患者知情同意及告知培训培训课件

l病人权利 医师义务l医师的法定义务：n n医师的注意义务医师的注意义务n n医师的说明义务医师的说明义务n n医师的守密义务医师的守密义务n n其他义务：其他义务：l l亲自诊察义务、法定急救义务、病历制作义务、亲自诊察义务、法定急救义务、病历制作义务、传染病通报义务、诊断书开立义务、等传染病通报义务、诊断书开立义务、等病人权利病人权利 vs.医师义务医师义务6/19/20241患者知情同意及告知培训医疗伤害医疗伤害医疗伤害医疗伤害故意、过失故意、过失故意、过失故意、过失无故意或过失无故意或过失无故意或过失无故意或过失可预期可预期可预期可预期不可预期不可预期不可预期不可预期并发症并发症并发症并发症副作用副作用副作用副作用并发症并发症并发症并发症副作用副作用副作用副作用知情同意知情同意知情同意知情同意无过失责任无过失责任无过失责任无过失责任刑事、民事责任刑事、民事责任刑事、民事责任刑事、民事责任医疗伤害医疗伤害6/19/20242患者知情同意及告知培训案例一案例一l案例：案例：n n一位一位5656岁男性患岁男性患者者罹肺结核，于胸腔科门诊治疗一段时间罹肺结核，于胸腔科门诊治疗一段时间后，发烧仍然持续，胸腔科医师由于怀疑患后，发烧仍然持续，胸腔科医师由于怀疑患者者是否同时罹是否同时罹患患AIDSAIDS，因此抽血检查，发现患，因此抽血检查，发现患者者罹患罹患AIDSAIDS。n n检查结果出来后，胸腔科医师还没有机会告诉患检查结果出来后，胸腔科医师还没有机会告诉患者者该检查该检查结果，患结果，患者者又因为发烧来到急诊部。急诊部医师基于好意，又因为发烧来到急诊部。急诊部医师基于好意，在发现患在发现患者者罹患罹患AIDSAIDS后，便将患后，便将患者者罹患罹患AIDSAIDS的情况，告的情况，告知其太太。知其太太。6/19/20243患者知情同意及告知培训争点一争点一l患者是否有权隐瞒其AIDS病情？1.1.是是：基基于患于患者者自自主权主权，患，患者者有有权可以拒绝告知权可以拒绝告知2.2.否否：基于医疗行为安全的考量基于医疗行为安全的考量，患，患者者有有义务要义务要告知医护人员其病情告知医护人员其病情6/19/20244患者知情同意及告知培训争点二争点二l医师高度怀疑患者可能罹患AIDS时，是否可以在未征求患者同意前，为其检验AIDS？1.1.是是：基于医疗裁量权，医师有权利基于医疗需要，基于医疗裁量权，医师有权利基于医疗需要，为患为患者者检检测测AIDSAIDS感染状况感染状况2.2.否否：基基于患于患者者自自主权，在未征主权，在未征求患求患者者同同意前，医意前，医师无权师无权为患为患者者检检测测AIDSAIDS6/19/20245患者知情同意及告知培训争点三争点三l胸腔科医师得知患者罹患AIDS后，是否有义务告知患者？1.1.是是：基基于患于患者者自自主权与医师的告知义务，医师主权与医师的告知义务，医师应告应告知患知患者者2.2.否否：基基于患于患者者的的最佳利益考量，如果告最佳利益考量，如果告知患知患者者后后，可能导，可能导致患致患者者拒拒绝接受治疗，医师未必要绝接受治疗，医师未必要告告知患知患者者6/19/20246患者知情同意及告知培训争点四争点四l急诊部医师得知患者罹患AIDS后，是否有义务告知患者？1.1.是是：基基于患于患者者自自主权与医师的告知义务，医师主权与医师的告知义务，医师应告应告知患知患者者2.2.否否：如果如果该患该患者者到到急诊部求诊的病情，与罹患急诊部求诊的病情，与罹患AIDSAIDS与否无关时，急诊部医师无告知义务与否无关时，急诊部医师无告知义务6/19/20247患者知情同意及告知培训争点五争点五l医师将患者罹患AIDS的情况告知其配偶，其行为是否妥当？1.1.是是：基于保基于保护患护患者者配配偶、防止偶、防止AIDSAIDS传播的考量，传播的考量，医师应该告知其配偶，其配偶有权知道。医师应该告知其配偶，其配偶有权知道。2.2.否否：是否罹患是否罹患AIDSAIDS，为患为患者者的的权利，只权利，只有患有患者者有有权利决定是否让其配偶得知。权利决定是否让其配偶得知。