恶性肿瘤合并肺栓塞临床实践-翟振国课件

恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症临床实践中需关注的几个具体问题临床实践中需关注的几个具体问题首首都都医医科科大大学学附附属属北北京京朝朝阳阳医医院院北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所北北京京市市呼呼吸吸和和肺肺循循环环重重点点实实验验室室翟振国翟振国恶性肿瘤合并肺栓塞相关的几个问题恶性肿瘤合并肺栓塞相关的几个问题n国内肺栓塞何其多发？国内肺栓塞何其多发？“多发而少见多发而少见”n恶性肿瘤是否为恶性肿瘤是否为VTEVTE的危险因素？的危险因素？nVTEVTE有那么可怕吗？治疗有特殊吗？有那么可怕吗？治疗有特殊吗？n低分子肝素能否提高肿瘤患者生存期？低分子肝素能否提高肿瘤患者生存期？n是不是说所有肿瘤都应该进行是不是说所有肿瘤都应该进行VTEVTE预防呢？预防呢？n哪些患者要进行常规预防，使用时间是多长？哪些患者要进行常规预防，使用时间是多长？n住院时间短，有必要带药吗？住院时间短，有必要带药吗？肺部阴影肺部阴影恶性肿瘤？恶性肿瘤？肺部阴影肺部阴影恶性肿瘤？恶性肿瘤？肺部阴影肺部阴影实为梗死实为梗死阴影来源阴影来源实为血栓实为血栓肿瘤患者经常会合并致死性肺栓塞肿瘤患者经常会合并致死性肺栓塞临床实践中应关注的几个问题临床实践中应关注的几个问题n恶性肿瘤合并肺栓塞如何治疗恶性肿瘤合并肺栓塞如何治疗n低分子肝素、华法林、新型抗凝药物低分子肝素、华法林、新型抗凝药物n恶性肿瘤患者合并肺栓塞如果存在特殊问题恶性肿瘤患者合并肺栓塞如果存在特殊问题n肝功异常、血小板减少、化疗、出血倾向肝功异常、血小板减少、化疗、出血倾向n恶性肿瘤患者是否常规进行恶性肿瘤患者是否常规进行VTEVTE预防预防n必要性、可行性、可操作性必要性、可行性、可操作性n恶性肿瘤患者进行恶性肿瘤患者进行VTEVTE预防如何操作预防如何操作n指征、时机、剂量、疗程指征、时机、剂量、疗程病例一病例一n女，女，5454岁，左下肢肿胀岁，左下肢肿胀1 1月月n超声检查提示超声检查提示“左下肢深静脉血栓形成左下肢深静脉血栓形成”，经，经“尿激酶溶尿激酶溶栓、丹参酮活血治疗栓、丹参酮活血治疗”后好转后好转n1 1周前无明显诱因出现喘憋、右侧胸闷、胸痛，痰中带血丝周前无明显诱因出现喘憋、右侧胸闷、胸痛，痰中带血丝n怀疑肺栓塞，给予止咳化痰药及华法林怀疑肺栓塞，给予止咳化痰药及华法林3.0mg3.0mg抗凝治疗。抗凝治疗。n8 8年前曾有外伤致肋骨骨折病史。年前曾有外伤致肋骨骨折病史。n对青霉素及麻醉类药物过敏。无其它特殊家族史。对青霉素及麻醉类药物过敏。无其它特殊家族史。.体格检查与辅助检查体格检查与辅助检查n右锁骨上可触及一质韧淋巴结，表面光滑，有压痛。右锁骨上可触及一质韧淋巴结，表面光滑，有压痛。n心肺查体：心肺查体：P2P2亢进亢进n左下肢水肿，右下肢未见水肿。左下肢水肿，右下肢未见水肿。n髌骨上缘髌骨上缘15cm15cm：左侧周径约：左侧周径约40cm40cm，右侧周径约，右侧周径约38cm38cm。n髌骨下缘髌骨下缘10cm10cm：左侧周径约：左侧周径约34cm34cm，右侧周径约，右侧周径约33cm33cm。nD-dimerD-dimer：899.95ng/ml899.95ng/ml。n肿瘤标志：肿瘤标志：CEA5.47ng/mlCEA5.47ng/ml，nINRINR监测：监测：INR1.83INR1.83-INR2.10INR2.10CTCT下肢静脉造影肺窗纵隔窗纵隔窗病理检查n支气管镜检查：支气管镜检查：n右上叶开口狭窄，粘膜病变。右上叶开口狭窄，粘膜病变。n支气管镜下炎症性改变。支气管镜下炎症性改变。n支气管刷片：支气管刷片：n异型细胞团，考虑腺癌。异型细胞团，考虑腺癌。n支气管粘膜活检标本：支气管粘膜活检标本：n右上叶开口低分化腺癌右上叶开口低分化腺癌n淋巴结淋巴结B B超：右侧颈部、超：右侧颈部、锁骨上多发淋巴结肿大。锁骨上多发淋巴结肿大。n淋巴结活检：淋巴结活检：n右锁骨上淋巴结转移右锁骨上淋巴结转移性肺腺癌，浸润周围性肺腺癌，浸润周围脂肪组织。脂肪组织。