晕厥的诊断与治疗课件

晕厥的诊断与治疗晕厥的诊断与治疗 指南摘要指南摘要晕晕厥的厥的诊诊断与治断与治疗疗指南摘要指南摘要1 晕厥晕厥(syncope)syncope)是指各种原因导致的是指各种原因导致的突然、短暂的突然、短暂的意意识丧失和身体失控，既而又识丧失和身体失控，既而又自行恢复自行恢复的一组临床表现。的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-20-3030秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期恢复期。因此，晕厥。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不会产不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。晕。晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。正的引起意识丧失的疾病相鉴别。意识丧失意识丧失 =晕厥晕厥2 1.1.神经介导性神经介导性晕厥综合征晕厥综合征 血管迷走性血管迷走性晕厥晕厥 颈动脉窦性颈动脉窦性晕厥晕厥 咳嗽性晕厥咳嗽性晕厥及其相关的疾病及其相关的疾病 胃肠道、盆胃肠道、盆腔、排尿相关性晕腔、排尿相关性晕厥厥 2.2.直立体位、直立体位、自主神经异常及药自主神经异常及药物诱导的晕厥物诱导的晕厥 将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：晕晕厥厥病病因因的的分分类类 特发性体位性晕厥特发性体位性晕厥 Shy-DragerShy-Drager综合征综合征（又称多系统萎缩）（又称多系统萎缩）糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变 药物诱导的体位性药物诱导的体位性晕厥晕厥3 3原发性心律失常原发性心律失常 病态窦房结综合征病态窦房结综合征（包括慢（包括慢-快综合征）快综合征）房室传导系统疾病房室传导系统疾病 阵发性室上性心动阵发性室上性心动过速及室性心动过速过速及室性心动过速 心脏植入仪器（起心脏植入仪器（起搏器、搏器、ICDICD）功能异常功能异常1.神神经经介介导导性性晕晕厥厥综综合征合征血管血管3 5 5 脑血管、精神病及神脑血管、精神病及神经病性晕厥经病性晕厥 血管盗血综合征血管盗血综合征 癫痫发作癫痫发作 惊吓惊吓 歇斯底里歇斯底里 6 6 类似晕厥的各种情况类似晕厥的各种情况 过度换气过度换气 低血糖低血糖 低血容量（如阿狄森低血容量（如阿狄森氏病、嗜铬细胞瘤）氏病、嗜铬细胞瘤）低氧血症低氧血症 4.4.器质性心血管和心肺器质性心血管和心肺疾病疾病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病(如主如主动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄)急性心肌梗死和急急性心肌梗死和急性心肌缺血性心肌缺血 梗阻性心肌病梗阻性心肌病 锁骨下动脉盗血综锁骨下动脉盗血综合征合征 心包病变和心包填心包病变和心包填塞塞 肺栓塞肺栓塞 肺动脉高压肺动脉高压 法乐氏四联症法乐氏四联症5脑脑血管、精神病及神血管、精神病及神经经病性病性晕晕厥厥血管盗血血管盗血综综4晕厥导致意识丧失的病因分类晕厥导致意识丧失的病因分类晕晕厥厥导导致意致意识丧识丧失的病因分失的病因分类类5发病率及发病频率发病率及发病频率暈厥是各年龄层的常見病暈厥是各年龄层的常見病(发病频率发病频率)-18-18岁前有岁前有15%15%-17-26-17-26岁的军人有岁的军人有25%25%-17-46-17-46岁的飞行員有岁的飞行員有20%20%-40-59-40-59岁的男性在岁的男性在1010年间有年间有16%16%-40-59-40-59岁的女性在岁的女性在1010年间有年间有19%19%-70-70岁以上的老人在岁以上的老人在1010年间有年间有23%23%在年龄在年龄70岁的人群中岁的人群中平均发病率平均发病率=6%每年每年发发病率及病率及发发病病频频率率在年在年龄龄70岁岁的人群中平均的人群中平均发发病率病率6预后预后预后预后(I)I)19801980年晕厥死亡率的研究年晕厥死亡率的研究(一年內一年內)The Framingham studyThe Framingham study 心源性心源性 非心源性非心源性 不明原因不明原因 死亡率死亡率 18-33%18-33%0-12%6%0-12%6%猝死率猝死率 24%24%3-4%3-4%器质性心脏病是猝死及所有器质性心脏病是猝死及所有死亡率的最主要原因死亡率的最主要原因预后预后(II)II)已证实预后良好的有已证实预后良好的有:-年轻年轻(45(=45-心力衰竭病史心力衰竭病史-室性心律失常病史室性心律失常病史-心电图异常心电图异常(NSSTTC除外除外)一年內心律失常或死亡的几率一年內心律失常或死亡的几率-无任何危险因素无任何危险因素:4-7%-或或=3个危险因素个危险因素:58-80%确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治及心脏病皆可有效救治治療治療危危险险性因素危性因素危险险性有四項決定因素性有四項決定因素:-年年龄龄=45-心力衰心力衰8晕厥流行病学与医学经济学晕厥流行病学与医学经济学向晕厥说不：美敦力与您向晕厥说不：美敦力与您携手努力携手努力!