亚急性联合变性患者护理查房课件

病例导入 患者患者许敬明，男，敬明，男，6464岁，因，因“双下肢无力双下肢无力2 2年，加重年，加重3 3月月”于于20142014年年7 7月月1 1日日1515：3838入院，病史特点入院，病史特点总结如下：如下：患者于入院前患者于入院前2 2年年无明无明显诱因逐因逐渐出出现双下肢双下肢软弱无弱无力，脚下力，脚下踩棉花感，行走不棉花感，行走不稳，当，当时无眩无眩晕、意、意识障碍，障碍，无无头痛痛头晕、恶心呕吐，无言心呕吐，无言语不利、不利、饮水水呛咳、吞咽困咳、吞咽困难、四肢麻木及抽搐、大小便失禁等症状，近、四肢麻木及抽搐、大小便失禁等症状，近3 3月自感上述月自感上述症状加重，并出症状加重，并出现行走前行走前倾，为求求进一步一步诊治，治，门诊以以“亚急性急性联合合变性性”收住入院。自收住入院。自发病以来，神志清，精病以来，神志清，精神差，夜神差，夜间休息欠佳，休息欠佳，饮食尚可，大小便正常。既往高血食尚可，大小便正常。既往高血压病史病史6 6年，一直口服年，一直口服“非洛地平非洛地平5mg/5mg/日日”降降压治治疗，血，血压控制尚可；近期控制尚可；近期发现血糖偏高，血糖偏高，饮食控制血糖，血糖具体食控制血糖，血糖具体不不详。病例导入 患者许敬明，男，64岁，因“双下肢无1vPEPE：T 36.8T 36.8 P 71 P 71次次/分分 BP143/84mmHg W 75kg BP143/84mmHg W 75kg 发育正常，育正常，营养中等。养中等。v入院入院查体：无明体：无明显异常。异常。v专科科检查：未：未见明明显异常。异常。v初步初步诊断：断：亚急性急性联合合变性性 高血高血压疾病疾病 颈椎病椎病术后后 PE：T 36.8 P 71次/分 BP143/84mmH2定定 义v脊髓脊髓脊髓脊髓亚亚亚亚急性急性急性急性联联联联合合合合变变变变性（性（性（性（subacute combined subacute combined subacute combined subacute combined degenerationdegenerationdegenerationdegeneration，SCDSCDSCDSCD）是是维维生素生素B B1212缺乏缺乏导致的神致的神经系系统变性疾病性疾病累及脊髓后索累及脊髓后索+侧索索+周周围神神经表表现双下肢感双下肢感觉障碍障碍+痉挛性截性截瘫+周周围神神经病病变+感感觉共共济失失调严重者大重者大脑白白质及及颅神神经亦可受亦可受累累中中老老年多年多发，亚急性起病急性起病定 义脊髓亚急性联合变性（subacute combined3亚急性联合变性患者护理查房课件4病病 因因 及及 发发 病病 机机 制制Vit.B12Vit.B12缺乏缺乏Vit.B12摄入不足Vit.B12消耗增加Vit.B12吸收不良Vit.B12代谢障碍核蛋白合成、核蛋白合成、髓鞘形成障碍髓鞘形成障碍神神经经系系统统病病变变血血红红蛋白合成障碍蛋白合成障碍巨巨细细胞胞低色素性低色素性贫贫血血SCDSCD影响蛋氨酸影响蛋氨酸,S-腺苷蛋氨腺苷蛋氨酸酸(SAM)合成，甲基合成，甲基转移途径障碍移途径障碍叶酸缺乏、叶酸缺乏、NONO麻醉、麻醉、获获得性免疫缺陷得性免疫缺陷综综合征合征(艾滋病艾滋病)以以及及血血液液中中出出现现异异常常运运钴钴胺胺蛋蛋白白等等也也能能引引起起亚亚急急性性联联合合变变性性。维维生生素素 B12B12缺缺乏乏是是导导致致亚亚急急性性联联合合变变性性的的常常见见原因原因,但非唯一原因。但非唯一原因。