主动脉夹层的诊断及治疗课件

主主动动脉脉夹层夹层的的诊诊断及治断及治疗疗 广州广州军军区区总总医院胸痛中心医院胸痛中心 主动脉夹层的诊断及治疗 广州军区总医院胸痛中心 主主动动脉脉夹夹层层 高血压及动脉硬化基础上，动脉内膜高血压及动脉硬化基础上，动脉内膜 撕裂、血液进入血管壁内形成血肿撕裂、血液进入血管壁内形成血肿 主动脉夹层 高血压及动脉硬化基础上，动脉内膜 撕裂、血液进入病因和病理生理学病因和病理生理学 典型典型AD:病理改变病理改变：?中层囊性坏死中层囊性坏死?内膜撕裂内膜撕裂 病理学特点：病理学特点：?内膜撕裂内膜撕裂?真假真假“双腔双腔”，存在交通，存在交通?远段同时存在再破口远段同时存在再破口 病因：仍不明确病因：仍不明确?高血压高血压（70患者）患者）?遗传因素：遗传因素：Marfan综合征综合征?医源性以及外伤医源性以及外伤?主动脉瓣狭窄等主动脉瓣狭窄等 外伤后胸痛，造影示B型AD?病因和病理生理学 典型AD:病理改变：?中层囊性坏流行病学（流行病学（Epidemiology）?估计估计10-20/million/year 主动脉夹主动脉夹层层,其中急性主动脉夹层最常见其中急性主动脉夹层最常见?在在48小时内，未经治疗的急性升、小时内，未经治疗的急性升、降主脉夹层的死亡率可超过降主脉夹层的死亡率可超过 1%/小时，死亡率为：小时，死亡率为：510/百万人百万人/年年 Trends in Vascular Surgery,2005 流行病学（Epidemiology）?估计10-20/mi主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型 DeBakey 分型分型 型：累及升主动脉、不同型：累及升主动脉、不同程度降主动脉和腹主动脉程度降主动脉和腹主动脉 型：仅累及升主动脉型：仅累及升主动脉 型：累及降主动脉和不同型：累及降主动脉和不同程度腹主动脉程度腹主动脉 主动脉夹层的分型 DeBakey分型 型：累及升主动脉主动脉夹层分离的分类主动脉夹层分离的分类?Stanford 分型分型应用更广泛应用更广泛 A型：累及升主动脉者，预后差，应尽早型：累及升主动脉者，预后差，应尽早手术治疗。手术治疗。B型：仅累及降主动脉者，预后相对好于型：仅累及降主动脉者，预后相对好于A型，但手术效果差，应积极进行介入治型，但手术效果差，应积极进行介入治疗或采取保守治疗。疗或采取保守治疗。主动脉夹层分离的分类?Stanford 分型应用更广泛分期分期 急性期：急性期：2周周 亚急性期：亚急性期：24 周周慢性期慢性期 ：4周周?分期 急性期：2周 亚急性期：24周慢性期 ：4周临床表现临床表现?典型表现：典型表现：剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛 高血压：部分双上肢血压不同高血压：部分双上肢血压不同?其它其它 休克样表现休克样表现(苍白、冷汗苍白、冷汗)：3050 晕厥：高血压危象、累及颈总动脉晕厥：高血压危象、累及颈总动脉 心包填塞、主动脉瓣关闭不全：心包填塞、主动脉瓣关闭不全：A A型型AD AD 分支受累缺血表现：分支受累缺血表现：?心绞痛、无脉或搏动减弱心绞痛、无脉或搏动减弱 、急腹征表现、肾功能不全、急腹征表现、肾功能不全 、双下、双下肢缺血等肢缺血等?约约5 5的病人无症状。的病人无症状。临床表现?典型表现：剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可辅助检查辅助检查?心电图心电图:?X X线平片：线平片：超声：超声：?CTCT：MRIMRI：?血管造影和血管造影和DSA:DSA:辅助检查?心电图:?X线平片：超声：?CT：X X线平片线平片?主动脉结或上纵隔增宽，主动脉结或上纵隔增宽，?钙化内移钙化内移?胸腔积液胸腔积液?无特异性无特异性?完全正常完全正常:1020 HP X线平片?主动脉结或上纵隔增宽，?钙化内移?胸腔积液 超声心动图超声心动图 敏感性：敏感性：6080，A型达型达78100 特异性：特异性：6396 TEE更敏感，与更敏感，与CTMRI 相似相似 优点：优点：主动脉瓣、冠脉受累情况主动脉瓣、冠脉受累情况 便宜，床旁检查便宜，床旁检查 缺点：对分支受累情况观察欠佳，经胸超声降主缺点：对分支受累情况观察欠佳，经胸超声降主动脉观察受限动脉观察受限 超声心动图 敏感性：6080，A型达78100主动脉夹层的诊断及治疗课件主动脉夹层的诊断及治疗课件A?敏感性敏感性:95%?特异性接近特异性接近100%?优点：优点：扫描快，适合急诊患者扫描快，适合急诊患者 多层面、多角度、立体、直观多层面、多角度、立体、直观?不足：不足：不能判断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。不能判断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。