晕晕厥流行病学与医学厥流行病学与医学经济经济学向学向晕晕厥厥说说不：美敦力与您不：美敦力与您9流流行行病病学学在美国每年有在美国每年有500,000新发病人新发病人5170,000病人在一年内反复发作病人在一年内反复发作670,000有非经常性不明原因的复发性晕厥有非经常性不明原因的复发性晕厥1-4病因明了病因明了:53%to 62%非常发不明原因非常发不明原因:38%to 47%1-41 Kapoor W,Med.1990;69:160-175.2 Silverstein M,et al.JAMA.1982;248:1185-1189.3 Martin G,et al.Ann Emerg.Med.1984;12:499-504.4 Kapoor W,et al.N Eng J Med.1983;309:197-204.5 National Disease and Therapeutic Index,IMS America,Syncope and Collapse#780.2;Jan 1997-Dec 1997.6 Kapoor W,et al.Am J Med.1987;83:700-708.流流行行病病学在美国每年有学在美国每年有500,000新新发发病人病人5病因明病因明10晕厥病人的生活质量评价晕厥病人的生活质量评价不安/忧虑严重影响日常生活限制驾驶影响就业1 1Linzer,Linzer,J Clin EpidemiolJ Clin Epidemiol,1991.,1991.2 2Linzer,Linzer,J Gen Int MedJ Gen Int Med,1994.,1994.晕晕厥病人的生活厥病人的生活质质量量评评价不安价不安/忧虑严忧虑严重影响限制重影响限制驾驶驾驶影响就影响就业业1L11心内心内大内科大内科神内神内Entry Points1 Reveal Syncope Validation Project(RSVP)Clinical Summary,Medtronic data on file急诊急诊病人会看几次医生？花多少钱？病人会看几次医生？花多少钱？10.2次次 医院拜访医院拜访/年年13.2个不同的专科医生个不同的专科医生家庭及全科医生家庭及全科医生心内大内科神内心内大内科神内EntryPoints1RevealS12病病史史女，女，82岁岁一年内三次晕厥发作一年内三次晕厥发作并发并发:前臂骨折与面部擦伤前臂骨折与面部擦伤病史与体查无异常病史与体查无异常检查结果检查结果:全部阴性全部阴性ECG心超心超倾斜床试验倾斜床试验颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩电生理电生理神经科检查神经科检查耳鼻喉检查耳鼻喉检查Medtronic data on file病病史史女，女，82岁岁一年内三次一年内三次晕晕厥厥发发作作Medtronic13不明原因晕厥：我们能做什么不明原因晕厥：我们能做什么？假设性诊断与治疗假设性诊断与治疗可以考虑经验性起搏器植入可以考虑经验性起搏器植入,但很可能无效但很可能无效病人难以接受病人难以接受NHS不得不继续负担有晕厥导致的外伤不得不继续负担有晕厥导致的外伤的治疗费用及各种重复性的检查的治疗费用及各种重复性的检查Medtronic data on file不明原因不明原因晕晕厥：我厥：我们们能做什么？假能做什么？假设设性性诊诊断与治断与治疗疗Medtroni14History and Physical$160ECG$168Echocardiogram$592Tilt Table Test$391Carotid Sinus Massage$50EP Study$3,663Neurological Evaluation$125Ear-nose-and-throat Evaluation$100Total diagnostic costs$5,249Diagnostic tests to determine cause of syncopeEstimatedCostFractured forearm facility cost$111Physician costs$260Facial laceration facility cost$111Physician costs$147Total trauma-related costs$631Total costs of syncopal episodes$5,880EstimatedCost “Trauma related visit”for episode of care caused by syncopal eventMedtronic data on file晕晕厥：厥：有有钱钱能能有有健健康康吗吗？Diagnosticteststodetermine15晕厥症状诊断学晕厥症状诊断学向晕厥说不：美敦力与您向晕厥说不：美敦力与您携手努力携手努力!晕晕厥症状厥症状诊诊断学向断学向晕晕厥厥说说不：美敦力与您不：美敦力与您16晕厥的病理生理晕厥的病理生理晕晕厥的病理生理厥的病理生理17正常人的脑血流量需达到正常人的脑血流量需达到50506060毫升毫升/100/100克组织克组织/分钟才可分钟才可满足脑组织代谢需要满足脑组织代谢需要,相当于相当于12-15%12-15%的心输出量。