急诊医学--急性中毒--课件

急性中毒急诊医学急诊医学第一节概述 急性中毒概述 引起中毒的化学物质称为毒物（poison）根据来源和用途不同可将毒物分为：工业性毒物 药物 农药 有毒动植物定义：中毒（定义：中毒（poisoning）是指有毒化学物质进入人）是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害体后，达到中毒量而产生全身性损害 中毒有急性和慢性两大类急性中毒短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命慢性中毒长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴急性中毒病因职业性中毒职业性中毒 有毒原料、辅料、中间产物、成品 保管、使用、运输生活性中毒生活性中毒 误食、意外接触有毒物质用药过量、自杀或谋害乌克兰总统尤先科二恶英中毒毒物代谢毒物吸收 呼吸道：烟、雾、蒸气、气体 一氧化碳 消化道：各种毒物经口食入 皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药代谢解毒 主要在肝通过氧化、还原、水解、结合 毒性降低 少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）毒物排出 大多数毒物由肾排出 一部分经呼吸道排出 经粪便从消化道排出 经皮肤排出 乳汁排出严重食物中毒2002.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒中 毒 机 理局部的刺激腐蚀作用局部的刺激腐蚀作用缺氧缺氧麻醉作用麻醉作用抑制酶的活性抑制酶的活性干扰细胞膜或细胞器的生理功能干扰细胞膜或细胞器的生理功能受体的竞争结合受体的竞争结合中毒机理1.1.1.1.局部的刺激腐蚀作用局部的刺激腐蚀作用局部的刺激腐蚀作用局部的刺激腐蚀作用 2.2.缺氧缺氧缺氧缺氧 3.3.麻醉作用麻醉作用麻醉作用麻醉作用 4.4.4.4.抑制酶的活性抑制酶的活性抑制酶的活性抑制酶的活性 5.5.5.5.干扰细胞膜或细胞器的生理功能干扰细胞膜或细胞器的生理功能干扰细胞膜或细胞器的生理功能干扰细胞膜或细胞器的生理功能 6.6.6.6.受体的竞争结合受体的竞争结合受体的竞争结合受体的竞争结合 询问中毒病史询问毒物接触史：毒物种类如何中毒中毒时间和中毒量发病原因呕吐物性状，特殊气味生活情况、精神状况发病地点发病地点发病地点发病地点发病经过发病经过发病经过发病经过病人职业病人职业病人职业病人职业既往病史和服药情况既往病史和服药情况既往病史和服药情况既往病史和服药情况家中药品有无缺少家中药品有无缺少家中药品有无缺少家中药品有无缺少询问询问中毒病史中毒病史怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等注注 意意 临床表现皮肤粘膜症状皮肤粘膜症状烧灼伤皮肤颜色的改变 发红、紫绀、黄染各种皮炎眼部症状眼部症状瞳孔改变瞳孔改变 瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大色视改变色视改变失明失明眼部器官损害眼部器官损害神经系统及精神症状昏迷 谵妄 惊厥肌纤维震颤瘫痪精神失常等临床表现呼吸系统症状呼吸系统症状异常呼吸气味异常呼吸气味呼吸频率改变呼吸频率改变 呼吸增快呼吸增快 呼吸减慢呼吸减慢上呼吸道炎症上呼吸道炎症 肺炎肺炎 哮喘哮喘 肺水肿等肺水肿等循环系统症状心律失常心脏骤停休克泌尿系统症状泌尿系统症状泌尿系统症状泌尿系统症状尿色改变尿色改变尿色改变尿色改变尿道炎症状尿道炎症状尿道炎症状尿道炎症状急性肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全临床表现血液系统症状贫血白细胞减少出血发生白血病消化系统症状消化系统症状急性胃肠炎症状急性胃肠炎症状肝大肝大 黄疸黄疸 肝功异常肝功异常临床表现实验室检查q常规检查C血尿便常规C血生化C凝血C血气q毒物分析C定性C定量实验室检查作为辅助诊断毒物定性定毒物定性定量检查量检查毒物体内代谢毒物体内代谢产物检查产物检查毒物中毒毒物中毒机理检查机理检查毒物选择性对器官损毒物选择性对器官损害的机能检查害的机能检查急性中毒诊断中毒病人应注意检查神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明急性中毒诊断中毒病人注意检查注意瞳孔大小，对光反应注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛1234有生命危险有生命危险 病情严重程度评估严重且情况严重且情况不稳定不稳定 有症状但有症状但尚稳定尚稳定 症状较轻症状较轻无症状无症状 中毒时期评估中毒前期中毒前期中毒期中毒期恢复期恢复期同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期急性中毒治疗停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物催吐、洗胃、催吐、洗胃、导泻、灌肠导泻、灌肠促进已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液净化利尿、供氧、血液净化血液透析血液透析、血液灌流血液灌流、血浆置换血浆置换特殊解毒药的应用对症治疗洗胃液选择及注意事项洗胃液常见毒物注意事项牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物液体石蜡汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃10%活性炭悬液河豚