临床思维最新版本课件

疾病诊断步骤和临床思维方法西南医院内科教研室西南医院内科教研室吴莪如吴莪如6/20/20241.疾病诊断步骤和临床思维方法西南医院内科教研室8/10/20一、一、诊诊断疾病的步断疾病的步骤骤、搜集搜集资资料（料（Data colleetion）应应注意以下几点注意以下几点1、真、真实实性：病史的可靠性；化性：病史的可靠性；化验验假（假（+）、假）、假（-）2、系、系统统性：性：3、全面性：、全面性：6/20/20242.一、诊断疾病的步骤、搜集资料（Data colleetio、分析分析综综合，形成印象合，形成印象（Impresson）1、推理、推理诊诊断法：断法：（直接（直接诊诊断法）断法）2、排除、排除诊诊断法：断法：Diagnosis by exclusiona、列出主要病征作、列出主要病征作为鉴别诊为鉴别诊断的依据断的依据b、提出一、提出一组组可能的疾病可能的疾病c、根据疾病表、根据疾病表现现，逐个排除，得出可能性最大，逐个排除，得出可能性最大的疾病的疾病6/20/20243.、分析综合，形成印象（Impresson）1、推理诊断法：、验证验证或修正或修正诊诊断断（Diagnosis correcting）1、反映疾病本、反映疾病本质质的的规规律有一个暴露律有一个暴露过过程，程，在在发发展展过过程的一定程的一定阶阶段才表段才表现现出来出来2、必要、必要时进时进行行试验试验性治性治疗疗，对对病情病情进进行行动动态观态观察察6/20/20244.、验证或修正诊断（Diagnosis correctin二、二、临临床思床思维维方法方法6/20/20245.二、临床思维方法8/10/20235.运用辨运用辨证证唯物唯物观观点指点指导临导临床床诊诊断断（一）（一）现现象与本象与本质质（二）主要矛盾与次要矛盾（二）主要矛盾与次要矛盾1、重、重视视病人主病人主诉诉2、抓最有、抓最有诊诊断意断意义义的症状和体征的症状和体征3、注意各症状、注意各症状间间相互相互联联系和系和动态变动态变化化（三）局部与整体（三）局部与整体（四）共性与个性（四）共性与个性（五）典型与不典型（五）典型与不典型6/20/20246.运用辨证唯物观点指导临床诊断（一）现象与本质8/10/202临临床床诊诊断思断思维维的基本原的基本原则则（一）（一）实实事求是原事求是原则则（二）（二）简简化思化思维维程序原程序原则则（三）（三）“一元化一元化”原原则则（四）用（四）用发发病率病率观观点点选择诊选择诊断的原断的原则则（五）按（五）按发发病机制和治病机制和治疗疗需要需要选择诊选择诊断的原断的原则则6/20/20247.临床诊断思维的基本原则（一）实事求是原则8/10/20237确立确立诊诊断注意事断注意事项项（一）尽可能以一个病解（一）尽可能以一个病解释释病全部病全部临临床表床表现现（二）首先考（二）首先考虑虑常常见见病，可治病，多病，可治病，多发发病，流行病，流行病病（三）多考（三）多考虑虑器器质质性疾病性疾病（四）充分（四）充分应应用有确用有确诊诊意意义义的有关的有关检查检查（五）（五）应应用循用循证证医学基本原理，医学基本原理，对对各种各种诊诊断方法断方法进进行系行系统统性性评评价和分析价和分析（六）（六）临临床医生床医生诊诊断思断思维维的的10个步个步骤骤（P574）6/20/20248.确立诊断注意事项（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现8/1三、三、临临床床诊诊断的内容和格式断的内容和格式（一）病因（一）病因诊诊断：断：Pathogenic diagnosis（二）病理（二）病理诊诊断：断：Pathologic diagnosis（三）病理生理（三）病理生理诊诊断：断：Pathophysiological diagnosis(functional diagnosis)（四）疾病分型与分期（四）疾病分型与分期（五）并（五）并发发症症诊诊断断（六）伴（六）伴发发病病诊诊断断6/20/20249.三、临床诊断的内容和格式（一）病因诊断：Pathogenic四、四、临临床床诊诊断的断的误误区区常常见误见误、漏、漏诊诊的原因的原因（一）客（一）客观观因素因素1、病史不完整、病史不完整/失真；失真；2、查查体不合作，体不合作，检验误检验误差；差；3、病情复、病情复杂杂/罕罕见见/不典型不典型（二）主（二）主观观因素因素1、先入、先入为为主，主主，主观观臆断臆断2、医学知、医学知识识不足，缺乏不足，缺乏临临床床经验经验6/20/202410.