上消化道出血的诊断及外科处理课件

上消化道出血的上消化道出血的诊断及外科断及外科处理理上消化道出血的诊断及外科处理上消化道出血的诊断及外科处理上消一、上消化道出血的定义一、上消化道出血的定义二、上消化道出血的诊断及鉴别诊断二、上消化道出血的诊断及鉴别诊断三、上消化道出血的治疗三、上消化道出血的治疗2021/4/272一、上消化道出血的定义2021/4/272上消化道的范围上消化道是指屈氏（上消化道是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆。道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆。2021/4/273上消化道的范围上消化道是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化上消化道出血的定义上消化道出血上消化道出血:屈氏（屈氏（Treitz）韧带以上的消）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。此范围。上消化道大出血一般是指一次失血超过全身上消化道大出血一般是指一次失血超过全身总血量的总血量的20%(约约8001200ml以上以上)，引起休，引起休克的症状和体征克的症状和体征。2021/4/274上消化道出血的定义上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上上消化道出血常见的病因（一）胃、十二指肠溃疡（一）胃、十二指肠溃疡 a.a.居消化道出血首位，是最常见的病因，占居消化道出血首位，是最常见的病因，占404050%50%；年轻人好发；年轻人好发 b.3/4 b.3/4为十二指肠球部溃疡出血，大出血的溃疡为十二指肠球部溃疡出血，大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯 c.c.常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解重，部分患者出血后疼痛缓解 d.d.表现为黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量表现为黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血大可呕血 e.e.内窥镜、内窥镜、X X线检查可确定溃疡部位、大小，结线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性合活检可鉴别良恶性2021/4/275上消化道出血常见的病因（一）胃、十二指肠溃疡2021/4/22021/4/2762021/4/276上消化道出血常见的病因（二）、门静脉高压症（二）、门静脉高压症 a.约占约占20%，骤然起病，以大量呕血伴黑粪为，骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达5001000ml），色鲜红反复发作；），色鲜红反复发作；b.有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；硬化病史；c.出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；等；d.体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；2021/4/277上消化道出血常见的病因（二）、门静脉高压症2021/4/272021/4/2782021/4/278上消化道出血常见的病因（三）、应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 a.起病急骤，约占起病急骤，约占20%，常以出血为首发症状，常以出血为首发症状 b.多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、严重感染、大手术后及用激素、NASIDs（非甾体非甾体类类抗炎抗炎药药）药物后药物后 c.病变多发生于胃体高位，位于十二指肠的较病变多发生于胃体高位，位于十二指肠的较少，常导致大出血少，常导致大出血 d.出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕瘢痕2021/4/279上消化道出血常见的病因（三）、应激性溃疡或急性糜烂性胃炎20上消化道出血常见的病因（四）、胃癌（四）、胃癌 a.a.很少大量出血，多为少量持续出血很少大量出血，多为少量持续出血 b.b.有时溃疡型胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血 c.c.年龄多在年龄多在5050岁以上，伴食欲不振、进行岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦性消瘦 d.d.体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）大（晚期）2021/4/2710上消化道出血常见的病因（四）、胃癌2021/4/2710上消化道出血常见的病因（五）、肝内局限性慢性炎症、肝肿瘤、肝（五）、肝内局限性慢性炎症、肝肿瘤、肝外伤外伤 肝内局限性感染引起胆小管扩张，合并多发脓肝内局限性感染引起胆小管扩张，合并多发脓肿，脓肿直接破入门静脉或者肝动脉的分支，致血肿，脓肿直接破入门静脉或者肝动脉的分支，致血液进入胆道，再进入十二指肠引起呕血或便血，亦液进入胆道，再进入十二指肠引起呕血或便血，亦称胆道出血称胆道出血2021/4/2711上消化道出血常见的病因（五）、肝内局限性慢性炎症、肝肿瘤、肝上消化道出血的诊断及鉴别诊断上消化道大出血的临床表现上消化道大出血的临床表现出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断出血量的评估出血量的评估出血是否停止的判断出血是否停止的判断2021/4/2712上消化道出血的诊断及鉴别诊断上消化道大出血的临床表现2021上消化道出血的临床表现上消化道出血的临床表现呕血、黑便呕血、黑便失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭氮质血症氮质血症发热发热血象血象2021/4/2713上消化道出血的临床表现呕血、黑便2021/4/2713呕血、黑便呕血、黑便是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现均有黑均有黑便便，但不一定有呕血取决于出血部位、，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块或伴血凝块与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别2021/4/2714呕血、黑便是上消化道出血的特征性表现2021/4/2714失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa 