恶性肿瘤急症诊断和处理课件

恶性肿瘤急症的诊断和处理复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科 郭 晔恶性肿瘤的常见急症发热性粒缺过敏及输液相关反应出血中枢神经系统侵犯急性肿瘤溶解综合征上腔静脉压迫综合征硬膜外脊髓压迫其他：电解质紊乱、急性肾衰、心脏毒性恶性肿瘤的常见急症发热性粒缺过敏及输液相关反应出血中枢神经系统侵犯急性肿瘤溶解综合征上腔静脉压迫综合征硬膜外脊髓压迫其他：电解质紊乱、急性肾衰、心脏毒性发热性粒缺(,)定义根据美国传染病学会(,)的定义，发热性粒缺的诊断需满足以下个条件：发热：单次口温测定，或体温持续超过小时中性粒细胞(,)减少：细胞，或以后小时预期减少至细胞严重：中性粒细胞）无慢性阻塞性肺病 既往无真菌感染 无需要胃肠外补液的脱水 中度症状的发热性中性粒细胞减少 门诊患者 年龄岁低危：；高危：联合抗革兰氏阳性菌药物的适应证血液动力学不稳定或伴有其他严重败血症证据影像学检查确认的肺炎血培养革兰氏阳性细菌阳性临床怀疑具有严重导管相关感染(例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎)伴有皮肤或软组织感染血培养证实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌在预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶治疗后出现的严重粘膜炎中国指南诊断流程危险因素我国细菌感染情况能够明确感染部位者占，最常见的感染部位是肺，能够明确感染微生物的比例为常见革兰阴性菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌常见革兰阳性菌包括表皮葡萄球菌、肠球菌包括耐万古霉素肠球菌（）、链球菌属、金黄色葡萄球菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）、凝固酶阴性葡萄球菌 不同感染部位的致病菌谱有明显差异，如血流感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和白色念珠菌为主，肺感染则以铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄曲霉和鲍曼不动杆菌为主急性肿瘤溶解综合征(,)的发病机理对肾脏的危害不同淋巴瘤亚型发生的风险()*:,:,不同淋巴瘤亚型发生的风险()*:,:,定义实验室指标临床相关症状尿酸:()或较基线上升肌酐 钾:()或较基线上升癫痫磷酸:儿童:()或成人:()或较基线上升心律失常钙:()或较基线下降猝死实验室：化疗前天至化疗后天内出现至少项的实验室指标异常临床：实验室 至少项临床相关症状,.分级,.的处理水化水化量：目标尿量：水化溶液：的糖水和或的生理盐水避免加入钾离子碱化：仅适用于合并代谢性酸中毒的患者优点：有助于减少尿酸的沉积缺点：有可能加重磷酸钙在肾脏、心脏或其他器官的沉积,.控制尿酸别嘌呤醇和拉布立酶的比较()().期随机对照研究的结果,.分层处理原则低危患者：静脉输液别嘌呤醇每天实验室检查中危患者：静脉输液别嘌呤醇和拉布立酶住院观察每小时实验室检查高危患者静脉输液拉布立酶心脏监测每小时实验室检查已经发生的患者静脉输液拉布立酶心脏监测重症监护病房观察每小时实验室检查,.上腔静脉压迫综合征(,)的病因病因：大部分血管外部（右肺、纵隔或淋巴结）的病变压迫所致，小部分是由于静脉内血栓造成肿瘤类型：造成的非小细胞肺癌：小细胞肺癌：淋巴瘤：淋巴瘤亚型淋巴母细胞性淋巴瘤弥漫大细胞淋巴瘤 原发纵隔大细胞淋巴瘤的临床表现的诊断影像学诊断：胸部增强：金标准胸部平片：适用于无法平卧的患者胸部：适用于碘过敏的患者血管造影：适用于诊断静脉血栓或准备放置支架：适用于明确全身病变病理诊断：经皮粗针穿刺纵隔镜气管内超声引导下活检()胸片和分级系统(耶鲁大学)级别类别发生率()定义无症状影像学提示具有上腔静脉的堵塞但无症状轻度头颈部浮肿、口唇紫绀、面部充血中度头颈部浮肿同时伴有轻度呼吸困难、咳嗽、轻中度头部、下颚或眼睑活动受限或眼部水肿导致的视觉障碍重度轻中度脑水肿（头痛、头晕）、轻中毒喉水肿或心脏储备功能下降（体位性晕厥）威胁生命重度脑水肿（意识迟钝或混乱）、重度喉水肿（喘鸣）、重度血流动力学缺陷（自发性晕厥、低血压、肾功能不全）致命 死亡,.的处理病因处理：系统治疗：化疗敏感肿瘤大剂量激素、利妥昔单抗：淋巴瘤全身化疗：小细胞肺癌、淋巴瘤放疗：化疗不敏感或失败后的解救治疗辅助处理：支持治疗：吸氧、限制补液、利尿、平喘等抗凝治疗：针对合并血栓的患者放置支架：针对紧急情况、缺乏诊断或放化疗失败的患者纵隔淋巴瘤化疗前后的硬膜外脊髓压迫(,)的发生和死亡率发病原因肺癌()前列腺癌()多发性骨髓瘤()死亡率：多发性骨髓瘤()淋巴瘤()前列腺癌(),.的解剖示意图的病理生理学的典型临床表现后背部疼痛肢体乏力对称性(上运动神经元受损)非对称性(下运动神经元受损)膀胱和直肠括约肌功能障碍的诊断全脊髓：金标准脊髓造影：针对不适合进行的患者、片和骨扫描：假阴性很高的处理解除脊髓压迫：大剂量激素：首剂，维持 病因治疗：全身化疗：一般是首选手术：针对孤立转移放疗：针对化疗效果不佳或已经出现截瘫的患者其他：积极止痛：三阶梯原则双膦酸酸盐药物：针对多发脊柱转移或破坏严重的患者谢谢！