病 因 及 发 病 机 制Vit.B12缺乏Vit.B125临 床 表 现临床症状巨巨细细胞低色素性胞低色素性贫贫血血运运动动感感觉觉障碍障碍精神症状精神症状膀胱括膀胱括约约肌功能障碍肌功能障碍苍苍白、倦怠、白、倦怠、腹泻、舌炎腹泻、舌炎双下肢无力双下肢无力 踩踩棉花感棉花感四肢末端持四肢末端持续续、对对称感称感觉觉异常异常双下肢不全硬双下肢不全硬瘫瘫易激惹、易激惹、抑郁、幻抑郁、幻觉觉、精神混乱、精神混乱临 床 表 现临巨细胞低色素性贫血运动感觉障碍精神症状苍白、6相相 关关 检检 查查 实验室室检查 影像学影像学检查 其他其他检查 贫血血检查、传染病染病检查、生化、生化检查、血、血粪尿常尿常规检查、抗酸墨、抗酸墨汁染色汁染色检查、脑脊液脊液生化、生化、脑脊液常脊液常规检查头部部MRA、头颅MR、脑血管超声多血管超声多普勒普勒TCD、颈部血部血管彩超、胸部正片管彩超、胸部正片DR心心电图检查、视觉诱发电位、位、神神经传导速度速度测定定相 关 检 查 实验室检查 影像学检查 其他检查 贫血检7 检 查 结 果果 vMRIMRI：胼胝体体部及双：胼胝体体部及双侧基底基底节区区陈旧性梗死灶。旧性梗死灶。v超声超声检查：双：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑脉内中膜增厚伴斑块形成。形成。v其他其他检查均无明均无明显异常。异常。检 查 结 果 MRI：胼胝体体部及双侧基底节区陈旧性梗死8诊断及断及鉴别诊断断诊断：断：v中年以后中年以后亚亚急性起病急性起病v脊髓后索、脊髓后索、锥锥体束及周体束及周围围神神经经受受损损症状体征症状体征v大大细细胞胞贫贫血血vVitBVitB1212+叶酸后症状改善叶酸后症状改善鉴别诊断：断：v脊髓脊髓压压迫症迫症v多多发发性硬化性硬化v周周围围神神经经病病诊断及鉴别诊断诊断：9病病病病 因因因因治治治治 疗疗 戒酒戒酒；增加；增加营营养养药药 物物物物治治治治 疗疗 肌肉注射：肌肉注射：VB12VB12、VB1VB1 口服：溴咖合口服：溴咖合剂 静脉静脉输注：薄芝糖注：薄芝糖肽水水针、小牛血清、小牛血清去蛋白注射液、大株去蛋白注射液、大株红景天注射液等景天注射液等其他其他其他其他 中医辨中医辨证瘫痪肢体功能肢体功能锻炼理理疗和康复手法等和康复手法等治治 疗病 因治 疗 戒酒；增加营养药 物肌肉注射：VB12、VB10出出 院院 v患者自患者自觉症状症状缓解，病情平解，病情平稳，经上上级医医师批准批准于于7 7月月1111日出院。日出院。v出院出院诊断：断：脑梗死梗死 亚急性急性联合合变性性 高血高血压IIIIII期期 颈椎退行性病椎退行性病变出 院 11二、二、护理理-评 估全面收集病人的主、客全面收集病人的主、客观资料料1 1）病史）病史v患病及治患病及治疗经过v目前病情与一般情况目前病情与一般情况v心理社会状况心理社会状况v生活史和家族史生活史和家族史2 2）身体状况）身体状况v一般一般检查v皮肤与粘膜皮肤与粘膜v头颈部部检查v四肢及躯干四肢及躯干v神神经反射反射3 3）实验室及其他室及其他检查结果果高血高血压病史病史6 6年年血糖偏高血糖偏高焦焦虑双下肢位置双下肢位置觉、运、运动觉异常异常下肢肌力、神下肢肌力、神经反射反射正常正常脑陈旧性梗死旧性梗死颈动脉内中膜增厚伴脉内中膜增厚伴斑斑块形成等形成等二、护理-评 估全面收集病人的主、客观资料结果高血压病史6年12诊 断v知知识缺乏缺乏v感知感知觉紊乱：与脊髓病紊乱：与脊髓病变及周及周围神神经受受损有关。有关。