refractory(refractory(refractory edema)edema)edema)edema)，糖皮质激素治疗，糖皮质激素治疗，糖皮质激素治疗，糖皮质激素治疗体内钠不足：补充高渗盐水体内钠不足：补充高渗盐水体内钠不足：补充高渗盐水体内钠不足：补充高渗盐水心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACE ACEARBARB -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）洋地黄制剂（重要辅助）利尿剂在心力衰竭治疗中利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位的基础地位 利尿剂更快地缓解心力衰竭症利尿剂更快地缓解心力衰竭症状状 利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物体潴留的药物体潴留的药物体潴留的药物 单一利尿剂不能保持长期临床稳定单一利尿剂不能保持长期临床稳定作用机制作用机制 增加尿钠排泄、减轻液体潴留增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重外周水肿和体重 改善心功能、症状和运动耐量改善心功能、症状和运动耐量n n至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂利尿剂n n试图用试图用ACEIACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血外周淤血 适应证适应证n n所有心衰患者，有液体潴留的证据或原所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。且应在出现水钠潴留的早期应用。n n阶段阶段B B的患者，从无钠水潴留，不需应用的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。利尿剂。尽早应用尽早应用n n利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速最迅速,数小时或数天内即可发挥作用数小时或数天内即可发挥作用,而而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月。受体阻滞剂需数周或数月。n n利尿剂应与利尿剂应与ACEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用（类，类，C级）级）药物选择药物选择 襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（类，B级）利尿剂的选择利尿剂的选择轻度液体潴留而肾轻度液体潴留而肾功能正常功能正常伴有高血压者伴有高血压者明显液体潴留明显液体潴留伴有肾功能受损伴有肾功能受损 噻嗪类噻嗪类（100mg100mg达最大效达最大效应）应）襻利尿剂襻利尿剂（剂量与效应呈线形（剂量与效应呈线形关系）关系）药物剂量药物剂量n n利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米，或托拉噻米10 mg/d）逐渐加量）逐渐加量n n氢氯噻嗪氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（米剂量不受限制（类，类，B级）级）长期维持长期维持,监测体重监测体重n n一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）体重稳定）,即以最小有效量长期维持。即以最小有效量长期维持。n n在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（随时调整剂量（类，类，B级）级）n n每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（果和调整利尿剂剂量的指标（类，类，C级）。级）。合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一药物取得成功的关键因素之一 用量不足用量不足用量不足用量不足液体潴留，降低液体潴留，降低液体潴留，降低液体潴留，降低ACEACEACEACE反应；反应；反应；反应；增加使用增加使用增加使用增加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量不恰当的大剂量不恰当的大剂量不恰当的大剂量血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足低血压低血压低血压低血压肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全利尿剂不良作用利尿剂不良作用 电解质丢失电解质丢失电解质丢失电解质丢失 神经内分泌激活神经内分泌激活神经内分泌激活神经内分泌激活 低血压和氮质血症低血压和氮质血症低血压和氮质血症低血压和氮质血症电解质丢失电解质丢失n n利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当当当当RAASRAAS高度激活时尤易发生高度激活时尤易发生高度激活时尤易发生高度激活时尤易发生n n并用并用并用并用ACEIACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失n nRALESRALES试验表明，小剂量螺内酯（试验表明，小剂量螺内酯（试验表明，小剂量螺内酯（试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d25 mg/d）与与与与ACEIACEI以及襻利尿剂合用是安全的以及襻利尿剂合用是安全的以及襻利尿剂合用是安全的以及襻利尿剂合用是安全的神经内分泌的激活神经内分泌的激活n n利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是系统，特别是RAASn n长期激活会促进疾病的发展，除非患者长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与而，利尿剂应与ACEI以及以及受体阻滞剂受体阻滞剂联合应用联合应用出现低钠血症时出现低钠血症时缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。