、生物碱及其他多种毒物15000高锰酸钾镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等对硫磷中毒禁用2%碳酸氢钠有机磷杀虫药、苯、汞等敌百虫及强酸中毒禁用10%氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等3%5%醋酸、食醋氢氧化钠、氢氧化钾等生理盐水砷、硝酸银等石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等5%10%硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等0.3%过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等急性中毒治疗中毒性脑水肿中毒性脑水肿中毒性肾功能衰竭中毒性肾功能衰竭中毒性肺水肿中毒性肺水肿急性中毒性肝炎急性中毒性肝炎对症治疗，对症治疗，帮助危重病帮助危重病人度过险关人度过险关脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺 皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿液。解除血管痉挛，增加肾血流量必要时透析治法增加肺泡气体交换，减少渗出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，积极解毒和保肝治疗第二节急性有机磷杀虫药中毒第六章 急性中毒李树生 邓跃林有机磷杀虫药分类剧毒类 如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)高毒类 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏中度毒类 乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)低毒类 马拉硫磷有机磷杀虫药中毒发病机制乙酰胆碱乙酰胆碱信使信使生理功能生理功能乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷杀虫药磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶堆积堆积胆碱酯酶可分胆碱酯酶可分真性真性和和假性假性胆碱酯酶胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶丁酰胆碱酯酶神经末梢恢复较快神经末梢恢复较快红细胞的乙酰胆碱红细胞的乙酰胆碱酯酶，红细胞再生酯酶，红细胞再生有机磷杀虫药中毒临床表现1.1.急性中毒表现急性中毒表现2.2.迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病3.3.中间型综合征中间型综合征4 4.局部损害局部损害有机磷杀虫药中毒临床表现M M样症状样症状 副交感神经兴奋所致 平滑肌痉挛 腺体分泌增加烟碱样表现烟碱样表现 N样症状，先兴奋后抑制 全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪中枢神经系统表现中枢神经系统表现 头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷 乐果和马拉硫磷口服中毒 “反跳”现象 迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病 中毒症状消失后23周，感觉、运动型多发性神经病变表现中间型综合征中间型综合征 约在急性中毒后2496小时突然发生死亡对硫磷对硫磷 和和 甲基对硫磷甲基对硫磷对硝基酚对硝基酚尿尿敌百虫敌百虫三氯乙醇三氯乙醇氧化氧化有机磷杀虫药中毒实验室检查全血胆碱酯酶活力测定全血胆碱酯酶活力测定 特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要尿中有机磷杀虫药分解产物测定尿中有机磷杀虫药分解产物测定有机磷杀虫药中毒诊断是否中毒诊断诊断中毒程度分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状N样症状危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）胆碱酯酶活力7050503030中毒程度分级有机磷杀虫药的治疗迅速清除毒物迅速清除毒物特效解毒药的应用特效解毒药的应用 早期、足量、联合、重复用药 胆碱酯酶复活剂氯磷定碘解磷定双复磷 抗胆碱药阿托品对症治疗对症治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用用以增加疗效，减少副作用胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样毒作用较为明显用量过大，抑制胆碱酯酶活力对已老化的胆碱酯酶无复活作用对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同 氯磷定和碘解磷定内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷 双复磷敌敌畏 及 敌百虫抗胆碱药争夺胆碱受体争夺胆碱受体 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制 对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用 对毒蕈碱样症状明显好转治疗应达到阿托品化治疗应达到阿托品化 瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快阿托品中毒阿托品中毒 瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留抗胆碱药长效托宁(盐酸戊乙奎醚)使用简便、安全、长效和疗效确实使用简便、安全、长效和疗效确实特异性强、作用时间长和毒副作用小特异性强、作用时间长和毒副作用小轻轻度度、中中度度和和重重度度中中毒毒，首首次次使使用用剂剂量量分分别别为为1.01.02.0mg2.0mg、2.02.04.0mg4.0mg和和4.04.06.0mg6.0mg，根据症状可重复半量根据症状可重复半量长长效效托托宁宁的的应应用用剂剂量量充充足足的的标标准准主主要要以以口口干干、皮皮肤肤干干燥燥和和气气管管分分泌泌物物消消失失为为主主，而而与与传传统统的的“阿阿托托品品化化”概概念念有所区别有所区别有机磷杀虫药并发症主要死因 肺水肿 呼吸肌麻痹 呼吸中枢衰竭次要死因 休克 急性脑水肿 中毒性心肌炎 心脏骤停第三节百草枯中毒第六章 急性中毒李树生 邓跃林第五节百草枯中毒百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活20%百草枯溶液为绿色百草枯可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，我国报道中以口服中毒多见百草枯中毒患者常以肺的损害为特点 百草枯中毒严重程度分型轻 型 中到重型 暴发型暴发型 摄入百草枯的量20mg/kg，无临床症状或仅有口腔黏膜糜烂、溃疡，可出现呕吐、腹泻摄入百草枯的量20mg/kg，部分患者可存活，但多数患者23周内死于肺功能衰竭摄入百草枯量40mg/kg。14日内死于多器官衰竭百草枯中毒处理阻止毒物继续吸收阻止毒物继续吸收 加速毒物排泄加速毒物排泄 防止肺纤维化防止肺纤维化 对症与支持疗法对症与支持疗法 百草枯无特效解毒百草枯无特效解毒百草枯无特效解毒剂，必须在中毒早剂，必须在中毒早剂，必须在中毒早期控制病情发展，期控制病情发展，期控制病情发展，阻止肺纤维化的发阻止肺纤维化的发阻止肺纤维化的发生生生腐蚀性毒物洗胃液选择?有机磷杀虫药中毒实验室检查有机磷杀虫药中毒实验室检查?镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等洗胃液选择?有机磷杀虫药、苯、汞等洗胃液选择?何为烟碱样表现？何为烟碱样表现？什么是阿托品化？什么是阿托品化？有机磷杀虫药并发症？有机磷杀虫药并发症？百草枯中毒患者的特点？百草枯中毒严重程度分型？百草枯中毒处理？急性中毒治疗原则？急性中毒治疗原则？有机磷杀虫药中毒临床表现？有机磷杀虫药中毒临床表现？复习思考题复习思考题如何诊断急性有机磷杀虫剂中毒？何为“中间综合征”？何为阿托品化？如何正确使用阿托品和氯磷定？与阿托品比较，长托宁主要优点是什么？在有机磷杀虫剂中毒时如何使用长托宁？口服敌百虫中毒后不可用下列哪种洗胃液洗胃 ()A、生理盐水B、清水C、2%氢氧化钠D、1:5000高锰酸钾E、温水在急性毒物泄漏事故中，对毒物接触者的处理，下列哪一项最为重要 ()A、就地抢救B、将患者送到条件好的医院救治C、迅速脱离现场，脱去污染衣物，清洗皮肤、粘膜D、寻找并使用特效解毒剂E、建立静脉通道并进行对症支持治疗下列哪一类农药中毒最不易出现肺水肿 ()A、有机硫类杀虫药B、氨基甲酸酯类杀虫药C、百草枯D、拟除虫菊酯类杀虫药E、有机磷类杀虫药哪一种农药中毒最易出现血尿 ()A、西力生B、杀虫双C、代森锌D、杀虫脒E、灭多威下列哪项不是有机磷农药中毒的主要死因 ()A、肺水肿B、呼吸中枢衰竭C、休克D、心跳骤停E、感染哪一种农药中毒最易出现血尿 ()A、西力生B、杀虫双C、代森锌D、杀虫脒E、灭多威下列哪项不是有机磷农药中毒的主要死因 ()A、肺水肿B、呼吸中枢衰竭C、休克D、心跳骤停E、感染男，15岁，误服对硫磷后昏迷2小时。查体：多汗，流涎，双瞳孔针尖大小，双肺满布湿性啰音，四肢肌肉颤动。下列哪项治疗措施是错误的 ()A、防治脑水肿B、阿托品静脉注射C、解磷定静脉滴注D、维持正常呼吸功能E、1:5000高锰酸钾洗胃男，15岁，误服对硫磷后昏迷2小时。查体：多汗，流涎，双瞳孔针尖大小，双肺满布湿性啰音，四肢肌肉颤动。下列哪项治疗措施是错误的 ()A、防治脑水肿B、阿托品静脉注射C、解磷定静脉滴注D、维持正常呼吸功能E、1:5000高锰酸钾洗胃急性铅中毒起病急骤，其临床表现不应有 ()A、腹绞痛、肝病B、周围神经麻痹C、溶血性贫血D、中毒性心肌炎E、铅中毒脑病抢救巴比妥中毒所致呼吸衰竭的首要措施为 ()A、呼吸兴奋剂的应用B、洗胃C、保持呼吸道通畅，机械通气D、激素E、利尿药物下列哪一项不是中毒的发生机制 ()A、低氧B、竞争受体C、干扰细胞器的生理功能D、抑制酶的活力E、以上都不是解磷定和氯磷定治疗下列哪种有机磷农药中毒疗效差 ()A、内吸磷B、对硫磷C、甲拌磷D、甲胺磷E、敌百虫对经消化道吸收毒物引起急性中毒的诊断，常采用下列标本供毒物检测分析，但除外 ()A、可疑容器内容物B、呕吐物C、血液D、尿液E、头发哪一种中毒最易引起溶血 ()A、硫化氢中毒B、磷化氢中毒C、硒化氢中毒D、砷化氢中毒E、氟化氢中毒女，24岁，自服苯巴比妥钠100片，神志障碍20小时。查体：深昏迷，呼吸不规则，血压12.O/8.0kPa(90/60mmHg)，双肺清晰，心率118次/分，律齐，无杂音。目前最重要的抢救措施是 ()A、洗胃B、血液透析C、导泻D、利尿E、大量输液下列哪项不是阿托品治疗有机磷农药中毒的作用 ()A、恢复胆碱酯酶活力B、对抗中枢性呼吸抑制C、拮抗乙酰胆碱对副交感神经的作用D、拮抗乙酰胆碱对中枢神经系统的作用E、对毒蕈碱样症状有效一般在中毒后12小时内进行人工透析效果好 ()谢谢