丙泊酚输注综合征培训 学习ppt课件

丙泊酚输注综合征Propofol Infusion Syndrome,PR RIS读书汇报读书汇报1丙泊酚输注综合征Propofol Infusion Syn丙泊酚2,6-2,6-双异丙基苯酚双异丙基苯酚 Propofol其它名称普鲁泊福、异丙酚，乳白色液体，麻醉医生称其其它名称普鲁泊福、异丙酚，乳白色液体，麻醉医生称其“牛奶牛奶”，丙泊酚2,6-双异丙基苯酚 Propofol丙泊酚的药理特性：丙泊酚的药理特性：1注药后1Min起作用起效快2单次给药维持作用5-10Min作用时间短3苏醒完全，不引起噩梦、幻觉等精神症状4能抑制氧自由基的产生或拮抗氧化效应，对缺血再灌损伤有预防和保护作用5有一定的循环抑制作用外周阻力，动脉压6呼吸抑制潮气量，严重者呼吸暂停30-60s7注射部位疼痛丙泊酚的药理特性：何谓丙泊酚输注综合征？【丙泊酚输注综合征】(propofol infusion syndrome,PIS)丙泊酚是一种较为理想的静脉麻醉药，但一些病例报告提示：在大剂量、长时间输注后可能引起代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、难治性的心力衰竭等严重并发症，甚至导致死亡，即所谓的【丙泊酚输注综合征】(propofol infusion syndrome.PIS)【丙泊酚输注综合征】(propofol infusion 发展史PISPIS问题的问题的来源19901990年丹麦报导一例伪膜性喉炎年丹麦报导一例伪膜性喉炎2 2岁女孩使用丙泊酚镇岁女孩使用丙泊酚镇静（静（10mg/kg.h10mg/kg.h）长达）长达4 4天，患儿发生了代谢性酸中毒、天，患儿发生了代谢性酸中毒、低血压、肝肿大和心力衰竭，导致死亡低血压、肝肿大和心力衰竭，导致死亡19921992年，年，ParkeParke和和StevensStevens首先描述了首先描述了5 5例例ICUICU使用丙泊酚使用丙泊酚镇静的小儿死于代谢性酸中毒和心力衰竭镇静的小儿死于代谢性酸中毒和心力衰竭ParkeTJ,StevensJE,RiceAS,GreenawayCL,BrayRJ,SmithPJ,etal.Metabolicacidosisandfatalmyocardialfailureafterpropofolinfusioninchildren:fivecasereports.BMJ1992;305:613-6.发展史PIS问题的来源1990年丹麦报导一例伪膜性喉炎2岁女发展史19981998年，年，BrayBray总结总结1818例小儿死于心动过缓、心跳停搏、例小儿死于心动过缓、心跳停搏、代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏肿大和横纹肌溶解基础代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏肿大和横纹肌溶解基础上提出了丙泊酚输注综合征上提出了丙泊酚输注综合征BrayRJ.Propofolinfusionsyndromeinchildren.PaediatrAnaesth1998;8:491-9.从从19961996年开始，逐渐有年开始，逐渐有PISPIS发生于成人的报道发生于成人的报道MarinellaMA.Lacticacidosisassociatedwithpropofol.Chest.1996Jan;109(1):292.HannaJP,RamundoML.Neurology1998;50:3013CremerOL,MoonsKGM.Lancet2001;357:1178发展史1998年，Bray 总结18例小儿死于心动过缓、心跳发展史19961996年年 MarinellaMarinella报导报导1 1例例3030岁女性，哮喘导致急性呼吸衰竭输注丙泊酚后岁女性，哮喘导致急性呼吸衰竭输注丙泊酚后发生严重代谢性酸中毒，病人不存在低氧、低血压、休发生严重代谢性酸中毒，病人不存在低氧、低血压、休克、脓毒血症、糖尿病及应用儿茶酚胺的情况，克、脓毒血症、糖尿病及应用儿茶酚胺的情况，代谢性代谢性酸中毒进行性恶化。停止输注丙泊酚后酸中毒进行性恶化。停止输注丙泊酚后1212小时，乳酸中小时，乳酸中毒逐渐缓解，安全拔管毒逐渐缓解，安全拔管MarinellaMA.Lacticacidosisassociatedwithpropofol.Chest.1996Jan;109(1):292.