病理检查经验教训n肿瘤与肿瘤与VTEVTE关系密切关系密切n特发性特发性VTEVTE应注意恶性肿瘤应注意恶性肿瘤n部分恶性肿瘤的首发症状可能表现为血栓形成部分恶性肿瘤的首发症状可能表现为血栓形成n诊断诊断n查体问题查体问题n肿瘤标记物检测肿瘤标记物检测n抗凝问题抗凝问题n围手术期抗凝策略、围手术期抗凝策略、INRINR持续增加持续增加n长期抗凝问题长期抗凝问题病例二n男，男，7272岁岁n“间断胸闷间断胸闷4 4天，晕厥天，晕厥2 2次次”入院入院n胸闷、胸痛，后背疼痛，咳嗽，持续约半小时胸闷、胸痛，后背疼痛，咳嗽，持续约半小时n无诱因出现晕厥无诱因出现晕厥2 2次次n持续约持续约5 5分钟，面部及左眼眶摔伤，无大小便失禁，醒后意识清醒，就诊分钟，面部及左眼眶摔伤，无大小便失禁，醒后意识清醒，就诊当地医院，诊为当地医院，诊为“脑供血不足脑供血不足”n之后仍间断胸闷，当地医院行心脏彩超考虑之后仍间断胸闷，当地医院行心脏彩超考虑“肺栓塞肺栓塞”n急诊溶栓治疗后转入普通病房。急诊溶栓治疗后转入普通病房。辅助检查辅助检查n心脏彩超（心脏彩超（2011.11.82011.11.8）示：右心相对偏大，三尖瓣重度反）示：右心相对偏大，三尖瓣重度反流，肺动脉高压，左室舒张功能减低。流，肺动脉高压，左室舒张功能减低。n双下肢静脉超声（双下肢静脉超声（2011.11.112011.11.11）示：左侧腓静脉一支异常）示：左侧腓静脉一支异常所见，血栓不除外。所见，血栓不除外。nT:35.5T:35.5，HR72HR72次次/分，分，RR26RR26次次/分，分，BP110/70mmHgBP110/70mmHg，颜面口唇紫绀，颜面口唇紫绀，眼眶处瘀斑，眼眶处瘀斑，左下肢静脉曲张。其他查体左下肢静脉曲张。其他查体无特殊。无特殊。辅助检查辅助检查抗凝治疗后复查抗凝治疗后复查随访随访n20122012年年2 2月份开始出现消瘦，减轻月份开始出现消瘦，减轻1010斤斤n并伴有咳嗽、咯痰，心前区闷痛，再次就诊于我院。并伴有咳嗽、咯痰，心前区闷痛，再次就诊于我院。n查体后发现右下腹压痛，无包块，无反跳痛。查体后发现右下腹压痛，无包块，无反跳痛。nPET-CTPET-CT示：示：n盲肠管壁增厚，伴代谢增高，考虑盲肠癌，累及回盲部，盲肠旁两个肿盲肠管壁增厚，伴代谢增高，考虑盲肠癌，累及回盲部，盲肠旁两个肿大淋巴结，伴代谢增高，考虑淋巴结转移大淋巴结，伴代谢增高，考虑淋巴结转移n(2012.6.4)CEA45.95ng/mlSCC4.19NSE11.75ng/ml(2012.6.4)CEA45.95ng/mlSCC4.19NSE11.75ng/ml辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查病例三病例三n女，女，7676岁岁n活动后呼吸困难活动后呼吸困难1 1个月个月n2020天前开始发热，体温最高天前开始发热，体温最高3939，伴寒战、畏寒，伴寒战、畏寒，n急诊查急诊查CTNI0.554ng/mlCTNI0.554ng/ml，BNP1273pg/mlBNP1273pg/ml，n心脏彩超可见右肺动脉增宽心脏彩超可见右肺动脉增宽nCTCACTCA发现双侧肺动脉充盈缺损，收入呼吸科。发现双侧肺动脉充盈缺损，收入呼吸科。辅助检查治疗治疗n给予低分子肝素给予低分子肝素0.6ml0.6ml皮下注射皮下注射 一天两次一天两次n当日加用华法林抗凝当日加用华法林抗凝n出院后呼吸困难症状明显好转出院后呼吸困难症状明显好转n胃部不适，剑突下烧灼感，给予法莫替丁和惠加强保护胃胃部不适，剑突下烧灼感，给予法莫替丁和惠加强保护胃黏膜治疗黏膜治疗n于于20122012年年3 3月月1313日好转出院日好转出院随访随访n进食后饱胀感、恶心、呕吐无缓解，且逐渐出现消瘦、乏力。进食后饱胀感、恶心、呕吐无缓解，且逐渐出现消瘦、乏力。