所以任何的心输出量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供血不足。脑供血中断或严重不足相对不足都可引起急性脑供血不足。脑供血中断或严重不足达达6-86-8秒或秒或20%20%的脑供氧量减少可导致意识丧失。的脑供氧量减少可导致意识丧失。正常情况下机体存在着一套动态的调节机制，但是当其中的正常情况下机体存在着一套动态的调节机制，但是当其中的任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生1.1.脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。2.2.脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用。扩张作用。3.3.外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。循环阻力以保证脑血供。4.4.肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。正常人的正常人的脑脑血流量需达到血流量需达到5060毫升毫升/100克克组织组织/分分钟钟才可才可18晕厥的症状诊断晕厥的症状诊断诊断要点诊断要点3个重点问题个重点问题是否为晕厥？是否为晕厥？有无心脏病？有无心脏病？病史中有无重要临床病史中有无重要临床症状足以确立诊断？症状足以确立诊断？病史询问的重点病史询问的重点晕厥时的处境晕厥时的处境晕厥前期晕厥前期晕厥时（目击）晕厥时（目击）晕厥末期晕厥末期背景背景晕晕厥的症状厥的症状诊诊断断诊诊断要点病史断要点病史询问询问的重点的重点19晕厥时的处境晕厥时的处境姿势姿势(坐或站坐或站)，动作，动作(休休息、变换姿勢、正在或息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽完、大便、咳嗽或吞咽)促发因素促发因素(拥挤或溫暖的拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐地方，长时间站立，餐后后)及事件及事件(害怕、剧痛、害怕、剧痛、颈部转动颈部转动)晕厥前期晕厥前期恶心、呕吐、腹部不恶心、呕吐、腹部不适适畏寒、流汗畏寒、流汗先兆先兆颈或肩部酸痛颈或肩部酸痛視力模糊視力模糊晕晕厥厥时时的的处处境境晕晕厥前期厥前期20晕厥时（目击）晕厥时（目击）倒下的方式倒下的方式(暴跌或暴跌或跪下跪下)肤色肤色(苍白、发绀、苍白、发绀、躁热躁热)失神期长短失神期长短呼吸状态呼吸状态抽搐及持续时间抽搐及持续时间抽搐发生时与跌倒的抽搐发生时与跌倒的关系关系咬舌咬舌晕厥末期晕厥末期恶心、呕吐恶心、呕吐流汗、感觉冷流汗、感觉冷神智混淆神智混淆受伤受伤胸痛胸痛心悸心悸大小便失禁大小便失禁晕晕厥厥时时（目（目击击）晕晕厥末期厥末期21背景背景猝死的家族史、先天性心律失常猝死的家族史、先天性心律失常心脏病史心脏病史神经科病史神经科病史(巴金森氏病巴金森氏病,癫痫癫痫)代谢疾病代谢疾病(糖尿病等糖尿病等)药物史药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不整、利尿及心率不整、利尿及QT延长药物延长药物)反覆发生晕厥的历史反覆发生晕厥的历史背景背景22神经精神性晕厥的常见表现神经精神性晕厥的常见表现有令人不快的影像、有令人不快的影像、声音或气味为诱因声音或气味为诱因长时间站立或在拥挤、长时间站立或在拥挤、温暖处所温暖处所头部转动，颈动脉窦头部转动，颈动脉窦受压受压(肿瘤、刮胡子、肿瘤、刮胡子、领口太紧领口太紧)快速站立的分秒之內快速站立的分秒之內合并眩晕、口齿不清、合并眩晕、口齿不清、复視复視上臂运动时上臂运动时发作后神智混淆时间发作后神智混淆时间大于大于5分钟分钟常有身体不适的抱怨，常有身体不适的抱怨，无器质性心脏病无器质性心脏病神神经经精神性精神性晕晕厥的常厥的常见见表表现现有令人不快的影像、声音或气味有令人不快的影像、声音或气味为诱为诱因合因合23Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(including carotid sinus massage)49-85%1,2ECG2-11%2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%3ElectrophysiologyStudywithSHD49%3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder(2-3 weeks duration)20%7InsertableLoopRecorder(up to 14 months duration)65-88%6,7Neurological(Head CT Scan,Carotid Doppler)0-4%4,5,8,9,10*Structural Heart Disease MRI not studied1 Kapoor,et al N Eng J Med,1983.2 Kapoor,Am J Med,1991.3 Linzer,et al.Ann Int.Med,1997.4 Kapoor,Medicine,1990.5 Kapoor,JAMA,19926 Krahn,Circulation,19957 Krahn,Cardiology Clinics,1997.8 Eagle K,et al.The Yale J Biol and Medicine.1983;56:1-8.9 Day S,et al.Am J Med.1982;73:15-23.10 Stetson P,et al.PACE.1999;22(part II):782.