B超引导经直肠前列腺穿刺的并发症课件

B超引超引导经导经直直肠肠前列腺穿刺活前列腺穿刺活检术检术的并的并发发症症1厦门大学附属第一医院B超引导经直肠前列腺穿刺活检术的并发症1临床上前列腺癌的确诊依赖病理学检查。经直肠前列腺穿刺活检是获取前列腺组织最常用的手段。该方法被认为是安全有效的，然而实际应用中仍有可能发生各种并发症。Desmond统计穿刺活检严重并发症发生率为7.2%，轻微并发症为41%，总发生率合计为48.2%。Desmond PM,Clark J,Thompson IM,et al.Morbidity with contemporary prostate biopy.J Ural 1993;150(5Pt 1):1425-14262临床上前列腺癌的确诊依赖病理学检查。经直肠前列腺穿刺活检是获出血性并发症：如血尿、血精和直肠出血。感染性并发症：如发热反应、前列腺炎、菌血症、脓毒血症。疼痛血管迷走神经反射排尿梗阻3出血性并发症：如血尿、血精和直肠出血。3血血 尿尿多由穿刺针损伤尿道、膀胱引起。【应对措施】1.识别尿道、膀胱正常超声表现。2.穿刺前留置尿管。3.对于小前列腺患者，适当调短活检针取材长度。4血 尿多由穿刺针损伤尿道、膀胱引起。4横断面（左横断面（左图）：前列腺基底部尿道）：前列腺基底部尿道纵断面（右断面（右图）：）：“龙卷卷风”征（箭征（箭头）5横断面（左图）：前列腺基底部尿道5血血 精精多由穿刺针损伤精囊、精囊管、射精管引起。【应对措施】识别精囊、精囊管、射精管正常超声表现。6血 精多由穿刺针损伤精囊、精囊管、射精管引起。6前列腺纵断面，精囊、输精管汇合后呈“鸟嘴样”进入前列腺。7前列腺纵断面，精囊、输精管汇合后呈“鸟嘴样”进入前列腺。7射精管呈低回声射精管呈低回声射精管呈低回声射精管呈低回声汇汇入前列腺入前列腺入前列腺入前列腺8射精管呈低回声汇入前列腺8多由穿刺针损伤直肠壁、前列腺血管所致使。【应对措施】适当控制穿刺针数。避免同一部位反复多次穿刺。穿刺针规格。（选用18G穿刺针）穿刺前停用抗凝药物。穿刺后静脉滴注止血药物。穿刺后肛塞凡士林纱条。出血量大时，内镜下止血。血血 便便9多由穿刺针损伤直肠壁、前列腺血管所致使。血 便9感感 染染前列腺穿刺引起的感染致病菌多来源于直肠，由穿刺针带入前列腺、尿液和血液。Thompson等对穿刺所用穿刺针针尖及患者血液培养发现，引起感染最常见的细菌为厌氧菌中的杆菌类和需氧菌中的肠道球菌。穿刺后的菌血症通常是无症状、自限性的。有症状的感染一般是由大肠杆菌，其次是肠道球菌引起的，但也有克雷伯杆菌、脆弱杆菌及其他菌属。10感 染前列腺穿刺引起的感染致病菌多来源于直肠，由穿刺针Lindert认为穿刺活检后的菌血症和菌尿是普遍的，活检前的灌肠可以将带入的细菌量降到最小。通过肠道准备后穿刺感染的发生率可以从76%降到17%。操作：术前晚、术晨两次甘油灌肠。Lindert KA,Kabalin JN,Terris MK.Bacteremia and bacteruuria after transrectal ultrasound guided prostate biopsy.J Urol 2000;164(1):76-80。应 对 措 施11Lindert认为穿刺活检后的菌血症和菌尿是普遍的，活检前的碘伏灌注直碘伏灌注直肠碘伏,又称聚维酮碘(PVP-)，对皮肤、粘膜组织均无刺激性损伤，无一般碘剂的不良反应，对各种细菌、真菌、病毒均有杀灭作用。广泛应用于皮肤切口、胸腹部脏器吻合口的消毒及腹膜炎腹腔的冲洗，还应用于胃肠道手术前灌肠或大肠手术中清洗肠道，从而预防菌群移位和肠道感染，降低腹腔感染和吻合口瘘发生率。含有效碘50mg/L的碘伏消毒液作用3 min,大肠埃希菌的清除率达99.98%以上。