少而比重高，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。按利尿剂抵抗处理。出现低血压时出现低血压时n n无液体潴留无液体潴留,且有氮质血症且有氮质血症(利尿剂过量、血利尿剂过量、血容量减少容量减少)-应减少利尿剂剂量应减少利尿剂剂量n n有持续液体潴留有持续液体潴留(心衰恶化心衰恶化:终末器官灌注终末器官灌注不足不足)-应继续利尿，并可短期使用能增应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺加肾灌注的药物如多巴胺n n （类，类，C级）级）对利尿剂的反应对利尿剂的反应n n取决于药物浓度和进入尿液的时间取决于药物浓度和进入尿液的时间取决于药物浓度和进入尿液的时间取决于药物浓度和进入尿液的时间n n轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快肠道吸收快，到达肾小管的速度也快肠道吸收快，到达肾小管的速度也快肠道吸收快，到达肾小管的速度也快n n随心衰加重随心衰加重随心衰加重随心衰加重(肠管水肿肠管水肿肠管水肿肠管水肿/小肠低灌注小肠低灌注小肠低灌注小肠低灌注)，药物吸收，药物吸收，药物吸收，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损-需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量n n最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗n n 利尿剂抵抗时利尿剂抵抗时n n常伴有心衰症状恶化常伴有心衰症状恶化n n对策为对策为:呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 mg，继以持，继以持续静脉滴注（续静脉滴注（1040 mg/h）n n2种或种或2种以上利尿剂联合使用种以上利尿剂联合使用n n或短期应用小剂量的增加肾血流的药物或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺如多巴胺100250g/minn n 监测体重监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿),需加大利尿剂剂量限限 钠钠n n 心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要n n要避免成品食物，因这种食物含钠量较高n n钠盐摄入:轻度心衰23 g/dn n 中-重度心衰患者应2 g/dn n慎用盐代用品(尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症限水限水n n严重低钠血症（血钠严重低钠血症（血钠130mmol/L)者，者，液体摄入量应液体摄入量应2 Ld醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n nI I类推荐的适应症：类推荐的适应症：类推荐的适应症：类推荐的适应症：“中、重度心衰，中、重度心衰，中、重度心衰，中、重度心衰，、级患级患级患级患者；及者；及者；及者；及AMIAMI后并发心衰患者后并发心衰患者后并发心衰患者后并发心衰患者”n n必须权衡其利弊，指出必须权衡其利弊，指出必须权衡其利弊，指出必须权衡其利弊，指出“在不能检测血钾和肾功能在不能检测血钾和肾功能在不能检测血钾和肾功能在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”n n心衰中应用此类药物的目的是心衰中应用此类药物的目的是心衰中应用此类药物的目的是心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗生物学治疗生物学治疗生物学治疗”，而，而，而，而不是作为利尿剂不是作为利尿剂不是作为利尿剂不是作为利尿剂n n其剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量其剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量其剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量其剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量10mg/d10mg/d，最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量20mg/d20mg/d，有时也可隔日给与，有时也可隔日给与，有时也可隔日给与，有时也可隔日给与 慢性心衰急性加重时n n在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生n n对于对于对于对于CHFCHF患者应加强自我管理，监测体重变化患者应加强自我管理，监测体重变化患者应加强自我管理，监测体重变化患者应加强自我管理，监测体重变化n n如如如如3 3天内体重增加天内体重增加天内体重增加天内体重增加2 kg2 kg以上，应及时加大利尿剂以上，应及时加大利尿剂以上，应及时加大利尿剂以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善用量。多数患者会迅速改善用量。多数患者会迅速改善用量。多数患者会迅速改善n n对于对于对于对于CHFCHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时调急性加重时伴有液体潴留的患者及时调急性加重时伴有液体潴留的患者及时调急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾监测血钾监测血钾监测血钾 利尿剂是首要的基础用药利尿剂是首要的基础用药n n2007中国心衰指南重新强调了利尿剂在心中国心衰指南重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中首要的基础和关键作用力衰竭治疗中首要的基础和关键作用n n利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任一有效他任一有效“生物学治疗生物学治疗”的基础的基础n n在在CHF中必须合用抑制交感和中必须合用抑制交感和RAAS的药物的药物 谢谢 谢谢