晕晕厥厥检检查查效效果果评评价价Test/ProcedureYieldHistoryand24晕厥物理诊断学晕厥物理诊断学向晕厥说不：美敦力与您向晕厥说不：美敦力与您携手努力携手努力!晕晕厥物理厥物理诊诊断学向断学向晕晕厥厥说说不：美敦力与您不：美敦力与您25晕晕厥的厥的诊诊断与治断与治疗课疗课件件26晕晕 厥厥的的诊诊 断断流流程程晕晕27不规范的诊断流程：漏诊的元凶不规范的诊断流程：漏诊的元凶？美国卫生与医疗管理局针对美国卫生与医疗管理局针对1992-20001992-2000年年8 8年里年里面急诊诊断晕厥病人中面急诊诊断晕厥病人中ECGECG使用情况的大型权使用情况的大型权威调查，得出了一组触目惊心的数字。威调查，得出了一组触目惊心的数字。228228，832832个晕厥病人在个晕厥病人在ACPACP指南公布前的指南公布前的1992-19971992-1997年的五年间，只有年的五年间，只有57%57%的病人接受了的病人接受了ECGECG检查。检查。即使在指南公布后的即使在指南公布后的2 2年里面也只有年里面也只有59%59%。所有。所有住院接受进一步治疗的病人中也只有住院接受进一步治疗的病人中也只有79%79%的人的人接受了接受了ECGECG检查。结论：不规范的检查流程和检查。结论：不规范的检查流程和漠视指南的行为在美国是普遍存在的而且是导漠视指南的行为在美国是普遍存在的而且是导致诊断率低下的根本原因。笔者呼吁把指南用致诊断率低下的根本原因。笔者呼吁把指南用到实处。到实处。不不规规范的范的诊诊断流程：漏断流程：漏诊诊的元凶？的元凶？28来自英国邓迪大学医学院的调查揭露了相似的来自英国邓迪大学医学院的调查揭露了相似的问题。问题。100个诊断晕厥的病人中，个诊断晕厥的病人中，40%的有器的有器质性心脏病的病人；质性心脏病的病人；28%的心电图异常的病人的心电图异常的病人和和44%大于大于70岁的老人没有收入住院。一共岁的老人没有收入住院。一共只有只有75%的病人做过的病人做过ECG。笔者的初步计数漏笔者的初步计数漏掉了掉了18至至26个个本应该住院接受心脏检查的病本应该住院接受心脏检查的病人。人。不规范的诊断流程：漏诊的元凶不规范的诊断流程：漏诊的元凶？来自英国来自英国邓邓迪大学医学院的迪大学医学院的调查调查揭露了相似的揭露了相似的问题问题。100个个29心电图记录心电图记录常规常规1212导心电图导心电图因记录时间太短而难以发现特异的病因，因记录时间太短而难以发现特异的病因，但但心室预激或心室预激或QTQT间期延长间期延长等发现能对诊断提供线索。有等发现能对诊断提供线索。有必要采必要采“HOLTERHOLTER”或事件记录装置或事件记录装置对心电图进行连续动对心电图进行连续动态监测。通常情况下，态监测。通常情况下，运动试验运动试验对晕厥原因的诊断价值对晕厥原因的诊断价值有限，然而少数情况下，运动试验可检测到有限，然而少数情况下，运动试验可检测到心率依赖性心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥经介导性晕厥。信号平均心电图（信号平均心电图（SAECGSAECG）不能对晕厥不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。心心电图记录电图记录常常规规12导导心心电图电图因因记录时间记录时间太短而太短而难难以以发现发现特异的病特异的病30心脏影像学技术心脏影像学技术 超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病心脏病。而有些情况下，如肥厚型梗阻性心肌。而有些情况下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源异常，可对晕厥的原因提供有价值支冠脉起源异常，可对晕厥的原因提供有价值的线索。也可用于对体格检查中疑有血管异常的线索。也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。对特定患者的颈动脉的患者进行进一步评价。对特定患者的颈动脉和和/或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。其它的影像技术，如放射性核素显像等，原因。其它的影像技术，如放射性核素显像等，则有其特殊的临床适应症。则有其特殊的临床适应症。心心脏脏影像学技影像学技术术超声心超声心动图检查动图检查很少能很少能对晕对晕厥的原因提供明确厥的原因提供明确31临床电生理检查临床电生理检查有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如CammCamm和和laulau发现，发现，该检查在器质性心脏病患者的阳该检查在器质性心脏病患者的阳性率为性率为71%71%，明显高于非器质性心脏病患者的，明显高于非器质性心脏病患者的36%36%。