亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读培训ppt课件

亚洲高血洲高血压合并左室合并左室肥厚肥厚诊治治专家共家共识解解读亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读1亚洲地区高血压合并LVH患病率高1.TsunodaS,etal.HypertensRes.2002;25(2):167-73.2.牛颖,etal.实用心电学杂志.2007(01):27-8.3.ChungCM,etal.AmJMedSci.2012;344(3):190-3.4.IwashimaY,etal.AmJHypertens.2010;23(3):290-8.5.LokhandwalaY,etal.CurrMedResOpin.2004;20(5):639-44.心电图（ECG）-LVH患病率1-3LVH患病率（%）超声心动图（ECHO）-LVH患病率2,4,5LVH患病率（%）2亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读亚洲地区高血压合并LVH患病率高Tsunoda S,et 2提纲123高血压合并LVH的概念及发生机制高血压合并LVH的诊断方法高血压合并LVH的危害4高血压合并LVH的治疗策略5高血压合并LVH临床管理推荐3亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读提纲123高血压合并LVH的概念及发生机制高血压合并LVH的3高血压合并LVH的概念RichardB.Devereux.AmHeartJ2000;139:S9-S14.左心室肥厚（leftventricularhypertrophy，LVH）是一种心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌变化现象；生理状态下可见于运动员心脏高血压可导致血流动力学、神经体液等方面的诸多异常变化，使心肌产生病理性LVH高血压和LVH均是心脑血管病*的独立危险因素，高血压合并LVH的会使风险加剧高血压合并LVH是一种必须关注的靶器官损害*冠心病、充血性心衰、脑卒中或暂时缺血性心脏病乃至猝死4亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读高血压合并LVH的概念Richard B.Devereux4LVH是高血压心血管事件链上游关键环节IzzoJL,Jr.,etal.MedClinNorthAm.2004;88(5):1257-71.高血压-LVH-心衰事件链进程舒张功能障碍收缩功能障碍肥胖糖尿病吸烟糖尿病血脂异常正常的左心室结构和功能左心室重构亚临床左心室功能障碍临床心力衰竭时间跨度（十年）时间跨度（月）5亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读LVH是高血压心血管事件链上游关键环节Izzo JL,Jr5高血压合并LVH的发生机制RAAS血管紧张素II醛固酮交感神经-肾上腺素系统交感神经亢进儿茶酚胺内皮素胰岛素样生长因子高龄肥胖基因型压力负荷容量负荷血液黏度高盐饮食酗酒正常心脏LVHZhangR,etal.CurrentHypertensionReports2003;5:301308.高血压合并LVH的发生机制复杂，尚未完全阐明一般认为血流动力学因素和神经体液因素起主要作用6亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读高血压合并LVH的发生机制血流动力学因素人口学/遗传因素环境6LVH发病机制：血流动力学因素1.OzakiM,KawashimaS,etal.CircJ.2002;66(9):851-6.2.王超,张萍.重庆医学.2015(22):3143-6.LVH血流动力学因素主要涉及压力和容量负荷高血压压力负荷容量负荷力学传递机制：膜牵引的离子通道细胞变形传导胞内信号分子、生化和转录变化室壁与肌节应力增高肌节增多、细胞变长收缩力增加心肌细胞容积、尺寸改变胶原蛋白基质成分改变7亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读LVH发病机制：血流动力学因素Ozaki M,Kawash7LVH发病机制：神经体液因素高血压RAAS活性增强交感神经兴奋AngII收缩小动脉、刺激醛固酮分泌AngII长期效应：结合AT1受体，调控基因和蛋白表达去甲肾上腺素(NE)增多并兴奋1-肾上腺素能受体导致炎症因子入侵心脏LVH神经体液因素主要涉及RAAS、交感神经-肾上腺素系统等其他：内皮素、NO等心肌细胞信号转导改变（受体、G蛋白、环化酶、钙通道、磷酸激酶等）基因表达改变细胞结构、蛋白含量改变（收缩蛋白，酶蛋白和膜蛋白）收缩性增强、心肌肥厚、心室扩张1.Agabiti-RoseiE,MuiesanML.BloodPress.2001;10(5-6):288-98.2.DahlofB.AmJHypertens.2001;14(2):174-82.3.王超,张萍.重庆医学.2015(22):3143-6.4.deSimoneG,PasanisiF,etal.Hypertension.2001;38(1):13-8.5.LechinF,vanderDijsB,etal.Hypertension.2004;44(2):e3-4;authorreplye3-4.6.LevickSP,MurrayDB,etal.Hypertension.2010;55(2):270-6.8亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读LVH发病机制：神经体液因素高血压RAAS交感神经AngII8提纲3高血压合并LVH的危害4高血压合并LVH的治疗策略5高血压合并LVH临床管理推荐21高血压合并LVH的诊断方法高血压合并LVH的概念及发生机制9亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读提纲3高血压合并LVH的危害4高血压合并LVH的治疗策略5高9目前LVH的诊断主要依赖ECG和ECHO2013ESH/ESC高血压管理指南12010中国高血压防治指南21.ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.2.