6/19/20248患者知情同意及告知培训知情同意知情同意知情同意知情同意6/19/20249患者知情同意及告知培训医学伦理四原则的顺位医学伦理四原则的顺位医学伦理四原则的顺位医学伦理四原则的顺位 Non-maleficenceNon-maleficence(do no harm)(do no harm)(不伤害不伤害)Respect for Respect for autonomyautonomy(尊重自主尊重自主)BeneficenceBeneficence(行善行善)JusticeJustice(公平正义公平正义)ll患者自患者自患者自患者自患者自患者自主权、隐私权主权、隐私权主权、隐私权主权、隐私权主权、隐私权主权、隐私权ll知情同意知情同意知情同意知情同意知情同意知情同意ll患者代患者代患者代患者代患者代患者代理权理权理权理权理权理权6/19/202410患者知情同意及告知培训病患同意权病患同意权lInformed Consent 说明后同意n nInformed Informed 患患者者接受医疗信息之说明接受医疗信息之说明n nConsent Consent 同意或承诺同意或承诺n n基于基于患患者者自主权、人性尊严自主权、人性尊严lInformed consent=informed+consent?n n医师告知的内容、范围、形式？医师告知的内容、范围、形式？n n患患者者同意的确实性？真实性？同意的确实性？真实性？l l医师告知医师告知患患者者需要手术，需要手术，患患者者签了手术同意书签了手术同意书6/19/202411患者知情同意及告知培训美国的发展美国的发展l二十世纪初：n n医疗行为必须得到医疗行为必须得到患患者者同意，否则构成对身体同意，否则构成对身体的不法接触的不法接触 (assault and battery)(assault and battery)，应负损害赔，应负损害赔偿责任。偿责任。n n即使未对身体造成具体损害，也可以因为对于人即使未对身体造成具体损害，也可以因为对于人格尊严格尊严(human dignity)(human dignity)造成伤害，而应负损害赔偿造成伤害，而应负损害赔偿责任。责任。确立告知同意原则确立告知同意原则6/19/202412患者知情同意及告知培训美国的发展美国的发展l1957 Salgo案、1960 Natanson案：n n在在患患者者同意之前，医师有说明义务同意之前，医师有说明义务n n未征求未征求患患者者同意：同意：assault and batteryassault and batteryn n患患者者同意，但医师未尽说明义务：同意，但医师未尽说明义务：negligencenegligence6/19/202413患者知情同意及告知培训知情同意知情同意lInformed Consent Informed Consent 成立的三个要素：成立的三个要素：n n告知告知告知告知：医师以：医师以患患者者可以理解的方式，提供充分医疗信息可以理解的方式，提供充分医疗信息n n能力能力能力能力：患患者者具有足够的理解与判断能力具有足够的理解与判断能力n n自愿自愿自愿自愿：患患者者不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定。发性的做成意思决定。医师应该站在协助者的角度，提供充分的医疗信息，让医师应该站在协助者的角度，提供充分的医疗信息，让患患者者与医师一起来做医疗决定，医师与与医师一起来做医疗决定，医师与患患者者之间为一种伙伴之间为一种伙伴关系，但最终的医疗决定应该由关系，但最终的医疗决定应该由患患者者来做成来做成l说明义务说明义务 vs.vs.医疗裁量医疗裁量6/19/202414患者知情同意及告知培训知情同意的法律观点知情同意的法律观点l未得患者同意的医疗行为：n n医疗行为对于医疗行为对于患患者者的身体结构、生理功能、心理的身体结构、生理功能、心理状态、精神情况、等，产生一定的影响状态、精神情况、等，产生一定的影响n n未得患者的同意：未得患者的同意：l l刑法上，医疗行为无法阻却违法刑法上，医疗行为无法阻却违法l l民法上，医疗行为将构成侵权行为民法上，医疗行为将构成侵权行为6/19/202415患者知情同意及告知培训知情同意的刑法观点知情同意的刑法观点l患者同意，阻却违法：n n犯罪成立要件：犯罪成立要件：l l构成要件该当构成要件该当 是否合于法定构成要件是否合于法定构成要件l l违法性违法性 是否有阻却违法事由是否有阻却违法事由l l有责性有责性 罪责判断罪责判断 (责任能力、罪责型态、不法意识责任能力、罪责型态、不法意识)6/19/202416患者知情同意及告知培训知情同意的民法观点知情同意的民法观点l患者未同意，医疗行为构成不法行为：n n民法第一八四条：民法第一八四条：l l因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。