12碘伏灌注直肠碘伏,又称聚维酮碘(PVP-)，对皮肤、粘膜组预防性防性应用抗生素用抗生素由于直由于直肠位于消化道的末端，即使位于消化道的末端，即使术前灌前灌肠也很也很难保保证局部的无菌，因此穿刺前使用局部的无菌，因此穿刺前使用针对肠道道细菌的菌的抗生素是有理抗生素是有理论根据的，并且短期内使用无法达到根据的，并且短期内使用无法达到对肠道道细菌的有效抑制。多在穿刺前三天开始口服。菌的有效抑制。多在穿刺前三天开始口服。13预防性应用抗生素由于直肠位于消化道的末端，即使术前灌肠也很难Rodriguez报道一组128例接受活检的患者，在未服用预防性抗生素的安慰剂组(A组)，感染性并发症的发生率为11%，明显高于实验组(3%)(P0.001)。实验组：口服环丙沙星0.5 g+甲硝唑0.4 g，2次/d，共3 d。Rodriguez LV,Terris MK.Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate biopsy;a prospective study and review of the literature.J Urol,1998,160:211522120.14Rodriguez报道一组128例接受活检的患者，在未服用预疗 程程Sieber等研究表明:长时间（最少34 d）预防性应用氟喹诺酮较短期应用者(12个剂量)术后发热发生率显著降低。国内高小峰选用较保守的方案：术前口服抗生素3 d，术后再持续1周；强调术前排空大便及术中对直肠黏膜的消毒；故临床感染发生率极低。Sieber PR,Rommel FM,Agusta VE,et al.Antibiotic rophylaxis in ultrasound guided transrectal prostate biopsy.J Urol,1997,157:2199-2200.15疗 程Sieber等研究表明:长时间（最少34 d）应用何种抗生素用何种抗生素预防性抗生素的选择应根据可能病原菌的种类而定。氟氟氟氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类抗生素抗生素抗生素抗生素对绝大多数G-菌有强大的杀菌作用,对肠球菌、绿脓杆菌等厌氧菌亦有良好的杀菌作用。甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑唑唑在临床广泛用于防治厌氧菌感染,对类杆菌、消化球菌、消化链球菌等均有良好的疗效。因此二者联合应用,既可防治在经直肠前列腺系统穿刺活检术后最常见的大肠杆菌属引起的感染,亦可防治可能的厌氧菌感染。16应用何种抗生素预防性抗生素的选择应根据可能病原菌的种类而定。文献报道穿刺过程中酸胀不适或者疼痛发生率约65%90%。Irani等报道19%的患者不愿意进行无局部麻醉下的重复穿刺活检。Collins GN,Lloyd SN,Hehir M,et al.Multiple ransrectal ultrasound-guided prostate biopsy:true morbidity and patient acceptance.Br J Urol,1993,71:460-463.Irani J,Fournier F,Bon D,et al.Patient tolerance of transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate.Br J Urol,1997,79:608-610.疼痛17文献报道穿刺过程中酸胀不适或者疼痛发生率约65%90%。疼1.超声探头插入直肠时造成直肠不适。2.穿刺针穿入前列腺产生疼痛。疼痛原因18超声探头插入直肠时造成直肠不适。疼 痛 原 因18正常人直立时，由于重力的作用，血液聚集在肢体较低的部位，头部和胸部的血液减少，静脉回流减少，使心室内的压力感受器负荷降低，向脑干中枢传入冲动减少，反射性地引起交感神经兴奋性增加和副交感神经活动减弱。