FujimuraFujimura等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的厥的2121例患者的电生理检查结果进行了总结，其中例患者的电生理检查结果进行了总结，其中8 8例为窦性停搏和例为窦性停搏和1313例为房室阻滞，电生理检查例为房室阻滞，电生理检查仅仅检出检出3 3例窦性停搏和例窦性停搏和2 2例房室阻滞，敏感性分别为例房室阻滞，敏感性分别为37.5%37.5%和和15.4%15.4%。另外，在晕厥病人中诱发出折返性另外，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为上述心律失常很少是无害的上述心律失常很少是无害的 旁观者旁观者。临临床床电电生理生理检查检查有充分的有充分的证证据表明，据表明，电电生理生理检查对检查对有器有器质质性心性心脏脏病病32直立倾斜试验直立倾斜试验直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。在具。在RavieleRaviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜时间为倾斜时间为4545分，倾斜度为分，倾斜度为6060度，度，3535例正常对照者没例正常对照者没有一例出现晕厥有一例出现晕厥，特异性为，特异性为100%100%。关于诱发药物对倾。关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响，斜试验的特异性的潜在影响，NataleNatale等报道，应用小等报道，应用小剂量异丙肾上腺素，剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为倾斜角度为6060度、度、7070度、度、8080度时度时倾斜试验的特异性分别为倾斜试验的特异性分别为92%92%、92%92%、80%80%。没有诱发药没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为物的情况下倾斜试验的特异性为90%90%左右左右。在有诱发药。在有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。床应用。直立直立倾倾斜斜试验试验直立直立倾倾斜斜试验试验是血管迷走性是血管迷走性晕晕厥唯一的有效的厥唯一的有效的诊诊断断33体位改变导致体位改变导致1-1.51-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降。伴心率骤降。倾斜床试验阳性表现及分型倾斜床试验阳性表现及分型Type 1 Type 1 混合型：混合型：血压下降伴心率下降，心室率不低于血压下降伴心率下降，心室率不低于4040次或次或低于低于4040次但持续时间短于次但持续时间短于1010秒可伴有小于三秒的窦性停搏。秒可伴有小于三秒的窦性停搏。Type 2 Type 2 心脏抑制型：心脏抑制型：血压下降伴心率下降，心室血压下降伴心率下降，心室率低于率低于4040次持续次持续1010秒以上。不伴窦性停搏的为秒以上。不伴窦性停搏的为IIAIIA型，伴窦性停搏大于型，伴窦性停搏大于3 3秒以上的为秒以上的为IIBIIB型。型。Type3 Type3 血管抑制型：血管抑制型：心率下降小于峰值的心率下降小于峰值的10%10%，以血压下降为主。以血压下降为主。特别型特别型1 1：试验时心率增加小于试验时心率增加小于10%10%特别型特别型2 2：试验开始至晕厥发生前心率持续高于试验开始至晕厥发生前心率持续高于130130次。次。60-80 degrees病人在静息状态下休息病人在静息状态下休息1515分钟后被倾斜至分钟后被倾斜至60-8060-80度度在心电及血压监护下在心电及血压监护下4545分分钟。钟。体位改体位改变导变导致致1-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循34直立倾斜试验直立倾斜试验+临床电生理检查临床电生理检查 倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率。断率。SreSre等对连续等对连续8686例不明原因的晕厥病人进行电生例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验，其中理检查或直立倾斜试验，其中2929例（例（34%34%）电生理检查）电生理检查异常（其中异常（其中2121例诱发出持续性单形性室性心动过速），例诱发出持续性单形性室性心动过速），电生理检查正常的电生理检查正常的5757例患者中，有例患者中，有3434例（例（40%40%）倾斜试）倾斜试验阳性，有验阳性，有2323例（例（26%26%）患者仍诊断不明。）患者仍诊断不明。Fitzpatrick Fitzpatrick等分析了等分析了322322例晕厥患者的资料。例晕厥患者的资料。