常见急危重症的病情观察与护理课件

1常常见急危重症的急危重症的病情病情观察与察与护理理1常见急危重症的病情观察与护理什么是急危重症？什么是急危重症？发病急病急病情危重病情危重预后后难预料料什么是急危重症？发病急23一、常一、常见急危重症的急危重症的范畴范畴 3一、常见急危重症的范畴 4 急危重症急危重症一般指病人的一般指病人的脏器功能器功能衰竭，包括衰竭，包括“六衰六衰”；衰竭的；衰竭的脏器器数目越多，数目越多，说明病情越明病情越危重（两个危重（两个以上称以上称“多多脏器功能衰竭器功能衰竭”），而），而最危重的情况莫最危重的情况莫过于心跳于心跳骤停。停。1、脑功能衰竭功能衰竭：如昏迷、中如昏迷、中风、脑水水肿、脑疝形成、疝形成、严重重脑挫裂挫裂伤、脑死亡死亡等。等。4 急危重症一般指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；52、各种休克各种休克：由于各种原因所引起的由于各种原因所引起的循循环功能衰竭，功能衰竭，表表现为有效血容有效血容量减少、量减少、组织灌注不足、灌注不足、细胞代胞代谢紊乱和功能受紊乱和功能受损的一的一组综合征。合征。按休克的原因可分按休克的原因可分为低血容量性、低血容量性、感染性、心源性、感染性、心源性、过敏性、神敏性、神经源性休克等源性休克等类型。型。52、各种休克：63、呼吸衰竭：呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析竭，根据血气分析结果又可分果又可分为型呼衰（型呼衰（单纯低氧血症）、低氧血症）、型呼衰（同型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水如急性左心衰竭（肺水肿表表现）、慢性右心衰竭、全心）、慢性右心衰竭、全心衰竭和衰竭和泵衰竭（衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。63、呼吸衰竭：75、肝功能衰竭肝功能衰竭：表表现为肝昏迷，包括急肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭功能衰竭：可分可分为急性急性肾功能衰竭功能衰竭和慢性和慢性肾功能衰竭（后者又称功能衰竭（后者又称为“尿毒症尿毒症”）。）。75、肝功能衰竭：8急危重症急危重症有生命危险的有生命危险的五五种表现种表现A.Asphyxia 窒息及呼吸困窒息及呼吸困难 （常（常见胸部穿透胸部穿透伤、气胸或上、气胸或上R梗阻）梗阻）B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短（短时间内急性出血量内急性出血量800ml）C.Coma 昏迷昏迷D.Dying(die)正在正在发生的死亡生的死亡 （心（心脏停搏停搏时间不超不超过8 10分分钟）8急危重症有生命危险的五种表现9二、急危重症的病情二、急危重症的病情观察察生命生命“八征八征”（T P R BP C A U ST P R BP C A U S)9二、急危重症的病情观察生命“八征”（T P R BP 910 血血 压 BPblood pressure生命八征生命八征123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse10 血 压 BP生命八征123423 体 温 T 1011 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征生命八征523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 11 皮肤粘膜生命八征523867 神 志 C 尿 量 11121 1、体温体温（T）：）：体温低于体温低于35或是高于或是高于40 ，提，提示病情示病情严重重12 132 2、脉搏脉搏（P）：）：脉搏脉搏60次次/分或分或140次次/分，出分，出现脉搏短促、脉搏短促、间歇脉，歇脉，说明病情有明病情有变化化3 3、呼吸呼吸（R）：）：出出现叹气气样呼吸或潮式呼吸，成人呼呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超吸超过40次次/分低于分低于8次次/分分时都是病情都是病情危重的表危重的表现132、脉搏（P）：144 4、血血压（BP）：）：收收缩压持持续90mmHg以下考以下考虑休克；休克；舒舒张压持持续95mmHg,则考考虑为高血高血压；观察是要做到及察是要做到及时、量化、量化、动态。手。