Voiding impairment after prostate biopsy:Does tamsulosin treatment before biopsy decrease this morbidity?Urology 2003;62(6):1050-1053横断面（左图）：前列腺基底部尿道直肠肛门部也有迷走神经分布，当其受到牵拉、压迫、扩张刺激时可诱发该反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓。Thompson等对穿刺所用穿刺针针尖及患者血液培养发现，引起感染最常见的细菌为厌氧菌中的杆菌类和需氧菌中的肠道球菌。国内高小峰选用较保守的方案：术前口服抗生素3 d，术后再持续1周；故临床感染发生率极低。直肠肛门部也有迷走神经分布，当其受到牵拉、压迫、扩张刺激时可诱发该反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓。4mg，并持续应用至穿刺后30d。预防性抗生素的选择应根据可能病原菌的种类而定。有症状的感染一般是由大肠杆菌，其次是肠道球菌引起的，但也有克雷伯杆菌、脆弱杆菌及其他菌属。文献报道穿刺过程中酸胀不适或者疼痛发生率约65%90%。穿刺后的菌血症通常是无症状、自限性的。Irani等报道19%的患者不愿意进行无局部麻醉下的重复穿刺活检。横断面（左图）：前列腺基底部尿道正常人直立时，由于重力的作用，血液聚集在肢体较低的部位，头部和胸部的血液减少，静脉回流减少，使心室内的压力感受器负荷降低，向脑干中枢传入冲动减少，反射性地引起交感神经兴奋性增加和副交感神经活动减弱。有研究报道，发生该反射的患者血液中儿茶酚胺水平和心脏肾上腺素能神经的张力持续增加，导致心室处于相对排空的高收缩状态，进而过度刺激左心室下后壁的机械感受器，使得向脑干发出的迷走冲动突然增加，诱发与正常人相反的反射性心动过缓和外周血管扩张，导致严重的低血压和心动过缓，引起脑灌注不足、脑缺氧和晕厥。术者动作要轻柔快捷，避免过度牵拉。Hollabaugh等研究显示前列腺包膜及实质含有丰富的自主神经纤维,这些神经来源于精囊精囊精囊精囊顶顶顶顶端的盆腔神端的盆腔神端的盆腔神端的盆腔神经丛经丛经丛经丛与前列腺血与前列腺血与前列腺血与前列腺血管束伴行管束伴行管束伴行管束伴行,走行于前列腺后外前列腺后外前列腺后外前列腺后外侧侧侧侧包膜和包膜和包膜和包膜和Denonvillier Denonvillier 筋膜之筋膜之筋膜之筋膜之间间间间;而前列腺的前方和上侧方没有重要的神经出入。当穿刺针进入前列腺时即刺激前列腺包膜及实质内的感觉神经,从而产生酸胀不适甚至疼痛感。Hollabaugh RS Jr,Dmochowski RR,Kneib TG,et al.Preservationof the continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence.Urology,1998,51:960-967.19正常人直立时，由于重力的作用，血液聚集在肢体较低的部位，头部内脏疼痛有“疼痛累积效应”，即患者在体验了初始阶段的疼痛后,在随后同等程度的刺激时,会觉得更痛。Kaver 等证实了在前列腺穿刺活检中疼痛程度随穿刺针数的递增而加大。Kaver I,Mabjeesh NJ,Matzkin H.Randomized prospective study of periprostatic local anesthesia during transrectal ultrasound-guided prostate biopsy.Urology,2002,59:405-408.20内脏疼痛有“疼痛累积效应”，即患者在体验了初始阶段的疼痛后基于基于这这种神种神经经解剖，解剖，Nash1996年首次年首次报报道前列腺周道前列腺周围围神神经经阻滞麻醉（阻滞麻醉（periprostatic nerve blockage，PNB）进进行前列腺穿刺行前列腺穿刺镇镇痛。