严重创伤病人麻醉课件

严重创伤病人的麻醉南华大学附二医院麻醉科刘坤严重创伤病人的麻醉南华大学附二医院麻醉科刘坤多！急！多！急！重！杂！重！杂！痛！饱！痛！饱！多！急！麻醉医生可以做什么！1 1、监测、监测-体查（听）体查（听）-评估（系统回顾）评估（系统回顾）设计方设计方 案！案！我们是我们是我们是我们是 艺术家！我们是素描高手！艺术家！我们是素描高手！艺术家！我们是素描高手！艺术家！我们是素描高手！22、采取相应治疗措施增强生命器官功能；、采取相应治疗措施增强生命器官功能；33、选择合适的麻醉方法和麻醉药；、选择合适的麻醉方法和麻醉药；44、术中进行必要的，及时纠正异常的器官功能；、术中进行必要的，及时纠正异常的器官功能；55、积极防治术后并发症。、积极防治术后并发症。评估判断预处理麻醉医生可以做什么！1、监测-体查（听）-评估（系统回顾一、严重创伤病人的病情评估1 1、ASAASA病情评估分级；病情评估分级；2 2、闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型；、闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型；格拉斯哥昏迷记分法（格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma score scaleGlasgow coma score scaleGlasgow coma score scaleGlasgow coma score scale，GCSGCSGCSGCS）伤情分型伤情分型:轻轻,1315,1315分分,意识障碍意识障碍2066小时或伤后小时或伤后2424小时内意识小时内意识情况恶化再次昏迷。情况恶化再次昏迷。3 3、心肝脾肺肾！、心肝脾肺肾！脑脑！CrashCrash！一、严重创伤病人的病情评估1、ASA病情评估分级；3、创伤评分(TS)A AGCSGCS换算成换算成5 5级评分级评分,GCS:14,GCS:14 1515为为5 5分分,11,11 1313为为4 4分分,8,8 1010为为3 3分分,5,5 7 7为为2 2分分,3,3 4 4为为1 1分分;B B呼吸频率呼吸频率(次次/分分):):20242024为为4 4分分,2535,2535为为3 3分分,35,35为为2 2分分,10,90mmHg90mmHg为为4 4分分,70897089 mmHg mmHg为为3 3分分,50695069 mmHg mmHg为为2 2分分,049049 mmHg mmHg为为1 1分分,无为无为0 0分分;E E毛细血管再充盈试验毛细血管再充盈试验:正常为正常为2 2分分,延迟为延迟为1 1分分,无反应为无反应为0 0分分;TS=A+B+C+D+E TS=A+B+C+D+E 分值越小分值越小,创伤程度越重。创伤程度越重。3、创伤评分(TS)4、严重创伤病人生命器官功能评估 (1)(1)心功能评估心功能评估 可根据病人活动后表现和屏气试验等进行估计可根据病人活动后表现和屏气试验等进行估计 (2)(2)肺功能评估肺功能评估 初步评估初步评估 呼吸困难程度分级呼吸困难程度分级 测量胸腔周径测量胸腔周径 吹火柴试验吹火柴试验 呼吸困难程度分级呼吸困难程度分级 分级分级 依据依据 0 0 无呼吸困难症状无呼吸困难症状 能根据需要远走能根据需要远走,但易疲劳但易疲劳,不愿步行不愿步行 步行距离有限步行距离有限,走一两条街需停步休息走一两条街需停步休息 短距离走动即出现呼吸困难短距离走动即出现呼吸困难 静息时也出现呼吸困难静息时也出现呼吸困难4、严重创伤病人生命器官功能评估 进一步评估进一步评估 如果呼吸困难程度超过如果呼吸困难程度超过度者度者,就需进一步测就需进一步测量肺功能的其它指标量肺功能的其它指标:VC:VC、FEVFEV1 1、MEFRMEFR、MVVMVV、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2等。等。