亦同。l l违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。任。但能证明其行为无过失者，不在此限。6/19/202417患者知情同意及告知培训患患者的者的同意权同意权l同意权：同意权：n n患患者者的同意权，属于处分行为的同意权，属于处分行为n n为处分之行为人，必须有处分权为处分之行为人，必须有处分权l有效的同意：有效的同意：n n个别同意个别同意n n事前而持续之同意事前而持续之同意n n有效同意有效同意n n书面同意书面同意n n未附条件之同意未附条件之同意n n推定同意推定同意6/19/202418患者知情同意及告知培训个别同意个别同意l患者之同意，限于个别医疗行为：n n法益之处分行为，应该依个别情况分别为之，不法益之处分行为，应该依个别情况分别为之，不可概括处分。可概括处分。l l医师你就帮我开刀吧，要怎么开、怎么刮我都相信你！医师你就帮我开刀吧，要怎么开、怎么刮我都相信你！n n患患者者同意医师为其进行某特定医疗行为，应仅限同意医师为其进行某特定医疗行为，应仅限于该医疗行为，医师不可以逾越。于该医疗行为，医师不可以逾越。n n例外：当开刀进行中，如果医师认为开刀结果与例外：当开刀进行中，如果医师认为开刀结果与当初临床诊断有所差别，应该当机立断，依照新当初临床诊断有所差别，应该当机立断，依照新的发现而开刀。的发现而开刀。6/19/202419患者知情同意及告知培训事前而持续之同意事前而持续之同意l事前同意：n n患患者者的同意，应该在医疗行为尚未进行前为之的同意，应该在医疗行为尚未进行前为之l l刑法上：只有事前同意可以阻却违法刑法上：只有事前同意可以阻却违法l l民法上：可以事后承认，而溯及既往民法上：可以事后承认，而溯及既往(民法民法115115)l持续同意：n n在医疗行为进行前，该同意必须持续存在；如果在医疗行为进行前，该同意必须持续存在；如果患患者者已经撤回或该同意具有无效原因而不发生同已经撤回或该同意具有无效原因而不发生同意的效力，该同意失效。意的效力，该同意失效。6/19/202420患者知情同意及告知培训有效同意有效同意l有效同意的前提：n n明确性明确性：l l患患者者所为的同意必须明确所为的同意必须明确l l不明确的同意，无效。不明确的同意，无效。n n真挚性真挚性：l l如果如果患患者者的同意出于虚伪，而医师也知道其同意的同意出于虚伪，而医师也知道其同意为虚伪，该同意无效为虚伪，该同意无效n n自愿性自愿性：l l患患者者不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定自发性的做成意思决定6/19/202421患者知情同意及告知培训书面同意书面同意l同意的形式：n n同意为意思表示同意为意思表示n n原则上：意思表示不拘形式，口头或书面皆可原则上：意思表示不拘形式，口头或书面皆可l书面同意：法律规定n n医疗法医疗法 63 63：手术手术或或麻醉麻醉同意书之签具同意书之签具n n医疗法医疗法 64 64：侵入性检查或治疗侵入性检查或治疗同意书之签具同意书之签具n n医疗法医疗法 79 79：人体试验人体试验同意书之签具同意书之签具6/19/202422患者知情同意及告知培训未附条件之同意未附条件之同意l同意的明确性原则：n n同意必须明确同意必须明确n n附条件的同意，条件是否成就仍未知附条件的同意，条件是否成就仍未知 不明确不明确l l明天如果我儿子从美国回来了，我就愿意开刀明天如果我儿子从美国回来了，我就愿意开刀l附有效期限的同意：有效n n限制同意的期限，可保障病患的法益限制同意的期限，可保障病患的法益 有效有效l l病患要求一定要在农历七月以前开刀病患要求一定要在农历七月以前开刀6/19/202423患者知情同意及告知培训推定同意推定同意l前提：n n依推定同意所为之医疗行为，必须有利于依推定同意所为之医疗行为，必须有利于患患者者n n紧急状态下，无紧急状态下，无法事前获得法事前获得患患者者或其法定代理或其法定代理人、配偶、亲属、或其它关系人之同意人、配偶、亲属、或其它关系人之同意6/19/202424患者知情同意及告知培训同意之逾越同意之逾越l同意的范围：n n同意必须明确、个别同意必须明确、个别n n同意的范围不得逾越，医师只能在同意的范围不得逾越，医师只能在患患者者的同意的同意范围内进行医疗行为范围内进行医疗行为l疑点：n n糖尿病糖尿病患患者者下肢感染，需要截肢以保全性命，下肢感染，需要截肢以保全性命，患者却坚持只进行清疮手术。