急危重症理论--课件

急危重症理论急危重症理论 概概 述述n二战期间成立的休克治疗室（shock unit）n20世纪50年代初，多发神经炎流行对病人集中管理nICU建立-1958年美国建立了第一个麻醉科领导的具有现代规模的ICUn20世纪60年代末，一门综合运用现代医学最新监测及治疗手段、从整体出发对急性危重病人进行救治的临床学科-危重病医学（critical care medicine）在欧美诞生了。n1970年美国正式成立危重病医学会n2005年3月中华医学会重病医学分会在北京成立Page 2危重病医学危重病医学Critical care medicinen集中治疗n现代医学最新的监测和治疗手段n整体的原则Page 3急诊医学与危重病医学急诊医学与危重病医学n急诊科医师工作的基本点是对病人生命功能的院前监测、维护、支持与调控。急诊医学的发展与危重病医学的发展具有不可分割的内在联系。n掌握危重病医学的基本理论、基本知识与基本技能已成为急诊科医师知识结构和实际能力的重要组成部分。n以危重病医学为主要学科代表的ICU是急救医疗体系中的一个重要组成部分急诊医学危重病医学Page 4课程特点与学习要求课程特点与学习要求n共同通路（common path）整体的观点n本教材以急危重病症的监测、诊疗和复苏作为基本内容。复苏监测诊疗Page 5基本内容基本内容n1急危重病诊治的共同临床基础，以水、电解质、酸碱、渗透平衡失常的诊治等为主要内容。n2急危重病人的临床监测技术与判断。n3危重病人的主要治疗技术。n4主要急危重病症的病理生理学机制。n5心肺脑复苏。Page 6危重病医学危重病医学n危重病医学（critical care medicine CCM）：是一门研究急危重病症发生、发展规律及诊治的科学，在治疗中突出应急治疗措施。nCCM具有多学科交叉、渗透的特点。n广义的CCM包括了急诊医学的内容。Page 7急诊医学急诊医学n急诊医学（emergency medicine EM）：急诊医学涉及范围很广，包括因灾害、意外事故所致的创伤，中毒以及突发的各种急症。因病人生命安全面临威胁，故要求医疗体系的各个环节能作出迅速有效的反应和采取积极有效的救治措施。n急救医学主要指现场急救或初步急救（first aid），是指在事故现场对病人的初步处理及生命支持。n灾害医学（disaster medicine，DM）：主要指自然灾害导致的医学问题。Page 8复苏复苏n复苏（resuscitation）：在病人心跳呼吸停止时所采取的应急抢救措施称为临床死亡的复苏。n心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）n心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）Page 9CPCR临床可分三个阶段：（1）基础生命支持（basic life support，BLS）（2）高级生命支持（advanced life support，BLS）（3）长期生命支持（prolonged life support，PLS）Page 10加强医疗病房加强医疗病房 n加强医疗病房（intensive care unit ICU）：是将急危重病人集中管理的病室，配备有专业医护人员及先进的医疗监测和治疗手段，可显著地提高急危重病人的治愈率，降低发病率和死亡率。Page 11ICU的特点的特点（1）病人来自多专科；（2）可对病人生命功能进行连续、定量、动态、及时的监测，因而可实现早期诊断与早期治疗；（3）具有先进的治疗手段；（4）ICU医师与各专科医师的协同诊治；（5）训练有素的护理人员；（6）现代管理模式所带来的高质量和高效率。因此，ICU的建立是医院现代化建设的标志，也是医院综合水平的体现。Page 12第二章第二章 创伤后机体反应创伤后机体反应n创伤后机体反应（general body response to trauma），亦称创伤后应激反应（stress response to trauma）：是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性适应性反应。n全身性炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）n代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）SIRSCARSPage 13创伤后肌体反应Page 14神经内分泌反应神经内分泌反应交感-肾上腺髓质系统 儿茶酚胺分泌增加，引发一系列生理反应：（1）HR，CO，BP，心肌收缩力增强；（2）体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应；（3）RR，TV，氧供；（4）促进糖原和脂肪分解，血糖，血浆游离脂肪酸，为组织、细胞提供更多的能量物质；（5）增强促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin,ACTH）、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素分泌。病理生理学改变病理生理学改变Page 15神经内分泌反应神经内分泌反应n下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统 糖皮质激素的大量分泌，是提高机体在恶劣条件下生存能力的重要因素，其机制如下：（1）蛋白质、脂肪分解，糖异生，血糖保证重要器官的能量供应；（2）改善心血管系统功能；（3）降低毛细血管的通透性，有利于维持血容量；（4）稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤；（5）抑制化学介质的合成，减轻炎症反应，减轻组织损伤；（6）降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率。