估计手术后并发肺功能不全的高度危险指标估计手术后并发肺功能不全的高度危险指标 肺功能测验项目肺功能测验项目 正常值正常值 高度危险值高度危险值 肺活量肺活量（VCVC）2.443.47L 1.0L2.443.47L 1.0L 第第1 1秒时间肺活量秒时间肺活量 (FEV(FEV1 1)2.83L 0.5L 2.83L 0.5L 最大呼吸流率最大呼吸流率 (MEFR)(MEFR)336288L/min 100L/min 336288L/min 100L/min 最大通气量最大通气量(MVV)(MVV)82.5104L/min 50L/min 82.5104L/min 50L/min 动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO(PaO2 2)75100mmHg 55mmHg 75100mmHg 45mmHg3545mmHg 45mmHg 进一步评估如果呼吸困难程度超过度者,就需进一步测(3)(3)肝功能评估肝功能评估ChildChild肝功能分级法（肝功能分级法（19641964）ChildChildPUghPUgh改良肝功能计分分级法（改良肝功能计分分级法（19731973）计分计分 1 1分分2 2分分 3 3分分 血清胆红素（血清胆红素（umolumolL L）34.234.2 34.2 34.251.351.3 51.351.3 血清清蛋白（血清清蛋白（g gL L）3535 30 30353530 30 凝血酶原时间延长（凝血酶原时间延长（S S）4 4 4 46 66 6 腹水腹水 无无 少中少中 明显明显 脑病脑病 无无 轻轻 中重中重 注：积分注：积分5757分为分为A A级，级，810810分为分为B B级；级；11151115分为分为C C级。级。(3)肝功能评估（4）肾功能评估尿常规尿常规血浆白蛋白血浆白蛋白*血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）*内生肌酐清除率内生肌酐清除率尿浓缩试验尿浓缩试验酚红排泌试验酚红排泌试验（4）肾功能评估（5）失血量的估计 失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人围术期处理的重点问题之一。创伤病人围术期处理的重点问题之一。肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股股骨折、颅脑、肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股股骨折、颅脑、胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达10005000ml10005000ml，肠梗阻早，肠梗阻早期肠腔积液即达期肠腔积液即达1500 ml1500 ml，发展到绞笮时可达，发展到绞笮时可达40006000ml40006000ml。严重失血病人现在主张严重失血病人现在主张严重失血病人现在主张严重失血病人现在主张DCSDCSDCSDCS！尽早栓塞！尽早栓塞！尽早栓塞！尽早栓塞!例如骨盆骨折！产后例如骨盆骨折！产后例如骨盆骨折！产后例如骨盆骨折！产后大出血等等！尽早抗凝药使用！大出血等等！尽早抗凝药使用！大出血等等！尽早抗凝药使用！大出血等等！尽早抗凝药使用！7 7 7 7因子！因子！因子！因子！（5）失血量的估计个人对创伤病人评估的认识个人对创伤病人评估的认识n n完整的病史梳理，受伤前可以做什么！n n受伤的具体机制，涉及可能潜在的迟发伤n n受伤后整个复苏过程，分析病人病理生理的代偿状况！n n入室的体查、监护仪指标及入院检查结果。n n制定麻醉复苏的方案！个人对创伤病人评估的认识完整的病史梳理，受伤前可以做什么！三、麻醉三、麻醉前前的急救及治疗的急救及治疗1 1、监测（、监测（ARTART、ABLABL、crlcrl）2 2、确保气道通畅及供氧（快诱导、确保气道通畅及供氧（快诱导方法方法方法方法插管）插管）3 3、确保静脉通路通畅及迅速补足血容量、确保静脉通路通畅及迅速补足血容量4 4、纠正代谢性酸中毒（、纠正代谢性酸中毒（7.15-7.207.15-7.20不用碳酸氢钠）不用碳酸氢钠）5 5、解除病人疼痛、解除病人疼痛三、麻醉前的急救及治疗1、监测（ART、ABL、crl）四、麻醉处理原则四、麻醉处理原则1、麻醉药与麻醉方法选择 （1）麻醉前用药 镇痛、镇静药物镇痛、镇静药物 抗胆碱药物抗胆碱药物 昏迷或危重病人免用或麻醉过程中酌用昏迷或危重病人免用或麻醉过程中酌用 