医师在手术进行患者却坚持只进行清疮手术。医师在手术进行之中，为了之中，为了患患者者利益，逾越其同意而进行截肢利益，逾越其同意而进行截肢6/19/202425患者知情同意及告知培训病患自主权病患自主权6/19/202426患者知情同意及告知培训父权主义父权主义 vs.病患自主权病患自主权l父权主义：患者最佳利益n nBeneficenceBeneficencen n基于医疗的专业考量，医师为基于医疗的专业考量，医师为患者患者做出最符合病做出最符合病患利益的医疗决定患利益的医疗决定l患者自主权：n nAutonomyAutonomyn n尊重尊重患者患者的自我决定权，医师应该将患者的病情的自我决定权，医师应该将患者的病情告知患者后，由患者自己做医疗决定告知患者后，由患者自己做医疗决定6/19/202427患者知情同意及告知培训患者最佳利益患者最佳利益 vs.患者自主权患者自主权l拒绝治疗的患者？n n耶和华见证会教派信徒，拒绝输血耶和华见证会教派信徒，拒绝输血n n三太子交代不可开刀，否则后果凄惨三太子交代不可开刀，否则后果凄惨l对于希望自杀或积极安乐死的患者？n n医师是否可以协助自杀？协助积极安乐死？医师是否可以协助自杀？协助积极安乐死？6/19/202428患者知情同意及告知培训被害人同意被害人同意l权利处分之自由n n法律原则上允许权利拥有人可以自由处分其自身法律原则上允许权利拥有人可以自由处分其自身权利。权利。n n当权利人同意或承诺他人代为处分其权利，自为当权利人同意或承诺他人代为处分其权利，自为法律所允许。法律所允许。得被害人同意之侵害行为，应可阻却违法得被害人同意之侵害行为，应可阻却违法生命、身体法益，是否也适用同样法理？生命、身体法益，是否也适用同样法理？6/19/202429患者知情同意及告知培训医师的告知义务医师的告知义务医师法 12-1：医师的告知义务n n医师诊治医师诊治患者患者时，应向时，应向患者患者或其家属告知其或其家属告知其病情病情、治疗治疗方针、方针、处置处置、用药用药 、预后预后情形及情形及可能之不良反可能之不良反应应。6/19/202430患者知情同意及告知培训医师的告知义务医师的告知义务医师法 14：交付药剂之告知义务n n医师对于诊治之病医师对于诊治之病患者患者交付药剂时，应于容器交付药剂时，应于容器或包装上载明或包装上载明患者患者姓名、性别、姓名、性别、药名、剂量、药名、剂量、数量、用法数量、用法、执业医疗机构名称与地点及交付、执业医疗机构名称与地点及交付年、月、日年、月、日 。6/19/202431患者知情同意及告知培训医疗机构的告知义务医疗机构的告知义务医疗法 63：手术或麻醉同意书之签具n n医疗机构实施手术，应向医疗机构实施手术，应向患者患者或其法定代理人、或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。急者，不在此限。n n前项同意书之签具，前项同意书之签具，患者患者为未成年人或无法亲自为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。人签具。n n第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关管机关决决定。定。6/19/202432患者知情同意及告知培训医疗机构的告知义务医疗机构的告知义务医疗法 64：侵入性检查或治疗同意书之签具n n医疗机构实施中央主管机关规定之侵入性检查或医疗机构实施中央主管机关规定之侵入性检查或治疗，应向治疗，应向患者患者或其法定代理人、配偶、亲属或或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明，并经其同意，签具同意书后，始得关系人说明，并经其同意，签具同意书后，始得为之。但情况紧急者，不在此限。为之。但情况紧急者，不在此限。n n前项同意书之签具，前项同意书之签具，患者患者为未成年人或无法亲自为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。人签具。