322322例患例患者中有者中有229229例（例（71%71%）常规电生理检查异常，其中房室）常规电生理检查异常，其中房室传导疾病占传导疾病占109109例（例（34%34%）、窦房结功能不全占）、窦房结功能不全占6868例例（21%21%）、颈动脉窦综合征占）、颈动脉窦综合征占3232例（例（10%10%）、持续性室）、持续性室性心动过速占性心动过速占2020例（例（6%6%）；）；其余的其余的9393例患者电生理检例患者电生理检查正常，其中查正常，其中7171例行倾斜试验，阳性者有例行倾斜试验，阳性者有5353例（例（75%75%）。直立直立倾倾斜斜试验试验+临临床床电电生理生理检查检查倾倾斜斜试验结试验结合侵入性合侵入性电电生理生理35神经病学检查神经病学检查传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CTCT和头颅和头颅MRIMRI在晕厥病人中很少有阳性发现。在晕厥病人中很少有阳性发现。KapporKappor评价了评价了443443例晕例晕厥病人，脑电图检查只对厥病人，脑电图检查只对2 2例病人的诊断有帮助，而脑例病人的诊断有帮助，而脑血管造影也只在另外血管造影也只在另外2 2例病人中有异常发现。因此，特例病人中有异常发现。因此，特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。有神经系统器质性疾病的患者。神神经经病学病学检查检查传统传统的神的神经经病学病学检查检查手段如手段如脑电图脑电图、头颅头颅CT和和头颅头颅36Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(including carotid sinus massage)49-85%1,2ECG2-11%2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%3ElectrophysiologyStudywithSHD49%3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder体外事件记录器体外事件记录器(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder植入性事件记录器植入性事件记录器(upto14monthsduration)65-88%6,7Neurological(Head CT Scan,Carotid Doppler)0-4%4,5,8,9,10*Structural Heart Disease MRI not studied1 Kapoor,et al N Eng J Med,1983.2 Kapoor,Am J Med,1991.3 Linzer,et al.Ann Int.Med,1997.4 Kapoor,Medicine,1990.5 Kapoor,JAMA,19926 Krahn,Circulation,19957 Krahn,Cardiology Clinics,1997.8 Eagle K,et al.The Yale J Biol and Medicine.1983;56:1-8.9 Day S,et al.Am J Med.1982;73:15-23.10 Stetson P,et al.PACE.1999;22(part II):782.晕晕厥厥诊诊断断的的金金标标准？准？Test/ProcedureYieldHistoryand37晕厥的住院标准晕厥的住院标准向晕厥说不：美敦力与您向晕厥说不：美敦力与您携手一起努力携手一起努力!晕晕厥的住院厥的住院标标准向准向晕晕厥厥说说不：美敦力与您不：美敦力与您38何时住院查因？何时住院查因？怀疑或已有严重的心脏病怀疑或已有严重的心脏病不正常的心电图怀疑有慢性心律失常不正常的心电图怀疑有慢性心律失常活动时晕厥活动时晕厥体位性晕厥体位性晕厥晕厥导致严重的外伤晕厥导致严重的外伤猝死的家族史猝死的家族史无器质性心脏病者突发性心悸无器质性心脏病者突发性心悸反复发作反复发作何何时时住院住院查查因？因？怀怀疑或已有疑或已有严严重的心重的心脏脏病病39何时住院治疗？何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗搏治疗何何时时住院治住院治疗疗？慢性心律失常？慢性心律失常导导致的致的晕晕厥厥40晕厥的治疗晕厥的治疗向晕厥说不：美敦力与您向晕厥说不：美敦力与您携手一起努力携手一起努力!晕晕厥的治厥的治疗疗向向晕晕厥厥说说不：美敦力与您不：美敦力与您41晕厥的治疗原则晕厥的治疗原则主要目标：主要目标：1.1.减少复发减少复发2.2.降低死亡率降低死亡率次要目标次要目标1.1.防止晕厥复发所导致的意外和创伤防止晕厥复发所导致的意外和创伤(如如交通意外交通意外,骨折等骨折等)2.2.提高生活质量提高生活质量晕晕厥的治厥的治疗疗原原则则主要目主要目标标：42晕厥的晕厥的起博起博治疗治疗有大量证据（有大量证据（A/BA/B级）表明，心脏抑制性颈动级）表明，心脏抑制性颈动脉窦性晕厥脉窦性晕厥,病窦和获得性房室阻滞适合安装病窦和获得性房室阻滞适合安装心脏起搏器。恶性室性心律失常适合安装心脏起搏器。恶性室性心律失常适合安装ICDICD。由于心衰或无症状性左室功能不全引起的可考由于心衰或无症状性左室功能不全引起的可考虑虑CRTCRT或或CRTDCRTD治疗。原则上具体参照治疗。