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.10亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读目前LVH的诊断主要依赖ECG和ECHO2013 ESH/E10ECG/ECHO诊断LVH各具特点长期作为临床诊断LVH的基石，目前仍是诊断LVH最为常用的方法1,2具有高可及性、技术简单、不受操作者主观影响等优势1,2特异性高，但敏感性稍差1，受电极放置影响4直观反映心室肥厚程度及心功能状况2能测出左心室厚度、室间隔厚度和左心室内径，并计算出左心室重量2比ECG更敏感3，但不能区分生理或病理性LVH51.AngD,etal.JHumHypertens.2008;22(7):460-7.2.张美萍,etal.中国现代医生.2013(10):129-30+32.3.ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.4.RautaharjuPM,etal.JElectrocardiol.2014;47(5):649-54.5.KohsakaS,etal.AmHeartJ.2005;149(1):181-6.心电图（ECG）超声心动图（ECHO）VS.11亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读ECG/ECHO诊断LVH各具特点长期作为临床诊断LVH的基11ECG/ECHO诊断高血压合并LVH的常用指标方法主要指标LVH诊断标准推荐指南1-4ECGSokolowLyon指数SV1+RV53.5mV2013ESH/ESC高血压管理指南2014日本高血压指南Cornell电压-时间乘积(RaVL+SV3)QRS波群时间244mVms2013ESH/ESC高血压管理指南2010中国高血压防治指南ECHOLVMILVM/BSA男：115g/m2女：95g/m22013ESH/ESC高血压管理指南2014日本高血压指南2015台湾高血压指南1.ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.2.ShimamotoK,AndoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-390.3.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.4.ChiangCE,etal.JChinMedAssoc.2015;78(1):1-47.5.孔国喜,彤丹,etal.武警医学院学报.2007;16(3):310-.6.MarwickTH,etal.EurHeartJCardiovascImaging.2015;16(6):577-605.另外，目前临床实践中有时也采用一些简易指标，用于LVH初步诊断，如5,6：ECG测得的左室高电压（如RV52.5mV）ECHO测得的室间隔或左室后壁厚度（11mm(男)，10mm（女）12亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读ECG/ECHO诊断高血压合并LVH的常用指标方法主要指标L12可及性和成本效益是ECG的优势2013ESH/ESC高血压管理指南ManciaG,FagardR,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.检查方式可及性可重复性成本效益CV预测价值ECG+ECHO+评分从+到+ECG操作简便、检查费用低，因此在可及性、可重复性及成本效益上均有优势心电图（ECG）、超声心动图（ECHO）、心脏磁共振成像（CMR）等方法的可及性及成本效益不同，诊断LVH的敏感性、特异性也存在差异13亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读可及性和成本效益是ECG的优势2013 ESH/ESC高血压13敏感性和检出率上ECHO更高高血压患者中ECG-LVH的检出率为18.1%18.9%男性：24.2%24.4%；女性为16.6%16.8高血压患者中ECHO-LVH的检出率为35.6%40.9%男性：36.0%43.5%；女性为37.9%46.2%回顾性分析显示，ECG与ECHO在高血压患者中检出VH的比例有明显差异，ECHO-LVH的检出率更高哦1.CuspidiC,RescaldaniM,etal.JHypertens.2012;30(11):2066-73.2.CuspidiC,SalaC,etal.JHumHypertens.2012;26(6):343-9.一项纳入26项研究的回顾性分析1一项纳入30项研究的回顾性分析214亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读敏感性和检出率上ECHO更高高血压患者中ECHO-LVH的检14明确诊断思路，合理选择诊断方法检查方法检查目的临床意义ECG筛查LVHECG+代表存在心肌电改变，ECG+伴ECHO+可确诊LVH（心肌电改变及结构改变）ECG+在诊断高血压合并LVH心律失常，房颤上有优势，但不能完整的体现心脏的功能ECHO诊断LVHECHO+代表心脏结构病变优势：诊断LVH和左室重构，诊断舒张及收缩功能不全，诊断心肌病，预后价值劣势：受心律失常影响CMR鉴别LVHECHO+伴CMR+：可鉴别诊断非高血压LVH及心脏结构和功能病变确诊高血压确诊LVH排除LVH的其他原因高血压合并LVH诊断分“三步走”不同LVH检查方法的临床意义有所不同，应根据高血压患者具体情况和需要选用适合的检查方法15亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读明确诊断思路，合理选择诊断方法检查方法检查目的临床意义ECG15高血压合并LVH诊断路径按指南标准确定LVH基础筛查方法适合于所有类别医院(基层及等级医院)SV1+RV53.5mVorCornell电压-时间乘积244mVmsLVH诊断方法LVMI男：115g/m2女：95g/m2LVH诊断必要时LVH鉴别诊断室间隔/室壁厚度（不能测定LVMI的机构）男：11mm女：10mmLV重构，LVH早期诊断ECG操作简便、费用低，适合基层医院及门诊诊断LVHECHO更敏感，适合确诊LVH联合ECG和ECHO能提高诊断的准确性和预后价值16亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读高血压合并LVH诊断路径按指南标准确定ECG检查LVH基础筛16提纲4高血压合并LVH的治疗策略5高血压合并LVH临床管理推荐1高血压合并LVH的概念及发生机制32高血压合并LVH的危害高血压合并LVH的诊断方法17亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读提纲4高血压合并LVH的治疗策略5高血压合并LVH临床管理推17ECG/ECHO诊断的LVH是指南唯一认定具有明确预后价值的靶器损害2013ESH/ESC高血压管理指南高血压合并LVH患者心血管风险分层为高危-极高危ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.