ACS患者他汀序贯治疗策略课件

患者的他汀序贯治疗策略患者的他汀序贯治疗策略 从循证证据到临床实践从循证证据到临床实践 患者的他汀序贯治疗策略 从循证证据到临床实践1中国冠脉介入治疗中国冠脉介入治疗20年成就斐然年成就斐然n更多患者获益更多患者获益n2008年我国完成介入手术年我国完成介入手术18.8万例，位居亚洲第一万例，位居亚洲第一n治疗更加规范治疗更加规范n经皮冠状动脉介入治疗指南（经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）发表）发表n加强开展的医疗机构资质及术者要求加强开展的医疗机构资质及术者要求n技术日益提高技术日益提高n 斑块消蚀技术斑块消蚀技术 冠脉支架置入冠脉支架置入n药物洗脱支架（）的广泛使用药物洗脱支架（）的广泛使用n的介入操作技术显著进步的介入操作技术显著进步中国冠脉介入治疗20年成就斐然更多患者获益2在提高介入治疗技术同时进一步提升理念在提高介入治疗技术同时进一步提升理念关注病变关注病变关注病人关注病人在提高介入治疗技术同时进一步提升理念关注病变关注病人3以患者为中心，探索介入患者规范管理模式以患者为中心，探索介入患者规范管理模式术前术前术中术中术后术后选择适宜的治疗方式选择适宜的治疗方式规范围手术期药物治疗规范围手术期药物治疗完善术后随访管理完善术后随访管理以患者为中心，探索介入患者规范管理模式术前术中术后选择适宜的4患者近期死亡风险高患者近期死亡风险高患者患者 30-天死亡率天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入后的天数进入后的天数累积死亡率累积死亡率(%)(%)8.0男性男性(1198)女性女性(546)E .J.2005;103:120-127.患者近期死亡风险高患者 30-天死亡率10.06.04.025患者需综合管理患者需综合管理1、急性期、急性期/围手术期用药的规范管理围手术期用药的规范管理他汀类药物他汀类药物抗血小板药物抗血小板药物血管扩张药物血管扩张药物2、长期二级预防、长期二级预防A 抗凝、抗血小板、抗心绞痛抗凝、抗血小板、抗心绞痛B 血压、血压、C 降脂、戒烟降脂、戒烟D 降糖、饮食控制降糖、饮食控制E 患者教育、体育锻炼患者教育、体育锻炼患者需综合管理1、急性期/围手术期用药的规范管理6阿托伐他汀针对人群研究不断深入阿托伐他汀针对人群研究不断深入2004200520062007:I20082009(2009)(2009)阿托伐他汀针对人群研究不断深入2004200520062007患者他汀干预策略患者他汀干预策略n早治疗，早获益！早治疗，早获益！n强化治疗，更多获益！强化治疗，更多获益！n术前强化，额外获益！术前强化，额外获益！n长期治疗，持续获益！长期治疗，持续获益！患者他汀干预策略早治疗，早获益！81,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后n：n 早期（入院早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比治天）强化他汀与常规治疗相比治疗在疗在16周即显著减少心血管事件周即显著减少心血管事件n I：n 早期（术前早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死梗死1,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后：9：阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件0.048阿托伐他汀80安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16累积事件发生率（）累积事件发生率（）曲线在曲线在1个月就分离个月就分离 .2001 4;285(13):1711-8.n发生后及术后短期（发生后及术后短期（30天）内他汀强化非常重要天）内他汀强化非常重要：阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件0.048阿托伐10 I：术前术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死 C .J 2004;25:1822-85的患者比例的患者比例5的患者比例的患者比例 他汀组他汀组 对照组对照组 他汀组他汀组 对照组对照组CK-MB5ULN的患者比例的患者比例cTnl5ULN的患者比例的患者比例 I：术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死 C .11早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势 ：患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。所有因住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗所有因住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗患者应尽早使用他汀患者应尽早使用他汀加拿大治疗质量监测指标制定小组：加拿大治疗质量监测指标制定小组：入院后入院后24小时内血脂检测结果已不是的患者他汀治疗的前提，小时内血脂检测结果已不是的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗.2004:110;227-39 21,2008;179(9)早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势 ：.200122,术前负荷量他汀，显著改善近期预后术前负荷量他汀，显著改善近期预后n 2,术前负荷量他汀，显著改善近期预后 13：术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响前瞻性、随机、双组、前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期冠状动脉内新病灶，择期未服用他汀未服用他汀心肌坏死标记物阴性心肌坏死标记物阴性（包括和）（包括和）术前术前24h阿托伐他汀阿托伐他汀 80（338名）名）术前术前24小时小时不服用阿托伐他汀不服用阿托伐他汀（330名）名）阿司匹林氯吡格雷(术前 300 负荷量)择期择期 