四、临床诊断的误区常见误、漏诊的原因（一）客观因素8/10病病历编历编写写Medical recoid西南医院内科教研室西南医院内科教研室吴莪如吴莪如6/20/202411.病历编写Medical recoid西南医院内科教研室8/一、病一、病历书历书写的重要性写的重要性1、医、医疗质疗质量、学量、学术术水平的反映水平的反映2、医、教、研、法的原始、医、教、研、法的原始资资料料二、病二、病历书历书写的基本要求写的基本要求1、内容要真、内容要真实实 2、格式要、格式要规规范范3、描述要精、描述要精练练、恰当、恰当 4、书书写要全面清晰写要全面清晰三、病三、病历历的种的种类类、格式和内容、格式和内容6/20/202412.一、病历书写的重要性8/10/202312.（一）（一）门诊门诊病病历历初初诊记录诊记录2001-9-6（急（急诊应诊应把把时间时间具体到小具体到小时时、分）、分）主主诉诉（扼要（扼要记录现记录现病史和与本次疾病有关的病史和与本次疾病有关的过过去史、去史、个人史和家族史个人史和家族史查查体：一般情况、阳性体征及有助于体：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊鉴别诊断的阴性断的阴性体征体征处处理：理：辅辅助助检查检查（化（化验验、X光）光）初步初步诊诊断：断：Impression 药药物治物治疗疗（剂剂量、天数）量、天数）1、*休息天数及其它休息天数及其它 2、*医医师签师签名：名：6/20/202413.（一）门诊病历初诊记录2001-9-6（急诊应把时间具体到（二）住院病（二）住院病历历Admissison history姓名姓名 部部别别或或单单位位性性别别 职务职务或或职业职业年年龄龄 入院日期入院日期婚否婚否 病史采取病史采取时间时间民族民族 病病历历完成完成时间时间 籍籍贯贯 临时临时地址地址病史叙述者可靠程度病史叙述者可靠程度 永久地址永久地址6/20/202414.（二）住院病历Admissison history姓名 主主诉诉*现现病史病史*过过去史去史*系系统统回回顾顾：传传染病史染病史*呼吸系呼吸系统统*循循环环系系统统*消化系消化系统统*泌尿生殖系泌尿生殖系统统*造血系造血系统统*.个人史（包括婚姻、月个人史（包括婚姻、月经经及生育史）及生育史）*家族史家族史*6/20/202415.主诉*8/10/202315.体格体格检查检查体温体温*脉搏脉搏*呼吸呼吸*血血压压*一般情况一般情况*皮肤、粘膜皮肤、粘膜*淋巴淋巴结结*头头部及其器官部及其器官*眼：眼：*耳：耳：*鼻：鼻：*口腔：口腔：*颈颈部：部：*6/20/202416.体格检查体温*脉搏*呼吸*血压*8/10胸部：胸部：肺肺脏脏 视诊视诊：*触触诊诊：*叩叩诊诊：*听听诊诊：*6/20/202417.胸部：8/10/202317.心心脏脏 视诊视诊：*右右(cm)肋肋间间 左左(cm)触触诊诊：*叩叩诊诊：*听听诊诊：*周周围围血管征：血管征：左锁骨中线距前正中线()cm6/20/202418.心脏8/10/202318.腹部：腹部：肺肺脏脏 视诊视诊：*触触诊诊：*叩叩诊诊：*听听诊诊：*6/20/202419.腹部：8/10/202319.外生殖器及肛外生殖器及肛门门：*脊柱与四肢：脊柱与四肢：*神神经经系系统统：*专专科情况：科情况：*检验检验及其它及其它检查检查：血：血：*尿：尿：*粪粪：*特殊特殊检查检查：6/20/202420.外生殖器及肛门：*8/10/202320.小小结结/摘要摘要用用100-300字左右字左右简简明扼要地明扼要地综综合病史特点、合病史特点、阳性阳性检查结检查结果、重要的阴性果、重要的阴性结结果及有关果及有关检检验验数据。数据。最后最后诊诊断（用断（用红红笔写）笔写）初步初步诊诊断断1、*1、本科主要疾病、本科主要疾病2、*2、本科次要疾病、本科次要疾病3、*3、他科疾病、他科疾病医医师签师签名：名：*住院医住院医师签师签名名/实习实习医医师签师签名名*年年*月月*日日6/20/202421.小结/摘要用100-300字左右简明扼要地综合病史特点、阳入院入院记录记录Admission notes姓名姓名 籍籍贯贯性性别别 部部职别职别年年龄龄 入院日期入院日期婚否婚否 病病历历采取采取时间时间民族民族 病病历历完成完成时间时间 病情病情陈陈述者述者 地址地址：永久：永久 临时临时6/20/202422.入院记录Admission notes姓名 主主诉诉*现现病史病史*过过去史去史*个人史个人史*家族史家族史*体温体温*，脉搏，脉搏*，呼吸，呼吸*，血，血压压*（一般状况、皮肤、淋巴（一般状况、皮肤、淋巴结结、头颅头颅、颈颈部、胸部、胸部、腹部、脊柱与四肢、神部、腹部、脊柱与四肢、神经经系系统统等。