6/19/202433患者知情同意及告知培训医疗机构的告知义务医疗机构的告知义务医疗法 65：病理检查结果之告知义务n n医疗机构对采取之组织检体或手术切取之器官，医疗机构对采取之组织检体或手术切取之器官，应送请病理检查，并将结果告知应送请病理检查，并将结果告知患者患者或其法定代或其法定代理人、配偶、亲属或关系人。理人、配偶、亲属或关系人。n n医疗机构对于前项之组织检体或手术切取之器官，医疗机构对于前项之组织检体或手术切取之器官，应就临床及病理诊断之结果，作成分析、检讨及应就临床及病理诊断之结果，作成分析、检讨及评估。评估。6/19/202434患者知情同意及告知培训医疗机构的告知义务医疗机构的告知义务医疗法 66：药剂交付之告知义务n n医院、诊所对于诊治之医院、诊所对于诊治之患者患者交付药剂时，应于容交付药剂时，应于容器或包装上载明器或包装上载明患者患者姓名、性别、姓名、性别、药名、剂量、药名、剂量、数量、用法数量、用法、医疗机构名称与地点及交付年、月、医疗机构名称与地点及交付年、月、日。日。6/19/202435患者知情同意及告知培训医疗机构的告知义务医疗机构的告知义务医疗法 79：人体试验之告知义务n n医疗机构施行人体试验时，应善尽医疗上必要之医疗机构施行人体试验时，应善尽医疗上必要之注意，并应先取得接受试注意，并应先取得接受试 验者之书面同意；受试验者之书面同意；受试验者为无行为能力或限制行为能力人，应得其法验者为无行为能力或限制行为能力人，应得其法定代理人之同意。定代理人之同意。n n前项书面，医疗机构应记载下列事项，并于接受前项书面，医疗机构应记载下列事项，并于接受试验者同意前先行告知：试验者同意前先行告知：(同施行细则同施行细则 52 52)一、试验目的及方法。一、试验目的及方法。二、可能产生之副作用及危险。二、可能产生之副作用及危险。三、预期试验效果。三、预期试验效果。四、其他可能之治疗方式及说明。四、其他可能之治疗方式及说明。五、接受试验者得随时撤回同意。五、接受试验者得随时撤回同意。6/19/202436患者知情同意及告知培训医疗机构的告知义务医疗机构的告知义务医疗法 81：诊治患者时之告知义务n n医疗机构诊治医疗机构诊治患者患者时，应向时，应向患者患者或其法定代理人、或其法定代理人、配偶、亲属或关系人告知其配偶、亲属或关系人告知其病情病情、治疗方针治疗方针、处处置置、用药用药、预后预后情形及情形及可能之不良反应可能之不良反应。6/19/202437患者知情同意及告知培训告知义务的内容告知义务的内容l医师与医疗机构应尽的告知义务内容：n n诊断诊断：病情：病情n n治疗治疗：治疗方针、处置、用药：治疗方针、处置、用药n n预后预后：预后情形、可能之不良反应：预后情形、可能之不良反应n n替代选择替代选择：其它可供选择的治疗方式，及其优劣：其它可供选择的治疗方式，及其优劣n n不治疗的风险不治疗的风险：患者患者拒绝治疗时，医师应该对于拒绝治疗时，医师应该对于不治疗的风险加以说明不治疗的风险加以说明6/19/202438患者知情同意及告知培训告知义务的范围告知义务的范围l是否与医疗决定相关者，才有必要告知？n n医师告知义务的法理基础来自于知情同意医师告知义务的法理基础来自于知情同意n n告知义务的目的在于帮助告知义务的目的在于帮助患者患者有充分的医疗信息有充分的医疗信息来做医疗决定来做医疗决定l医师的告知，应为主动告知？被动告知？n n患者患者是否应该主动针对其进行医疗决定所需要的是否应该主动针对其进行医疗决定所需要的医疗信息而主动提出询问，医师才有说明义务？医疗信息而主动提出询问，医师才有说明义务？6/19/202439患者知情同意及告知培训告知义务的判断标准告知义务的判断标准l医师告知义务的判断标准？n n如何判断医师的告知是否充分？如何判断医师的告知是否充分？n n判断基础：判断基础：l l知情同意知情同意l l让让患者患者获得充分而正确的医疗信息，从而对获得充分而正确的医疗信息，从而对自身的医疗行为做决定自身的医疗行为做决定6/19/202440患者知情同意及告知培训告知义务的范围告知义务的范围l合理医师标准说：n n尊重医界专业，由医界的专业来做决定尊重医界专业，由医界的专业来做决定n n依照依照医界惯例医界惯例，一般医师所为的合理说明范围，一般医师所为的合理说明范围n n医师裁量权医师裁量权n n批评：批评：l l是否有所谓医界惯例存在是否有所谓医界惯例存在l l如何判断医师说明是否达到符合医界惯例之合理标准？