n半年前开始诉返酸、嗳气，服用保护胃黏膜药物治疗半年前开始诉返酸、嗳气，服用保护胃黏膜药物治疗n20122012年年4 4月月2727日日CEA3.54ng/ml(0-3.4)CEA3.54ng/ml(0-3.4)CA199130.9U/ml(0-39)CA199130.9U/ml(0-39)CA12535.63U/ml(0-35)CA12535.63U/ml(0-35)n行胃镜检查行胃镜检查胃镜幽门梗阻幽门梗阻 胃窦癌胃窦癌病理胃窦部低分化腺癌，浸透浆膜层，可见淋巴结转移胃窦部低分化腺癌，浸透浆膜层，可见淋巴结转移治疗n20122012年年4 4月月2626日入我院普外科日入我院普外科n将华法林改为低分子肝素将华法林改为低分子肝素0.6ml0.6ml一天两次一天两次n术前术前1212小时停用一次低分子肝素（速碧林）小时停用一次低分子肝素（速碧林）n胃癌远端切除术胃癌远端切除术n术后术后1212小时后加用低分子肝素（速碧林）小时后加用低分子肝素（速碧林）国内大多数医院肺栓塞诊断例数显著增加国内大多数医院肺栓塞诊断例数显著增加出现全新局面，产生巨大的社会与经济效益出现全新局面，产生巨大的社会与经济效益 9708年年60家医院肺栓塞住院病死率家医院肺栓塞住院病死率9708年年60家医院年肺栓塞住院病例数家医院年肺栓塞住院病例数 诊断病例数诊断病例数增加增加1030倍倍住院病死率住院病死率24%降至降至9%n ICUICU患者患者252252例例DVTDVT发生率为发生率为 27%27%n外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后DVTDVT达达60%60%n内科：脑血管病内科：脑血管病46%46%；COPDCOPD、重症肺炎、呼衰、重症肺炎、呼衰25%25%特定人群特定人群DVT流行病学数据调查流行病学数据调查nCOPDCOPD急性发作期急性发作期12001200例例DVTDVT发病率发病率9.7%9.7%n卧床、感染、机械通气、吸烟为卧床、感染、机械通气、吸烟为VTEVTE独立危险因素独立危险因素n卧床大于卧床大于3 3天、吸烟显著增加天、吸烟显著增加VTEVTE风险（风险（p0.001)p0.001)Front.Med.China 2010,4(1):2935；中华流行病学杂志中华流行病学杂志.2008,29:1034-1037Front.Med.China 2010,4(1):2935；Chin Med J 2010,123(12):1510-1514n 607607例老年内科住院患者例老年内科住院患者DVTDVT发生率发生率9.7%9.7%n 59.3%59.3%发生在发生在1 1周以内，周以内，75%75%发生在发生在2 2周以内周以内n 呼吸衰竭呼吸衰竭(16.4),(16.4),脑梗塞脑梗塞(15.6),(15.6),感染感染(14.3%)(14.3%)为常见危险因素为常见危险因素特定人群特定人群DVT流行病学数据调查流行病学数据调查n 900900例肺癌患者例肺癌患者VTEVTE治疗前发生率治疗前发生率11.5%11.5%nPTEPTE和和DVTDVT的发生率相似，治疗后的发生率相似，治疗后DVTDVT的发生率增加的发生率增加nVTEVTE发生危险因素及与治疗效果的关系尚需明确发生危险因素及与治疗效果的关系尚需明确Chin Med J.2011;124(3):335-340APSR 2011、2011呼吸年会呼吸年会我们的研究我们的研究15-20%的肺栓塞发生与恶性肿瘤相关的肺栓塞发生与恶性肿瘤相关我们的研究我们的研究其中肺癌和消化道肿瘤最为常见其中肺癌和消化道肿瘤最为常见我们的研究我们的研究恶性肿瘤合并肺栓塞生存期缩短恶性肿瘤合并肺栓塞生存期缩短低分子肝素抗凝可以延长恶性肿瘤患者的生存期低分子肝素抗凝可以延长恶性肿瘤患者的生存期肿瘤患者合并肺栓塞的临床识别n多为肺血栓栓塞症（多为肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolismPulmonaryThromboembolism）n区别于肺血管肿瘤（区别于肺血管肿瘤（PulmonaryNeoplasmPulmonaryNeoplasm）n区别于肿瘤栓塞（区别于肿瘤栓塞（TumorEmbolism)TumorEmbolism)急性肺血栓栓塞症n静脉系统或右心的血栓来源，阻塞肺动脉或其分支静脉系统或右心的血栓来源，阻塞肺动脉或其分支n右下叶基底段水平可见充盈缺损和轨道征（右下叶基底段水平可见充盈缺损和轨道征（PTEPTE）n盆腔扫描左侧髂总静脉可见充盈缺损（盆腔扫描左侧髂总静脉可见充盈缺损（DVTDVT）n以肺循环和呼吸功能障碍为其主要特征以肺循环和呼吸功能障碍为其主要特征肺动脉原发肿瘤n罕见，以原发性肺动脉肉瘤为主，远处转移少见，仅占罕见，以原发性肺动脉肉瘤为主，远处转移少见，仅占16%16%n受累部位：依次为肺受累部位：依次为肺A