等。连续连续书书写）写）6/20/202423.主诉*现病史*过去史*8/1专专科情况：科情况：*检验检验及其它及其它检查检查*初步初步诊诊断断 1、*2、*3、*军军医医签签名名*修正修正诊诊断或最后断或最后诊诊断（用断（用红红笔笔书书写）写）1、*2、*3、*签签名：名：日期日期6/20/202424.专科情况：*8/10/202324.（三）再次住院病（三）再次住院病历历（四）表格式（四）表格式/电电子病子病历历优优点点书书写写简简便、省便、省时时；便于微机管理，格式；便于微机管理，格式规规范化。范化。缺点缺点简单简单的模式制成的模式制成软软件，尚件，尚难难符合符合临临床要求；床要求；不利于培不利于培训训医医务务人人员员及及时时、准确的、准确的记录记录病情。病情。6/20/202425.（三）再次住院病历8/10/202325.病程病程记录记录内容内容（1）自）自觉觉症状、病情症状、病情变变化化 （2）各）各项检查项检查分析、判断分析、判断（3）诊疗诊疗操作操作记录记录 （4）病情分析、）病情分析、诊疗计诊疗计划划（5）上）上级级医医师查师查房意房意见见 （6）治）治疗结疗结果、医嘱更改理由果、医嘱更改理由（7）各科会）各科会诊诊意意见见 （8）家属、有关人）家属、有关人员员反映意反映意见见（9）阶阶段小段小结结6/20/202426.病程记录内容8/10/202326.转转科科记录记录Refered notes患者患者*(*)性，性，*岁岁(籍籍贯贯)(民族民族)*婚，婚，(职业职业)(主主诉诉、现现病史与所病史与所转转科室有关病史、重要的科室有关病史、重要的过过去史去史)*(重要的体重要的体检发现检发现)*(辅辅助助诊诊断断检查结检查结果、初步果、初步诊诊断断)*(病情演病情演变变和本科和本科进进行治行治疗疗及及结结果果)*(转转出出时时情况和会情况和会诊诊意意见见)*(转转科后注意事科后注意事项项)*转转科科诊诊断断 医医师签师签名名6/20/202427.转科记录Refered notes患者*(*)性，*岁术术前前讨论讨论/小小结结一、一、诊诊断依据：手断依据：手术术适适应应症症二、二、术术前准前准备备情况情况三、手三、手术术目的、麻醉目的、麻醉选择选择、手、手术术方式步方式步骤骤、注意事注意事项项、并、并发发症症预预防、防、术术后后处处理理四、患者思想情况、家属四、患者思想情况、家属对对手手术术意意见见6/20/202428.术前讨论/小结一、诊断依据：手术适应症8/10/202328死亡死亡记录记录2000-9-10，17:25患者患者*(*)性性(*)岁岁，于，于*年年*月月*日入院，于日入院，于*年年*月月*日日*分死亡。分死亡。（入院（入院时时的主要病史、体征、的主要病史、体征、检验检验主要主要发现发现）*入院后主要入院后主要诊疗诊疗措施、病情演措施、病情演变变及及临临危危抢抢救主要救主要经过经过，死亡，死亡时时间间*死亡原因：死亡原因：1、*2、*最后最后诊诊断：断：1、*2、*医医师签师签名名6/20/202429.死亡记录2000-9-10，17:258/10/202329出院出院记录记录 患者患者*，性，性别别*，于，于*年年*月月*日入院，于日入院，于*年年*月月*日出院，共住院日出院，共住院*天。天。入院入院时时情况情况 *诊疗经过诊疗经过 *出院出院时时情况情况 *出院出院诊诊断（断（1）（2）（3）出院后医嘱注意事出院后医嘱注意事项项（1）（2）医医师签师签名名6/20/202430.出院记录 患者*，性别*，于*年*月*日入院，于*复复习习思考思考题题1、确定、确定诊诊断的基本步断的基本步骤骤有哪些？有哪些？2、分析、分析诊诊断常用方法是什么，各有何断常用方法是什么，各有何优优缺点？缺点？3、确定、确定诊诊断必断必须须牢牢记记的基本原的基本原则则是什么？是什么？4、列、列举临举临床床诊诊断的内容和格式。断的内容和格式。5、病、病历历的重要性包括哪些？的重要性包括哪些？6、病、病历书历书写基本要求和注意事写基本要求和注意事项项是什么？是什么？7、列、列举门诊举门诊病病历历、住院病、住院病历历、入院病、入院病历历的内容和格的内容和格式。式。8、临临床上常床上常见见的的误诊误诊原因有哪些？原因有哪些？6/20/202431.复习思考题1、确定诊断的基本步骤有哪些？8/10/20233谢谢 谢谢！6/20/202432.谢 谢！8/10/202332.