10.7KPa(80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状态以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊糊2021/4/2715失血性周围循环衰竭程度随出血量多少而异2021/4/2715氮质血症氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高致血中氮质升高肾前性：肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高小时达高峰，峰，3 34 4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭示肾性氮质血症，肾功能衰竭2021/4/2716氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2021/4/271发热发热大量出血后，大量出血后，24小时内常出现低热一般不超小时内常出现低热一般不超过过38，可持续，可持续35天；天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过发热超过39，持续，持续7天以上，应考虑有并发天以上，应考虑有并发症存在。症存在。2021/4/2717发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续血象血象失血性贫血失血性贫血出血早期可明显变化，经出血早期可明显变化，经34小时以上才出小时以上才出现贫血现贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血出血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止高，提示出血未停止出血后出血后25小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达1020109/L，血止后，血止后23天恢复正常天恢复正常2021/4/2718血象失血性贫血2021/4/2718出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断一、排除消化道以外的出血因素一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。咽入消化道而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问和局部检查。和局部检查。3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。2021/4/2719出血病因和部位的判断一、排除消化道以外的出血因素2021/4出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史 多曾有溃疡病、肝、多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。胆疾病史或有呕血史。多曾有下腹部疾病、多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。腹痛及便血史。出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼痛上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，或绞痛发作，恶心，反胃。反胃。中下腹不适或下坠，中下腹不适或下坠，排大便排大便出血方式出血方式 呕血伴柏油样便。呕血伴柏油样便。便血，无呕血便血，无呕血便血特点便血特点 柏油样便，稠或成柏油样便，稠或成形，无血块。形，无血块。暗红或鲜红，稀多不暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有成形，大量出血时可有血块。血块。二、判断上消化道还是下消化道出血二、判断上消化道还是下消化道出血2021/4/2720出血病因和部位的判断鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史 出血量的评估出血量的评估2021/4/2721出血量的评估2021/4/2721出血是否停止的判断出血是否停止的判断反复呕血反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高2021/4/2722出血是否停止的判断反复呕血2021/4/2722治治 疗疗2021/4/2723治 疗2021/4/2723急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液洗胃（？）