5月上消化道出血课件

5月上消化道出血月上消化道出血5月上消化道出血5月上消化道出血5月上消化道出血临床表现护理1临床表床表现护理理评估估治治疗护理理诊断及措施断及措施52341上消化道出血概述上消化道出血概述临床表现护理评估治疗护理诊断及措施52341上消化道出血概述2概述概述1、是儿科常见急症：2、对儿童的危害大于成人：由于儿童的血容量比成人少，因此同样的出 血量对成人来讲可能只属于少量出血，而对儿童 则可能是大出血、甚至危及其生命。3、确诊率大大提高：由于儿童胃镜的开展，使得儿童上消化道出 血的确诊率大大提高概述1、是儿科常见急症：3部位与范部位与范围部位与范围4 定义：屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。病因：（一）按病变性质分：炎症、溃疡、血管病变、畸形、肿瘤、其它。（二）按病变部位分：食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。定义：5病病 变 食管食管 胃胃 十二指十二指肠炎炎 症症 食管炎食管炎 急、慢性胃炎急、慢性胃炎 十二指十二指肠炎炎 急性胃粘膜病急性胃粘膜病变溃 疡 食管食管溃疡 胃胃溃疡 十二指十二指肠溃疡血管病血管病变 静脉曲静脉曲张 静脉曲静脉曲张 血管瘤血管瘤 血管瘤血管瘤 毛毛细血管血管扩张症症畸畸 形形 食管裂孔疝食管裂孔疝 幽幽门狭窄、憩室狭窄、憩室 十二指十二指肠狭窄狭窄 憩室憩室 幽幽门前瓣膜前瓣膜 其其 它它 食管食管喷门 胃内异物胃内异物 撕裂撕裂综和征和征 胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂病 变 食管 6上消化道出血上消化道出血-临床表床表现呕血呕血呕血呕血黑便黑便黑便黑便失血性周失血性周失血性周失血性周围围循循循循环环衰竭衰竭衰竭衰竭氮氮氮氮质质血症血症血症血症贫贫血血血血发热发热上消化道出血-临床表现呕血失血性周围循环衰竭氮质血症贫血7一、呕血和黑便一、呕血和黑便（1）呕血必有黑便，黑便不一定有呕血。因为呕血的发生决定于：出血部位和出血量，一般幽门口以上、胃内积血达250ml以上则会发生呕血。（2）呕血的颜色可反映出血量、出血发生的时间、出血是否停止。呕吐鲜红色血液或血凝块提示：出血量大、新近出血；呕吐咖啡色血液则提示：出血量小、陈旧出血。（3）血便颜色取决于出血部位的高低和出血量的大小上消化道出血时，由于位置高、血液在肠道停留时间长，通常为黑便或柏油样大便，相反、下消化道出血时多为暗红色便、果酱色、甚至鲜红色。一、呕血和黑便8二、失血性休克：主要发生于急性大出血时，失血量超过血容量的20%即可发生。慢性出血或反复少量出血仅表现为贫血。三、贫血症：1.慢性出血，为小细胞低色素贫血。2.急性失血，正色素正细胞性贫血。四、氮质血症：上消化道出血时 血BUN/Cr100（87%）下消化道出血时 血BUN/Cr100（95%）五、其它 腹痛 发热二、失血性休克：9护理理评估估出血病因出血的量、性质、颜色、频度意识状态、面色、生命体征、肢体温度周围循环情况：头晕、乏力、心慌、冷汗、口干晕厥、尿少，烦躁不安甚至意识障碍实验室检查结果患者与家属心理情况护理评估出血病因10失血量的失血量的评估估对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。失血量的评估对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所11失血量的失血量的临床床评估（一）估（一）表表现出血量出血量粪便便隐血血试验阳性阳性 510ml黑黑粪5070ml呕血呕血250300ml出出现全身症状全身症状 400500ml周周围循循环衰竭衰竭1000ml失血量的临床评估（一）表现出血量粪便隐血试验阳性 5112失血量的失血量的临床床评估（二）估（二）休克心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指数：心率休克指数：心率/收收缩压失血量的临床评估（二）休克心率(次/min)收缩压(mmH13出血程度的出血程度的临床分床分级休克程度程度 出血量出血量Hb 脉搏脉搏 血血压 尿量尿量 主要症状主要症状轻度度 500 全身全身总量量的的1015正常正常 正常正常 正常正常 正常正常 头晕畏寒畏寒中度中度 8001000全身全身总量的量的2080100 100 90607050 尿少尿少口渴心悸口渴心悸眩眩晕晕厥厥重度重度 1500全身全身总量的量的30以上以上80 120 7050 少尿少尿 尿尿闭 水水肿烦躁躁意意识模糊模糊昏迷昏迷 出血程度的临床分级休克程度 出血量Hb 脉14护理理评估估活活动性出血性出血1.反复呕血或血便；黑便次数、量增加2.胃管仍有鲜红色胃内液3.快速补液及输血后，周围循环衰竭的 表现无明显改善，中心静脉压波动4.尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全护理评估活动性出血15再出血的再出血的观察察生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：1.心率加快2.脉搏细弱3.血压变化4.脉压变小,呼吸急促5.情绪变化6.