如何判断医师说明是否达到符合医界惯例之合理标准？l l患者患者自主权未受到充分的尊重自主权未受到充分的尊重6/19/202441患者知情同意及告知培训告知义务的范围告知义务的范围l合理患者标准说：n nCanterbury v.Spence,464 F.2d 772(1972)Canterbury v.Spence,464 F.2d 772(1972)l l未必有医界的惯行存在未必有医界的惯行存在l l所有影响所有影响患者患者医疗决定的医疗信息，都应该提供给医疗决定的医疗信息，都应该提供给患者患者做参考，并不能由医师来加以认定。做参考，并不能由医师来加以认定。l l重点：不在于什么为重点：不在于什么为患者患者所特别想知悉，而在于什么为所特别想知悉，而在于什么为合理的患者所想要知道合理的患者所想要知道。n n批评：批评：l l使医师无所适从使医师无所适从l l法院不应该由事后病患所发生的不幸，来推断当初医师法院不应该由事后病患所发生的不幸，来推断当初医师为何没有加以说明为何没有加以说明6/19/202442患者知情同意及告知培训告知义务的范围告知义务的范围l具体患者标准说：n nScott v.Bradford,606 P.2d 554(1979)Scott v.Bradford,606 P.2d 554(1979)l l贯彻贯彻患者自我决定权患者自我决定权l l针对个别针对个别患者患者来考虑，来决定医师的说明范围是否可以来考虑，来决定医师的说明范围是否可以让个别让个别患者患者为自己做成正确的医疗决定为自己做成正确的医疗决定n n批评：批评：l l比合理比合理患者患者标准说，更让医师无所适从标准说，更让医师无所适从l l法院不应该由事后法院不应该由事后患者患者所发生的不幸，来推断当初医师所发生的不幸，来推断当初医师为何没有加以说明为何没有加以说明6/19/202443患者知情同意及告知培训告知义务的范围告知义务的范围l个人看法：n n采采合理医师标准说合理医师标准说，课与，课与医师主动告知义务医师主动告知义务l l既然以医界惯行做为告知义务的标准，医师应该有义务既然以医界惯行做为告知义务的标准，医师应该有义务主动告知主动告知患者患者相关的医疗信息相关的医疗信息n n采采合理患者标准说合理患者标准说，课与，课与医师被动告知义务医师被动告知义务l l如果以一般合理如果以一般合理患者患者所想要知道的医疗信息做为医师告所想要知道的医疗信息做为医师告知义务的范围，那么应该在知义务的范围，那么应该在患者患者接受医疗行为时，告知接受医疗行为时，告知患者患者有权利询问医师哪些范围内的医疗信息，让有权利询问医师哪些范围内的医疗信息，让患者患者依依据个人的需要询问医师，医师只有被动告知义务。据个人的需要询问医师，医师只有被动告知义务。6/19/202444患者知情同意及告知培训告知义务的当事人告知义务的当事人l告知人：n n医疗行为提供者医疗行为提供者n n医师、护理师、医检师共同提供医疗行为：医师、护理师、医检师共同提供医疗行为：l l由医师说明由医师说明n n数位医师共同提供医疗行为：数位医师共同提供医疗行为：l l每位医师均有告知义务每位医师均有告知义务l l相同医疗行为：仅须由其中一位医师向相同医疗行为：仅须由其中一位医师向患者患者告知，效力告知，效力及于其他医师及于其他医师l l不同医疗行为：由各不同医疗行为之主要负责医师告知不同医疗行为：由各不同医疗行为之主要负责医师告知6/19/202445患者知情同意及告知培训告知义务的当事人告知义务的当事人l相同医疗行为，不同医师接续：n nSangiuolo v.Leventhal,505 NYS 2d 507(1986)Sangiuolo v.Leventhal,505 NYS 2d 507(1986)l l患者患者SangiuoloSangiuolo罹患风湿性关节炎，罹患风湿性关节炎，LeventhalLeventhal医师为其医师为其诊治，而给与金治疗。病历中记载已告知诊治，而给与金治疗。病历中记载已告知患者患者相关的可相关的可能负作用，并征得能负作用，并征得患者患者同意而开始治疗。同意而开始治疗。l l数周后，医师休假，请另一位医师代诊，金治疗持续数周后，医师休假，请另一位医师代诊，金治疗持续l l因为代诊医师相信病历所记载关于负作用之说明及因为代诊医师相信病历所记载关于负作用之说明及患者患者之同意，因此未再加以说明。之同意，因此未再加以说明。