手术病病人人术后第一次后第一次BP130mmhg，第二次，第二次120mmhg，第三次，第三次110mmhg，第四次，第四次100mmhg在正常范在正常范围，但，但动态变化在下降，化在下降，存在非正常出血的可能性。存在非正常出血的可能性。144、血压（BP）：155 5、神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，答如流，如如果病人果病人烦躁、躁、紧张不安，往往提示不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将明即将发生昏迷；生昏迷；各种急危重症的晚期都会出各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分昏迷，分为浅昏迷（刺激无浅昏迷（刺激无睁眼反眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无无应答反答反应）与）与深昏迷（无肢体反深昏迷（无肢体反应）三种程度。）三种程度。155、神志（C）：5 5、神志神志（C）：）：意意识障碍：障碍：(disturbance 0f consciousness)是指个是指个体体对外界外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状境刺激缺乏正常反映的一种精神状态意意识障碍的程度：嗜睡、意障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）迷（浅昏迷、深昏迷）还应观察意察意识障碍伴随症状与生命体征、障碍伴随症状与生命体征、营养、大小养、大小便、水便、水电解解质、活、活动和睡眠、血分析和睡眠、血分析值的的变化化5、神志（C）：意识障碍：(disturbance 0f c16格拉斯格拉斯评分法分法(GCS)GCS评分内容：分内容：睁眼反眼反应、语言反言反应、肢体、肢体运运动三方面，三方面的分数三方面，三方面的分数总和即和即为昏迷指数昏迷指数GCS评分越高提示意分越高提示意识状状态越好，越好，14分以上分以上属于正常状属于正常状态，7分以下分以下为浅昏迷，浅昏迷，3分以下分以下为深昏迷，深昏迷，3-6分分预后差，后差，7-10分分预后不良，后不良，11-14为预后良好后良好格拉斯评分法(GCS)GCS评分内容：睁眼反应、语言反应、肢17GCS评分表分表睁眼反应睁眼反应评分评分言语反应言语反应评分评分 运动反应运动反应评分评分自动睁眼自动睁眼4回答正确回答正确5遵嘱活动遵嘱活动6呼唤睁眼呼唤睁眼3回答错误回答错误4刺痛定位刺痛定位5刺痛睁眼刺痛睁眼2语无伦次语无伦次3躲避刺痛躲避刺痛4不能睁眼不能睁眼1只能发声只能发声2刺痛肢屈刺痛肢屈3不能发声不能发声1刺痛肢伸刺痛肢伸2不能活动不能活动1GCS评分表睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分自动睁眼4回18 6、瞳孔瞳孔（A）：）：正常的瞳孔：正常的瞳孔：2mm5mm，平均，平均34mm异常的瞳孔异常的瞳孔散大散大5mm 缩小小2mm 单侧缩小小不等大不等大1mm针尖尖样形状及形状及对光反射光反射 6、瞳孔（A）：正常的瞳孔：19206、瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径 2 25 5毫米，双毫米，双侧等等大等大等圆，对光反光反应灵敏；灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停心跳停止，止，瞳孔瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小而一大一小为脑疝形成。疝形成。7 7、尿量尿量（U）：）：正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于2525ml/h称称为尿少、尿少、小于小于5 5ml/h称称为尿尿闭，提示，提示发生了脱水、休克或者生了脱水、休克或者急性急性肾功能衰竭。功能衰竭。206、瞳孔（A）：218 8、皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：）：皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能皮肤黏膜黄染可能为肝肝细胞性、胞性、溶溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血皮肤黏膜广泛出血说明凝血机明凝血机能障碍，提示能障碍，提示发生了生了 DIC（全身（全身弥漫性血管内弥漫性血管内凝血凝血）。）。