A?敏感性:95%?特异性接近100%?优点：?优点：优点：敏感性和特异性高达敏感性和特异性高达100%大视野多体位直接成像大视野多体位直接成像 无需对比增强无需对比增强?不足：不足：不适于血流动力学不稳定、不适于血流动力学不稳定、MRI 禁忌症病人禁忌症病人?优点：敏感性和特异性高达100%大视野多?上世纪上世纪60年至年至80年代首选技术和金标准年代首选技术和金标准?目前不作为首选方法目前不作为首选方法?多用于术前，监测和指导主动脉介入治疗多用于术前，监测和指导主动脉介入治疗?上世纪60年至80年代首选技术和金标准?目前不型，降主动脉近段可见内膜破口 降主动脉上段和 中段PAU 型，降主动脉近段可见内膜破口 降主动脉上段和 中段PAAD 的CT征象 真假双腔真假双腔 内膜片及内膜破口内膜片及内膜破口主要分支受累情况主要分支受累情况急症指征急症指征：心包积血心包积血 胸腔积血胸腔积血 破口?AD 的CT征象 真假双腔 内膜片及内膜破口主要分支受累情况内膜片及内膜破口 破口 破口 内膜片及内膜破口 破口 破口 主动脉夹层的诊断及治疗课件主动脉夹层的治疗（主动脉夹层的治疗（Therapy）?内科治疗（内科治疗（Medicine）?手术治疗手术治疗（Surgery）?腔内修复术（腔内修复术（Endovascular graft）主动脉夹层的治疗（Therapy）?内科治疗（Medici主动脉夹层治疗主动脉夹层治疗?内科保守治疗：内科保守治疗：A型夹层型夹层1年生存率年生存率52%，B型型76%，死亡者中，死亡者中50%发病后发病后48h内，破裂机会内，破裂机会是腹主动脉瘤的是腹主动脉瘤的23倍。倍。?A、B型夹层外科手术死亡型夹层外科手术死亡 率分别为率分别为2640%和和3260%左右。术后中风、截瘫率约为左右。术后中风、截瘫率约为 15%。?介入治疗：围术期死亡率介入治疗：围术期死亡率 1%,截瘫截瘫3%,极少发极少发生脑卒中。生脑卒中。主动脉夹层治疗?内科保守治疗：A型夹层1年生存率52%，B内科保守治疗内科保守治疗?降压和镇痛镇静降压和镇痛镇静?目标血压（目标血压（BP120/80mmHg）Current Therapy In Vascular Surgery 内科保守治疗?降压和镇痛镇静?目标血压（BP1202004 年 2007 年 2004年 2007年 介入治疗介入治疗 覆膜支架腔内修复术（覆膜支架腔内修复术（EVAR EVAR）19911991年年 ParodiParodi等治疗腹主动脉瘤等治疗腹主动脉瘤 19941994年年 DakeDake等治疗胸降主动脉瘤等治疗胸降主动脉瘤 19991999年年 NienaberNienaber与与DakeDake治疗治疗B B型夹层型夹层?介入治疗 覆膜支架腔内修复术（EVAR）1991年腔内修复术的适应证腔内修复术的适应证 Nienaber 等提出腔内主要适用于：1.不稳定的Stanford B 型主动脉夹层 2.出现脏器低灌注综合征 3.破裂或先兆破裂 腔内修复术的适应证 Nienaber等提出腔内主要适用 腔内修复术的适应证腔内修复术的适应证 国内对腔内治疗的适应证比较放宽，对稳定的国内对腔内治疗的适应证比较放宽，对稳定的型主动脉夹层更倾向于腔内治疗。型主动脉夹层更倾向于腔内治疗。原因：原因：1.腔内修复病人平均年龄不同腔内修复病人平均年龄不同 （我国（我国50以下以下 欧美欧美70以上）以上）2.血压控制不佳！血压控制不佳！3.远期发展为动脉瘤远期发展为动脉瘤 Stanford B 腔内修复术的适应证 国内对腔内治疗的适应证比较放宽不主张行腔内治疗不主张行腔内治疗 夹层假腔已完全形成血栓的病变夹层假腔已完全形成血栓的病变 主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿 Stanford A 型主动脉夹层型主动脉夹层 但对于破口位于降主动脉的但对于破口位于降主动脉的A型夹层，腔内治疗可能会收到满意的效果。型夹层，腔内治疗可能会收到满意的效果。不主张行腔内治疗 夹层假腔已完全形成血栓的病变 主动脉壁内介入治疗手术过程介入治疗手术过程?穿刺左桡动脉或左肱穿刺左桡动脉或左肱动脉，送刻度动脉，送刻度5F猪尾猪尾导管至升主动脉造影导管至升主动脉造影?切开腹股沟小的切口切开腹股沟小的切口 介入治疗手术过程?穿刺左桡动脉或左肱动脉，送刻度5F猪尾导Talent 支架释放 Talent 支架释放 主动脉瘤支架释放 主动脉瘤支架释放 术前术前CTA 夹夹层层的的介介入入治治疗疗 术前CT示夹层累及至肾动脉开口水平 术前CTA 夹层的介入治疗 术前CT示夹层累及至肾动脉开口术后术后CTA随访随访 夹层的介入治疗:TSGP 术后4月CT复查示夹层完全消失 术后CTA随访 夹层的介入治疗:TSGP 术后4月CT桡动脉止血桡动脉止血 股动脉伤口股动脉伤口 桡动脉止血 股动脉伤口 主动脉夹层的诊断及治疗课件