l l患者发生皮肤起疹子之副作用，主张两位医师均未对于患者发生皮肤起疹子之副作用，主张两位医师均未对于该负作用加以告知。该负作用加以告知。6/19/202446患者知情同意及告知培训告知义务的当事人告知义务的当事人l中国台湾医界临床实务：n n患者患者常在同一家医院，每次门诊寻找不同的医师常在同一家医院，每次门诊寻找不同的医师开药。甚或在不同家医院要求医师开药。开药。甚或在不同家医院要求医师开药。n n流窜的流窜的患者患者，牵扯不清的法律关系，牵扯不清的法律关系l告知义务：n n伴随着医疗行为而发生伴随着医疗行为而发生l l一个医疗行为，一次说明义务一个医疗行为，一次说明义务n n一个疗程，多次门诊一个疗程，多次门诊 几个医几个医疗疗行行为为？n n一个一个疗疗程，多次复健程，多次复健 几个医几个医疗疗行行为为？6/19/202447患者知情同意及告知培训告知义务的当事人告知义务的当事人l被告知人：n n患者患者本人本人n n患者患者的法定代理人：的法定代理人：l l无行无行为为能力人：未能力人：未满满七七岁岁、禁治、禁治产产人人l l限制行限制行为为能力人：能力人：满满七七岁岁之未成年人之未成年人l l谁谁有代理有代理权权？代理的？代理的顺顺位？位？6/19/202448患者知情同意及告知培训医疗机构的告知义务医疗机构的告知义务医疗法 63：手术或麻醉同意书之签具n n医疗机构实施手术，应向医疗机构实施手术，应向患者患者或其法定代理人、或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。急者，不在此限。n n前项同意书之签具，患者为未成年人或无法亲自前项同意书之签具，患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。人签具。n n第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关管机关决定决定。6/19/202449患者知情同意及告知培训医疗机构施行手术及麻醉告知暨医疗机构施行手术及麻醉告知暨取得病人同意指导原则取得病人同意指导原则93,11,1l告知的对象：1.1.以告以告知知患者患者本本人为原则人为原则2.2.患者患者未未明示反对时，亦得告知其配偶或亲属明示反对时，亦得告知其配偶或亲属3.3.患者患者为为未成年人时，亦须告知其法定代理人未成年人时，亦须告知其法定代理人4.4.若若患者患者意意识不清或无决定能力，应告知其法定识不清或无决定能力，应告知其法定代理人、配偶、亲属或关系人代理人、配偶、亲属或关系人5.5.患者患者得得以书面叙明仅向特定之人告知或对特定以书面叙明仅向特定之人告知或对特定对象不予告知对象不予告知6/19/202450患者知情同意及告知培训手术同意书的法律效力手术同意书的法律效力l做为医师告知义务的证据？做为医师告知义务的证据？n n手术同意书为医师履行告知义务的重要证据；但并非以手术同意书为医师履行告知义务的重要证据；但并非以手术同意书之签具与否，做为医师是否善尽告知义务的手术同意书之签具与否，做为医师是否善尽告知义务的唯一判断标准。唯一判断标准。l l医师是否善尽告知义务，应该由事实加以判断。医师是否善尽告知义务，应该由事实加以判断。l l如果医师未尽告知义务，如果医师未尽告知义务，患者患者虽已签具同意书，仍然无法认为虽已签具同意书，仍然无法认为医师已尽告知义务；反之亦然。医师已尽告知义务；反之亦然。l书面说明书面说明 vs.vs.当面说明？当面说明？n n如果同意书附有描述整个医疗行为应告知事项之小册子如果同意书附有描述整个医疗行为应告知事项之小册子l l其小册子之书面说明是否可以部分取代当面说明？其小册子之书面说明是否可以部分取代当面说明？l l可否将医师之主动说明义务转为被动说明义务？可否将医师之主动说明义务转为被动说明义务？6/19/202451患者知情同意及告知培训告知义务的实务告知义务的实务l临床上，落实告知义务的困难：n n是否要告知？l l患者患者不见得想知道自己的病情或者治疗的危险不见得想知道自己的病情或者治疗的危险l l患者知道病情后，可能会拒绝或延误治疗患者知道病情后，可能会拒绝或延误治疗l l患者的家属常常希望医师善意的隐瞒病情患者的家属常常希望医师善意的隐瞒病情6/19/202452患者知情同意及告知培训告知义务的实务告知义务的实务l临床上，落实告知义务的困难：n n告知的范围？