指南对ECG-LVH或ECHO-LVH改变的预后价值评价是明确的“Yes”（靶器损害中唯一）18亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读ECG/ECHO诊断的LVH是指南唯一认定具有明确预后价值18提纲5高血压合并LVH临床管理推荐1高血压合并LVH的概念及发生机制2高血压合并LVH的诊断方法4高血压合并LVH的治疗策略3高血压合并LVH的危害26亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读提纲5高血压合并LVH临床管理推荐1高血压合并LVH的概念及26指南强调高血压合并LVH患者应降压达标高血压合并LVH患者的降压目标参照心衰患者：130/80mmHg普通高血压患者的降压目标：140/90mmHg1,3,4所有LVH患者都应接受降压治疗1.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.2.ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.3.Shimamoto,K.,etal.HypertensRes,2014.37(4):p.253-390.4.Chiang,C.E.,etal.JChinMedAssoc,2015.78(1):p.1-47.2013ESH/ESC高血压管理指南22010中国高血压防治指南12013欧洲、2014日本、2015台湾高血压指南2-427亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读指南强调高血压合并LVH患者应降压达标普通高血压患者的降压目27不同降压药逆转LVH的作用有所区别一项荟萃分析，纳入80项应用不同降压药物的双盲随机对照试验，评估不同类型的降压药物对LVH的影响，校正治疗时间和舒张压校正舒张压后，ARB逆转LVH的作用最强，平均降低LVMI13%KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.*P0.05vs-blocker*LVMI降幅（%）28亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读不同降压药逆转LVH的作用有所区别一项荟萃分析，纳入80项应28亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读培训ppt课件29ARB充分阻断AngII，直接干预LVH及高血压事件链非ACE途径(如靡酶)非肾素途径(如PA)ARBACEI高血压事件链进展RASI通过阻断AngII干预高血压事件链进展，发挥保护作用1.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.2.DzauVJ,etal.Circulation.2006;114(25):2850-70.3.FerrariP.Nephrology(Carlton).2007;12(1):81-9.阻断阻断促进30亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读ARB充分阻断AngII，直接干预LVH及高血压事件链肾素30指南推荐：高血压合并LVH患者优选ARB2013ESH/ESC高血压管理指南12015台湾高血压指南21.ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.2.ChiangCE,etal.JChinMedAssoc.2015;78(1):1-47.31亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读指南推荐：高血压合并LVH患者优选ARB2013 ESH/E31逆转LVH能够降低心梗、卒中及死亡风险LIFE研究中ECG-LVH的逆转改善患者心脑血管预后1Sokolow-Lyon指数每下降1个标准差(10.5mm）：心血管死亡风险下降20%卒中风险下降19%心梗风险下降10%Cornell指数指数每下降1个标准差(1050mmms）：心血管死亡风险下降22%卒中风险下降10%心梗风险下降10%LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者一项前瞻队列研究，纳入LIFE研究人群中941例基线时进行ECHO检测的患者LIFE亚组中ECHO-LVH的逆转同样减少心脑血管终点发生2心血管死亡风险下降38%卒中风险下降24%心梗风险下降15%LVMI每下降1个标准差(25.3g/m2）：1.Okin,P.M,etal.JAMA,2004.292(19):p.2343-9.2.DevereuxRB,WachtellK,etal.JAMA.2004;292(19):2350-6.P0.001P=0.04P0.001P=0.002P=0.01P0.001P=0.02P=0.33P=0.00132亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读逆转LVH能够降低心梗、卒中及死亡风险LIFE研究中ECG-32氯沙坦：唯一拥有在高血压合并LVH人群中减少终点事件证据的ARB氯沙坦显著逆转LVH，并降低心脑血管事件、新发房颤及糖尿病风险LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者LIFE是全球第一个也是目前唯一在高血压合并LVH人群中完成的前瞻性心血管终点研究33亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读氯沙坦：唯一拥有在高血压合并LVH人群中减少终点事件证据的A33氯沙坦逆转LVH作用优于阿替洛尔Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.