效果良好。痛。效果良好。Nash PA,Bruce JE,Indudhara R,et al.Transrectal ultrasound guided prostatic nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate.J Urol,1996,155:607-609.21基于这种神经解剖，Nash1996年首次报道前列腺周围神经阻前列腺周前列腺周围神神经阻滞麻醉阻滞麻醉-PNB22前列腺周围神经阻滞麻醉-PNB22PNB操作要点操作要点两侧前列腺-精囊连接部（即前列腺包膜、精囊和直肠壁之间的腔隙）各注入2%利多卡因溶液3ml。实际工作中发现，穿刺点接近尖部及尿道,其疼痛程度明显大于基底部穿刺。因此，尖部同时注入2%利多卡因4ml。23PNB操作要点两侧前列腺-精囊连接部（即前列腺包膜、精囊和直肛肛 周周 镇 痛痛齿齿状状线线以下的直以下的直肠肠神神经经支配来源于阴部神支配来源于阴部神经经的直的直肠肠下下分支分支.因此，需要用来另一种方法因此，需要用来另一种方法进进行肛周行肛周镇镇痛。痛。Kandirali 等人等人报报道在前列腺穿刺活道在前列腺穿刺活检检中，利多卡因中，利多卡因-丙卡因乳膏肛周麻醉能丙卡因乳膏肛周麻醉能产产生足生足够够好的好的镇镇痛效果。痛效果。Kandirali E,Ulukaradag E,Uysal B,Serin E,Semercioz A,Metin A.Is only perianal anesthesia with lidocaine-prilocaine cream sufficient to decrease the pain during transrectal ultrasound-guided prostate biopsy?A prospective randomized study.Urol Int ;82:262-5.24肛 周 镇 痛齿状线以下的直肠神经支配来源于阴部神经的直肠下 Autorino 等人对MEDLINE 2000年以来的前列腺穿刺活检镇痛方法进行了系统回顾分析。认为：1.在前列腺穿刺活检中，患者普遍存在紧张情绪，大多数患者会经历中-重度疼痛。2.文献明确提示麻醉和(或)镇痛能提高患者穿刺活检时的耐受性和舒适度。建议前列腺穿刺活检中应常规应用麻醉或镇痛方法。3.在多种麻醉、镇痛方法中，前列腺周围神经阻滞联用利多卡因-丙卡因乳膏安全可靠、易于操作、效果显著，可考虑作为目前前列腺穿刺活检麻醉、镇痛的金金标标准准。25 Autorino 等人对MEDLINE 2000年以识别精囊、精囊管、射精管正常超声表现。J Urol,1996,155:607-609.射精管呈低回声汇入前列腺Urology,2002,59:405-408.识别精囊、精囊管、射精管正常超声表现。识别精囊、精囊管、射精管正常超声表现。建议前列腺穿刺活检中应常规应用麻醉或镇痛方法。经直肠前列腺穿刺活检是获取前列腺组织最常用的手段。广泛应用于皮肤切口、胸腹部脏器吻合口的消毒及腹膜炎腹腔的冲洗，还应用于胃肠道手术前灌肠或大肠手术中清洗肠道，从而预防菌群移位和肠道感染，降低腹腔感染和吻合口瘘发生率。纵断面（右图）：“龙卷风”征（箭头）正常人直立时，由于重力的作用，血液聚集在肢体较低的部位，头部和胸部的血液减少，静脉回流减少，使心室内的压力感受器负荷降低，向脑干中枢传入冲动减少，反射性地引起交感神经兴奋性增加和副交感神经活动减弱。