发展史1996年 Marinella报导发展史19981998年年 HannaHanna报导报导 首次成人死亡首次成人死亡病例病例成年患者因难治性癫痫，接受丙泊酚输注成年患者因难治性癫痫，接受丙泊酚输注8.8-8.8-17.5mg/kg.h17.5mg/kg.h，超过，超过4444小时，出现代谢性酸中毒，低小时，出现代谢性酸中毒，低BPBP、高、高K+K+和横纹肌溶解，随之出现和横纹肌溶解，随之出现QRSQRS波增宽的心动过波增宽的心动过缓，最终发展为心脏停搏，复苏失败缓，最终发展为心脏停搏，复苏失败HannaJP,RamundoML.Rhabdomyolysisandhypoxiaassociatedwithprolongedpropofolinfusioninchildren.Neurology1998;50:3013发展史1998年 Hanna报导 首次成人死亡病例发展史19921992年至年至20042004年间，有年间，有2626篇文献先后描述篇文献先后描述1414例成人和例成人和2424例例小儿患者出现丙泊酚输注综合征小儿患者出现丙泊酚输注综合征(PropofolInfusion(PropofolInfusionSyndrome,PRIS)Syndrome,PRIS)。多为病例报道，缺乏系统实验室研究多为病例报道，缺乏系统实验室研究1.StelowEB,JohariVP.ClinChem46:577582.KellyDF(2001).Neurosurg95:9259263.FriedmanJA,MannoE.JNeurosurg96:116111624.PerrierND,Baerga-VarelaY.CritCareMed28:307130745.CremerOL,MoonsKGM,Bouman.Lancet357:117118。发展史1992年至2004年间，有26篇文献先后描述14例成一.定义长时间长时间(48h(48h)、大剂量（、大剂量（4mg/kg.h4mg/kg.h）输注丙泊酚）输注丙泊酚引起引起的一系列综合征，临床表现为：高钾血症、高脂的一系列综合征，临床表现为：高钾血症、高脂血症、肝脏肿大或肝脏脂肪浸润、血症、肝脏肿大或肝脏脂肪浸润、代谢性酸中毒、横纹代谢性酸中毒、横纹肌溶解、肌溶解、不明原因的心律失常不明原因的心律失常、难治性心力衰竭、难治性心力衰竭PISPIS是一种少见但非常致命的综合征是一种少见但非常致命的综合征一.定义长时间(48h)、大剂量（4mg/kg.h）输定 义Bray提出了PIS的概念：在长时间大剂量输注丙泊酚的基础上，出现的用其他原因难以解释的心力衰竭、代谢性酸中毒、横纹肌溶解等一系列症状体征，同时可能伴有高钾血症和肾衰。定 义Bray提出了PIS的概念：在长时间大剂量输注丙泊酚的二.发生机制PIS的发生机制尚未明确，目前有代谢产物假说 和呼吸链假说。二.发生机制PIS的发生机制尚未明确，二.发生机制1.丙泊酚的心血管抑制作用抑制心肌及血管内抑制心肌及血管内膜钙通道膜钙通道 促血管内皮释放促血管内皮释放NONO，PGI2PGI2抑制心肌抑制心肌 受体受体抑制交感神经和压抑制交感神经和压力传感器力传感器心肌收缩力下降心肌收缩力下降低血压低血压心动过缓心动过缓心跳停博心跳停博二.发生机制丙泊酚的心血管抑制作用抑制心肌及血管内膜钙通道二.发生机制2.对线粒体对线粒体呼吸链（respiratorychain)respiratorychain)的抑制的抑制呼吸链是由一系列的递氢体和递电子体按一定的顺序排列所组成的连续反应体系，它将代谢物脱下的成对氢原子传递给氧生成水，同时生成ATP呼吸链的作用代表着线粒体最基本的功能二.发生机制2.对线粒体呼吸链（respiratory 二.发生机制2.对线粒体呼吸链（respiratorychain)的抑制丙泊酚具有解耦联作用，降低线粒体氧化磷酸化功能，线粒体呼吸链酶活性的缺陷，能量供应减少，导致心肌和周围肌肉坏死、溶解，严重的代谢性酸中毒，血清乳酸浓度明显升高二.发生机制2.对线粒体呼吸链（respiratory 二.发生机制3.对脂类代谢的影响丙泊酚的脂肪乳丙泊酚的脂肪乳成分加重了脂肪成分加重了脂肪负荷负荷血中游离脂血中游离脂肪酸增加肪酸增加室性心律室性心律失常失常严重酸中毒严重酸中毒二.发生机制3.对脂类代谢的影响丙泊酚的脂肪乳血中游离脂二.发生机制4.