218、皮肤黏膜（S）：8 8、皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：）：病危面容：表病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨鼻骨嵴耸，见于于严重休克、大出血、脱水、急重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等性腹膜炎等严重疾病的病人。重疾病的病人。8、皮肤黏膜（S）：病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色22三、三、急危重症的急危重症的护理理急救急救护理理管道管道护理理安全安全护理理支持支持护理理三、急危重症的护理急救护理2324急急 救救 护 理理A、呼吸困、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位 立即开放通立即开放通畅气道气道 给予有效吸氧予有效吸氧24急 救 护 理A、呼吸困难（Asphyxia）25急急 救救 护 理理B、大出血（、大出血（Bleeding）立即立即彻底止血底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速快速补液液扩容容25急 救 护 理B、大出血（Bleeding）26急急 救救 护 理理C昏迷（昏迷（Coma）开放通开放通畅气道气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路26急 救 护 理C昏迷（Coma）27急急 救救 护 理理D、濒死状死状态（Dying）立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复尽快徒手心肺复苏 电击除除颤+复复苏药物物27急 救 护 理D、濒死状态（Dying）28最基本的五最基本的五项急救首要措施急救首要措施适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、仰卧、侧卧或端坐位卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道保持呼吸道畅通通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻鼻导管或面罩管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通通畅可靠可靠（5 5）纠正正水水电酸酸硷失衡失衡酌情酌情静静脉脉输液（多液（多选平衡平衡盐液和糖液和糖水）水）28最基本的五项急救首要措施29常常见的水的水电酸碱失衡之酸碱失衡之类型：型：水失衡水失衡 如脱水（如脱水（绝食、腹泻等食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反可引起），或者相反为水中毒（稀水中毒（稀释性低血性低血钠）、血容量）、血容量过多（多（急性急性肾功能衰竭、功能衰竭、急性左心衰竭急性左心衰竭）；）；电解解质失衡失衡如低如低/高高钠血症、低血症、低/高高钾血症、低血血症、低血钙、低血、低血镁等；等；酸碱失衡酸碱失衡如代如代谢性酸性酸/碱中毒、碱中毒、呼吸性酸呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒碱中毒、混合性酸中毒29常见的水电酸碱失衡之类型：30广广义的的ABCD“万用万用”急救措施急救措施：适用于任何适用于任何急危重症急危重症A.判断：判断：快速快速判断，确定病人昏迷判断，确定病人昏迷后开放气道后开放气道 B.呼吸：呼吸：给氧氧+人工呼吸人工呼吸C.循循环：心：心脏+血管血管+血液血液D.评估：估：抢救救过程中不断程中不断检查和和 床旁持床旁持续监测生命生命八征八征30广义的ABCD“万用”急救措施：31A 判断判断(贯穿穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 循循 环Circulation 心心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血液血液（量和（量和质）评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心心电监护 脉氧脉氧饱和度和度BCD 万用的急万用的急诊施救措施施救措施31A BCD 万用的急诊施救32狭狭义的的急救流程急救流程：仅适用于心肺复适用于心肺复苏C 循循环：胸外心：胸外心脏按按压A 气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B 