自限性出血（80%）继续出血（10%20%）“经验性药物治疗”复发性出血急诊内镜（10%20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（2448h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗急急性性上上消消化化道道出出血血病病人人的的处处理理流流程程2021/4/2724 （一）初步治疗（一）初步治疗 卧床休息卧床休息 保持安静平卧位保持安静平卧位 留置胃管，监测血压、脉搏留置胃管，监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等，测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等，下肢抬高下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息避免呕血时血液吸入引起窒息 静脉穿刺静脉穿刺2021/4/2725（一）初步治疗 卧床休息2021/4/2725病情观察病情观察呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况 神志变化神志变化 脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量每小时尿量 定定期期复复查查红红细细胞胞计计数数、血血红红蛋蛋白白、红红细细胞胞压压积积与与血尿素氮血尿素氮 必必要要时时进进行行中中心心静静脉脉压压测测定定，老老年年患患者者常常需需心心率率与心电图监护与心电图监护2021/4/2726病情观察呕血与黑粪情况 2021/4/2726纠正失血性休克纠正失血性休克积积极极补补充充血血容容量量 立立即即配配血血、大大号号针针静静脉脉输输液液 或或经经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输输液液开开始始宜宜快快，用用生生理理盐盐水水、林林格格液液、右右旋旋糖糖酐酐或或其其它它血血浆浆代代用用品品，尽尽快快补补充充血血容容量量。补补液液量量根根据据失失血血量量决决定定 但但右右旋旋糖糖酐酐2424小小时时内内不不宜宜超超过过1000ml 1000ml 应应今今早早输输入入足足量量全全血血以以恢恢复复血血容容量量及及有有效效血血循循环环。最最好好保保持持血血红红蛋蛋白白不不低低于于9090100g/l100g/l。库库血血含含氨氨量量较较多多，肝肝硬硬化化病病人人易易诱诱发发肝肝性性脑脑病病，宜宜用用鲜鲜血血，注注意意避避免免因因输输血血输输液液过过多多而而引引起起肺肺水水肿肿，老老年年病病人人最最好好根据中心静脉压调整输液量根据中心静脉压调整输液量2021/4/2727纠正失血性休克积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经药物的选用一、常规止血药一、常规止血药二、二、抑酸药抑酸药 a.H2受体拮抗剂受体拮抗剂 b.质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）2021/4/2728药物的选用一、常规止血药2021/4/2728pH对止血过程的影响对止血过程的影响止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应 酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解2021/4/2729pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应2021/4病因处理病因处理胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血（1）年龄在）年龄在30岁以下，常是急性溃疡，多能自止岁以下，常是急性溃疡，多能自止（2）手术指征：）手术指征：年龄年龄50岁以上，或者病史比较长，慢性溃疡，血脉搏稳岁以上，或者病史比较长，慢性溃疡，血脉搏稳定后宜尽早手术定后宜尽早手术（3）手术方式的选择：）手术方式的选择：a.胃部分切除术胃部分切除术 b.结扎相应动脉，溃疡旷置，胃部分切除术结扎相应动脉，溃疡旷置，胃部分切除术 c.吻合口出血者，行吻合口切除，再行吻合吻合口出血者，行吻合口切除，再行吻合2021/4/2730病因处理胃十二指肠溃疡大出血2021/4/2730病因处理病因处理门脉高压症患者门脉高压症患者（1）肝功能分级：）肝功能分级：A、B、C级级 C级，手术死亡率高，保守治疗为主级，手术死亡率高，保守治疗为主 A、B级，应积极手术治疗级，应积极手术治疗（2）手术方式：）手术方式：a.断流术断流术 b.分流术分流术2021/4/2731病因处理门脉高压症患者2021/4/2731病因处理病因处理应激性溃疡或者是急性糜烂性胃炎应激性溃疡或者是急性糜烂性胃炎（1）一般药物治疗为主）一般药物治疗为主（2）手术治疗）手术治疗 a.胃大部分切除术胃大部分切除术 b.选择性胃迷走神经切除术选择性胃迷走神经切除术+幽门成形术幽门成形术2021/4/2732病因处理应激性溃疡或者是急性糜烂性胃炎2021/4/2732病因处理病因处理胃癌胃癌 一旦明确，尽早手术治疗！一旦明确，尽早手术治疗！胆道出血胆道出血 多可经非手术治疗治愈多可经非手术治疗治愈 手术选择：手术选择：肝叶切除术肝叶切除术 结扎病变侧的肝动脉分支或者肝固有动脉结扎病变侧的肝动脉分支或者肝固有动脉2021/4/2733病因处理胃癌胆道出血2021/4/2733对于部位不明的上消化道出血对于部位不明的上消化道出血对部位不明的上消化道大出血，经过积极的处理后，急性出对部位不明的上消化道大出血，经过积极的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压、脉率不稳定，应早期进行血仍不能得到有效控制，且血压、脉率不稳定，应早期进行剖腹探查。剖腹探查。术术中中应应按按顺顺序序全全面面仔仔细细检检查查。首首先先检检查查胃胃和和十十二二指指肠肠；第第二二步步检检查查有有无无肝肝硬硬化化和和脾脾肿肿大大，同同时时注注意意胆胆囊囊和和胆胆总总管管情情况况；第三步检查空肠上段。第三步检查空肠上段。经经过过上上述述检检查查仍仍未未发发现现病病变变，而而胃胃或或十十二二指指肠肠内内确确有有积积血血，应应纵纵行行切切开开胃胃前前壁壁，进进行行胃胃腔腔探探查查，切切口口应应有有足足够够长长度度以以便便在在直直视视下下检检查查胃胃壁壁的的所所有有部部位位，并并能能判判断断出出血血是是否否来来自自食食管管或十二指肠，术中内镜检查有助于找到出血部位。或十二指肠，术中内镜检查有助于找到出血部位。2021/4/2734对于部位不明的上消化道出血对部位不明的上消化道大出血，经过积谢谢！2021/4/2735谢谢！2021/4/2735谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