周围循环情况再出血的观察生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：16再出血的再出血的观察察食管胃静脉曲张出血内镜治疗后 再出血一般发生在治疗的第78天饮食指导：一般禁食4872h，如 无活动性出血可先给少量温凉半量流质，逐步改为全量流食、半流食并且应为无渣易消化食物活动指导：严格卧床10-14天，避免引起腹压增高的动作如：兴奋、咳嗽、用力排便等再出血的观察食管胃静脉曲张出血内镜治疗后17治治疗疗一、一般治一、一般治疗 1、禁食 原则：呕血停止即可进食冷的流质、活动性出血停 止后逐渐恢复正常饮食。但如果是静脉曲张出血，则应待出血停止2-3天后才开始进食冷的流质饮食。2、绝对卧床休息 3、保持安静 4、严密观察病情 包括：面色、血压、脉搏、尿量、末梢循环，呕血黑便的次数和颜色，Hb等。治疗一、一般治疗185、放置胃管 目的：1、观察抽出液颜色、判断出血活动情况 2、充分减压 3、灌注止血药物去甲肾上腺素、凝血酶等。可经胃管灌注的常用止血药：1）去甲肾上腺素；2-3mg+冷盐水20-30ml 保留30分钟、4-6小时可重复 2）凝 血 酶：200-2000u+NS 40ml 4-6小时可重复 3)云南白药、三七粉 6、一般止血药：止血敏 6-氨基己酸 VitK15、放置胃管19二、二、补充血容量充血容量 1、输血血 指 针：1、急性大出血致失血性休克时 2、Hb70g/L时 输血量：全 血 10ml/kg,可提高血球压积3%，浓缩Rbc 5ml/kg,Hb10g/L。2、血液代用品、血液代用品 低 右:15-20ml/kg 每日1-2次 晶体液：NS GNS 20ml/kg二、补充血容量20三、抑制胃酸分泌三、抑制胃酸分泌 洛 赛 克 0.4-0.6mg/kg.d 最大1mg/Kg.次 西咪替丁 15-20mg/kg.d 作用机制：在酸性环境（PH6.0）下、血小 板不能聚集或已经聚集的也会消化分解三、抑制胃酸分泌21四、降低四、降低门脉脉压的的药物物 1、血管加压素及衍生物 垂体后叶素：常用量0.2u/min.无效增至0.4u/min,止血后0.1u/min维持。作用机制：能降低门脉压、减少门脉血流量、使出血部位的血流减缓，为凝血创造条件。合用药物：必要时可和酚妥拉明、硝酸甘油合用，抵消其门脉压升高的副作用。副 作 用：Bp升高、心率失常、肠缺血性坏死。四、降低门脉压的药物22五、五、纠正出、凝血功能障碍正出、凝血功能障碍 1）新鲜血液 2）新鲜血小板 3）凝血因子 4）立止血；0.5-1u im or iv (6h后可重复)2-3d 5）冻干凝血酶原复合物10-20u/kg/次 iv qd-bid 2-3d五、纠正出、凝血功能障碍23六、胃六、胃镜下止血下止血 1、喷洒止血药物 2、电凝止血 3、硬化剂和组织粘和剂 4、激光光凝止血七、气囊填塞止血七、气囊填塞止血 八、外科手八、外科手术 多数病例经内科保守治疗即能止血，不需 外科手术，但下 列情况需手术治疗：1、上消化道大出血经内科保守治疗无转；2、原发病需手术解决者。六、胃镜下止血24护理目理目标保持呼吸道通保持呼吸道通畅，保，保证患者安全患者安全无出血迹象无出血迹象,无并无并发症症 挽救生命早日康复挽救生命早日康复稳定生命体征，定生命体征，纠正血正血容量不足容量不足护理目标保持呼吸道通畅，保证患者安全无出血迹象,25护护理理诊诊断及措施断及措施诊断1，体液不足；与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入 不足有关。2，活动无耐力；与血容量减少有关。3，排便异常；与上消化道出血有关。4，焦虑；与担心疾病预后有关。5，潜在并发症；窒息，失血性休克。6，知识缺乏；有相关知识来源不足有关。护理诊断及措施诊断26措施措施1，体液不足；1）迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。2）监测呼吸，心率，血压等情况,加强观察患儿是否有头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭的症状。3)准确记录患儿每天出入量和呕血，黑便的情况。2，活动无耐力；1）提供患儿安全舒适的环境，注意日常保暖。2）卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。3）协助患儿家属制定活动计划，逐渐提高活动耐力。措施1，体液不足；27 3，排便异常 1）进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。2）指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。3）协助家属帮助患儿做好肛周护理，保持肛周的清洁干燥。4，焦虑；1）热情主动迎接病人，做好入院宣教。2）针对病人及家属的顾虑，积极做好解释及指导工作，减轻病人的不安恐惧心理。3）尽量主动满足病人需求，建立良好的护患关系。3，排便异常285 5，潜在并，潜在并，潜在并，潜在并发发症症症症:1）加强观察患儿生命体征及呕吐情况。2）禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质，出血停止后改半流质，逐渐过度到正常饮食。3）指导病人在呕血时，采取侧卧位脸偏向一侧，使呕吐物易于呕出，防止窒息，分散患儿注意力，消除紧张情绪。4）患儿大量出血时，应及时通知医生，备好抢救器材，随时准备抢救。5，潜在并发症:29饮食指食指导大量出血后禁食水，给予静脉补充，而后流流质以米汤、藕粉、低糖米粉、能全素为主半流半流质主要为稀饭、烂面条、稀蛋羹、肉泥、蔬菜水果泥等。全流质无渣半流质半流质少渣软食遵医嘱进行饮食指导饮食指导大量出血后禁食水，给予静脉补充，而后流质以米汤、藕粉30信息中心制作信息中心制作信息中心制作信息中心制作谢谢谢谢谢谢谢谢！谢谢！32