病理生理学改变病理生理学改变Page 16神经内分泌反应神经内分泌反应其他激素1生长激素（growth hormone）2抗利尿激素（antidiuretic hormone）3-内啡肽 4甲状腺素 垂体促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone）5胰高血糖素和胰岛素6肾素-血管紧张素-醛固酮系统病理生理学改变病理生理学改变Page 17免疫系统与炎症免疫系统与炎症 n全身性炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）n多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）病理生理学改变病理生理学改变Page 18免疫系统与炎症免疫系统与炎症 非特异性防御反应（1）激活补体系统（2）激活磷脂酶A2（3）激活单核-吞噬细胞病理生理学改变病理生理学改变Page 19免疫系统与炎症免疫系统与炎症 机体对炎症反应的调控n抗炎介质过量释放则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增加，这一 现 象 被 称 为 代 偿 性 抗 炎 反 应 综 合 征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）SIRSCARS病理生理学改变病理生理学改变Page 20凝血系统的改变凝血系统的改变 n高凝低凝DIC（disseminated intravascular coagulation）病理生理学改变病理生理学改变Page 21循环系统的改变循环系统的改变 n血容量的改变n心率n血压病理生理学改变病理生理学改变Page 22呼吸系统的改变呼吸系统的改变 n儿茶酚胺RR，TV，支气管扩张氧输送。nARDS 病理生理学改变病理生理学改变Page 23消化系统的改变消化系统的改变 n应激性溃疡 n胃肠道营养 n肝功障碍病理生理学改变病理生理学改变Page 24泌尿系统的改变泌尿系统的改变 n尿量的变化，n急性肾功能衰竭（ARF）病理生理学改变病理生理学改变Page 25中枢神经系统的改变中枢神经系统的改变 伤后抑郁和创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）ICU镇静病理生理学改变病理生理学改变Page 26中枢神经系统的改变中枢神经系统的改变n创伤后抑郁和创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）nICU镇静nICU镇痛病理生理学改变病理生理学改变Page 27代谢的改变代谢的改变 主要表现为能量物质分解增多，合成减少，机体处于高代谢状态n（1）高代谢n（2）糖、脂肪、蛋白质的代谢n（3）体液病理生理学改变病理生理学改变Page 28机体对创伤后反应的调控机体对创伤后反应的调控nHPA的调控下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）n交感神经系统的调控作用n急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用 创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的调控Page 29创伤后机体反应的人工调控创伤后机体反应的人工调控n降低机体反应的措施 1预防或消除应激原n2调控免疫与炎症反应n3预防或治疗应激性损伤n4其他措施创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的调控Page 30创伤后机体反应的人工调控创伤后机体反应的人工调控n增强机体反应的方法1适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物；2避免或减少使用消弱应激反应的药物；3支持器官功能或代谢的调节等。创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的调控Page 31长期治疗单长期治疗单n参脉参脉100mgqdivgttn0.9%Nacl50ml+肝复肽肝复肽4支支qdivgttn5%Gs100ml+脑活素脑活素2支支+优优R两单位两单位qdivgttn5%Gs100ml+醒脑静醒脑静4支支+优优R两单位两单位qdivgttn5%Gs50ml+优优R50单位单位1-6ml/h据血糖调速度据血糖调速度n5%Gs100ml+心酰胺心酰胺150mg10ml/hqdivgttn0.9%Nacl100ml+特治星特治星4.5Bidivgttn5%GS100ml+齐宏齐宏.用三天停四天用三天停四天qdivgttn0.9%Nacl100ml+穿琥宁支穿琥宁支qdivgttn0.9%Nacl100ml+胸腺肽胸腺肽120mgqdivgttn0.9%Nacl50ml+喘定喘定0.25BidivgttPage 32n沐舒坦沐舒坦60mgBidivn0.9%Nacl80ml+庆大万单位庆大万单位qd膀胱冲洗膀胱冲洗n能全力能全力200ml+10%Nacl60ml110ml/h持续鼻肠管注入持续鼻肠管注入n雾化吸入雾化吸入Q4h（爱全乐（爱全乐2ml稀释到稀释到5ml）n早早9点点康可康可2.5mg+代文代文1片片Qd鼻饲鼻饲n晚晚9点点异乐定异乐定50mgQd鼻饲鼻饲n果味钾果味钾2包包Bid鼻饲鼻饲n乳酸菌素片乳酸菌素片2片片+贝飞达贝飞达+多酶片多酶片3片片+富露施富露施1片片+吗丁林吗丁林1片片Tid鼻饲鼻饲n血糖监测血糖监测六联监测六联监测Q2hn气管滴入气管滴入Q4hn血尿常规血尿常规Qdn大生化、痰培养大生化、痰培养+药敏药敏周一、周四周一、周四n稳心颗粒稳心颗粒1袋袋Bid鼻饲鼻饲n力蜚能力蜚能1粒粒Qd鼻饲鼻饲n叶酸叶酸10mgTid鼻饲鼻饲n-Page 33谢谢谢谢 南方医科大学附属中山市博爱医院急危重症医学部叶光福南方医科大学附属中山市博爱医院急危重症医学部叶光福南方医科大学附属中山市博爱医院急危重症医学部叶光福南方医科大学附属中山市博爱医院急危重症医学部叶光福