原则上具体参照ACC/AHAACC/AHA指指南。南。晕晕厥的起博治厥的起博治疗疗有大量有大量证证据（据（A/B级级）表明，心）表明，心脏脏抑制性抑制性颈动颈动脉脉43神经介导性晕厥的治疗神经介导性晕厥的治疗神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素。对于反复发作或症状严重的患者，可避免诱发因素。对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗。对血管迷走性晕厥有一系列的药物治考虑起搏治疗。对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择，但没有一种药物的长期疗效得到明疗方案可供选择，但没有一种药物的长期疗效得到明确证实确证实.神神经经介介导导性性晕晕厥的治厥的治疗疗神神经经介介导导性血管性性血管性晕晕厥厥综综合征的治合征的治疗疗策略是策略是44血管迷走性晕厥的起搏治疗评价血管迷走性晕厥的起搏治疗评价血管迷走性血管迷走性晕晕厥的起搏治厥的起搏治疗评疗评价价45 定定 义义血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥(Vasovagal syncope)Vasovagal syncope)是一种是一种神经反射神经反射性性晕厥，系由多种因素触发不同类型的神经反射，引晕厥，系由多种因素触发不同类型的神经反射，引起起周围血管扩张、低血压与心动过缓周围血管扩张、低血压与心动过缓所致的自限性晕所致的自限性晕厥发作。其发生机制为厥发作。其发生机制为突然的迷走神经神经活性增强突然的迷走神经神经活性增强引起心率显著减慢、引起心率显著减慢、突然的交感神经活性降低或消失突然的交感神经活性降低或消失引起血管显著扩张。典型的晕厥发作时表现为短暂的引起血管显著扩张。典型的晕厥发作时表现为短暂的意识丧失，面色苍白，肢体软瘫。血管迷走性晕厥发意识丧失，面色苍白，肢体软瘫。血管迷走性晕厥发作时，可表现为作时，可表现为血压下降和血压下降和/或缓慢型心律失常或缓慢型心律失常(窦性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、交界性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、交界性逸搏心律，甚至心脏停搏逸搏心律，甚至心脏停搏)。定定义义血管迷走性血管迷走性晕晕厥厥(Vasovagalsynco46一般治疗一般治疗避免诱发因素避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久药物及物理治疗效果差且难以持久 疗法及药物疗法及药物 缺点缺点 盐制剂扩张循环血容量盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压呕吐，高血压 倾斜床脱敏治疗倾斜床脱敏治疗 难以控制，常需临时起搏难以控制，常需临时起搏 塑料脚踝支撑架塑料脚踝支撑架 穿戴不方便难持久穿戴不方便难持久 Beta Beta受体阻抗剂受体阻抗剂 可能加重晕厥导致慢性心律失常可能加重晕厥导致慢性心律失常 一般治一般治疗疗避免避免诱发诱发因素因素47血管迷走性晕厥的起搏治疗及评价血管迷走性晕厥的起搏治疗及评价 药物治疗无效且于晕厥发作药物治疗无效且于晕厥发作(包括倾斜试验诱包括倾斜试验诱发晕厥发作发晕厥发作)时出现显著心动过缓的患者，起时出现显著心动过缓的患者，起搏治疗可能使症状发作时的血压下降更缓慢，搏治疗可能使症状发作时的血压下降更缓慢，当患者感到症状发作时，能够采取适当的保护当患者感到症状发作时，能够采取适当的保护措施。措施。ACC/AHA IIaACC/AHA IIa级适应症：心脏抑制性级适应症：心脏抑制性VVSVVS反反复发作大于复发作大于5 5次次/年或曾有晕厥导致的严重外年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于伤及意外伴年龄大于4040岁者。岁者。血管迷走性血管迷走性晕晕厥的起搏治厥的起搏治疗疗及及评评价价药药物治物治疗疗无效且于无效且于晕晕厥厥发发48血管迷走性晕厥的起搏治疗机制血管迷走性晕厥的起搏治疗机制 起搏器对于血管迷走性晕厥患者临床获益的机起搏器对于血管迷走性晕厥患者临床获益的机制至少为制至少为2 2个方面：个方面：(1)(1)通过提供已设定好的最通过提供已设定好的最低限心率，低限心率，起搏器能预防出现在多数血管迷走起搏器能预防出现在多数血管迷走性晕厥患者中的严重的缓慢型心律失常和心脏性晕厥患者中的严重的缓慢型心律失常和心脏停搏停搏；(2)(2)如果发生心率突然降低，通过双腔如果发生心率突然降低，通过双腔起搏器的频率骤降反应功能能自动提供高频率起搏器的频率骤降反应功能能自动提供高频率起搏。这种干预起搏。这种干预通过增加血管迷走性晕厥初始通过增加血管迷走性晕厥初始时的心排血量，可预防血管迷走性晕厥的发作时的心排血量，可预防血管迷走性晕厥的发作。血管迷走性血管迷走性晕晕厥的起搏治厥的起搏治疗疗机制机制起搏器起搏器对对于血管迷走性于血管迷走性晕晕厥患者厥患者49血管迷走性晕厥的最佳起搏治疗方式血管迷走性晕厥的最佳起搏治疗方式 血管迷走性晕厥的最佳起搏治疗方式为带有血管迷走性晕厥的最佳起搏治疗方式为带有频频率滞后率滞后(rate hysteresis)rate hysteresis)功能功能或或频率骤降反频率骤降反应应(rate-drop response)rate-drop response)功能功能的的双腔起搏双腔起搏。