丙泊酚代谢产物的影响减弱肌肉组织中线粒体内细胞色素氧化酶的活性，从而引起细胞凋亡，乳酸酸中毒二.发生机制4.丙泊酚代谢产物的影响代谢产物假说丙泊酚代谢产物阻断腺粒体呼吸链ATP生成 减少细胞缺氧代谢性酸中毒长时间丙泊酚输注高丙二酰肉毒硷抑制腺粒体转运蛋白肉毒硷棕榈酰基转移酶，阻止长链肉毒硷脂进入肌肉抑制线粒体呼吸链ATP生成脂肪酸代谢物积聚 丙泊酚内的大豆成份 缺O2 酸中毒加重酸中毒加重室性心律失常室性心律失常代谢产物假说酸中毒加重三.高危因素年龄：小儿多见年龄：小儿多见头部创伤头部创伤(traumaticbraininjury,TBI)(traumaticbraininjury,TBI)大剂量大剂量 长时间丙泊酚镇静长时间丙泊酚镇静丙泊酚浓度丙泊酚浓度.速度？速度？儿茶酚胺的使用儿茶酚胺的使用三.高危因素年龄：小儿多见四.临床表现循环系统室性心律失常，心动过缓，低血压，心肌收缩力降低，循环衰竭泌尿系统少尿，肌红蛋白尿，肉眼血尿，肾衰实验室检查高钾血症，高脂血症，乳酸血症，肝酶升高四.临床表现 循环系统五.诊断标准ECGECG右胸前导联（右胸前导联（V1-V3V1-V3）出现）出现STST段弓背向上抬高，可能段弓背向上抬高，可能是是PISPIS心脏不稳定性的最早征象心脏不稳定性的最早征象丙泊酚输注期间出现无其他原因可以解释的丙泊酚输注期间出现无其他原因可以解释的乳酸酸中毒乳酸酸中毒，可能是可能是PISPIS的早期表现的早期表现窦性心动过缓窦性心动过缓伴以下一种或几种伴以下一种或几种高脂血症严重脂肪肝代谢性酸中毒（BE10mmol/L）横纹肌溶解肌红蛋白尿五.诊断标准ECG右胸前导联（V1-V3）出现ST段弓背向PIS的诊断 长时间大剂量输注丙泊酚为先决条件长时间大剂量输注丙泊酚为先决条件 (1)(1)突发的，或相对而言较为突然发生的、突发的，或相对而言较为突然发生的、显著的心动过缓，显著的心动过缓，对阿托品、肾上腺素等药物无效对阿托品、肾上腺素等药物无效，且迅速进展为心脏停搏，且迅速进展为心脏停搏 (2)(2)高脂血症高脂血症；(3)(3)临床上可见有临床上可见有肝脏肿大肝脏肿大，或者尸检发现肝脏脂肪浸润；，或者尸检发现肝脏脂肪浸润；(4)(4)代谢性代谢性酸中毒酸中毒，且动脉血中至少有一次碱剩余，且动脉血中至少有一次碱剩余(BE)(BE)绝对绝对值值1010；(5)(5)存在累及肌肉的证据，如横纹肌溶解或存在累及肌肉的证据，如横纹肌溶解或肌红蛋白尿肌红蛋白尿。阳性诊断标准阳性诊断标准：（：（1 1）加（）加（2 2）（）（3 3）、（）、（4 4）或（）或（5)5)中的任一条。中的任一条。PIS的诊断 长时间大剂量输注丙泊酚为先决条件第#页六.预防措施避免长时间用于儿童（避免长时间用于儿童（1616岁岁）镇静）镇静成人：成人：4mg/kg4mg/kg.h h且且48h48h监测血液监测血液pHpH、血浆乳酸、肌酐、血浆乳酸、肌酐、心率心率心率心率。联合用药联合用药以减少剂量以减少剂量替代丙泊酚：右美托咪定，替代丙泊酚：右美托咪定，吸入麻醉药吸入麻醉药六.预防措施避免长时间用于儿童（16岁）镇静七.治疗成功的治疗依赖于成功的治疗依赖于早期征象的迅速认知一旦发现一旦发现立即停用丙泊酚立即停用丙泊酚，改用其他镇静药，改用其他镇静药心肺功能支撑心肺功能支撑+血液透析血液透析或血滤或血滤降低血内代谢酚降低血内代谢酚和脂质水平和脂质水平液体液体容量治疗容量治疗、剂量逐步增加的正性肌力药、心脏、剂量逐步增加的正性肌力药、心脏起搏等起搏等七.治疗成功的治疗依赖于早期征象的迅速认知现在基本达成的共识是：丙泊酚持续输注应避免丙泊酚持续输注应避免长时间长时间(48 h)(48 h)和和 大剂量大剂量(4mg kg-1 h-1),(4mg kg-1 h-1),以减少以减少PISPIS的发生，在取得理想药效的同的发生，在取得理想药效的同时，最大限度的降低药物的不良反应时，最大限度的降低药物的不良反应.关于关于PISPIS的发生机制，有待于进一步探的发生机制，有待于进一步探讨。讨。现在基本达成的共识是：丙泊酚持续输注应避免小结PRIS是一种少见但致命的综合征安全使用：避免用于监护室儿童（16岁）镇静成人：0.3-4mg/kg/h且48h联合用药和替代药物监测：血液pH值、血浆乳酸、肌酐治疗碳水化合物：6-8mg/kg/min体外膜肺氧合（extracorporealmenbraneoxygenation，ECMO）肾脏替代疗法小结PRIS是一种少见但致命的综合征Thank you!