直肠肛门部也有迷走神经分布，当其受到牵拉、压迫、扩张刺激时可诱发该反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓。血管迷走神血管迷走神经反射（肛心反射）反射（肛心反射）26识别精囊、精囊管、射精管正常超声表现。直肠肛门部也有迷走神经患者突然出现头昏、黑朦、面色苍白、出冷汗，恶心，继而晕厥，意识丧失，血压急骤下降，脉搏常缓慢。查体无神经系统阳性体征。多在穿刺结束后，患者起立时发生。临床表床表现27患者突然出现头昏、黑朦、面色苍白、出冷汗，恶心，继而晕厥，意病理生理机制病理生理机制是患者自主神经系统的代偿性反射受到抑制，而不能对长时间的直立体位保持心血管的代偿反应。正常人直立时，由于重力的作用，血液聚集在肢体较低的部位，头部和胸部的血液减少，静脉回流减少，使心室内的压力感受器负荷降低，向脑干中枢传入冲动减少，反射性地引起交感神经兴奋性增加和副交感神经活动减弱。通常表现为心率加快，轻微减低收缩压和增加舒张压。28病理生理机制是患者自主神经系统的代偿性反射受到抑制，而不能对发生血管迷走神经反射的患者对长时间的直立体位不能不能维持代持代偿性的心血管反性的心血管反应。有研究报道，发生该反射的患者血液中儿儿茶酚胺水平和心茶酚胺水平和心脏肾上腺素能神上腺素能神经的的张力持力持续增加增加，导致心室处于相对排空的高收缩状态，进而过度刺激左心室下后壁的机械感受器，使得向脑干发出的迷走冲动突然增加，诱发与正常人相反的反射性心动过缓和外周血管扩张，导致严重的低血压和心动过缓，引起脑灌注不足、脑缺氧和晕厥。29发生血管迷走神经反射的患者对长时间的直立体位不能维持代偿性的充分的术前准备。高龄患者、有心前区疼痛及ECG改变者，肛心反射的发生概率高，术前请心血管医生会诊评估风险，纠正原发病。术前纠正水电解质平衡紊乱。术中注意监护心率、血压和ECG的变化。建立静脉通路。术者动作要轻柔快捷，避免过度牵拉。出现症状者立即平卧，吸氧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，滴注糖盐水500-1000ml，注射阿托品0.5-1.0mg。血压偏低时，多巴胺维持升压。精神高度紧张者，在操作时应进行必要的解释，取得配合，加强心理辅导工作。必要时予以镇静药物。应 对 措措 施施30充分的术前准备。高龄患者、有心前区疼痛及ECG改变者，肛心反排尿梗阻近来的研究表明，部分病人在行前列腺穿刺后出现了排尿困难症状，表现为穿刺后IPSS评分升高和/或尿流率下降。前列腺穿刺活检后因出血、水肿是导致排尿困难、尿潴留的主要因素。另外，穿刺引起的大量肉眼血尿也是引起尿潴留的原因，血块可堵塞尿道引起尿液引流不畅。31排尿梗阻近来的研究表明，部分病人在行前列腺穿刺后出现了排尿困Bozlu等研究了穿刺前应用-受体阻滞剂对排尿困难、尿潴留的预防作用。他们在穿刺前一天给予患者哈乐0.4mg，并持续应用至穿刺后30d。发现和对照组相比，前者排尿困难、尿潴留的发生率有显著的降低，两者相比差异有统计学意义。Bozlu M,Ulusoy E,Doruk E,et al.Voiding impairment after prostate biopsy:Does tamsulosin treatment before biopsy decrease this morbidity?Urology 2003;62(6):1050-105332Bozlu等研究了穿刺前应用-受体阻滞剂对排尿困难、尿潴留总 结33总 结33 前列腺穿刺活检是一种安全简便的诊断技术，但在实际应用中仍可能发生各种并发症。大部分并发症轻微，无需特殊处理，严重的并发症中以出血、感染比较常见，而使用细针穿刺和充分的肠道准备是降低发生率的有效手段。34 前列腺穿刺活检是一种安全简便的诊断技术，但在实际应用中仍可谢 谢35谢 谢35B超引导经直肠前列腺穿刺的并发症课件