禁。禁用用AAIAAI、VVIVVI或或VDDVDD方式起搏。观察性研究和随方式起搏。观察性研究和随机对照研究结果均显示起搏治疗可机对照研究结果均显示起搏治疗可有效防止血有效防止血管迷走性晕厥发作管迷走性晕厥发作。接受起搏治疗的患者中，。接受起搏治疗的患者中，达一半的患者不再发生晕厥，剩余的大多数患达一半的患者不再发生晕厥，剩余的大多数患者的晕厥症状也得以改善。者的晕厥症状也得以改善。血管迷走性血管迷走性晕晕厥的最佳起搏治厥的最佳起搏治疗疗方式方式血管迷走性血管迷走性晕晕厥的最佳起厥的最佳起50北美血管迷走性晕厥起搏器研究北美血管迷走性晕厥起搏器研究(The The North American Vasovagal Pacemaker North American Vasovagal Pacemaker StudyStudy，VPS)VPS)第一个起搏治疗血管迷走性晕厥的随机对照第一个起搏治疗血管迷走性晕厥的随机对照研究，将发作时有缓慢型心律失常的血管迷走研究，将发作时有缓慢型心律失常的血管迷走性晕厥患者随机分为双腔起搏器性晕厥患者随机分为双腔起搏器(频率骤降反频率骤降反应功能应功能)治疗组和非治疗组各治疗组和非治疗组各2727例，研究的主例，研究的主要终点是晕厥的第一次再发作。随访至要终点是晕厥的第一次再发作。随访至2 2年结年结果显示，接受起搏治疗的患者其随机后的果显示，接受起搏治疗的患者其随机后的晕厥晕厥风险显著降低风险显著降低(相对风险降低相对风险降低85.4%)85.4%)北美血管迷走性北美血管迷走性晕晕厥起搏器研究厥起搏器研究(TheNorthAmeri51血管迷走性晕厥国际研究血管迷走性晕厥国际研究(The Vasovagal The Vasovagal Syncope International StudySyncope International Study，VASIS)VASIS)来自欧洲来自欧洲1818个中心的个中心的4242例血管迷走性晕厥患者例血管迷走性晕厥患者随机分为随机分为DDIDDI双腔起搏器治疗组双腔起搏器治疗组(19(19例例)和非治和非治疗组疗组(23(23例例)，Ammirati Ammirati 等将等将1919例血管迷走性例血管迷走性晕厥患者随机分为接受带有频率滞后功能晕厥患者随机分为接受带有频率滞后功能DDIDDI双腔起搏器治疗组双腔起搏器治疗组(8(8例例)和接受带有频率骤降和接受带有频率骤降反应功能反应功能DDDDDD双腔起搏器治疗组双腔起搏器治疗组(11(11例例)。血管迷走性血管迷走性晕晕厥国厥国际际研究研究(TheVasovagalSync52血管迷走性晕厥国际研究血管迷走性晕厥国际研究(The Vasovagal The Vasovagal Syncope International StudySyncope International Study，VASIS)VASIS)随访至平均随访至平均3.73.7年结果显示，起搏治疗组有年结果显示，起搏治疗组有5%5%经历了晕经历了晕厥再发作，而非治疗组有厥再发作，而非治疗组有61%61%经历了晕厥再发作。植入经历了晕厥再发作。植入起搏器起搏器1 1月后倾斜试验的阳性率，在月后倾斜试验的阳性率，在接受带有频率滞后接受带有频率滞后功能功能DDIDDI双腔起搏器治疗组为双腔起搏器治疗组为62.5%62.5%，在接受带有频率，在接受带有频率骤降反应功能骤降反应功能DDDDDD双腔起搏器治疗组为双腔起搏器治疗组为25%25%。在平均随在平均随访访17.717.7个月期间，接受带有频率骤降反应功能个月期间，接受带有频率骤降反应功能DDDDDD双腔双腔起搏器治疗组无起搏器治疗组无1 1人发生晕厥，而接受带有频率滞后功人发生晕厥，而接受带有频率滞后功能能DDIDDI双腔起搏器治疗组则有双腔起搏器治疗组则有3 3例再发晕厥。研究资料例再发晕厥。研究资料显示，双腔起搏器用于心脏抑制型血管迷走性晕厥患显示，双腔起搏器用于心脏抑制型血管迷走性晕厥患者有较好的临床获益。者有较好的临床获益。带有频率骤降反应功能的带有频率骤降反应功能的DDDDDD双双腔起搏器比带有频率滞后功能腔起搏器比带有频率滞后功能DDIDDI双腔起搏器可能更为双腔起搏器可能更为有效。有效。血管迷走性血管迷走性晕晕厥国厥国际际研究研究(TheVasovagalSync53谢谢 谢谢54p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经经常不断地学常不断地学习习,你就什么都知道。你知道得越多你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写你就越有力量写55感谢聆听感谢聆听不足之处请大家批评指导不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Please Criticize And Guide The ShortcomingsShortcomings结束语结束语讲师讲师：XXXXXX XXXXXX XXXX年年XXXX月月XXXX日日 感感谢谢聆听聆听结结束束语讲师语讲师：XXXXXX 56