术后术后6和和12 3X (围手术期心梗围手术期心梗)2009：术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响前瞻性、随机14 ：术前负荷量阿托伐他汀减少：术前负荷量阿托伐他汀减少：术前负荷量阿托伐他汀减少：术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生围手术期心梗的发生围手术期心梗的发生围手术期心梗的发生0246810121416p=0.014(=0.56;95%=0.35-0.89)%9.515.8 3患者的百分比患者的百分比 2009阿托伐他汀阿托伐他汀338安慰剂安慰剂330 3患者的百分比患者的百分比051015202530354026.639.1p 0.001(=0.56;95%=0.40-0.78)%阿托伐他汀阿托伐他汀338安慰剂安慰剂330：术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生02468115针对针对 专家述评专家述评 之前的之前的 研究显示早在他汀治疗的研究显示早在他汀治疗的14天曲线天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使患者早期获益。脂外作用使患者早期获益。研究中观察到的早期获益现在出现在了导研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室管室。临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和术前一晚就开始强化他汀治疗。患者一入院和术前一晚就开始强化他汀治疗。(s,)针对 专家述评 之前的 研究显示早在他汀治疗的16:术前应用他汀对接受的患者预后的影响术前应用他汀对接受的患者预后的影响入选患者入选患者(191)非段抬高的患者非段抬高的患者给予早期介入治疗（给予早期介入治疗（30天天)他汀他汀治疗的择期的稳定治疗的择期的稳定型心绞痛型心绞痛 或或 患者患者阿托伐他汀阿托伐他汀40 2009:长期他汀治疗的患者，术前负荷量阿托伐他汀的疗效造影前120 200930天时联合主要终点显著降低天时联合主要终点显著降低:长期他汀治疗的患者，术前负荷量阿托伐他汀可显著长期他汀治疗的患者，术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后改善患者预后0.045%200930天时联合主要终点显著降低:长期他汀治疗的21012多因素分析显示：多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使术后术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低天主要心脏事件降低48%40%受体阻断剂受体阻断剂345 1.8(0.72-4.6)2.1(0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)负荷量阿托伐他汀负荷量阿托伐他汀*0.52(0.20-0.82)多个支架多个支架2.4(1.1-5.4)*0.041 2009012多因素分析显示：40%受体阻断剂345 1.8 22012 40%受体阻断剂受体阻断剂345 2.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)负荷量阿托伐他汀负荷量阿托伐他汀*0.17(0.10-0.81)多个支架多个支架1.8(0.48-7.0)*0.026多因素分析显示：多因素分析显示：患者术后患者术后30天主要心脏事件降低天主要心脏事件降低82%2009012 40%受体阻断剂345 2.2(0.37-1323针对专家述评针对专家述评 “无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀应该与阿司匹林和氯吡格证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀应该与阿司匹林和氯吡格雷一样，成为首先考虑使用的药物。雷一样，成为首先考虑使用的药物。我相信他汀正成为非常上游的治疗我相信他汀正成为非常上游的治疗”(,)针对专家述评 “无论他汀获益的机制如何，这一结24术前阿托伐他汀强化治疗，显著改善患者预后术前阿托伐他汀强化治疗，显著改善患者预后既往未服用他汀既往未服用他汀急诊急诊立普妥立普妥术前术前12小时小时 80+术前术前2小时小时 40既往他汀治疗既往他汀治疗择期择期 G,.J 2007;49:12728.2009 患者无论既往是否服用他汀，无论急诊还是择期，术前阿患者无论既往是否服用他汀，无论急诊还是择期，术前阿托伐他汀强化治疗均可显著改善患者预后托伐他汀强化治疗均可显著改善患者预后术前阿托伐他汀强化治疗，显著改善患者预后既往未服用他汀急诊立253 3 长期强化他汀治疗，显著改善远期预后长期强化他汀治疗，显著改善远期预后n 3 长期强化他汀治疗，显著改善远期预后26 ：后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？住院住院10天内患者（天内患者（4162），），24022因子随机化因子随机化 4000普伐他汀每日40立普妥每日80155天后随访调查天后随访调查加替沙星400天10天/月 加替沙星400天10天/月安慰剂 安慰剂标准治疗标准治疗第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点 .N J 2004;350：后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？