急救中的常用气道管理技术-课件

急救中的常用急救中的常用 气道管理技术气道管理技术麻醉科 卿亚明2020/11/292020/11/291 1气道管理的重要意义1 1、有效的气道管理是呼吸衰竭、心跳停有效的气道管理是呼吸衰竭、心跳停止抢救中最关健的应急措施之一。止抢救中最关健的应急措施之一。2 2、保持气道通畅、支持呼吸、改善通气、保持气道通畅、支持呼吸、改善通气和氧合，是基础生命支持的重要措施。和氧合，是基础生命支持的重要措施。2020/11/292精品资料2020/11/293你怎么称呼老你怎么称呼老师师？如果老如果老师师最后没有最后没有总结总结一一节课节课的重点的的重点的难难点，你点，你是否会是否会认为认为老老师师的教学方法需要改的教学方法需要改进进？你所你所经历经历的的课课堂，是堂，是讲讲座式座式还还是是讨论讨论式？式？教教师师的教鞭的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那不怕太阳晒，也不怕那风风雨狂，只怕先生雨狂，只怕先生骂骂我笨，我笨，没有学没有学问问无无颜见颜见爹娘爹娘”“太阳当空照，花儿太阳当空照，花儿对对我笑，小我笑，小鸟说鸟说早早早早早早”2020/11/294气道管理的目的 保证气道的通畅保证气道的通畅保证病人的氧合保证病人的氧合2020/11/295气道不畅通的原因：（上呼吸道、下呼吸道）n n1、异物、异物n n2、分泌物及其它、分泌物及其它n n3、舌后坠、舌后坠n n4、各种压迫、各种压迫n n5、本身疾病所致、本身疾病所致n n6、无呼吸或呼吸弱、无呼吸或呼吸弱解除原因或建立人工解除原因或建立人工气道气道建立人工气道2020/11/296怎样保持气道通畅？一、体位的调整体位的调整n n身体必须整体转动，身体必须整体转动，n n仰卧于地面或硬板上仰卧于地面或硬板上n n头、颈、躯干呈直线，头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧双手放于躯干两侧n n解开衣物、领带等解开衣物、领带等2020/11/297二、清理呼吸道异物2020/11/298三、畅通呼吸道（一）、仰头仰头举颏法举颏法压前额压前额头后仰头后仰+托下颌托下颌颈伸直颈伸直+张口张口=通畅气通畅气道道 三步法三步法（20052005指南推荐）指南推荐）指南推荐）指南推荐）维持上呼吸道通畅的三手法：维持上呼吸道通畅的三手法：头部适度后仰、托头部适度后仰、托下颌、张口下颌、张口2020/11/299（二）、仰头抬颈法2020/11/2910（三）、（三）、双手抬颌法（托下颌）托下颌法托下颌法,虽较复杂，虽较复杂，但所有医务但所有医务人员均应掌人员均应掌握握2020/11/2911（四）、放置口咽通气管n n简易、方便、实用、易于实施和固定简易、方便、实用、易于实施和固定 n n置入口咽通气管可迅速打开气道置入口咽通气管可迅速打开气道,保持气道保持气道通畅通畅2020/11/29122020/11/2913口咽通气管大小选择n选择大小恰当选择大小恰当n过大可能阻塞喉部组织过大可能阻塞喉部组织 造成损伤造成损伤n过小将舌根后推阻塞气道过小将舌根后推阻塞气道2020/11/2914口咽通气管置入方法n n先清除口和咽部分泌物，血液或呕吐先清除口和咽部分泌物，血液或呕吐物物n n将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，旋转入口腔，旋转180180使其凹面向下，前使其凹面向下，前端置于舌根后位于上咽部固定。或可端置于舌根后位于上咽部固定。或可正向直接置入。正向直接置入。n n口咽通气管尾端固定在患者上下门齿口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外，用胶布固定在唇面部以防移位或外，用胶布固定在唇面部以防移位或脱出脱出2020/11/29152020/11/2916（五）、鼻咽通气管n n鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。是软橡胶无套囊导管，在鼻和咽之间是软橡胶无套囊导管，在鼻和咽之间提供气流导管。提供气流导管。n n用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者2020/11/29172020/11/2918鼻咽通气管置入方法n与脸平面垂直向后将通气管经鼻孔插与脸平面垂直向后将通气管经鼻孔插入入n插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离n注意事项：插入时尖端向外侧，以防注意事项：插入时尖端向外侧，以防损伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患损伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患者者2020/11/2919（六）、气管插管建立人工通气道的可靠径路建立人工通气道的可靠径路2020/11/2920其作用有：任何体位下均能保持呼吸道通畅任何体位下均能保持呼吸道通畅有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸增加有效气体交换量增加有效气体交换量清除气管、支气管内分泌物或脓血清除气管、支气管内分泌物或脓血防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险便于气管内给药。