小量，经静脉小量，经静脉四、麻醉处理原则1、麻醉药与麻醉方法选择（2）麻醉选择 1 1）全身麻醉）全身麻醉 应避免采用在某些情况下不宜用的药物：应避免采用在某些情况下不宜用的药物：氯胺酮氯胺酮 琥珀胆碱琥珀胆碱 氧化亚氮氧化亚氮 硫喷妥钠硫喷妥钠（2）麻醉选择麻醉诱导麻醉诱导 关键是控制气道，防止胃内容物返流和误吸关键是控制气道，防止胃内容物返流和误吸 1 1、放置粗胃管吸引放置粗胃管吸引 2 2、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 3 3、表面麻醉清醒插管表面麻醉清醒插管?4 4、压迫环状软骨压迫环状软骨麻醉诱导麻醉维持麻醉维持多种麻醉药多种麻醉药复合复合+肌松药肌松药的平衡麻醉的平衡麻醉 长时间手术可采用长时间手术可采用浅全麻浅全麻辅助辅助神经阻滞或神经阻滞或神经阻滞或神经阻滞或局麻局麻局麻局麻最好有麻醉深度的监测！此时麻醉 不仅治标甚至可以治本的功效！BIS、Narctrand、脑氧饱和度、熵指数!麻醉维持多种麻醉药复合+肌松药的平衡麻醉2 2）椎管内麻醉）椎管内麻醉 椎管内麻醉所致的交感阻滞削弱失血病人稳定其血流椎管内麻醉所致的交感阻滞削弱失血病人稳定其血流动力学的代偿能力。动力学的代偿能力。3 3）部位麻醉）部位麻醉 适用于肢体创伤手术的麻醉。休克病人对局麻药的耐适用于肢体创伤手术的麻醉。休克病人对局麻药的耐量降低。量降低。2）椎管内麻醉六、术后并发症防治 1 1、DICDIC 2 2、ARDSARDS 3 3、ARFARF六、术后并发症防治1、DIC术中可能遇到的问题 1 1、体温降低：特别易发生于多处伤病人。应注意从各、体温降低：特别易发生于多处伤病人。应注意从各方面保持体温和减少体热的丢失。方面保持体温和减少体热的丢失。2 2、大量输血：常可出现稀释性血小板减少、凝血因子不、大量输血：常可出现稀释性血小板减少、凝血因子不足、凝血时间延长、离子钙浓度降低等。需适当补充血小板、足、凝血时间延长、离子钙浓度降低等。需适当补充血小板、凝血因子，依据离子钙浓度补充钙剂。保持正常体温对保持凝血因子，依据离子钙浓度补充钙剂。保持正常体温对保持凝血功能正常非常重要。凝血功能正常非常重要。3 3、酸中毒：休克，低血压导致灌注不好、酸中毒：休克，低血压导致灌注不好 4 4、低氧血症：往往是由于未被发现的气胸加重或是由于、低氧血症：往往是由于未被发现的气胸加重或是由于肺部的脂肪栓塞。肺部的脂肪栓塞。术中可能遇到的问题小结小结病人的预后是由其自身生理功能极限所控制！麻醉！病人的预后是由其自身生理功能极限所控制！麻醉！No！外科！外科！No!No!1、团队合作与观念意识的协调是根本！、团队合作与观念意识的协调是根本！2、外科手术只是复苏的一部分，不是治疗、外科手术只是复苏的一部分，不是治疗的终结的终结!3、麻醉医师只做一件事复苏！、麻醉医师只做一件事复苏！矛盾矛盾中找到中找到属于自己的路！属于自己的路！*作为麻醉医生一定要对生命有敬畏之心，作为麻醉医生一定要对生命有敬畏之心，相信奇迹！一线希望尽百倍努力！相信奇迹！一线希望尽百倍努力！总结：尽早呼唤老总和主任友情赞助！总结：尽早呼唤老总和主任友情赞助！小结病人的预后是由其自身生理功能极限所控制！麻醉！No！外DCS起源于海事舰艇起源于海事舰艇“受伤受伤”！1983年用纱布填塞大出血患者，获得成年用纱布填塞大出血患者，获得成功。功。1993年传统的手术处理腹腔大出血病人年传统的手术处理腹腔大出血病人9个活个活1个个11%DCS下手术同类病人下手术同类病人13人存活了人存活了10个个77%2001年阿富汗战争一名美国士兵采用年阿富汗战争一名美国士兵采用DCS方法经历方法经历15次手术活过来了，在新次手术活过来了，在新英格兰杂志发表。英格兰杂志发表。DCS起源于海事舰艇“受伤”！为什么要为什么要DCS致死三联征：致死三联征：1、低温、低温2、酸中毒、酸中毒3、凝血功能障碍、凝血功能障碍为什么要DCS致死三联征：DCS流程流程院前复苏院前复苏OR(DCS)ICU（resuciatation）OR（repair anotomy）ICUDCS流程院前复苏DCA&DCR复苏的新理念：1、控制性低血压2、转变促凝治疗理念3、尽早用血制品1：1：14、改善内皮功能内皮功能完整性DCA&DCR复苏的新理念：