呼吸：口呼吸：口对口人工呼吸口人工呼吸D 电击除除颤+复复苏药物（高物（高级）32狭义的急救流程：33高高级支持：支持：呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循循环支持支持强心、抗休克、血管心、抗休克、血管活性活性药物、抗心律失物、抗心律失常常脑功能支持功能支持降降颅压、亚低温低温肾功能支持功能支持人工人工肾、血液、血液净化化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝人工肝、保肝药物物33高级支持：急危重症的管道急危重症的管道护理理急危重症的管道护理341.中心静脉中心静脉导管的管的护理理2.人工气道人工气道（1）经口气管插管（口气管插管（导管尖端至管尖端至门齿的距离，成人的距离，成人22cm2cm）（2）经鼻气管插管（鼻气管插管（导管尖端至鼻管尖端至鼻尖的距离，成人尖的距离，成人27cm2cm）（3）气管切开）气管切开3.其它（胃管、尿管其它（胃管、尿管）1.中心静脉导管的护理2.人工气道35 急危重症的安全急危重症的安全护理理 36用用药安全安全三三查八八对二注意（原二注意（原则）三三查：操作前：操作前查、操作中、操作中查、操作后、操作后查八八对：床号、姓名、：床号、姓名、药名、名、剂量、量、浓度、度、时间、用法、有效期用法、有效期二注意：二注意：过敏史、敏史、用用药后反后反应用药安全三查八对二注意（原则）37防防压疮1正确的正确的评估（估（Barden评分）分）2措施：措施：（1）避免局部）避免局部组织长期受期受压（2）避免摩擦力和剪切力的作用）避免摩擦力和剪切力的作用（3）避免局部潮湿等不良刺激）避免局部潮湿等不良刺激（4）促）促进局部血液循局部血液循环（5）改善机体）改善机体营养状况养状况（6）健康教育）健康教育防压疮1正确的评估（Barden评分）38防跌倒、防跌倒、坠床床1正确的正确的评估估（意外危（意外危险因素因素评估表）估表）2措施（根据病人情况采取具体措施措施（根据病人情况采取具体措施可参可参考考评估表下方的估表下方的预防措施）防措施）防跌倒、坠床1正确的评估（意外危险因素评估表）39防管道脱落防管道脱落1标识清楚，妥善固定。清楚，妥善固定。2认真巡真巡视，严格交接班。格交接班。3烦躁患者躁患者给予保予保护性性约束。束。4实施各种治施各种治疗和和护理理时，避免，避免牵拉。拉。5更更换导管管时，注意固定，必要，注意固定，必要时一人固定，一人固定，一人更一人更换。6宣教。宣教。防管道脱落1标识清楚，妥善固定。40急危重症的支持急危重症的支持护理理心理心理护理理 态度要和度要和蔼、宽容、容、诚恳、富有同情心；、富有同情心；语言言应精精练、贴切、易于理解；切、易于理解；举止止应沉着、沉着、稳重；重；操作操作应娴熟熟认真、一真、一丝不苟，不苟，给病人充分的信病人充分的信赖感和安全感。感和安全感。语言沟通障碍者言沟通障碍者，保，保证与病人的有效沟通与病人的有效沟通，比如写字或是用特制卡片比如写字或是用特制卡片让患者指患者指认急危重症的支持护理41急危重症的支持急危重症的支持护理理“治治疗性触摸性触摸”减少减少环境因素刺激境因素刺激加加强生活生活护理，保持三短六理，保持三短六洁急危重症的支持护理42急危重症急危重症对护士的要求士的要求要求要求护士：有广博的知士：有广博的知识，严谨的工作作的工作作风，高度高度责任心，任心，训练有素的有素的观察力察力要做到五勤：勤巡要做到五勤：勤巡视、勤、勤观察、勤思考察、勤思考勤勤询问、勤、勤记录 急危重症对护士的要求要求护士：有广博的知识，严谨43护士具备的技术能力危重患者护理常规、应激预案危重患者管理制度抢救技能生命支持设备操作患者病情评估与处置能力紧急处置能力护士具备的技术能力危重患者护理常规、应激预案44急危重症的护理常规昏迷护理常规休克护理常规气管插管护理常规气管切开护理常规胸腔闭式引流护理常规深静脉置管护理常规急危重症的护理常规昏迷护理常规45急危重症的护理常规脑疝抢救及护理常规呼吸衰竭护理常规使用呼吸机护理常规心力衰竭护理常规肾衰竭护理常规急危重症的护理常规脑疝抢救及护理常规46急危重症应急预案与程序危重症病人突发病情变化应急预案与程序危重症病人心跳呼吸骤停应急预案与程序失血性休克应急预案与程序急性左心衰应急预案与程序脑疝应急预案与程序张力性气胸应急预案与程序气管插管意外脱落应急预案与程序急危重症应急预案与程序危重症病人突发病情变化应急预案与程序47急危重症的管理制度危重患者安全护理制度危重患者护理评估制度病人病情变化报告制度危重患者抢救制度危重患者接诊流程危重患者陪检、转科护送制度急危重症的管理制度危重患者安全护理制度48谢谢聆听聆听 谢谢聆听49