便于气管内给药。2020/11/2921气管内插管术的用具1、气管导管气管导管 现在使用的气管导管均由现在使用的气管导管均由 聚聚氯氯乙乙烯烯制制成成，且且为为高高容容量、低压套囊。量、低压套囊。2020/11/29222、喉镜（laryngoscopes）喉镜由喉镜片（喉镜由喉镜片（blade）、喉镜柄（）、喉镜柄（handle）和灯泡（和灯泡（bulb）构成。）构成。直型喉镜直型喉镜 根据喉镜片的外形根据喉镜片的外形 （straight blade）弯型喉镜弯型喉镜 （curved blade）喉镜根据其大小可分喉镜根据其大小可分14个型号。个型号。2020/11/29232020/11/2924气管插管前备用物品图示2020/11/2925气管插管的适应证C C呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸心脏骤停行心肺复苏C C呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气C C气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物C C气管内麻醉及气管内给药提供条件气管内麻醉及气管内给药提供条件气管内麻醉及气管内给药提供条件气管内麻醉及气管内给药提供条件2020/11/2926禁忌证II 喉水肿喉水肿II 急性喉炎急性喉炎II 颈椎骨折颈椎骨折II 喉头粘膜下血肿喉头粘膜下血肿2020/11/2927气管内插管术分类1 1根据插管途径：根据插管途径：根据插管途径：根据插管途径：经口腔插管法经口腔插管法经口腔插管法经口腔插管法 oral oral 经鼻腔插管法经鼻腔插管法经鼻腔插管法经鼻腔插管法 nasal nasal 经经经经 气气气气 管管管管 造造造造 口口口口 插插插插 管管管管 法法法法 tracheostomizedtracheostomized2020/11/2928上呼吸道三轴线上呼吸道三轴线 正常情况下，口轴线、正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线相交咽轴线、喉轴线相交互成角，为了达到暴互成角，为了达到暴露声门的目的，必须露声门的目的，必须想办法使这三条线重想办法使这三条线重迭。迭。2020/11/2929正确的插管体位（嗅花位）（嗅花位）2020/11/2930气管导管的深度n n导管尖端在气管的中段。n n男性：门齿不超过23cm；n n女性：21cm。n n儿童：双唇12cm+(年龄/2)2020/11/2931将患者仰卧，头将患者仰卧，头后仰，后仰，颈上抬，使口、颈上抬，使口、咽部咽部和气管成一直线。和气管成一直线。右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后左臂用力上提提暴露咽腔（不能以牙做支点上撬，以免损伤牙齿）2020/11/2932n n显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。会厌。2020/11/2933n n弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间（会厌谷），向上提起镜片，即可显露声门2020/11/2934GlottisVocal cordsFalse vocal cordEpiglottisTrachea2020/11/29352020/11/2936n n右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内到声门时轻旋导管进入气管内2020/11/2937n n把气管导管轻轻送入声门，把气管导管轻轻送入声门，并安置牙垫，拔出喉镜。并安置牙垫，拔出喉镜。2020/11/29382020/11/2939固定2020/11/2940判断看导管是否有气体导管是否有气体导管是否有气体导管是否有气体随呼吸进出；随呼吸进出；随呼吸进出；随呼吸进出；无呼吸者用简易人工无呼吸者用简易人工无呼吸者用简易人工无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观呼吸器压入气体，观呼吸器压入气体，观呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况察胸廓起伏情况察胸廓起伏情况察胸廓起伏情况;听听听听听诊器听双肺呼听诊器听双肺呼听诊器听双肺呼听诊器听双肺呼吸音，是否对称吸音，是否对称吸音，是否对称吸音，是否对称;检测检测检测检测PetCOPetCO2 22020/11/2941通气和氧合n n通气和氧合是目的n n气管插管是达到目的的手段n n通气比插管更重要通气比插管更重要2020/11/2942气管插管并发症：n n插管时动作粗暴可致牙齿脱落，n n或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。