住院10天内患者（27:阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%.N J 2004;3500死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数16P=0.005立普妥80mg 降至降至62 mg/dL 普伐他汀40mg 降至降至95mg/dL 曲线很早就分离，曲线很早就分离，3个月个月P=0.03并且获益持续到研究结束并且获益持续到研究结束:阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%.N 28研究设计：专门针对患者研究设计：专门针对患者随访随访4.8年年随机分组随机分组立普妥立普妥 80天天辛伐他汀辛伐他汀 20-40天天n研究研究8,888名患者中的名患者中的999名患者名患者n随机分组前随机分组前2个月内发生过心肌个月内发生过心肌梗死的患者梗死的患者患者群患者群主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）卒中和血管重建）亚组分析：亚组分析：长期他汀强化治疗能否使患者获益长期他汀强化治疗能否使患者获益研究设计：专门针对患者随访4.8年随机分组立普妥 80天辛29：他汀强化治疗：他汀强化治疗5年，显著降低患者死亡和主年，显著降低患者死亡和主要心血管事件要心血管事件立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）01234510203040506018%0.040死亡和主要心血管事件（）死亡和主要心血管事件（）：他汀强化治疗5年，显著降低患者死亡和主要心血管事件立普妥辛30患者应坚持长期强化他汀治疗患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80日）日），我认为阿托伐他汀，我认为阿托伐他汀40日已经是强化的他汀治疗日已经是强化的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，事件发生后这由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，事件发生后这种他汀强化治疗应坚持种他汀强化治疗应坚持2年年”教授，主要研究者教授，主要研究者 ,2005;377-380.患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用最大剂量的他汀31患者他汀序贯治疗策略建议患者他汀序贯治疗策略建议术前术前2小时他汀强化小时他汀强化阿托伐他汀阿托伐他汀 40日日PCI 治疗者治疗者术后维持他汀治疗术后维持他汀治疗阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE药物治疗者药物治疗者患者入院立即启动他汀患者入院立即启动他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80日（一次）日（一次）维持他汀强化治疗维持他汀强化治疗阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日MRICALPROVE IT出院带药出院带药前前1个月阿托伐他汀个月阿托伐他汀40mg/日日之后阿托伐他汀之后阿托伐他汀 20mg/日长期维持日长期维持ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE PROVE-IT患者他汀序贯治疗策略建议术前2小时他汀强化PCI 治疗者术后321.依据患者他汀序贯治疗策略建议，围手术期及依据患者他汀序贯治疗策略建议，围手术期及术后患者如何使用立普妥？术后患者如何使用立普妥？2.A.入院：立普妥入院：立普妥80 术前术前2小时：立普妥小时：立普妥40日日 术后：立普妥术后：立普妥40日日出院带药：立普妥出院带药：立普妥40日维持日维持1个月个月3.B.入院：立普妥入院：立普妥80 术前术前2小时：立普妥小时：立普妥40日日 术后：维持立普妥术后：维持立普妥40日日出院带药：立普出院带药：立普妥妥40日日1个月个月长期维持（二级预防）：立普妥长期维持（二级预防）：立普妥20日日依据患者他汀序贯治疗策略建议，围手术期及术后患者如何使用立普331.依据患者他汀序贯治疗策略建议，围手术期及依据患者他汀序贯治疗策略建议，围手术期及术后患者如何使用立普妥？术后患者如何使用立普妥？2.正确答案：正确答案：3.B.入院：立普妥入院：立普妥80 术前术前2小时：立普妥小时：立普妥40日日 术后：维持立普妥术后：维持立普妥40日日出院带药：立普出院带药：立普妥妥40日日1个月个月长期维持：立普妥长期维持：立普妥20日日依据患者他汀序贯治疗策略建议，围手术期及术后患者如何使用立普342.因他汀在和围手术期丰富的证据，您是否因他汀在和围手术期丰富的证据，您是否赞同他汀在围手术期使用的时机应与阿司赞同他汀在围手术期使用的时机应与阿司匹林与氯吡格雷相同，即他汀应与阿司匹匹林与氯吡格雷相同，即他汀应与阿司匹林与氯吡格雷同时使用，并尽早使用？林与氯吡格雷同时使用，并尽早使用？A.同意同意 B.不同意不同意2.因他汀在和围手术期丰富的证据，您是否赞同他汀在围手35 n长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长期使用前实际情况看，长期使用80或或40阿托伐他汀存在阿托伐他汀存在困难。困难。n综合我国国情和患者实际情况，提倡围手术期内综合我国国情和患者实际情况，提倡围手术期内强化他汀治疗，二级预防需长期维持他汀治疗，强化他汀治疗，二级预防需长期维持他汀治疗，确保长期血脂达标，稳定或逆转斑块。确保长期血脂达标，稳定或逆转斑块。患者应该如何坚持长期他汀治疗？患者应该如何坚持长期他汀治疗？长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长362008 指南强调：指南强调：所有患者均应在出院时处方他汀所有患者均应在出院时处方他汀虽然目前的指南推荐所有患者均应在入院虽然目前的指南推荐所有患者均应在入院24小时检测血脂小时检测血脂但这些指南又同时推荐，无论基线水平，但这些指南又同时推荐，无论基线水平，均应给予他汀治疗均应给予他汀治疗所有患者均应在出院时处方他汀所有患者均应在出院时处方他汀,2008;1182008 指南强调：所有患者均应在出院时处方他汀虽然目前37总结总结nACS患者患者30天内心脏事件和死亡发生率高天内心脏事件和死亡发生率高nACS患者患者PCI围手术期积极使用他汀围手术期积极使用他汀可显著可显著改善患者预后改善患者预后n患者出院后，患者出院后，维持长期他汀治疗维持长期他汀治疗（二级预防），如同使用阿（二级预防），如同使用阿斯匹林或氯吡格雷一样斯匹林或氯吡格雷一样nACS患者他汀序贯治疗策略是患者他汀序贯治疗策略是循证证据与具体临床实践相结循证证据与具体临床实践相结 合的体现，不仅为合的体现，不仅为PCI手术保驾护航，而且可显著改善手术保驾护航，而且可显著改善ACS患患 者的长期预后者的长期预后总结ACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高38