l l患者不见得有能力理解医师的解说患者不见得有能力理解医师的解说l l许多病患会相当依赖医师的决定许多病患会相当依赖医师的决定l l告知的过程过度耗时告知的过程过度耗时6/19/202453患者知情同意及告知培训告知义务的减轻或免除告知义务的减轻或免除l客观事由：n n紧急情况紧急情况l l医疗法医疗法 63 63、64 64 情况紧急者，不在此限。情况紧急者，不在此限。n n低危险性者低危险性者l l发生的机会极低，或发生后症状为低危险性者发生的机会极低，或发生后症状为低危险性者n n法律规定者法律规定者l l譬如：精神性疾病譬如：精神性疾病n n对于病患可能产生不良影响者对于病患可能产生不良影响者l l美国：治疗上的特权美国：治疗上的特权 (therapeutic privilege)(therapeutic privilege)6/19/202454患者知情同意及告知培训治疗上的特权治疗上的特权l美国：n n如果医师认为将某些医疗信息告知如果医师认为将某些医疗信息告知患者患者之后，将可能之后，将可能让让患者患者拒绝或延后治疗、或增加其痛苦，医师可以将拒绝或延后治疗、或增加其痛苦，医师可以将该医疗信息保留。该医疗信息保留。l日本判决：n n昭和昭和4646年乳腺症判决年乳腺症判决l l医师为防止癌症转移，未对医师为防止癌症转移，未对患者患者加以说明，即为医学上必加以说明，即为医学上必要之切除手术要之切除手术(非紧急状态非紧急状态)n n昭和昭和4646年舌癌判决年舌癌判决l l医师告知医师告知患者患者必须切除舌癌，必须切除舌癌，患者患者拒绝拒绝l l医师告知医师告知患者患者将以烧除方式取代切除，将以烧除方式取代切除，患者患者接受；医师切接受；医师切除除1/31/3舌头舌头败诉6/19/202455患者知情同意及告知培训治疗上的特权治疗上的特权l中国台湾：n n学界学界：多数论者支持治疗上的特权：多数论者支持治疗上的特权l l对于癌症等治愈率甚低之重病，认为医师如果对于对于癌症等治愈率甚低之重病，认为医师如果对于患者完全加以说明，对医疗显有不利影响时，应该患者完全加以说明，对医疗显有不利影响时，应该尊重医师对于患者采用深含慈悲之谎言尊重医师对于患者采用深含慈悲之谎言n n实务实务：无相关法规规范治疗上的特权：无相关法规规范治疗上的特权l l视为未经视为未经患者患者同意之医疗行为同意之医疗行为6/19/202456患者知情同意及告知培训专断医疗行为的法律责任专断医疗行为的法律责任l刑事责任：n n业务上正当行为业务上正当行为l l早期德国、日本、早期德国、日本、中国中国台湾看法台湾看法n n过失伤害过失伤害l l8686年台上第年台上第5656民事判决：未经同意擅自实施手术，民事判决：未经同意擅自实施手术，难谓无过失。难谓无过失。n n故意伤害故意伤害l l就法理而言，无被害人承诺以阻却违法，以故意论就法理而言，无被害人承诺以阻却违法，以故意论n n剥夺自由罪或强制罪剥夺自由罪或强制罪l l德国：对于患者之意思决定自由之侵害德国：对于患者之意思决定自由之侵害6/19/202457患者知情同意及告知培训l民事责任：n n民法第一八四条：民法第一八四条：l l因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。亦同。l l违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。任。但能证明其行为无过失者，不在此限。n n赔偿内容：赔偿内容：l l财产上财产上 (民法第一九三条民法第一九三条)l l非财产上损害赔偿非财产上损害赔偿 (民法第一九五条民法第一九五条)专断医疗行为的法律责任专断医疗行为的法律责任6/19/202458患者知情同意及告知培训告知义务的减轻或免除告知义务的减轻或免除l主观事由：n n患者要求放弃说明患者要求放弃说明l l患者患者有知或不知的权利有知或不知的权利l l攸关生命之重大医疗行为决定，是否也可以放弃？攸关生命之重大医疗行为决定，是否也可以放弃？l l患者患者之要求放弃说明，可以全部放弃、部分放弃？之要求放弃说明，可以全部放弃、部分放弃？n n将来有纠纷时，如何举证？将来有纠纷时，如何举证？n n患者有足够的医学知识患者有足够的医学知识l l日本：日本：患者患者本身就是医疗人员本身就是医疗人员6/19/202459患者知情同意及告知培训The End，thanks.6/19/202460患者知情同意及告知培训