n n用力过猛尚可造成下颌关节脱位。所以，气管插管时忌用暴力。2020/11/2943气管插管并发症：n n气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。n n有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。2020/11/2944气管插管并发症n n气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。n n导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。n n插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。n n导管消毒不严，可引起术后并发症。2020/11/2945（七）、喉罩的应用n n n n2020/11/2946n n喉罩（喉罩（LMALMA）是安置于喉咽腔，用气）是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和咽喉腔，经喉腔通气的囊封闭食管和咽喉腔，经喉腔通气的人工呼吸道。人工呼吸道。n n喉罩一经发明，就迅速在临床普及应喉罩一经发明，就迅速在临床普及应用，它独具特点，可选择性的用于麻用，它独具特点，可选择性的用于麻醉，也可用于急症困难气道。醉，也可用于急症困难气道。2020/11/2947喉罩分类n n第一代第一代 普通喉罩（普通喉罩（LMA）；）；n n第二代第二代 插管喉罩插管喉罩n n（LMA-Fastrach,Intubating LMA,ILMA）；）；n n第三代第三代 双管喉罩（双管喉罩（ProSeal-LMA）。）。2020/11/29482020/11/2949LMA的优点的优点携带方便携带方便 使用简单使用简单 可被非专业人士使用可被非专业人士使用刺激及损伤小（与口咽通气道相似）刺激及损伤小（与口咽通气道相似）误插管发生率低误插管发生率低避免特殊工作者的声带损伤避免特殊工作者的声带损伤可用于紧急气道的处理可用于紧急气道的处理2020/11/2950LMA的局限性的局限性需张口至少需张口至少3cm不能完全避免返流误吸（最严重）不能完全避免返流误吸（最严重）Paw 20cmH2O可致胃扩张可致胃扩张气道部分梗阻发生率较高气道部分梗阻发生率较高较少发生会厌水肿和气道完全梗阻较少发生会厌水肿和气道完全梗阻长时间使用致暂时性构音障碍长时间使用致暂时性构音障碍2020/11/2951LMA的禁忌证的禁忌证张口度张口度 1.5cm咽部病变，如血管瘤、组织损伤咽部病变，如血管瘤、组织损伤喉部或以下气道梗阻喉部或以下气道梗阻肺顺应性下降或气道阻力增高肺顺应性下降或气道阻力增高误吸的高危患者误吸的高危患者2020/11/2952n n目前喉罩有目前喉罩有7 7种型号，分别用于新生儿、婴儿、种型号，分别用于新生儿、婴儿、儿童和成人。儿童和成人。n n分别是分别是1 1、2 2、2.52.5、3 3、3.53.5、4 4、5 5号号n n成年女性常用成年女性常用3 3号（号（30-50kg30-50kg）或）或4 4号（号（50-50-70kg70kg）；）；n n成年男性常用成年男性常用4 4号或号或5 5号（号（70-100kg70-100kg）。）。n n儿童根据体重计算，一般用儿童根据体重计算，一般用2.52.5号或号或3 3号。号。n n婴幼儿可用婴幼儿可用1 1号或号或2 2号的喉罩。号的喉罩。2020/11/2953正确的位置正确的位置套囊尖端位于套囊尖端位于食管上括约食管上括约肌肌套囊边缘覆盖在套囊边缘覆盖在梨状窝梨状窝套囊上缘位于套囊上缘位于舌根部舌根部会厌置于会厌置于勺状凹陷内勺状凹陷内 即使位置不佳，多数情即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效况也可保持良好的通气效果果2020/11/2954使用前检查使用前检查漏气检查漏气检查 轻度过度充气检查轻度过度充气检查弯曲度检查弯曲度检查 弯曲弯曲180O是否能恢复原状是否能恢复原状2020/11/2955使用前准备使用前准备uu 尽可能抽尽通气罩内气体，使通气罩形成一个边缘后翻的椭圆形盘。uu 将通气罩后面涂上润滑油，但前面尽量少 涂或不涂润滑油，以免插入后诱发患者咳嗽；另外，在通气罩内部润滑剂过多还可以形成黏痂阻塞其通气口。2020/11/2956诱导与置管方法诱导与置管方法所需麻醉深度与口咽通气道相似所需麻醉深度与口咽通气道相似 丙泊酚丙泊酚 2.5mg/kg多数不需使用肌松剂多数不需使用肌松剂体位：嗅花位体位：嗅花位方法：盲插法和喉镜明视法方法：盲插法和喉镜明视法2020/11/2957LMA的标准插入方法的标准插入方法n n操作者用非优势手推患者的头部，使患者的颈部伸展，头后仰（嗅花位）。由助手或操作者用优势手的中指张开患者的口腔。