氯沙坦2项ECG-LVH指标改善均显著优于阿替洛尔较基线改变（%）P0.0001P0.0001LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者34亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读氯沙坦逆转LVH作用优于阿替洛尔Dahlof.B,et 34氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者心血管复合终点发生风险阿替洛尔氯沙坦氯沙坦较阿替洛尔降低心血管复合终点发生风险13%时间(月)发生事件患者比例（%）RR=0.87;95%CI：0.77-0.98LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者13%P=0.021心血管复合终点包括：心血管死亡、心肌梗死、卒中Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.35亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者心血管复合终点发生风险阿35氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者致死及非致死卒中风险阿替洛尔氯沙坦氯沙坦较阿替洛尔降低卒中风险25%时间(月)发生事件患者比例（%）RR=0.75;95%CI：0.63-0.89LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者25%P=0.001卒中：包括致死或非致死性卒中Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.36亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者致死及非致死卒中风险阿替36氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者新发房颤风险LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者-本研究观察LIFE人群中8851例无房颤患者的新发房颤情况WachtellK,etal.JAmCollCardiol.2005;45;712-719.阿替洛尔氯沙坦氯沙坦较阿替洛尔降低新发房颤风险33%时间(月)发生事件患者比例（%）HR=0.67;95%CI：0.55-0.8333%P0.00137亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者新发房颤风险LIFE研究37氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者新发糖尿病风险氯沙坦较阿替洛尔降低新发糖尿病风险25%LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.发生率/1000患者年HR=0.75;95%CI：0.63-0.88P=0.00125%38亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者新发糖尿病风险氯沙坦较阿38提纲4高血压合并LVH的临床管理建议1高血压合并LVH的概念及发生机制2高血压合并LVH的诊断方法5高血压合并LVH的治疗策略3高血压合并LVH的危害39亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读提纲4高血压合并LVH的临床管理建议1高血压合并LVH的概念39高血压合并LVH的血压控制目标u血压控制目标：75次/min），或心房颤动患者可联合使用高度心脏选择性、亲脂性高的受体阻滞剂u血压仍不能达标的患者可联合使用长效CCBu直接血管扩张剂（肼苯达嗪）和短效阻滞剂（哌唑嗪）慎用于高血压合并LVH患者高血压合并LVH的治疗优先推荐有循证医学证据的ARB(氯沙坦)50100mg/d；血压不达标的患者可应用双倍剂量ARB加小剂量利尿剂，提倡单片固定复方制剂没有氯沙坦的医疗机构可考虑其他ARB或ACEI，但证据强度较弱高血压合并LVH的治疗-建议43亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读高血压合并LVH的治疗优先推荐有循证医学证据的ARB(氯沙43u血压随访：高血压合并LVH的随访高血压合并LVH的随访建议-血压及LVH状态明确诊断高血压合并LVH患者可以通过诊室血压、家庭血压和动态血压监测，进行降压药物调整，以实现药物治疗后的血压达标诊断早期可13个月随访一次，若治疗已6个月，使用了至少3种降压药，血压仍未达标，应考虑将患者转至高血压专科门诊或上级医院治疗uLVH随访：采用ECHO对患者LVH的逆转状态进行随访评估。干预早期可6个月时随访复查，以后可一年检查一次对伴有心房颤动的高血压LVH患者，可采用ECG进行13个月/次的心率、心律和LVH指标的随访随访中还应包括血脂、血糖、血肌酐、血钾的检测，以及其他需要的器官损害指标，为高血压合并LVH患者的评估提供全面的信息44亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读高血压合并LVH的随访高血压合并LVH的随访建议-血压及L44亚洲高血压合并LVH诊治专家共识核心推荐机制及危害-LVH导致众多心脑血管事件发生及死亡风险显著升高-血流动力学因素和神经体液因素是主要发病机制，RAAS尤其是AngII起重要作用-逆转LVH可带来明确获益，应作为高血压治疗的目标之一诊断-所有高血压患者均应进行LVH筛查-ECG/ECHO分别作为高血压合并LVH的主要筛查/诊断方法用药选择-高血压合并LVH患者优先推荐ARB(氯沙坦)50100mg/d；血压不达标的患者可应用双倍剂量ARB+小剂量利尿剂；不能处方氯沙坦的医疗机构可考虑其他ARB或ACEI，但证据强度较弱45亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读亚洲高血压合并LVH诊治专家共识核心推荐机制及危害45亚洲45谢谢46亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读谢谢46亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读46