A主干、右肺主干、右肺A A、左肺、左肺A A、肺、肺A A瓣、右心室及流出道瓣、右心室及流出道n病理确诊为肉瘤病理确诊为肉瘤n4040岁女性，肺动脉占位岁女性，肺动脉占位肿瘤栓塞n30%30%的肿瘤患者并发，粟粒性肿瘤栓塞，可继发血栓形成的肿瘤患者并发，粟粒性肿瘤栓塞，可继发血栓形成n瘤细胞团和混以血液构成的瘤栓，可并发肺动脉高压，肺心病瘤细胞团和混以血液构成的瘤栓，可并发肺动脉高压，肺心病n肺梗死表现，肺内多发的小结节肺梗死表现，肺内多发的小结节肺小血管腔内可见瘤栓肺小血管腔内可见瘤栓周围有梗死肺组织周围有梗死肺组织肿瘤合并VTE预防的建议n肿瘤患者肿瘤患者n无无VTEVTE危险因素的患者，不建议常规预防血栓（危险因素的患者，不建议常规预防血栓（2B2B级）级）。n有有VTEVTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWHLMWH或或LDUHLDUH预防血栓（预防血栓（2B2B级）。级）。n对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规预防（对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规预防（2B2B级）级）。n所谓相关危险因素所谓相关危险因素n既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗n服用血管再生抑制剂及镇静剂服用血管再生抑制剂及镇静剂42Holbrook A.Chest,2012,141(2 Suppl):e152S-e184S.n所有肿瘤住院患者（卧床所有肿瘤住院患者（卧床 4 4天）天）n如无禁忌，应进行预防性抗凝，并应贯穿整个住院期间如无禁忌，应进行预防性抗凝，并应贯穿整个住院期间n有有VTEVTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素n麻醉时间麻醉时间2 2小时，晚期癌症，卧床小时，晚期癌症，卧床44天，年龄天，年龄6060岁岁n在开始血栓预防之前，应确认是否有抗凝禁忌：在开始血栓预防之前，应确认是否有抗凝禁忌：n完整病史和体检，完整病史和体检，n血细胞计数（血细胞计数（CBCCBC）和血小板计数）和血小板计数n凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT），活化部分凝血活酶时间（），活化部分凝血活酶时间（aPTTaPTT）n肾功能监测：肌酐清除率肾功能监测：肌酐清除率预防过程中的实际操作问题预防过程中的实际操作问题n肿瘤合并VTE治疗的建议nVTEVTE合并恶性肿瘤的患者合并恶性肿瘤的患者，推荐长期抗凝治疗推荐长期抗凝治疗n出血风险为低出血风险为低 中度（中度（1B1B级）级）n有高度出血风险（有高度出血风险（2B2B级）级）n长期抗凝长期抗凝建议应用建议应用LMWHLMWH（2B2B级）级）n无法应用无法应用LMWHLMWH治疗的患者治疗的患者n建议使用建议使用VKAVKAn新型抗凝药物的效果有待评价新型抗凝药物的效果有待评价（2B2B级）级）44Holbrook A.Chest,2012,141(2 Suppl):e152S-e184S.临床实践中应关注的几个问题n恶性肿瘤合并肺栓塞和深静脉血栓形成恶性肿瘤合并肺栓塞和深静脉血栓形成n低分子肝素应作为初始治疗首选方案低分子肝素应作为初始治疗首选方案n恶性肿瘤患者合并肺栓塞治疗应注意个体化恶性肿瘤患者合并肺栓塞治疗应注意个体化n肝功异常、血小板减少、化疗、出血倾向肝功异常、血小板减少、化疗、出血倾向n有必要对恶性肿瘤患者评估是否常规进行有必要对恶性肿瘤患者评估是否常规进行VTEVTE预防预防n恶性肿瘤患者进行恶性肿瘤患者进行VTEVTE预防应注意精细操作预防应注意精细操作n指征把握、时机选择、理想剂量、动态评估指征把握、时机选择、理想剂量、动态评估nVTEVTE防治应作为肿瘤患者综合治疗重要内容防治应作为肿瘤患者综合治疗重要内容