n n操作者用食指和拇指握持LMA，握持部位应尽可能靠近通气罩和通气导管的结合处。2020/11/2958盲盲插插法法食指盲插法食指盲插法LMA的标准插入方法的标准插入方法2020/11/2959n n通气罩的开口面向患者的颏部，紧贴患者上切牙的内面将LMA的前端插入口腔内。LMA的标准插入方法的标准插入方法2020/11/2960盲盲插插法法n向上用力将喉罩紧贴硬颚推送入口向上用力将喉罩紧贴硬颚推送入口腔腔LMA的标准插入方法的标准插入方法2020/11/2961盲盲插插法法将食指置于通气管和通气罩结合处向将食指置于通气管和通气罩结合处向内推送内推送LMA（推送中必须保证通气罩（推送中必须保证通气罩前端未向后翻起）前端未向后翻起）LMA的标准插入方法的标准插入方法2020/11/2962盲盲插插法法保持手指对导管的压力继续推进（通保持手指对导管的压力继续推进（通气罩前端到达咽后壁时应感觉到方向气罩前端到达咽后壁时应感觉到方向的改变）的改变）LMA的标准插入方法的标准插入方法2020/11/2963盲盲插插法法向咽下部推送向咽下部推送直至遇到阻力直至遇到阻力LMA的标准插入方法的标准插入方法2020/11/2964盲盲插插法法固定导管外端固定导管外端同时移出食指同时移出食指LMA的标准插入方法的标准插入方法2020/11/2965盲盲插插法法套囊注气套囊注气可见导管自动向外退出约可见导管自动向外退出约1.5cmLMA的标准插入方法的标准插入方法2020/11/2966盲盲插插法法胶带固定导管胶带固定导管2020/11/2967位置正确位置正确闭合声门和食管上段括约肌闭合声门和食管上段括约肌2020/11/2968位置过高位置过高 可漏气及返流可漏气及返流向下推送纠正向下推送纠正2020/11/2969套囊进入喉腔套囊进入喉腔可致气道梗阻可致气道梗阻2020/11/2970喉罩在下咽部向后反折喉罩在下咽部向后反折2020/11/2971（八）、环甲膜穿刺n对于病情危重，需紧急抢救的喉阻对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点如开术。环甲膜切开术的手术要点如下。下。2020/11/2972n n1、急速将病人放平，头部尽量后伸，急速将病人放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题。时可不考虑消毒和麻醉问题。2020/11/2973n2 2、术者左手食指摸出甲状软骨下、术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开约环甲膜中部横行切开约1cm1cm（图（图14-14-2020），用气管钩提起环状软骨（图），用气管钩提起环状软骨（图14-2114-21）或用刀柄或止血钳撑开伤）或用刀柄或止血钳撑开伤口，使空气进入，随即插入橡皮管口，使空气进入，随即插入橡皮管或气管套管并固定或气管套管并固定.2020/11/2974n3、梗阻略见缓解后，应尽快补、梗阻略见缓解后，应尽快补作正规气管切开术。消毒并缝作正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。合环甲膜切口，敷料包扎。2020/11/2975n4、手术时应避免切伤环状软骨，、手术时应避免切伤环状软骨，以免术后出现喉狭窄。以免术后出现喉狭窄。2020/11/2976n5、情况十分紧急时，用一粗的情况十分紧急时，用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过深则刺入气管声门下区后壁过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内。粘膜内。2020/11/29772020/11/29782020/11/29792020/11/29802020/11/29812020/11/29822020/11/29832020/11/29842020/11/2985（九）、气管切开n n适应证适应证1.各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞n n2.各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，n n3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人,为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。可预防性气管切开。n n4.各种原因造成的呼吸功能减退各种原因造成的呼吸功能减退2020/11/29862020/11/2987手术方法气管切开术的体位气管切开术的体位2020/11/2988气管切开术的切口2020/11/2989切断甲状腺峡部2020/11/2990向上挑开气管环正中2020/11/2991刀刃向上刺入气管，注意进刀深度2020/11/2992撑开气管切开口后插入气管套管2020/11/2993固定气管套管于颈部2020/11/29942020/11/29952020/11/2996谢谢谢谢大大家家2020/11/2997