v躯体活躯体活动受限：与脊髓病受限：与脊髓病变、感、感觉障碍有关。障碍有关。v焦焦虑：与肢感知：与肢感知觉障碍有关。障碍有关。v潜在并潜在并发症：症：脑疝、缺血性疝、缺血性脑卒中卒中进展、展、压疮、感染、肢体失用感染、肢体失用综合征、下肢静脉血栓等。合征、下肢静脉血栓等。诊 断知识缺乏13目 标v患者能患者能够适适应感感觉障碍的状障碍的状态。v能接受能接受护士的照士的照顾，感，感觉障碍减障碍减轻或逐或逐渐消失。消失。v能配合功能能配合功能训练，日常生活活，日常生活活动能力逐能力逐渐增增强。v生活需要得到生活需要得到满足，不足，不发生生压疮、受、受伤、深静脉、深静脉血栓形成、肢体血栓形成、肢体挛缩等并等并发症。症。目 标患者能够适应感觉障碍的状态。14实施施P1:知识缺乏I1：健康宣教：健康宣教：v疾病知疾病知识讲解解v治治疗及及护理方法理方法v积极配合治极配合治疗的重要性的重要性I2:饮食指食指导：均衡均衡饮食、食、荤素搭配素搭配低低盐、低糖、低脂、低糖、低脂饮食食戒烟忌酒戒烟忌酒,防止暴防止暴饮暴食及大量暴食及大量饮酒等酒等摄入入含含维维生素生素B12丰富丰富的食物食的食物食如肉如肉类、鱼贝类、禽蛋、乳禽蛋、乳类类、豆、豆类类、不去壳的小麦、不去壳的小麦等等掌握正确的烹掌握正确的烹饪饪方法方法，不宜，不宜软烂食物食物实施P1:知识缺乏I1：15I3：用用药指指导：v肌注的肌注的护理理v口服甲口服甲钴钴胺片、叶酸片胺片、叶酸片等等应饭应饭后服用后服用，且不与，且不与维生素生素C及碱性及碱性药药物同服物同服v维维生素生素B12易被重金属、易被重金属、强强酸、酸、强强氧化氧化剂剂及及强强还还原原剂剂破坏破坏,在在强强酸酸强强碱及光照下不碱及光照下不稳稳定定,故故应应避光避光保存保存v观察有无不良反察有无不良反应O:患者了解了相关疾病知患者了解了相关疾病知识、治、治疗及及护理，掌握了理，掌握了饮食及用食及用药相关知相关知识。I3：16P2:感知觉紊乱I:v安全的安全的护理，理，预防防烫伤、跌倒、跌倒、坠床床v锻炼方法：感方法：感觉训练v密切密切观察患者的症状及肢体感知察患者的症状及肢体感知觉恢复情况恢复情况O：患者住院期患者住院期间未未发生生烫伤、跌倒、跌倒、坠床等意外，床等意外，下肢感知下肢感知觉恢复良好。恢复良好。P2:感知觉紊乱I:17P3:躯体活动受限I:v安全的安全的护理，理，预防跌倒、防跌倒、坠床、床、压疮v锻炼方法：运方法：运动训练v密切密切观察患者的症状及下肢运察患者的症状及下肢运动功能功能O：患者住院期患者住院期间未未发生跌倒、生跌倒、坠床等意外，床等意外，下肢运下肢运动功能恢复良好。功能恢复良好。P3:躯体活动受限I:18P4:焦虑I:心理心理护理：理：v与患者建立良好的与患者建立良好的护患关系患关系v细心心观察患者心理察患者心理变化化v耐心耐心倾听患者听患者诉说，鼓励患者表达，鼓励患者表达v帮助帮助树立立战胜疾病的信心疾病的信心O：患者焦患者焦虑情情绪缓解，增解，增强了了战胜疾病的信心。疾病的信心。P4:焦虑I:19P5：潜在并发症预防常常见并并发症有：症有：v脑疝疝v缺血性缺血性脑卒中卒中进展展v压疮v感染：呼吸道、泌尿道感染：呼吸道、泌尿道v肢体功能性肢体功能性废用用v下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成I:。O:患者住院期患者住院期间无并无并发症症发生。生。P5：潜在并发症预防常见并发症有：20出院指出院指导v饮食指食指导v用用药指指导v康复指康复指导出院指导饮食指导21你学到了什么？你学到了什么？谢谢你学到了什么？