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术后抗血小板治疗术后抗血小板治疗的优化管理的优化管理1术后抗血小板治疗的优化管理病例分享病例分享张X，男，66，2015.6.30入院入院诊断：（3），轻中度二尖瓣反流，心功能级既往史：高血压病（极高危组）；2型糖尿病；陈旧性脑梗史2病例分享张X，男，66，2015.6.30入院2 前三叉严重病变（98%），全程弥漫性严重病变（98%）3前三叉严重病变（98%），全程弥漫性严重病变（98%）3术前（术前（7.28）：43 ：60 ：50 ：17%：34%1、左房、左室内径增大，整体收缩功能明显减退。2、乳头肌功能不全伴轻中度二尖瓣反流。3、左室弛张功能中度减退。4术前（7.28）：43：60手术风险评估手术风险评估：30.45；2型：代谢综合征肾功能：75，62（）（7.27）：0.02；：262：44术前：13（）()38.15%（)5手术风险评估：30.45；2型：代谢综合征5手术情况手术情况7.29气静全麻下行：，()，()，靶血管条件差。术中：轻度二尖瓣反流，33%。手术顺利6手术情况7.29气静全麻下行：，()，()，靶血管条术后处理术后处理 58强心，硝甘扩冠，维持循环和内环境稳定液体管理：早期适当给予血浆，维持有效容量，并加强利尿，根据、及调整液体量和补液速度尽早抗血小板治疗：术后置入胃管，6h给予拜阿司匹林1007术后处理58强心，硝甘扩冠，维持循环和内环境稳定7后续治疗后续治疗术后第一天7拔除气管插管：二尖瓣轻度反流，接近40%：阿司匹林抑制率 1.80%，氯吡格雷抑制率42.50%术后第一天上午开始贝林达90 拜阿司匹林100 双抗血小板治疗，同时给予立普妥20，加强血糖管理（强化目标血糖10）继续加强强心、利尿治疗，口服抑酸剂8后续治疗术后第一天7拔除气管插管8预后预后术后第3天出，术后第9天出院出院前复查：二尖瓣轻微反流，44%9预后术后第3天出，术后第9天出院9面对血管条件差、高危的患者面对血管条件差、高危的患者手术是决定预后最关键的因素，对冠脉解剖和病变的理解、桥血管吻合技术决定患者的命运，桥流量检测必须进行为了保证的远期通畅率、延长患者无病生存时间，术后必须采取积极的药物治疗方案：硝酸酯类药物+优化的抗血小板治疗+他汀类药物+强化的血糖控制+对慢性心功能不全的治疗10面对血管条件差、高危的患者手术是决定预后最关键的因素，对冠脉半个世纪探索：抗血小板药物不断创新半个世纪探索：抗血小板药物不断创新196119881991199720112009批准的口服抗血小板药物双嘧达莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛M,.J2011;18:431-42.11半个世纪探索：抗血小板药物不断创新19611988199112011 指南12012 抗栓指南22013 指南32013 抗血小板治疗中国专家共识42014 心肌血运重建指南5,.2011;124652e735.,.2012;141(2)():7S47SO,.2013;127362425中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2013;41(3):183-194s,.:10.1093278阿司匹林对仍然重要阿司匹林对仍然重要之前阿司匹林治疗者，术前持续使用阿司匹林如果术前中断阿司匹林应在术后6h内及时恢复并持续用药多项指南推荐：多项指南推荐：围术期阿司匹林治疗围术期阿司匹林治疗122011指南1,.2011;124652e氯吡格雷：氯吡格雷：被证实较安慰剂降低患者心血管事件的复合终点被证实较安慰剂降低患者心血管事件的复合终点S,.NJ2001;345:494-502,.2001;358:527337.NJ2010;363:930942.,.2010;376(9748):1233-43.,.J2011;32:2999-3054.2011 指南指南5：13氯吡格雷：被证实较安慰剂降低患者心血管事件的复合终点S,术后阿司匹林术后阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗氯吡格雷双抗治疗较单用阿司匹林显著降低静脉桥血管闭塞风险较单用阿司匹林显著降低静脉桥血管闭塞风险41%0.002,.J.2013;28:109116非体外循环患者，桥血管闭塞风险进一步降低非体外循环患者，桥血管闭塞风险进一步降低14%入选11项研究（5项随机对照研究，6项观察性研究）共25728例术后患者比较单用阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷的疗效主要终点：冠脉造影或造影确定的大隐静脉桥通畅率阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷的双抗策略已广泛用于临床氯吡格雷的双抗策略已广泛用于临床14术后阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗较单用阿司匹林显著降低静脉桥如果怀疑患者可能因2C19 型而面临中高度的风险时，应考虑在开始治疗前行基因检测应同时进行基因检测和血小板功能检测替代氯吡格雷的治疗方案：使用替格瑞洛（贝林达）或普拉格雷（中国尚无此药）15如果怀疑患者可能因2C19型而面临中高度的风险时，应考虑在优化的抗血小板治疗优化的抗血小板治疗最优选的方法是术前测定氯吡格雷的药物基因组学16优化的抗血小板治疗最优选的方法是术前测定氯吡格雷的药物基因组亚组：亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低术后死亡风险与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低术后死亡风险曲线在曲线在1个月即明显分离个月即明显分离估算全因死亡率（%）术后时间（月）：0.49（0.32-0.77），P0.01氯吡格雷替格瑞洛51%P0.01术后全因死亡术后全因死亡C,.J.20118;57(6):672-84.17亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低术后死亡风险曲线在1亚组：与氯吡格雷相比，亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低术后心血管死亡风险替格瑞洛显著降低术后心血管死亡风险曲线在曲线在1 1个月内即明显分离个月内即明显分离术后心血管死亡术后心血管死亡估算心血管死亡率（%）术后时间（月）：0.52（0.32-0.85），P0.0148%P0.01C,.J.20118;57(6):672-84.氯吡格雷替格瑞洛18亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低术后心血管死亡风险曲替格瑞洛不增加术后出血风险替格瑞洛不增加术后出血风险C,.J.20118;57(6):672-84.19替格瑞洛不增加术后出血风险C,.J.2011总总 结结半个世纪探索：抗血小板药物不断创新1阿司匹林的探索：证实单抗治疗获益2早期P2Y12受体抑制剂的探索：双抗治疗广泛用于临床3,4新一代P2Y12受体抑制剂的探索：带来更优双抗治疗方案5,6,7新一代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛，用于患者中的获益同样得到证实较氯吡格雷降低术后1年全因死亡达51%，降低心血管死亡48%，同时不增加出血风险8M,.J2011;18:431-42.(),.2009;373(9678):1849-1860.,.J2011;32:2999-3054.,.J.2013;28:109116,.NJ2007;357:2001-15L,.NJ.2009;361:10451057S,.:10.1093278C,.J.20118;57(6):672-84.临床中，高血栓风险的患者术后应考虑双抗，并选用临床中，高血栓风险的患者术后应考虑双抗，并选用新一代新一代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛双抗方案受体抑制剂替格瑞洛双抗方案720总结半个世纪探索：抗血小板药物不断创新1M,.J谢谢聆听谢谢聆听21谢谢聆听21
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